Cytomégalovirus (ADN) Flashcards
Classification des cytomégalovirus
Famille : Herpesviridae Sous-famille : bêta-herpesviridae Genre : Cytomegalovirus Spécificité d'hôte très étroite -HCMV (Human) -MCMV (Mouse) -RCMV (Rat)
Structure des cytomégalovirus ?
-taille moyenne 200 nm (grande taille)
- virus enveloppé (enveloppe d’origine nucléaire), nombreuses glycoprotéines d’enveloppe : hH et gB
Virus très fragile à température ambiante.
-présence d’un tégument de nature protéique entre l’enveloppe et la capside contenant la protéine pp65 +++
-capside icosaédrique T = 16, 162 capsomères
-génome : ADN double brin de 240 000 pb, linéaire. Organisé en 2 segments UL (long) et US (short) encadrés de répétitions inversées pouvant donner 4 formes isomériques.
-réplication lente (le cycle dure 96 à 120h)
-cycle caractérisé par primo-infection ; latence : réactivation
Physiopathologie des CMV ?
-virus ubiquitaire, fragile , strictement humain
● à l’origine d’une primo-infection, habituellement dans l’enfance, qui passe souvent inaperçue chez le sujet sain, car asymptomatique ou responsable tout au plus d’un syndrome pseudogrippal (comme le virus de l’herpes simplex virus, HSV), en dehors de cas exceptionnels
● présent à vie dans l’organisme infecté, dans le noyau des leucocytes pour le CMV, et plus particulièrement celui des monocytes et macrophages ;
● responsable :
○ d’une séroprévalence très large, 60 à 100 % de la population adulte pour le CMV, avec une présence continue ou intermittente du virus dans l’ensemble des sécrétions ;
- Transmission par contact directs :
= toutes les sécrétions corporelles : salive, sang, sperme, larmes, lait maternel, sécrétions du vagin et du col de l’utérus.
⚠ contamination materno-foetale in utero (infection congéniatle) - transfusion de sang non déleucocytés
- ou allogreffe CMV positive (moelle osseuse ou organe)
- Nombreuses cellules cibles: cellules épithéliales glandulaires, endothéliales, musculaires, osseuses et monocytes.
- A la primo-infection, le virus dissémine par voie sanguine (virémie) et atteint les organes cibles (cycle lytique) puis excrétion virale dans tous les liquides biologiques = source possible d’infection.
- Chez le sujet immuno-compétent, l’infection est asymptomatique et la réponse immunitaire (NK et LT cytotoxiques) élimine les cellules infectées productrices de virions. Le virus reste alors latent dans plusieurs types cellulaires (comme les monocytes). Les réactivations sont fréquentes et sans conséquences.
→ persistance du génome viral sous forme d’épisome circulaire extra-chromosomique sans réplication
→ latence peut être interrompue lors d’un stimulus (immunodépressif cellulaire, stimulation allogénique) et provoquer une réactivation conduisant à une virémie responsable d’une nouvelle excrétion virale - Chez l’immuno-déprimé (sujet transplanté), primo-infection et réactivation peuvent être symptomatiques dans 20 à 40 % des cas et sont accompagnées d’un syndrome fébrile, myalgies, arthralgies pouvant se compliquer par une leucopénie, hépatite, atteintes digestives ou cystites, rarement une choriorétinite.
=> pathogène opportuniste !
☞ La pneumopathie interstitielle est une complication majeure de la greffe de moelle (chez 20 % des receveurs) à issue fatale dans 90% des cas.
☞ En cas d’infection materno-fœtale ou périnatale, les conséquences peuvent être sévères (mortalité, séquelles neurologiques comme la surdité ou des retards mentaux).
☞ Chez le patients HIV +, en l’absence de traitement anti-retroviral, la rétinite est la manifestation clinique la plus fréquente
⚠ rétinite et oesophagite : complications qui survient chez l’immunodéprimé
- Formes cliniques les plus fréquentes
Asymptomatique +++
Fièvre isolée
Syndrome mononucléosique - Formes compliquées de l’immunocompétent
Polyradiculonévrite type Guillain & Barré, méningo encéphalite, myélite
Arthrite, arthralgies
Myocardite, péricardite
Pneumopathie intersitielle
Colite ulcéreuse, hépatite, rupture de rate
Anémie hémolytique auto-immune, syndrome d’activation macrophagique - Formes de l’immunodéprimé
☞ Possibilité de forme asymptomatique
Syndrome viral à CMV ou maladie à CMV : - fièvre, cytolyse hépatique, leuconeutropénie, thrombopénie
Diagnostic de CMV ?
- Systématique en cas de suspicion d’infection materno-fœtale ou lors manifestations chez l’immuno-déprimé
- Diagnostic direct par
1) recherche du génome viral par PCR,
2) antigénémie pp65 par immunofluorescence qui vise à quantifier le nombre de cellules sanguines circulantes CMV+ par marquage avec un Ac dirigé contre la protéine tégumentaire pp65
3) par culture du virus par inoculation à une culture de fibroblastes embryonnaires humains (cellules MRC5) et quantification de l’effet cytopathogène = cellules rondes en foyer (grappe de raisin) (qui apparait en 4 à 6 semaines) avec recherche des antigènes viraux très précoces par immunohistochimie voire immunofluorescence
+ Examen histopathologique sur biospie tissulaire avec recherche de cellules à grosses inclusions intra-nucléaires.
- Diagnostic indirect par recherche des IgG et IgM anti-CMV par ELISA`
☞ indispensable pour diagnostiquer une primo-infection chez la femme enceinte
☞ nécessaire pour connaître le statut CMV avant transplantation
☞ inutile chez l’immunocompétent
=> Recherche d’Ac spécifiques par ELISA ou immunofluorescence (IgG et IgM)
-le diagnostic de primo-infection est posé en cas de séro-conversion des IgG
-les IgM sont les premiers Ac à apparaître mais leur présence ≠ toujours primo-infection (persistance prolongée, réactivation, réinsertion, réactivité spécifique) - datation de l’infection par l’indice d’avidité des IgG (avidité faible lors d’une infection récente)
MERE
- essentiellement sérologique : IgM, IgG : séroconversion, avidité
FOETUS
- échographie
- recherche du génome (PCR) ou virus (culture) dans le liquide amniotique
- prélèvement sang foetal à la 22e SA : recherche d’IgM
NOUVEAU-NE
- recherche du virus dans urine ou prélèvement pharyngé dans les 15 premiers jours de vie
- sérologie : moindre intérêt car présence d’IgM inconstant
- Si atteinte neurologique : PCR sur le LCR
Traitement : mécanisme d’action ? / CMV
-3 molécules anti-CMV sont disponibles = inhibiteurs de l’ADN polymérase virale, analogues de la guanosine :
→ le Ganciclovir (Cymevan)
→ le Valganciclovir (Vistide)
→ l’acide phosphonoformique ou PFA (Foscarnet).
Le Ganciclovir est utilisé en première intention par voie IV pour un traitement d’attaque de 2 à 3 semaines suivi, si nécessaire, par un traitement d’entretien. En cas de résistance, Cidofovir ou PFA sont utilisés.
Ganciclovir IV Analogue nucléosidique de la guanosine 3 phosphorylations pour être actif : - Phosphotransférase virale UL97 - Kinases cellulaires Inhibition de l’ADN polymérase virale (terminateur de chaine) ☞ Principaux effets indésirables : Troubles hématologiques : neutropénie, thrombopénie, anémie 3 points Néphrotoxicité 1 point Troubles digestifs 1 point Troubles neurologiques : céphalées
Valganciclovir = ester de ganciclovir
per os possible
- Le PFA est un inhibiteur de DNA polymérase qui n’a pas besoin d’être phosphorylé pour être actif et présente une toxicité rénale.
Certains virus deviennent résistants par mutation de la TK virale (perte de spécificité ou d’activité) ou de l’ADN polymérase virale : recherche de ces résistances dans le CNR (Foscarnet ou Cidovir en cas de résistance ou toxicité hématologique du Ganciclovir)
Prévention de la CMV
☞ Aucun vaccin n’est disponible
⚠ PAS de dépistage sérologique systématique obligatoire en France pour les femmes enceintes devant l’absence de traitement validé pour cette population.
=> mesures d’hygiène (lavage des mains après le change) et éviction des contacts salivaires et urinaires avec les enfants chez les femmes enceintes séronégatives et leur conjoint pendant toute la durée de la grossesse.
☞ Chez les receveurs d’allogreffes séronégatifs d’un greffon provenant d’un donneur CMV +, l’injection de forte doses de gammaglobulines peut être réalisée avant la greffe. Après greffe, le ganciclovir est utilisé de manière préventive.
=> dépistage lors des dons d’organe
=> transfusion de sang déleucocyté
=> prise en charge de l’immunodépression
=> traitement préventif par Ganciclovir VO chez le sujet greffé ou très immunodéprimé
Valaciclovir est aussi possible.
L’aciclovir, le valaciclovir, le ganciclovir, le valganciclovir et le famciclovir doivent être tri-phosphorylés, la première phosphorylation étant assurée par une thymidine kinase virale (pour HSV et VZV) ou par une phosphotransférase (CMV)
Le létermovir est utilisé dans la prise en charge d’infections à cytomégalovirus en cas de greffe.
- est indiqué dans la prophylaxie de la réactivation du cytomégalovirus (CMV) et de la maladie à CMV chez les adultes séropositifs au CMV receveurs [R+] d’une greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques (GCSH).
Epidémiologie du CMV ?
- La prévalence est de 30 à 70 % dans les pays d’Europe de l’ouest et d’Amérique du nord, et de 80 à 100 % dans les pays en voie de développement.
- 2 pics d’incidence : au cours de la petite enfance et de l’adolescence.
- prévalence 50% en France
-transmission interhumaines : congénitale (in utero), périnatale (maternage), vie en collectivité, transmission sexuelle, transmission iatrogène (transfusion, allogreffe)
Cycle de réplication viral CMV
Interaction des spicules virales gB avec les récepteurs des cellules cibles (fibroblastes, leucocytes, cellules endothéliales et épithéliales, moelle osseuse, cellules du SNC) et fusion des membranes
Décapsidation et migration de l’ADN viral dans le noyau SANS INTEGRATION au génome cellulaire
3 phases de réplication/transcription/traduction intra-nucléaire séquentielles
1) phase α très précoce : transcription des gènes de régulation : blocage des défenses cellulaires et activation de la transcription des gènes viraux précoces
2) phase β précoce : transcription des gènes de réplication : synthèse des enzymes de réplication du génome (ARN polymérase, thymidine kinase) et déclenche la phase tardive
3) phase γ tardive : transcription des gènes de structure : synthèse et assemblage des protéines de structure dans le noyau
→ acquisition de l’enveloppe virale par bourgeonnement de la membrane NUCLEAIRE puis lyse cellulaire pour libérer de nouveaux virions = cycle LYTIQUE
Signes cliniques / infection à CMV
- chez l’immunocompétent ?
- infection congénitale ?
- infection chez le greffé
Incubation longue = 15 à 30 jours mais très variable :
- 3 à 8 semaines après transfusion sanguine
- 3 à 12 semaines après l’accouchement
→ infection du sujet immunocompétent
↪ primo-infection
- asymptomatique dans 90% des cas
- parfois, syndrome “pseudo-grippal”
- syndrome mononucléosique associant fièvre prolongée, arthralgie, hépato-splénomégalie et adénopathies
avec biologiquement une hyperlymphocytose à grands lymphocytes hyperbasophiles, une thrombopénie et une cytolyse hépatique souvent associée
↪ réactivation le plus souvent symptomatique également (contrôle par le système immunitaire)
☞ Tableau cliniquement indissociable d’un syndrome mononucléosique à Epstein Barr virus : hyperthermie modérée, souvent prolongée (2 à 3 semaines en moyenne), isolée et en plateau. Signes accompagnateurs : asthénie, arthralgies, céphalées, amaigrissement et pharyngite.
→ infection congénitale (1ere cause)
=> suite à une virémie maternelle
-30% à 50% suite à une primo-infection maternelle : responsable de 2/3 des infections congénitales et des formes les plus sévères
- transmission materno-foetale fréquente et représente 1% de tous les nouveaux nés
↪ 10% symptomatiques à la naissance = Maladie des inclusions cytomégaliques : foetopathie avec atteintes neurologiques (calcifications intracrâniennes, micro-encéphale, convulsions) et parfois multiviscérales… responsables de 30% de mortalité ou de graves séquelles neurosensorielles chez les survivants
↪ 90% sont asymptomatiques à la naissance avec une virémie positive mais dont 5 à 10% auront des séquelles neurosensorielles tardives (surdité, retard psychomoteur)
=> contamination périnatale fréquente lors de l’accouchement ou dans les jours suivant la naissance (allaitement), bénigne sauf chez le prématuré où elle peut être responsable d’une pneumopathie gravissime.
→ Infection chez le greffé infection (opportuniste la plus fréquente)
3 situations possibles :
-primo-infection par un virus transmis par le greffon ou par transfusion à un receveur séronégatif pour le CMV
-réinfection par le greffon d’un receveur déjà séropositif pour le CMV
-réactivation d’une infection latente lors de l’immunodépression
-apparition des symptômes 2 à 3 mois après la greffe
- Responsable de la maladie à CMV
- Survient chez 2/3 des receveurs infectés, qq mois après la greffe en absence de traitement
- Associe en plus des signes d’infection à CMV (fièvre prolongée, thrombopénie, hépatite cytolytique), des localisations viscérales telles qu’une pneumopathie interstitielle (complication majeure de l’allogreffe de moelle), glomérulonéphrite, ulcération digestive, rétinites…
- Est un facteur aggravant le risque de rejet de greffe (GvHD)
→ CMV et VIH
-quand CD4 < 100/mm^3 (leur survenue a diminué de 80% depuis l’utilisation des antirétroviraux)
↪ choriorétinite à CMV +++ responsable de cécité
↪ atteintes digestives : oesophagites, entérocolite
↪ pneumopathies
↪ atteintes neurologiques : encéphalites ou méninge-encéphalite
☞ diminution de l’incidence depuis instauration des trithérapies
Démarche diagnostic
- primo-infection chez la femme enceinte ?
- infection congénitale ?
- infection de l’immunodéprimé?
- transmission fréquente
- 3000 à 6000 cas/an
- conséquence potentiellemnet graves avec malformation, mort in utero, séquelles neurosensorielles
- maladie congénitale des inclusions cytomégaliques touche 1 à 5 nouveau-nés/10 000
- En cours de grossesse, l’infection maternelle est souvent inapparente ou se traduit par un syndrome infectieux banal
PRIMO-INFECTION CHEZ LA FEMME ENCEINTE
-sérologie IgG + IgM avec contrôle sérologique sur un 2e prélèvement à 15 jours d’intervalle pour confirmer une primo-infection (par séro-conversion des IgG) et réalisation d’un indice d’avidité des IgG pour différencier une primo-infection récente d’une réactivation ou d’une réinfection
INFECTION CONGENITALE
-recherche du virus par PCR ou culture en cas de primo-infection maternelle ou d’anomalie échographiques
- dans le liquide amniotique (possible dès 13 SA) et au moins 7 semaines après la supposée primo-infection maternelle
- dans les urines du nouveau-né dès les 3 premiers jours de vie (toujours confirmer un diagnostic prénatal sur le nouveau-né)
=> la détection du CMV signe une transmission in utero
INFECTION de l’IMMUNODEPRIME
-PCR sur biopsie du tissu atteint ou antigénémie pp65.
HCMV : diagnostic direct ou indirect ?
DIRECT
-détection du génome viral : PCR en temps réel
-détection des Ag viraux : antigénémie pp65 dans les polynucléaires
-culture cellulaire
• conventionnelle : fibroblaste humains, effet cytopathique tardif (10 à 30 jours) ☞ trop long pour diagnostic = cellules rondes en foyer (grappe de raisin)
• avec révélation rapide : anticorps contre antigène très précoce (IEA) marqués : fluorescence ou enzyme
INDIRECT
- différencier primo-infection et infection secondaire
- statut sérologique des futurs greffés et donneurs
- détections IgG et IgM
- mesure de l’indice d’avidité des IgG
HCMV : traitement curatif ? préventif ?
Tous ces antiviraux sont virustatiques : le rôle de la réponse immune est essentiel ⚠
✯ Curatif grave chez les immunodéprimés VIH
-ganciclovir IV - 14-21 j - en 1ere intention (cible : phosphotransférase = inhibition compétitive des ADN-polymérases virales et incorporation directe dans l’ADN viral, ce qui a pour effet d’arrêter son élongation)
⚠ EI : leuconeutropénie +++, thrombopénie, anémie
- valganciclovir PO - 14-21 j- traitement de 1ere intention si rétinite, ou relai voie IV
☞ problème de résistance si traitement prolongé ou répété - foscarnet (possibilité de résistance croisée avec GCV) : deuxième intention, surtout si neutropénie ou si suspicion résistance au ganciclovir
⚠ EI : insuffisance rénale par tubulopathie, troubles métabolisme phosphocalcique, syndrome oedémateux, ulcérations génitales, troubles digestifs - association ganciclovir + foscarnet
- maribavir (ATU)
✯ Traitement curatif, autres immunodépressions
- Ganciclovir :
en première intention,
5 mg/kg/12 h, IV, durée minimale de 21 jours - Valganciclovir :
si atteinte tissulaire ou de syndrome viral n’engageant pas le pronostic vital, et chez l’adulte,
900 mg/12h, PO, durée minimale de 2 semaines
Surveillance virologique :
au moins 1 fois par semaine (antigénémie ou charge virale).
PAS de traitement de la femme enceinte (ganciclovir = embryotoxicité et une tératogénicité)
PAS de traitement reconnu du nouveau-né
✯ Traitement préemptif
Indication
- Chez les greffés de moelle : réduction des risques de survenue et de la gravité des pneumonies à CMV
- Chez les transplantés rénaux : permet d’allonger la survie du greffon
Modalités
- Ganciclovir : 5 mg/kg/12 h, IV, 7 jours
ou valganciclovir : 900 mg/12h, PO, durée minimale 7 j
Surveillance virologique
- 1 à 2 fois par semaine
Nécessaire pour évaluer la durée du traitement
Pas de consensus entre poursuite d’un traitement prophylactique secondaire ou surveillance simple.
✯ traitement préventif
-pas de vaccins
- traitement prophylactique chez les ID
→ valganciclovir
Chez les patients séronégatifs pour le CMV ayant bénéficié d’une transplantation d’organe à partir d’un donneur séropositif pour le CMV (D+/R-)
900 mg en 1 prise par jour
• Traitement à débuter dans les 10 jours suivant la transplantation et poursuivi pendant 3 à 6 mois, selon l’organe transplanté, l’intensité et la durée de l’immunodépression (risque majoré en cas de traitement d’induction avec des anticorps anti-lymphocytaires). Un minimum de 6 mois est recommandé pour les greffes de poumons et d’intestin grêle
→ letermovir
-prévention
→ transfusion de produits sanguins cellulaires sécurisés CMVH
→ pas de dépistage sérologique obligatoire chez la femme enceinte
→ suivi virologique au cours des greffes et du SIDA
Maribavir : caractéristiques
- 4 x plus efficace que le GCV IC50 0,12 - 0,56uM
- Spécifique du CMV : Pas d’efficacité sur HSV, VZV… EBV?
- Cible ubiquitaire : kinase phosphorylant de nombreux facteurs cellulaires
- homologue des CDK
- Biodisponibilité orale, pas de forme IV,
- 1⁄2 vie courte (2 x j), absorption 30-40% (98% liaison aux protéines)
- Ne passe pas la BHE=> exclu si atteinte du SNC ou en traitement des rétinites
- Pas d’adaptation des doses à la fonction rénale mais CI si DFG < 15ml/mn
- Toxicité faible (dysgueusie 40 à 60% ) - interaction possible avec taux de Tacrolimus, à surveiller
- Résistance en clinique par mutation UL97: 12-14%, rapide, en traitement de sauvetage
Letermovir
• Inhibe le clivage et l’encapsidation du génome viral
=> Cible spécifiquement virale (sans équivalent en cellules de mammifère)
• potentiellement aucun effet sur les cellules humaines => bien toléré => Spécificité stricte pour le CMV parmi les Herpès virus
• Inactif sur HSV et VZV, HHV6 ou EBV => Cible différente et indépendante des autres antiviraux
• Pas de résistance croisée avec les autres anti-CMV
• Efficace sur les souches résistantes
Le premier inhibiteur de terminases à montrer une très bonne biodisponibilité (94%) orale et iv
- passage de la BHE
Devant un syndrome monocucléosique, quelles étiologie suspecter ? En faveur de CMV ?
Toxoplasmose, EBV, VIH ou CMV
CMV :
- notion de contage
- hépatosplénomégalie
- NFS : syndrome mononucléosique avec neutropénie et thrombopénie
- hypergamma-globulinémie
- facteur rhumatoïde positif
