VO.1 - Differentiaal Diagnose Immunologie I (korte casussen) Flashcards
Wat zijn de meestvoorkomende oorzaken van recidiverende LWI?
- astma
- allergie
- poliepen in de bijholten
- anatomische afwijkingen
- CF
- medicatie: immuunsuppressiva
- systeemziekten
- secundaire immuun deficiënties: nierfalen, leverfalen, GI verlies van Ab
- primaire immuun deficiënties
Wanneer een patient vanuit een perifeer ziekenhuis wordt verwezen naar de immunologie van het EMC, wat is dan het meest waarschijnlijk als oorzaak van recidiverende LWI?
- primaire immun déficiente
- evt een secundaire
–> veel van de oorzaken zijn waarschijnlijk al uitgesloten in het eerdere ziekenhuis
In welke groepen kunnen PIDs ingedeeld worden?
- Ab deficiënties (50%)
- fagocyten stoornissen
- T-cel deficiënties
- ongedefinieerde immuun deficiënties
- complement deficiënties
- immunodisregulatie en auto-immuun
- innate PID
Welk AO zet je in bij een patient die vanuit een perifeer ziekenhuis verwezen wordt ivm recidiverende LWI?
- lab
a) lymfocyten
b) trombocyten
c) neutrofielen en eosinofielen
VOOR: uitsluiten defect lymfocyten of fagocyten - Totaal B-, T- en NK-cellen
VOOR: mogelijke (congenitale) defecten - IgG, IgA, IGM meten
- Vaccinatierespons meten
- CT-thorax: als afwijkingen aan de longen bvb bij auscultatie
Welke problemen komen vaak voor bij Ab deficiënties?
- LWI door gekapselde bacterien zoals S. pneumoniae, Hib
Welke aandoeningen vallen onder CVID-spectrum?
- IgG subklasse deficiëntie
- selectie Ab deficiëntie met normale Ig
- CVID
wat is kenmerkend voor de mensen met CVID?
Een verlaagd totaal IgG
icm een verlaagd IgA en/of IgM
wat is mogelijk de oorzaak van CVID?
- onbekend
- kan congenitaal of verworven zijn
- mogelijk versnelde veroudering van het IS
–> beschouwen als een syndroom
waarop wordt vaak de diagnose CVID gesteld?
- vaak infecties
- icm laag IgG in bloed
Is CVID erfelijk?
- niet erfelijk, maar kan in bepaalde families wel vaker voorkomen
- kan ook komen doordat mensen vaker de diagnose CVID krijgen terwijl het eigenlijk iets anders is
wat is bepalend voor de overleving van CVID?
- NIET de infecties
- non-infectieuze complicaties
wat is een IgG subklasse deficiëntie en wat is hier anders in dan CVID?
IgG subklasse def:
- normaal totaal IgG
- verlaagd IgG1, IgG2, IgG3 of IgG4
CVID: totaal IgG is verlaagd
wat is een selectieve Ab def met normale Ig?
- normaal totaal IgG
- geen def in subklassen van IgG
- gestoorde respons op T-cel onafhankelijke Ag na vaccinatie
–> polysaccharide non respons dus op polysaccharide Ag niet een normale respons en op peptide Ag wel
–> Gevoeliger voor infecties
- niet goed reageren op vaccinaties
- niet goed reageren op bepaalde infecties
wat is een van de meest voorkomende Ab deficiënties?
IgA deficiëntie
hoe vaak komt een IgA deficiëntie voor?
ong 1 ốp 600
Wat zijn klachten van een IgA deficiëntie? wat is kenmerkend?
- vaak asymptomatisch
–> vaak per toeval ontdekt
soms: - recidiverende LWI
- GI-infecties (coeliakie)
- verhoogd risico op een transfusie reactie –> in transfusies soms een beetje IgA –> afweerreactie hiertegen
Kenmerkend:
- normaal IgG (en subklassen)
- polysacchariden non respons (gestoorde vaccinatierespons op T-cel onafhankelijke Ag)
Er zijn twee soorten vaccins mbt de respons. Welke zijn dit?
- T-cel onafhankelijke vaccins: directe stimulatie van de B-cel die vervolgens uitnijpt tot plasmacel
–> Polysacchariden - T-cel afhankelijke vaccins: B-cel moet ook nog een co-stimulatie van een T-cel ontvangen om tot plasmacel uit te rijpen
–> conjugaat (polysaccharide ketens gekoppeld aan een dragerseiwit)
waar zit vaak het defect bij het hyperIgM syndroom? Wat zorgt voor de klachten?
Klasse switch defect –> enkel IgM productie (en dus geen IgG en IgA)
Vaak moleculen die betrokken zijn bij de co-stimulatie van T-cellen aan B-cellen bvb CD40 op CD40L
Klachten vooral van te lage IgG (en dus niet per se van laag IgM)
Wat is een veel voorkomende complicatie bij Ab deficiëntie?
Bronchiectasien: tot 25%
Verhoogde morbiditeit en mortaliteit
- verlittekening van bronchiaal weefsel door chronische ontsteking
- meer slijmstase in de bronchus
- broedplaats voor nieuwe bacterien
- kunnen makkelijk infecties veroorzaken
welke longafwijkingen komen voor bij immuun deficiënties?
- GLILD = granulomateuze lymfocytische interstitial long disease
- LIP = lymfocytaire interstitiele pneumonie
- Folliculaire bronchiolitis
- Lymfoide hyperplasie
Zijn de longcomplicaties erger bij CVID of bij XLA en waarom?
Bij CVID erger dan XLA
- diagnose van XLA vaak vroeg gesteld
- bij CVID meer afwijkingen aan het IS
–> Dus ook meer complicaties
Waar kunnen mensen met CVID last van krijgen mbt complicaties?
- 8-22% granulomateuze afwijkingen
- wratten –> niet goed klaren van HPV (vaak)
- longcomplicaties
- 20% defect in T-cel productie –> geen goede virus klaring
- 20-30% buitensporige productie van auto-Ab terwijl de normale Ab productie gestoord is –> selectie proces van B- en T-cellen verloopt niet goed waardoor auto-reactief
Wat maakt de behandeling van CVID ingewikkeld?
- selectie van B- en T-cellen verloopt niet goed waardoor auto-reactief
- hierdoor buitensporige productie van auto-Ab
- kan leiden tot auto-immuun fenomenen
- normale Ab is verstoord en niet voldoende
Behandeling:
- normaal bij auto-immuun problemen behandelen met immunosuppressiva
- maar deze mensen hebben ook een immuundeficientie waardoor al vatbaarder zijn voor infecties –> immunosuppressiva zijn hierdoor niet zo handig
wat is de behandeling van Ab deficiënties?
Wat doen we niet?
- IgG subcutaan of IV
- AB profylaxe bvb Co-trimoxazol of azitromycine
- AB on demand –> bij klachten die op infectie duiden zelf AB kunnen innemen
NIET:
- SCT; op een hogere leeftijd zitten hier veel risico’s aan –> mortaliteit en morbiditeit hiervan weegt niet op tegen de voordelen van een SCT
Welke auto-immuun genomen kunnen voorkomen bij een Ab deficiënties (zoals CVID)?
- vasculitis
- hepatitis
- artritis
- SLE
- idiopatische trombocytopenische purpura
- AI hemolytische anemie
Wat is vaak voorkomend bij Ab deficiënties?
- recidiverende infecties
- auto-immuniteit
- granulomen
- maligniteiten
- immuun-dysregulatie syndromen
–> patroon herkenning is van belang voor de diagnostiek
wat is kenmerkend voor XLA?
- infecties met gekapselde bacterien
- sinopulmonale infecties –> mn otitis
- septische artritis
- osteomyelitis
- enterovirale infecties
Wanneer denk je aan een XLA en wanneer meer aan een CVID?
XLA:
- jongetje
- jonge leeftijd
- aantal B-cellen is erg laag/afwezig
- Heel laag IgG –> vrijwel GEEN Ab productie
CVID:
- oudere leeftijd (Verworven)
- Ab deficiënties: verlaagde IgG, IgM en IgA –> niet extreem verlaagd/afwezig
- luchtweg problemen
- afwijkingen in de longen (bvb bronchiectasien)
Wat is de behandeling bij XLA?
- IgG: 1x per 2-4 wk IV
–> verbeterd de levensverwachting aanzienlijk
–> Hierbij vaak een hele kleine hoeveelheid IgA (verder kunnen IgA en IgM lastig worden toegediend) - agressieve behandeling van infecties met rescue AB
- onderhoudsAB
- Familieonderzoek met genetisch advies
wat is een abces en wat is empyeem?
Abces = ophoping van pus in een holte die eerst niet bestond
Empyeem = ophoping van pus in een preëxistente holte
Wat doen we als we een stoornis in de granulocyten functie vermoeden?
Oxidatieve burst in kaart brengen
Door flowcytometrie
–> capaciteit meten van granulocyten om O2- te produceren
O2- is superoxide
- Als O2- productie in de cel
- DHR123 omgezet in R123
- normaal: 90-100% van de granulocyten wordt positief voor R123 (maken dus vrijwel allemaal O2)
- Niet gestimuleerde granulocyten: negatief voor R123
Hoe kan je een DHR test interpreteren?
> 90% is normaal
Je vindt een DHR van 6%. Wat is hierbij een passende diagnose?
CGD = chronische granulomateuze ziekte
wat is CGD?
- primaire immuundeficientie
- functiestoornis van granulocyten
- fout in een van de 5 genen die de genen die de subunits coderen van NADPH-oxidase (phox)
wat krijgen mensen bij CGD voor infecties?
- bepaalde bacterien
- bepaalde schimmels
Vooral catalase positieve MO
Zoals:
- s. aureus
- burkholderia cepacia
- serratia marcescens
- nocardia soorten
- Aspergillus soorten
Hoe gaat de productie van O2 radicalen?
NADPH + O2 –> NADPH-oxidase
O2- = superoxide
–> superoxide dismutase
H2O2 = hydrogen peroxide
a) hydroxy radicaal: OH-
b) Hypochlorite HOCL door MPO (myeloperoxidase)
c) O2 + H2O door catalase
Als een patient NADPH-deficient is, heeft hij een probleem met de afbraak van bepaalde MO. Wat is dan wel alsnog een mogelijkheid? Wat is hierbij dan weer het probleem?
- door NADPH-oxidase kunnen CGD patienten geen O2- en dus geen H2O2 aanmaken
- Veel bacterien produceren H2O2 bij groei –> granulocyten kunnen hieruit alsnog reactieve oxidanten vormen
Katalyse producerende MO:
- H2O2 kan worden afgebroken door de bacterie
- Hierdoor kan het H2O2 niet gebruikt worden door granulocyten om bacterien te doden
Voor welke MO zijn mensen met CGD extra kwetsbaar?
Katalyse positieve MO
Welke mutatie komt vaak voor bij CGD?
Ongeveer 70% heeft een mutatie in het CYBB-gen
wat zijn grote problemen bij CGD?
- leverabcessen
- Aspergillus haarden in de hersenen
Overlijden door:
- pneumonie
- septicemie
- hersenabcessen
- hartfalen
wat is de behandeling van CGD?
- lage onderhoudsbehandeling van intracellulair werkende AB –> cotrimoxazol
- Anti-mymotica
- Acute infecties: bestreden met IV met dezelfde middelen met evt drainage van een abces
- HSCT overwegen in een vroeg stadium en vooral bij beschikbaarheid van een HLA-identieke donor
- toekomst: gentherapie voor de x-gebonden vorm
Welke hematologische maligniteiten komen vaker voor bij ouderen? En welke juist bij jongeren?
Ouderen:
- CLL
- B-cel lymfoom
- NHL
Jongeren:
- ALL bij kinderen
- Burkit lymfoom: jongvolwassenen
- HL: jongvolwassenen
wat zijn kenmerkende afwijkingen in het bloed bij B-CLL?
- verhoogd aantal leukocyten –> waarvan hoog % lymfocyt
- van de lymfocyten is een hoog % B-cel
- Verhouding tussen CD19k en CD19l is vermoord
–> monoklonale uitrijping van B-cellen
wat voor onderzoek verricht je bij een verdenking op CLL?
- bloed: typering van de leukocyten/lymfocyten
- beenmerg
Wat is kenmerkend voor B-CLL in het beenmerg?
- normocellulair beeld –> is chronisch dus niet enorme afwijkingen
- lymfocytose: normaal is < 30% (van alle kernhoudende cellen)
- monotoon infiltraat van kleine lymfocyten met weinig cytoplasma
wat is meer kenmerkend voor ALL of AML?
- Veel onrijpe stadia in het perifere bloed
waarom krijgt men infecties bij een B-CLL?
- hypogammaglobulinemie (IgG, IgM en IgA verlaagd) doordat B-lymfo’s functioneel onrijp zijn itt morfologisch
- hierdoor secundaire immuun deficiëntie
- verhoogde kans op bacteriële infecties
wat zijn de twee belangrijkste complicaties van B-CLL?
- cytopenie: vooral erytrocyten en trombocyten
- (secundaire) immuun deficiëntie
wat is het beloop van CLL?
- 30% heeft een indolent beloop over 10-20 jaar
–> sterven vaak door andere oorzaken - een deel van de complicaties binnen 2-5 jaar
- een deel van de patienten heeft de eerste 5-10 jaar geen problemen en kan vervolgens in 1-2 jaar terminaal worden
wat zijn prognostische factoren bij CLL?
- klinische stadiering: Rai 0-IV, Binet A-C
- biologische markers: cytogenetica en mutaties
Bio marker: Ook SHM status van het IGHV-gen –> als ongemuteerd (dus ≥ 98% is identiek) –> slecht prognostisch teken
–> als wel gemuteerd < 98% is identiek –> goed prognostisch teken
wat is de behandeling van B-CLL?
Vaak wait and see
standaard 1e lijn:
- FCR = fludarabine + cyclofosfamide + retuximab
2e lijn: allo-SCT
- chemo werkt slecht –> soms wel refractair gegeven
wat is de prevalentie van XLA?
1 op 200 000
wat is de kern van XLA?
- Geen B-lymfocyten
- pre-B-cellen met cymu op de membraan zijn verhoogd in beenmerg
- Totaal Ig in bloed < 2 g/L
- infecties al in 1e levensjaar
- mutatie in BTK-gen –> vroege rijping van B-cellen
- behandeling: langdurig, hoge dosis AB bij infecties + regelmatig IgG toedienen (levensverwachting aanzienlijk toenemen)
- Na diagnose is ook familie onderzoek geïndiceerd
wat is de kern van CVID?
Prevalentie: 1 op 70 000
- totaal Ig in bloed < 3g/L
- Bij kinderen moet XLA uitgesloten zijn
- secundaire immuundeficientie en thymoom moeten zijn uitgesloten
- defect: diverse defecten in oa B-cel functie, T-celregulatie en cellen van de innate afweer
- belangrijkste PID bij VW
- heterogeen, bij slechts 10% genetische defecten aantoonbaar: ICOS, TAC, BAFF-R, CD19
- defecten in het innate en adaptieve IS
Wat is de kern van IgA deficienti?
- prevalentie: 1 op 600
- serum IgA < 0,05 g/L
- IgG en IgM niet verlaagd
- IgG subklassen niet verlaagd
wat is de kern van IgG subklasse deficiëntie?
- Preva: 1 op 70 000
- verlaagde spiegels van een van de IgG subklassen
wat i de kern van X-linked hyper-IgM syndroom?
- preva: < 1 op 1 000 000
- B-lymfocyten aanwezig
- IgM verhoogd tot verlaagd
- IgG en IgA sterk verlaagd
- defect in CD40-ligand
