College 2 Diagnostiek van immuundeficiënties Flashcards
wat is een PID?
Ook wel IEI = inborn error of immunity
Primaire immuundeficientie
Genetisch defect waarbij de deficiëntie in het IS zelf ligt
–> Vaak homozygote afwijking nodig waardoor zeldzaam
> 485 genen
wat is kenmerkend voor een PID?
Vaak is 1 specifiek deel van het IS aangedaan bvb 1 type cel of eiwit
Waarin kunnen we PIDs indelen?
- predominant Ab –> meest
- Andere goed gedefinieerde afwijkingen (soms syndromaal met veel afwijkingen)
- afwijkingen in fagocyten
- predominant T-cel afwijkingen
- complement def
- ongeclassificeerde PIDs
- auto-immuun en immuun disregulatie syndromen
- auto-inflammatoire syndromen
Waar moeten we op letten als we een IS probleem zien bij een jongetje?
Dat het mogelijk X-gebonden is
Wat is een zeer ernstige PID?
SCID met een gecombineerde T-cel en B-cel deficiëntie door bvb mutatie in RAG1 of RAG 2
–> betrokken bij de genherschikking in de hele vroege ontwikkeling
wat zijn secundaire immuundeficienties? wat is kenmerkend en hoe vaak komt het voor?
Ooraak ligt vaak buiten het IS
Vaak een verworven aandoening
IS is vaker diffuus aangedaan waardoor meerdere functies verstoord zijn
Komt vaker voor
wat is een kenmerkend verschil tussen een PID en een secundaire immuun def?
Primair: vaak 1 specifiek deel van het IS is aangedaan –> vaak maar een functie, celtype of eiwit verstoord
Secundair: vaak is het diffuus het IS aangedaan wat zorgt voor de verstoring van meerdere functies van het IS
wat is een IFN-deficientie? wat is het gevolg?
Verkeerde functie van de IFN-R op de macrofaag
- geen IFN-y van Th-cellen ontvangen
- hierdoor geen IL-12 productie om de T-cellen te stimuleren
Gevolg: microbiele infecties
Want fagocyt defect
wat kunnen de gevolgen zijn van immuun deficiënties?
- infecties: kan typisch zijn per ziektebeeld –> kunnen redelijk adequaat behandeld worden
- tumoren: vn maligne lymfomen en leukemie
- auto-reactiviteit: auto-Ab en AI
Vooral tumoren en auto-reactiviteit geven veel schade
wat is het diagnostisch proces van een PID (in grove zin)?
- klinische presentatie
- flowcytometrische analyse
- genetische analyse
wat zijn de 10 warning signs voor een PID?
- ≥ 4 nieuwe oorinfecties binnen 1 jaar
- ≥ 2 ernstige sinus infecties binnen 1 jaar
- ≥ 2 maanden met AB waarbij weinig effect
- ≥ 2 pneumonien binnen 1 jaar
- Faillure to thrive
- Recidiverende diepe huid of orgaan abcessen
- Persisterende spruw in mond of fungi infecties van de huid
- Noodzaak voor IV AB om infecties te klaren
- ≥ 2 invasieve infecties bvb sepsis
- Familiegeschiedenis met PID
wat zijn naast de warning signs nog meer aanwijzingen voor een PID?
- bronchiectasieen eci
- therapieresistente astma
- infecties op ongebruikelijke plaatsen
- onverwachte verwekkers
- ernstig of langdurig beloop
- recidiverende infecties met dezelfde verwekker
- consanguiniteit
- karakteristieke uiterlijke kenmerken (syndromale vormen) bvb bird-like face (puntig naar voor)
Waarop doen we flowcytometrisch onderzoek?
Bloed en beenmerg
wat kunnen we met flowcytometrisch onderzoek?
- analyse van aantallen van lymfocyten: B, T en NK
- analyse van eiwitexpressie (is er mindere functie)
- analyse voorloper B-cel subsets in beenmerg –> wel aanwezig, maar niet goed uitrijpen
- analyse van perifere B-cel subsets bvb in de circulatie of weefsels wel cellen, maar geen vorming van geheugencellen
wat is belangrijk bij de analyse van de absolute aantallen van lymfocyten?
Relateren aan de leeftijd
–> leeftijdsgebonden normaalwaarden
Hoe verlopen de aantallen van B, T en NK-cellen vanaf de geboorte?
- B-cellen: CD19+
- bij geboorte opbouw
- Piek van 2-5 mnd tm 15-24 mnd (hoog)
- rustige afbouw
- stabilisatie op volwassen leeftijd
- veel later nog wel verder afnemen - T-cellen: CD3+
- na geboorte opbouw
- na 15-24 mnd weer afbouwen in aantal
- volwassen leeftijd stabilisatie van aantal
- veel later nog wel verder afnemen - NK-cellen: CD16/56+
- Begint heel hoog als echt neonaat
- al vrij snel lager in aantal
- en stabilisatie voor de rest van leven (als volwassen nog wel ietsje lager)
Welke soorten SCID zijn er? waardoor komen ze?
- T-B-NK+
Door: RAG1, RAG2, Artemis - T-B+NK+
Door: IL7Ra, CD3 ketens - T-B-NK-: ADA
- T-B+NK-: IL2Ry (X-linked), JAK3
–> LET OP: T-cellen in ALLE gevallen afwezig!!!
naast dat de cellen afwezig zijn, kan er ook nog iets anders mis zijn bij SCID. Wat is dit?
Kan ook dat de aantallen zijn afgenomen –> lastiger te zien/diagnosticeren
wat kunnen we mbt B-cellen bekijken door eiwitexpressie?
De ontwikkelingsstadia
CD-10: onrijp
CD-20: rijp
CD19: pan-B-cel
wat zien we bij een CD19 Gen defect? Wat is het gevolg?
Geen expressie van CD19
Op flowcytometrie hoort zowel CD20 als CD19 aanwezig te zijn (als rijp)
CD-19 zorgt voor:
- secundaire respons
- efficiëntere geheugenreactie
–> signaal van B-cellen kan niet gestuurd worden zonder CD19
–> Door beide allelen tot expressie = co-dominantie
–> dragerschap
naast cel markers kan er voor de B-cellen nog meer gebruikt worden bij flowcytometrisch onderzoek. Wat is dit?
Ig
Wat is te zien als je een patient met een CD19 defect bij flowcytometrie in hetzelfde diagram zet als een controle en een familie lid?
X-as: mate/intensiteit
Y-as: aantal
Patient: heeft het minst op X-as, lage piek (y-as)
Familielid: carrier
X-as: ligt net wat linkser van controle
Y-as: piek evt ietsje lager
Controle:
X-as: het meest rechts dus is het meest
Y-as: Piek is net het hoogst
Op welke locatie kijken we naar de B-cellen?
Beenmerg: de voorloper subsets cellen horen enkel hierin aanwezig te zijn –> kijken met CD10 en CD20
–> Doen we niet zo vaak meer
Bloed: de rijpe subsets horen hierin aanwezig te zijn
Welke genetische veranderingen ondergaan B-cellen op welke locatie?
Beenmerg: gen herschikkingen (Ig)
Perifeer: SHM en isotype klasse switch
Waarvan zijn de ontwikkelingen van de B-cellen afhankelijk?
Leeftijd:
- het % van bepaalde stadia van de B-cel ontwikkeling, verschilt per leeftijd
< 5 jr:
- meest pre-BII-cel
- immature B-cellen
5-10jr:
- Meest pre-BII-cel
- Immature B-cel
- Pre-BI-cel: meer dan < 5
10-20 jr:
- Meest pre-BII-cel
- Immature B-cel meer dan eerder
Welke markers zijn aanwezig op de B-cellen in welke stadia?
- Pro-B-cel: CD22+, CD79-, CD36-
- Pro-B-cel: CD79+, TdT-
- Pro-B-cel: CD79+, TdT+
- pre-BI-cel: CD19+, CyIgu-, CD10++
- Pre-BI-cel: CD19+, CyIgu-, CD10+
- Pre-BII-cel: CD19+, CyIgu+, VpreB+
- Pre-BII-cel: CD19+, CyIgu+, VpreB-
- Immature B-cel: CD19+, SmIgM+, DmIgD-
wat is vooral het doel van de analyse van perifere B-cel subsets?
Bepalen van het stadium van de cellen zodat bepalen of bvb:
- te weinig B-geheugencellen
- te weinig plasmacellen
- te veel traditionele cellen waardoor ophoping
waarom is de identificatie van een genetisch defect in PID-patienten relevant?
- geeft exacte (moleculaire) diagnose
- basis voor adequate behandeling en prognose
- biedt de mogelijkheid voor lange termijn preventie strategie ter beperking van complicaties en irreversibele orgaanschade
- bijdrage aan therapietrouw en biedt mogelijkheden voor genetische counseling
- is een vereiste voor gentherapie (toekomst)
wat is een manier om genetische diagnostiek uit te voeren?
Fluorescent sequencen van PCR-producten
- PCR amplificatie van exoten
- sequensen van producten: exonen EN splice-sites (overgang intron-exon)
- Fluorescerende nucleotiden
- onderscheiden producten op lengte
- patroon waardoor herkennen welke base waar zit
- vergelijken met wildtype
–> Kijken waar in gen mogelijk een defect zit
- sequencing wordt via twee kanten gedaan om zeker te weten dat er niks gemist wordt
wanneer spreken we van een mutatie bij de genetische analyse?
Als het ziekt veroorzaakt
welke verschillende mutaties zijn er?
- puntmutaties:
a) silent mutatie: geen AZ verandering
b) missense mutatie: wel AZ verandering
c) ponsense mutatie: stopcodon –> verkort eiwit –> bijna altijd problemen - splice site mutaties:
Op grensgebied exon en intron –> koppelen van ander AZ waardoor heel ander eiwit - Kleine deleties of inserties:
Van 1 of enkele nucleotiden waardoor verandering in AZ volgorde - grote deleties
- aantonen met PCR: te kort of te lang PCR product
- of met southern blot aantonen
wat is het probleem bij XLA?
X-linked agammaglobulinemie
Mutatie in BTK-gen
- BCR heeft dan goede IgH maar nog surrogaat IgL
- BTK hangt onder BCR als een signaaltransductie molecuul
- hierdoor problemen in pre-BCR differentiatie
wat is kenmerkend voor de presentatie van XLA?
- op hele jonge leeftijd presentatie
- veel infecties met vn bacterien
- concentraties IgG, IgM en IgA in serum sterk verlaagd
- Geen B-cellen in bloed
- LK: nauwelijks follikels en geen/weinig plasmacellen
- Normale cellulaire afweer (tegen virussen en schimmels grotendeels)
welke mutaties kunnen leiden tot een agammagloybulienmie?
- BLNK: autosomaal recessief
- IGHM: autosomaal recessief
- L14.1: autosomaal recessief
- CD79a: autosomaal recessief
- CD79b: autosomaal recessief
- BTK: X-linked
ALlemaal zelfde ziektebeeld
wat is X-linked SCID? wat is de behandeling?
mutatie in de IL2Ry
–> Deze gamma keten komt in heel veel cytokine receptoren voor waardoor veel problemen
Behandeling
- hematopoeietische stamceltransplantatie (of gentherapie op de stamcellen van een patient)
–> Kan niet iets geven om de T-cellen te “vervangen” zoals Ig bij B-cel defect
Vanaf welke leeftijd kunnen Ab deficiënties opgespoord worden?
Vanaf 6 mnd omdat dan de eigen Ab opgang komt
Wat voor soort mutatie is de mutatie bij XLA?
Nonsense mutatie waarbij stopcodon in het BTK-gen door deletie van nucleotide
Bruton’s tyrosine kinase
Zijn er bij XLA helemaal geen B-cellen?
Soms wel kleine hoeveelheden omdat de blokkade in de ontwikkeling niet altijd volledig is
Hoe kan een zelfde PID-gen mutatie een ander klinisch beeld geven?
- rest activiteit kan verschillen
- type mutatie
- locatie van mutatie
–> bepaalt de mate waarin eiwit verstoord is en dus de ernst van het klinisch beeld
Hoe verloopt de vroege detectie van SCID? Waarom is dit zo belangrijk?
- Screening in hielprik
- Aantonen van TRECs als maat voor de hoeveelheid T-cellen in het bloed
- als veel TRECs: gezond
- als weinig TRECs: mogelijk SCID dus verder onderzoek doen (≠ diagnose!!!!)
Vroege behandeling middels beenmergtransplantatie zorgt voor een betere prognose
- Vroege diagnose: 90% overleving
- late diagnose: 40% overleving
wat is klinische heterogeniteit?
- aan 1 ziektebeeld kan meerdere kandidaatgenen ten grondslag liggen
- maar 1 defecten een gen kan ook verschillende klinische symptomen veroorzaken
Waar staat TREC voor?
T-cell receptor excision circles
