VESTIBOLOGIA Flashcards
DEFINIZIONE VERTIGINE
La vertigine è un sintomo riferito dal paziente
TIPI VERTIGINE
- Oggettiva
- Soggettiva
DEFINIZIONE VERTIGINE OGGETTIVA
riferita come la sensazione di vedere tutto l’ambiente intorno ruotareD
DEFINIZIONE VERTIGINE SOGGETTIVA
La vertigine soggettiva è definita come un’instabilità a mantenere la stazione eretta, sbandamento (soprattutto durante la marcia), ma anche come sensazione di svenimento.
DEFINIZIONE VERTIGINE VERA
La vertigine vera è quella oggettiva, che è molto più spesso correlata alla patologia periferica, ovvero labirintica: il paziente vede girare tutto e non mantiene l’equilibrio per quell
VERTIGINI, TIPI, CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
La patologia può essere:
- Primitiva: il danno è sito a livello vestibolare;
- Secondaria: il problema è centrale e secondariamente coinvolge il vestibolo tramite le connessioni tra SNC e vestibolo
ANATOMIA VESTIBOLARE
recettori vestibolari sono rappresentati dalle creste ampollari dei canali semicircolari (che registrano le accelerazioni angolari del capo nello spazio) e dalle macule degli organi otolitici (l’utricolo e il sacculo, che registrano le accelerazioni lineari). Sulla superficie le cellule sensoriali hanno delle stereociglia e un chinociglio. Quando la deflessione di stereociglia e chinociglio è in direzione del chinociglio, le giunzioni tra le stereociglia (che sono dette tip-links) fanno in modo che si aprano i canali e si attivi un potenziale di azione; invece la stimolazione in senso contrario determina inibizione.
CON CHE COSA E’ A CONTATTO L’ORGANO VESTIBOLARE
L’organo vestibolare è in contatto:
- con i nuclei vestibolari, che a loro volta hanno delle connessioni con il cervelletto che ha la programmazione dei movimenti;
- con l’ipotalamo, che poi determina la sensazione spiacevole che si ha quando si ha la vertigine e la successiva paura che si possa ripetere la vertigine;
- con il tronco, che è responsabile invece della sintomatologia neurovegetativa.D
DA CHE COSA E’ DATO L’EQUILIBRIO
L’equilibrio è il risultato dell’interazione di tre tipi di afferenze (visive, vestibolari e propriocettive) che vengono poi integrate a livello cerebra
FATTORI CHE POSSONO DETERMINARE DISEQUILIBRIO
Quindi non solo alterazioni a livello vestibolare possono determinare disequilibrio, ma anche alterazioni della vista e del sistema propriocettivo. Inoltre questi circuiti permettono, in caso di presenza di danno ad un labirinto, di trovare delle strategie alternative per mantenere l’equilibrio, che sono il target della riabilitazione post-danno vestibolare
DA COSA SONO DATI EQUILIBRIO E POSTURA
Raccolta di segnali propriocettivi, vestibolari, visivi e da integrazione di queste informazioni a livello del snc
FUNZIONE APPARATI VESTIBOLARI
nostri apparati vestibolari servono per tenere ferma la testa e lo sguardo nello spazio quando ci muoviamo attraverso i riflessi vestibolari
TIPI DI RIFLESSI VESTIBOLARI ED UTILITà
il riflesso vestibulo-oculomotore permette di mantenere fisso l’oggetto nella fovea mentre ci muoviamo (testa e corpo in movimento);
- il riflesso vestibolo-collico permette di tenere ferma la testa;
- il riflesso vestibolo-spinale mantiene fermo tutto il corpo.
COSA AVVIENE QUANDO TESTA E CORPO SONO FERMI
per mantenere l’immagine nella fovea si attiva il riflesso visuo-oculomotore, per cui compaiono:
- Saccadi: movimenti rapidi di piccola ampiezza per mantenere fisso un oggetto di interesse nell’area foveolare;
- Inseguimento lento (smooth pursuit): serve ad inseguire un oggetto che si muove lento nel nostro campo visivo. Il movimento è inconscio e involontario: se la mira si muove troppo rapidamente il sistema fallisce ed intervengono dei sistemi correttivi volontari;
- Nistagmo ottico-cinetico: è il riflesso più filogeneticamente conservato (presente anche negli animali senza fovea), e consente di seguire tutto il campo visivo nel suo complesso che si muove davanti a noi e può dare vertigine. È la stessa cosa che succede quando guardiamo al microscopio
COSA AVVIENE QUANDO TESTA E CORPO SONO IN MOVIMENTO
si attiva il riflesso vestibolo-oculomotore per mantenere la mira. In questo caso si ha attivazione dei muscoli oculari che muovono i bulbi verso dove vogliamo guardare. Se la stimolazione continua, si ha un movimento degli occhi bifasico con una fase lenta e una successiva rapida per riprendere la mira, cioè il nistagmo fisiologico; il nistagmo diventa patologico se compare a testa ferma.V
VALUTAZIONE DEL PZ VERTIGINOSO, COME FARE
Viene esaminato attraverso:
- Esame clinico a letto (bedside examination):
o Anamnesi;
o Ricerca di nistagmo spontaneo;
o Prove spontanee;
o Ricerca nistagmo rivelato (ricerca nistagmo vibratorio);
- Indagini strumentali:
o Prove caloriche;
o Prove rotoacceleratorie;
o Posturografia statica e dinamica;
o VEMPs;
o Studio della funzione otolitica;
o Indagini complementari
ESAME CLINICO VERTIGINE, COME VALUTARLO
- Occhiali di Frenzel
- Videooculoscopia ad infrarossi
- Elettronistagmografia
- INDAGINI STRUMENTALI
- Elettronistagmografia
- Prove caloriche
- Posturografia
- Esame dell’udito,
- Indagini radiologia,
- Tc hr,
- Rm
- Doppler dei tronchi sovraortici
COSA RICERCARE CON ESAME CLINICO
Il nistagmo è una delle cose che vengono ricercate, perché quando c’è deficit di uno dei due sistemi vestibolari si ha disequilibrio tra i muscoli che reggono il movimento dell’occhio con formazione di nistagmo spontaneo.
COME PUO’ ESSERE NISTAGMO
Il nistagmo si può vedere ad occhio nudo ma può essere, soprattutto quello periferico, inibito dalla fissazione: questo accade quando il paziente non ha una maschera (occhiali di Frenzel) che non gli permette di fissare.
UTILITA’ DI VIDEO OCULOSCOPIA
Può essere usato anche un sistema di video-oculoscopia a infrarossi: il paziente vede buio, per cui non è in grado di fissare. Con questo sistema si differenzia il nistagmo centrale da quello periferico, perché mandiamo due lucine per far fissare il paziente: il nistagmo periferico scompare quando compaiono le lucine, mentre quello centrale non viene inibito
ALTRO SISTEMA PER REGISTRARE IL NISTAGMO, ELETTRONISTAGMOGRAFIA
con elettrodi vicino agli occhi che ne registrano il movimento.
INDAGINI STRUMENTALI CHE POSSONO CONSENTIRE DI REGISTRARE IL NISTAGMO
Le prove caloriche sono un test che serve per stimolare separatamente i due organi dell’equilibrio; questi possono essere stimolati con l’invio di acqua fredda o calda all’interno del condotto uditivo esterno, il che può determinare delle variazioni di temperatura a livello del canale semicircolare laterale, e quindi la successiva attivazione dei recettori a livello dei canali semicircolari laterali. Attraverso queste prove viene registrato, subito dopo la stimolazione, il nistagmo, attraverso l’elettronistagmografia, quindi viene registrato il movimento degli occhi subito dopo stimolazione che
se genera un nistagmo di una determinata ampiezza, garantisce la funzionalità del vestibolo;
- se non determina un nistagmo, oppure determina un nistagmo di piccola ampiezza, indica una ipoeccitabilità di quell’emisistema, e quindi vuol dire che è deficitario, che c’è stato un danno che può essere di natura ischemica o di natura infiammatoria a carico di quel labirinto. Quindi grazie a questo test riusciamo a capire se il labirinto è normofunzionante o ipofunzionante
ESAME STRUMENTALE UTILE NELLO STUDIO IN PARTICOLARE DEL RIFLESSO VESTIBOLOSPINALE
la posturografia o stabilometria; questa può essere statica o dinamica. Solitamente negli ambulatori di vestibologia è presente soltanto quella statica, che permette di studiare le afferenze che influiscono sulla postura quindi valuta separatamente l’influenza che la vista, l’organo vestibolare e il sistema propriocettivo hanno nel mantenimento della postura
ESECUZIONE POSTUROGRAFIA
un esame che viene eseguito ad occhi aperti e ad occhi chiusi direttamente sulla pedana o tramite l’utilizzo di un tappetino, in modo da riuscire a determinare l’influenza di ciascuna delle afferenze. Vengono registrati i movimenti di correzione dei piedi sulla pedana e viene tracciato un grafico dove viene registrata l’ampiezza del grafico e la superficie.
IN QUALI PZ LA POSTUROGRAFIA E’ PARTICOLARMENTE UTILE
un esame particolarmente utile in quei pazienti che hanno un esame clinico vestibolare normale, che quindi presuppone che non ci sia un problema vestibolare, mentre noi magari vogliamo andare a vedere se ci sono influenze particolari da parte del sistema propriocettivo o visivo; può essere importante nei pazienti che hanno un pregresso deficit vestibolare e che devono iniziare la terapia di riabilitazione vestibolare. In questo caso viene eseguito un esame stabilometrico prima del trattamento e poi uno successivo per vedere i risultati. È molto utile anche quando ad esempio ho una disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, perché anche le afferenze di questa articolazione a livello centrale possono determinare dei problemi di postura e di equilibrio: infatti si fa l’esame a livello basale e anche con dei cotonoidi inseriti a livello delle due arcate dentarie. In questo caso può essere importante per avere indicazioni all’utilizzo e al posizionamento del byte+
INDAGINI COMPLEMENTARI AD INDAGINI STRUMENTALI
- Esame udito,
- Indagini radiologiche, tc hr, rm, doppler tsa
ESAME UDITO, PERCHE’ SI FA IN PZ VERTIGINOSO
molto spesso all’interessamento vestibolare si accompagna anche l’interessamento cocleare
INDAGINI RADIOLOGICHE TC HR SCOPO
finalizzata a studiare orecchio medio e orecchio interno quando c’è il sospetto di labirintiti infettive o traumatiche o fistole o deiscenze dei canali semicircolari
INDAGINE RADIOLOGICHE RM SCOPO
la RM è importante quando c’è il sospetto di patologia retrococleare, come il neurinoma o altre neoplasie dell’angolo ponto-cerebellare, o anche per studiare eventuali patologie vascolari che possono dare interessamento secondario con il labirinto;U
LTERIORE ESAME STRUMENTALE IMPORTANTE
doppler dei tronchi sovraortici, doppler tsa,
BED SIDE EXAMINATION VERTIGINE
- Anamnesi
- Valutazione nistagmo spontaneo
- Prove spontanee,
- Test di halmagyi,
- Head shaking test,
- Ricerca nistagmo rilevato e vibratorio
QUANDO E’ VERA VERTIGINE
- Vedo girare ambiente
- Impressione di essere in giostra
- Mi sembra di essere su un girarrosto
DI CHE COSA PUO’ ESSERE INDICE VERA VERTIGINE
patologia labirintica
PSEUDO VERTIGINE, COME SI MANIFESTA
- Mi sento stordito, confuso
- Testa leggera,
- Sensazione di svenimento
- Sbandamento
- Paura dell’altezza
ANAMNESI VERTIGINE
- Nella gran parte dei casi il pz lamenta una vertigine acuta, all’improvviso questa fortissima vertigine spesso è accompagnata da sintomi neurovegetativi, nausea, sudorazione, vomito, spossatezza,
- Rassicurare sempre il pz , i pz spesso sono molto spaventati
- Chiedere se è presente sintomatologia neurologica associata, per esempio svenimento, cefalea
- Chiedere se il pz abbia assunto dei farmaci ototossici o dei cibi ototossici, se presenti o meno ipoacusia, acufeni
- Chiedere al pz la durata della sintomatologia vertiginosa
DIFFERENZA TRA IDROPE ENDOLINFATICO E DEFICIT VESTIBOLARE ACUTO
mentre la vertigine parossistica posizionale non è continua, si verifica solo dopo il movimento della testa e dura massimo qualche minuto lasciando una sensazione di disequilibrio, l’idrope endolinfatico può durare da 20 minuti a 8 ore; il deficit vestibolare acuto dà vertigine oggettiva intensa che dura anche 3 giorni
