paralisi del facciale

Question 1

anatomia del facciale

Answer 1

Il nervo facciale è il settimo nervo cranico.
Origina dal tronco dell’encefalo, attraversa l’angolo pontocerebellare dove incontra anche il nervo statoacustico, penetrando insieme ad esso nel meato acustico interno, attraverso il quale entra all’interno della piramide dell’osso temporale. Il facciale ha un decorso lungo composto da tre tratti suddivisi da due ginocchia e fuoriesce dal forame stilomastoideo.
Appena fuoriuscito dal forame entra dentro la parotide, si biforca e dà una serie di diramazioni che innervano i muscoli della faccia

Question 2

cosa avviene nel tratto intratemporale

Answer 2

Nel tratto intratemporale lascia delle branche che adelle funzioni particolari tra cui il gusto dei due terzi anteriori della lingua, la secrezione della ghiandola sottomandibolare e delle ghiandole nasali. Le fibre pregangliari contraggono sinapsi a livello del ganglio pterigopalatino,
48
andando sino al muscolo stapedio, ma sicuramente quelle più importanti vanno a innervare i muscoli del volto.

Question 3

funzioni muscoli del volto

Answer 3

Funzione muscoli del volto: Funzione mimica: fondamentale nella vita sociale. Funzione masticatoria: tono della guancia e delle labbra, favoriscono la chiusura di queste durante la masticazione e la deglutizione. Il problema peggiore è quello che chiamiamo “draining, cibo e la saliva scolano dall’angolo della bocca dal lato paralitico. Quindi questi pazienti evitano di mangiare in pubblico. Funzione protettiva corneale: la chiusura della palpebra è di pertinenza dell’orbicularis oculi, sempre un ramo del facciale. Non riescono a chiudere gli occhi, sono soggetti a cheratiti frequenti fino a cecità.

Question 4

classificazione paralisi del facciale

Answer 4

Centrale o sopranucleare: legata forme ischemiche centrali.
o Periferica: più frequente e di maggiore interesse in campo Otorino. Dato che il decorso del faciale interesse sedi come la rocca petrosa del temporale, il basi cranio, la parotide (spesso sede di neoplasie che infiltrano il facciale).

Question 5

classificazione eziologica

Answer 5

Idiopatiche: dette “a frigore”, hanno un recupero pressoché completo.
o Secondarie: Iatrogene (interventi chirurgici parotidei), infezione da Herpes simplex, Zooster e altri virus (coxsackievirus, CMV, adenovirus, EBV, parotite, rosolia)
o Congenita, rarissima, forme bilaterali (Sindrome di Moebius)
o Sindromiche

Question 6

clinica paralisi del facciale

Answer 6

Innanzitutto dipende dalla sede della lesione, Periferica o Centrale.
Infatti le fibre del nervo che innervano l’emivolto inferiore decussano tutte(a livello centrale tra il primo motoneurone della corteccia e il secondo del tronco), mentre invece quelle dell’emivolto superiore no.

Question 7

clinica paralisi del facciale in caso di lesione centrale

Answer 7

o sovranucleare si avrà quindi solo un deficit a livello della porzione inferiore dell’emivolto controlaterale alla sede della lesione (bocca storta e fronte corrugata)

Question 8

clinica lesione periferica del facciale

Answer 8

si avrà un interessamento solo dell’emivolto omolaterale alla sede della lesione.

Question 9

segni statici o dinamici di paralisi del facciale

Answer 9

• perdita di motricità volontaria o involontaria, perdita del tono muscolare, abolizione di alcuni riflessi,
  sintomi accessori non costanti
  sincinesie tardive
  deficit del trofismo e conseguente atrofia dei muscoli interessati

Question 10

segni statici e dinamici

Answer 10

Perdita di motricità volontaria o involontaria dell’emifaccia colpita, con difficoltà a corrugare la fronte, chiudere l’occhio e la bocca.
Quindi l’angolo della bocca è cadente, si ha difficoltà a sorridere, bere, mangiare(il cibo cade dalla bocca) .
E’ presente lagoftalmo,il paziente non riesce a chiudere l’occhio, portando a cheratiti continue e cecità.
- Perdita del tono muscolare (paralisi flaccida), con emifaccia “pendente e inespressiva”.
- Abolizione di alcuni riflessi, quali il riflesso naso-palpebrale, l’otticopalpebrale e il cocleostapediale (71% casi)
- Sintomi accessori non costanti: dimuzione della secrezione lacrimale (67%), disgeusia (34%), iperacusia (14%), dolore e intorpidimento in corrispondenza del padiglione
auricolare (52%), ipersensibilità ai suoni soggettivamente (14%) e in relazione alla sede della lesione.
- Sincinesie tardive.
- Deficit del trofismo e conseguente atrofia dei muscoli interessati, a distanza di tempo variabile dalla paralisi stessa.

Question 11

classificazioni per paralisi del facciale

Answer 11

CLASSIFICAZIONE DI HUOSE-BRACKMAN, che distingue 6 diversi gradi di paralisi in base all’osservazione di segni statici e dinamici, quali movimenti attivi di fronte, palpebre e bocca.

Question 12

andamento segni

Answer 12

Inizialmente revalgono i segni dinamici a causa dell’incompleto recupero delle fibre e al fatto che si perde il coordinamento nel momento in cui vengono ripopolati i fogli dell’epinervio. Le fibre vanno un po’ casualmente a prendere la strada originaria. Quindi quadro molto frequente delle paralisi incomplete è avere un buon recupero statico, ma una paralisi a livello dinamico.
I sintomi statici compaiono al quarto, quinto e sesto grado di questa classificazione: abbiamo un paziente che ha la bocca storta. Sono situazioni in cui l’impatto sociale della paralisi del facciale diventa drammatico.

Question 13

terapia paralisi a frigore

Answer 13

Inizialmente revalgono i segni dinamici a causa dell’incompleto recupero delle fibre e al fatto che si perde il coordinamento nel momento in cui vengono ripopolati i fogli dell’epinervio. Le fibre vanno un po’ casualmente a prendere la strada originaria. Quindi quadro molto frequente delle paralisi incomplete è avere un buon recupero statico, ma una paralisi a livello dinamico.
I sintomi statici compaiono al quarto, quinto e sesto grado di questa classificazione: abbiamo un paziente che ha la bocca storta. Sono situazioni in cui l’impatto sociale della paralisi del facciale diventa drammatico.

Question 14

cosa fare nel caso di un trauma

Answer 14

caso di un trauma, quindi il nervo è certamente lesionato, vi è soluzione di continuo, si deve subito agire. Può essere lesionato per:
- Errore chirurgico intraoperatorio;
- Tumori maligni della parotide, in cui un pezzo di nervo è chiaramente infiltrato;
- Tumori della base cranica laterale nell’angolo pontocerebellare;

Question 15

come ricreare continuità del nervo in lesione

Answer 15

Allora si cerca di ricreare una continuità del nervo: Microanastomosi nervosa se i due monconi sono abbastanza vicini e non c’è tensione li riapprossimi . Anastomosi con l‘interposizione di un pezzo di nervo (come il nervo surale) se manca un pezzo grosso di nervo. Anastomosi tra un ramo nervoso funzionante e il moncone distale del facciale quando non è possibile trovare il moncone prossimale (perché per esempio hai asportato un neurinoma dell’acustico e hai tagliato nell’angolo pontocerebellare e non sarebbe possibile fare una anastomosi in quella zona con un pezzo di surale), allora a quel punto fai una e questa anastomosi è sempre stata fatta classicamente con l’ipoglosso, il dodicesimo nervo cranico. Sfortunatamente i problemi sono due:
- il risultato funzionale è pessimo, hanno un deficit statico e gli va in atrofia mezza lingua (perché l’ipoglosso innerva la muscolatura linguale).
- Ad oggi questa sutura è stata sostituita col nervo masseterino, che dà risultati fantastici.

Question 16

cosa fare nel caso in cui passi un anno dalla lesione

Answer 16

nel caso in cui il moncone lesionato, anche in seguito all’anastomosi non abbia recuperato dopo 6 mesi - 1 anno, non ha più senso reintervenire chirurgicamente sul nervo. Questo perché la muscolatura va incontro ad atrofia. Infatti le neuroraffie a distanza di un anno non hanno più senso.
Quindi in caso di paralisi inveterata e completa cosa faccio? Si usa la tossina botulinica per il lato controlaterale che diventa ipertonico, oppure nelle paralisi incomplete ma che hanno recuperato male e si ha il problema delle sincinesie dei muscoli del collo che per esempio si contraggono quando chiudi l’occhio. Correzioni statiche, in cui il paziente ha la bocca scesa e gliela tiri su, si cerca di far sorridere il paziente, di dare un movimento al suo emivolto.
Ci sono due approcci:
- Utilizzo dei lembi: ridai il muscolo che si deve contrarre mettendoci un lembo libero (piccolo pettorale, gracile, latissimus dorsi che possono essere prelevati anche con il ramo nervoso motorio) attraverso microanastomosi. Si attua attraverso due interventi.
1. Si fa un anastomosi termino laterale con il facciale controlaterale attraverso un innesto di nervo (surale esempio).
2. Quando il nervo è stato colonizzato dalle fibre nervose del facciale del lato sano, si porta il lembo libero e si sutura il nervo motorio del lembo libero con il nervo che hai portato dall’altra parte.
Tra i due interventi passano almeno sei mesi, fai il primo intervento di 6-7 ore con esiti più o meno incerti, dopo 6 mesi ci metti il lembo libero e aspetti altri sei mesi, quindi più o meno aspetti 2 anni e mezzo.
Tecnica di Labbe’: prevede l’utilizzo del muscolo temporale per dare almeno una correzione statica al facciale.
Stacco l’inserzione posteriore del muscolo e lo allungo verso l’angolo della bocca. In questo modo i nervi e vasi che vanno a irrorare il muscolo temporale vengono dalla fossa infratemporale, quindi non arrivo a disturbarli; inoltre l’inserzione anteriore ce l’ha ancora e quando si contrae mi tira su la bocca.
Quindi non ho fatto anastomosi nervose, mi ritrovo il giorno dopo l’intervento un muscolo funzionante, il paziente muove il labbro che non si muoveva più. Il muscolo tenderà ad allungarsi, il giorno in cui il paziente si risveglia, prima ancora che impari ad usare il suo muscolo temporale come fosse un muscolo mimico, ho già risolto la componente statica.
VARIANTE 1: incisione coronaria, per esporre tutta l’arcata zigomatica, tagliarla, vedere bene la coronoide, tagliarla sotto visione diretta e portare giù il muscolo temporale per poi riattaccare lo zigomo.
VARIANTE 2: prevede una incisione più piccola: non si scopre completamente lo zigomo, non si apre, il temporale viene esposto passando sotto lo zigomo e la coronoide viene esposta passando da un’incisione sul solco nasogenieno

Question 17

terapia in problema dell’occhio

Answer 17

in cui l’approccio più utilizzato è il cosiddetto gold weight o pesetto d’oro: si innestano dei pesetti d’oro (metallo biologicamente inerte) che portano giù la palpebra.
Il problema quale è? Che stiamo facendo fare degli sforzi al suo elevatore, che andrà incontro ad ipertrofia. Allora anziché fargli fare uno sforzo isometrico, gli facciamo fare uno sforzo isotonico allungandogli il tendine, combinandolo con una blefaroraffia laterale