Venöstromboembolism

Question 1

Ange minst 6 riskfaktorer för utveckling av tromboembolism.

Answer 1

Kirurgiskt ingrepp
Immobilisering
Graviditet
Tidigare DVT eller LE
Malignitet
SLE
Läkemedel (östrigener, steroider, cytostatika)
Mutation i protrombingenen ex APC-resistens

Question 2

Natruralförloppet för en venös tromb kan ske i 4 olika riktningar, ange dessa.

Answer 2

• Spontan lysering
• Avstannad tillväxt med fibrotisering, inkorporering i venväggen och eventuellt rekanalisering
• Fortsatt tillväxt lokalt
• Embolisering

Question 3

Var är den vanligaste lokalisationen för en venös trombutveckling?

Answer 3

Detta inträffar ofta i någon av vadens vener eller i en muskelven. Vanligen på läsidan av en venklaff, där blodflödet är långsamt eller obefintligt.

Question 4

Inför vissa kirurgiska ingrepp är det lämpligt att ge primärprofylax för att minska risken för VTE oavsett patientens egna riskfaktorer. Ange minst 2 sådana operationer.

Answer 4

ortopedisk kirurgi vid större fraktur i bäcken/ nedre extremitet
Artroplastik på nedre extremitet
Laparotomi eller motsvarande och en patient > 40 år

Question 5

Hur länge skall behandling pågå för en första DVT av distal art där utlösande riskfaktor är tillfällig?

Answer 5

6 veckor

Question 6

Hur lång skall behandlingstiden vara för första DVT av antingen distal art med okänd/permanent riskfaktor eller av proximal art?

Answer 6

6 månader

Question 7

Hur många insjuknanden i venöstromboembolism skall man haft för att man ska överväga behandling “tills vidare”?

Answer 7

3 eller fler.

Question 8

Hur lång skall behandlingstiden vara för första lungemboli som ej varit livshotande och där ingen permanent riskfaktor föreligger?

Answer 8

6 månader

Question 9

Vid venös tromboembolism och aktiv cancer, hur länge skall behandling med blodförtunnade fortgå?

Answer 9

Tills cancern är borta. Man får dock ta i beaktande att många cancersjukdomar ökar blödningsrisken.

Question 10

Vid icke-kirurgiska sjukdomar bör patienter med ökad trombosrisk få profylax, ange ett hjälpmedel för att kunna skatta patientens risk och nyttan med profylax.

Answer 10

Padua Prediction Score för invärtes-medicinska patienter

Question 11

Vad är totalpoängen för Padua Prediction Score och hur många poäng krävs för att patienten skall bedömmas ha hög risk för tromboembolism?

Answer 11

Totalpoäng 20

4 eller mer utgör hög risk där 11% får tromboembolism utan profylax.

Question 12

Ange minst 4 lokala symptom på DVT.

Answer 12

Smärta (90%) 
Ömhet 
Ankelödem
Vadsvullnad
Rodnad
Homans tecken (skärande vadsmärta vid passiv dorsalflexion av foten) 
Dilaterade vener.

Question 13

Ange minst 4 symptom som kan förekomma vid lungemboli.

Answer 13

Dyspné pga hypoxi (70%)
Takypné
Pleuritsmärta pga infakt i lungvävnaden. 
Hemoptys
Hosta
Takykardi
Hjärtsvikt 
Syncope
Instabil hemodynamik utan chock
Chock

Question 14

Lungemboli är livsfarligt. Hur stor andel av patienter som drabbas av symptomgivande lungemboli dör inom 1 timme efter debuten? (%)

Answer 14

Cirka 10%

Question 15

Ange minst 4 diff.diagnoser till lungemboli.

Answer 15

Atelektas och pneumoni
Hjärtsvikt
Perikardit
Pneumothorax
Hjärtinfarkt
Sepsis

Question 16

Hur kan man använda D-dimer i diagnostiken av DVT och LE?

Answer 16

Ett negativt D-dimertest kan användas som stöd för att utesluta akut venös tromboembolism och skall tas när sannolikheten för diagnosen är låg.

Question 17

Ange ett scoresystem med vilket man får hjälp med att gå vidare i diagnostiken av DVT

Answer 17

Wells score (DVT-score)

Question 18

Hur många poäng skall man få på Wells score för att det skall föreligga hög risk att symptomen orsakas av DVT?

Answer 18

2 eller mer. 24-32% är DVT.

Question 19

Wells score för DVT utgörs av 10 frågor, vilka är de?

Answer 19

Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)
Paralys/pares/gipsbehandling av ben
Immobilisering > 3 d eller större kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi
Ömhet/smärta längs djupa vener
Helbenssvullnad
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet
Pittingödem i det symtomatiska benet
Ytliga kollateraler (ej varicer)
Tidigare objektivt påvisad DVT
Alternativ diagnos minst lika sannolik

Question 20

Alla frågor på wells score för DVT ger 1 poäng men en fråga gör att man kan dra av 2p, vilken fråga är det?

Answer 20

Alternativ diagnos minst lika sannolik ger -2p

Question 21

Vid misstänkt DVT med 2 eller fler poäng på wells score, hur går du vidare i diagnostiken?

Answer 21

Med bilddiagnostik. Ultraljud benkärl eller flebografi.

Question 22

En viss patientgrupp är inte lämpliga att utföra flebografi på, vilken och varför?

Answer 22

Patienter med njursvikt eller hög risk för att utveckla njursvikt. Undersökningen görs med iv kontrast som kan skada njurarna.

Question 23

Wells score för LE utgörs av 7 frågor, vilka är de?

Answer 23

Malignitet behandling senaste 6 mån eller under palliation.
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi)
Kliniska tecken på DVT
Puls > 100 min
Tidigare verifierad DVT
Hemoptys
LE mer sannolikt än andra diagnoser

Question 24

Hur många poäng på wells score för LE skall man få för att sannolikheten skall klassas som hög för LE?

Answer 24

> 4 p (56 % av LE)

Question 25

Vid misstänkt LE mer än 4 p på wells score fö LE, hur går du vidare i diagnostiken?

Answer 25

Med bilddiagnostik. Lungskint eller spiral-CT.

Question 26

LE är inte helt ovanligt hos gravida kvinnor. Vilken av de bilddiagnostiska metoderna lungskint eller CT bäst att välja?

Answer 26

För gravida kvinnor kan båda strategierna användas. Spiraldatortomografi ger mer strålning till modern, speciellt till bröstvävnaden, och lungskintigrafi ger mer till fostret.

Question 27

För en viss patientgrupp kan lungskint vara mycket svårbedömd, vilken?

Answer 27

Patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Question 28

Venös tromboemolism är vanligt vid malignitet men det finns ingen nytta med allmän screening efter malignitet hos alla patienter som drabbas av VTE. Ange minst 4 symptom som kan leda misstanken till bakomliggande malignitet och som bör föranleda malignitetsutredning.

Answer 28

Utbredda, migrerande tromboflebiter (Trousseaus syndrom) Bilateral DVT Progress eller recidiv av VTE, trots adekvat antikoagulation Allmänna symtom talande för malignitet (t ex viktnedgång) Laboratoriefynd som kan indikera malignitet (t ex anemi, hög sänka, patologiska leverprover

Question 29

Vilka personer bör man utreda avseende trombofili?

Answer 29

Venös tromboembolism hos patient 10–12 år, syskon, föräldrar) till en person med påvisad koagulationsrubbning (riktad provtagning

Question 30

Vilka prover tar man hos en patient med VTE där det är begogat med trombofiliutredning? Minst 7 st.

Answer 30

``` Antitrombin Protein C Protein S fritt Faktor V-mutation Protrombinmutation Kardiolipinanti­kroppar (IgG) Lupusantikoagulans och eventu­ellt faktor VIII ```

Question 31

Vid hög sannolikhet för LE skall man påbörja behandling innan bilddiagnostik görs för att inte förlora tid. Vilken behandling väljer du att ge och hur mycket?

Answer 31

I första hand ges lågmolekylärt heparin s.c. i halv fulldos, d v s Fragmin 100E/kg, Innohep 90E/kg eller Klexane 1 mg/kg)

Question 32

För behandling av VTE finns ett antal olika antikoagulatia att välja bland, ange minst 3st.

Answer 32

Warfarin (Waran) Dabigatran (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis)

Question 33

Vid LE eller DVT där man väljer att behandla med Waran måste patienten initialt också få lågmolekylärt heparin(LMH), hur länge skall patienten använda det?

Answer 33

LMH tills PK(INR) nått optimal nivå, dock minst 5 dagar.

Question 34

Vad är normalt det eftersträvade intervallet av PK-INR vid behandling med Waran för VTE?

Answer 34

2,0-3,0

Question 35

Vid behandling mot DVT skall man inte bara ge antikoagulantia utan ytterligare en behandling skall ges, vilken?

Answer 35

Kompressionsstrumpa.

Question 36

Vilken läkemedelstyp är rekommenderad att behandla med för patienter med VTE och malignitet?

Answer 36

Lågmolekylärt heparin

Question 37

Vilka kriterier skall uppfyllas för att ge trombolys vid DVT?

Answer 37

Massiv trombotisering med hotad cirkulation | ålder

Question 38

I vilka patientfall finns indikation för att ge trombolys vid LE?

Answer 38

Vid massiv lungemboli och instabil cirkulation eller i selekterade fall med högerkammarsvikt

Question 39

Trombolys vid DVT och LE används endast sparsamt, varför?

Answer 39

Man har inte kunnat påvisa fördelar vid begränsad trombosmassa och pga 2–3 gånger högre risk för allvarlig blödning.

Question 40

Det finns 2 substanser med godkänd indikation för trombolys vid VTE, vilka är de?

Answer 40

Streptokinas och rt-PA (alteplas)

Question 41

De flesta fall av DVT kan behandlas polikliniskt men det kan finnas fog för inneliggande vård i vissa fall. Ange minst 3 saker som får dig att erbjuda inneliggande vård.

Answer 41

``` Uttalade symtom Trombos som kan komma att kräva trombolys Hög blödningsrisk Graviditet Dålig följsamhet ```

Question 42

För patienter med VTE som skall ges AK-behandling och sedan tidigare står på ASA måste man ta ställning till om ASA ska sättas ut eller inte. När väljer du att behålla ASA respektive sätta ut?

Answer 42

``` Behåll ASA om indikationen är  hjärtinfarkt/instabil angina stent karotisstenos med TIA/stroke. Ge då en dos på 75mg/dag ``` Avbryt ASA vid andra indikationer eller  patienten är ≥ 80 år om blödningstendens föreligger.

Question 43

Ofraktionerat heparin används inte så ofta längre vid VTE men är indicerat i vissa fall, vilka då?

Answer 43

Vid avancerad njurinsufficiens, liksom när övergång till trombolys kan bli aktuell eller vid hög blödningsrisk.

Question 44

Vid blödning och pågående heparinbehandling kan man ge ett antidot, vad heter det?

Answer 44

Protamin

Question 45

Ange ett lågmolekylärt heparin och hur du doserar det i fulldos för VTE.

Answer 45

Fragmin (Dalteparin) 200 IE/kg Innohep (Tinzaparin) 175 IE/kg Klexane (Enoxaparin) 1,5 mg/kg

Question 46

Vilken farmakologisk behandling kan du rekommendera till patient med DVT och påtaglig smärta i vaden?

Answer 46

Ibuprofen 400 mg 3 gånger/dag under några dagar

Question 47

Vid allvarlig blödning under pågående Waranbehandling med högt PK-INR kan man reversera waraneffekten, vad använder du då och vilken dos ger du?

Answer 47

Konakion (Fytomenadion) | 5-10mg iv

Question 48

Hur många procent/år av patienter med Waran drabbas en allvarlig blödning pga sin behandling?

Answer 48

1,2–7% | Blödningsrisken är direkt korrelerad till PK-INR.

Question 49

Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på 1,8-2,0 och pågående waranbehandling?

Answer 49

Dosjustera waran

Question 50

Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på 1,6-1,7 och pågående waranbehandling?

Answer 50

Dosjustering av waran och tillägg av LMH i halv dos

Question 51

Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på mindre än 1,6 och pågående waranbehandling?

Answer 51

Dosjustering av waran och tillägg av LMH i fulldos

Question 52

Nya AK

Answer 52

.