Venöstromboembolism Flashcards
Ange minst 6 riskfaktorer för utveckling av tromboembolism.
Kirurgiskt ingrepp Immobilisering Graviditet Tidigare DVT eller LE Malignitet SLE Läkemedel (östrigener, steroider, cytostatika) Mutation i protrombingenen ex APC-resistens
Natruralförloppet för en venös tromb kan ske i 4 olika riktningar, ange dessa.
- Spontan lysering
- Avstannad tillväxt med fibrotisering, inkorporering i venväggen och eventuellt rekanalisering
- Fortsatt tillväxt lokalt
- Embolisering
Var är den vanligaste lokalisationen för en venös trombutveckling?
Detta inträffar ofta i någon av vadens vener eller i en muskelven. Vanligen på läsidan av en venklaff, där blodflödet är långsamt eller obefintligt.
Inför vissa kirurgiska ingrepp är det lämpligt att ge primärprofylax för att minska risken för VTE oavsett patientens egna riskfaktorer. Ange minst 2 sådana operationer.
ortopedisk kirurgi vid större fraktur i bäcken/ nedre extremitet
Artroplastik på nedre extremitet
Laparotomi eller motsvarande och en patient > 40 år
Hur länge skall behandling pågå för en första DVT av distal art där utlösande riskfaktor är tillfällig?
6 veckor
Hur lång skall behandlingstiden vara för första DVT av antingen distal art med okänd/permanent riskfaktor eller av proximal art?
6 månader
Hur många insjuknanden i venöstromboembolism skall man haft för att man ska överväga behandling “tills vidare”?
3 eller fler.
Hur lång skall behandlingstiden vara för första lungemboli som ej varit livshotande och där ingen permanent riskfaktor föreligger?
6 månader
Vid venös tromboembolism och aktiv cancer, hur länge skall behandling med blodförtunnade fortgå?
Tills cancern är borta. Man får dock ta i beaktande att många cancersjukdomar ökar blödningsrisken.
Vid icke-kirurgiska sjukdomar bör patienter med ökad trombosrisk få profylax, ange ett hjälpmedel för att kunna skatta patientens risk och nyttan med profylax.
Padua Prediction Score för invärtes-medicinska patienter
Vad är totalpoängen för Padua Prediction Score och hur många poäng krävs för att patienten skall bedömmas ha hög risk för tromboembolism?
Totalpoäng 20
4 eller mer utgör hög risk där 11% får tromboembolism utan profylax.
Ange minst 4 lokala symptom på DVT.
Smärta (90%) Ömhet Ankelödem Vadsvullnad Rodnad Homans tecken (skärande vadsmärta vid passiv dorsalflexion av foten) Dilaterade vener.
Ange minst 4 symptom som kan förekomma vid lungemboli.
Dyspné pga hypoxi (70%) Takypné Pleuritsmärta pga infakt i lungvävnaden. Hemoptys Hosta Takykardi Hjärtsvikt Syncope Instabil hemodynamik utan chock Chock
Lungemboli är livsfarligt. Hur stor andel av patienter som drabbas av symptomgivande lungemboli dör inom 1 timme efter debuten? (%)
Cirka 10%
Ange minst 4 diff.diagnoser till lungemboli.
Atelektas och pneumoni Hjärtsvikt Perikardit Pneumothorax Hjärtinfarkt Sepsis
Hur kan man använda D-dimer i diagnostiken av DVT och LE?
Ett negativt D-dimertest kan användas som stöd för att utesluta akut venös tromboembolism och skall tas när sannolikheten för diagnosen är låg.
Ange ett scoresystem med vilket man får hjälp med att gå vidare i diagnostiken av DVT
Wells score (DVT-score)
Hur många poäng skall man få på Wells score för att det skall föreligga hög risk att symptomen orsakas av DVT?
2 eller mer. 24-32% är DVT.
Wells score för DVT utgörs av 10 frågor, vilka är de?
Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)
Paralys/pares/gipsbehandling av ben
Immobilisering > 3 d eller större kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi
Ömhet/smärta längs djupa vener
Helbenssvullnad
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet
Pittingödem i det symtomatiska benet
Ytliga kollateraler (ej varicer)
Tidigare objektivt påvisad DVT
Alternativ diagnos minst lika sannolik
Alla frågor på wells score för DVT ger 1 poäng men en fråga gör att man kan dra av 2p, vilken fråga är det?
Alternativ diagnos minst lika sannolik ger -2p
Vid misstänkt DVT med 2 eller fler poäng på wells score, hur går du vidare i diagnostiken?
Med bilddiagnostik. Ultraljud benkärl eller flebografi.
En viss patientgrupp är inte lämpliga att utföra flebografi på, vilken och varför?
Patienter med njursvikt eller hög risk för att utveckla njursvikt. Undersökningen görs med iv kontrast som kan skada njurarna.
Wells score för LE utgörs av 7 frågor, vilka är de?
Malignitet behandling senaste 6 mån eller under palliation.
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/regional anestesi)
Kliniska tecken på DVT
Puls > 100 min
Tidigare verifierad DVT
Hemoptys
LE mer sannolikt än andra diagnoser
Hur många poäng på wells score för LE skall man få för att sannolikheten skall klassas som hög för LE?
> 4 p (56 % av LE)
Vid misstänkt LE mer än 4 p på wells score fö LE, hur går du vidare i diagnostiken?
Med bilddiagnostik. Lungskint eller spiral-CT.
LE är inte helt ovanligt hos gravida kvinnor. Vilken av de bilddiagnostiska metoderna lungskint eller CT bäst att välja?
För gravida kvinnor kan båda strategierna användas. Spiraldatortomografi ger mer strålning till modern, speciellt till bröstvävnaden, och lungskintigrafi ger mer till fostret.
För en viss patientgrupp kan lungskint vara mycket svårbedömd, vilken?
Patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom.
Venös tromboemolism är vanligt vid malignitet men det finns ingen nytta med allmän screening efter malignitet hos alla patienter som drabbas av VTE. Ange minst 4 symptom som kan leda misstanken till bakomliggande malignitet och som bör föranleda malignitetsutredning.
Utbredda, migrerande tromboflebiter (Trousseaus syndrom)
Bilateral DVT
Progress eller recidiv av VTE, trots adekvat antikoagulation
Allmänna symtom talande för malignitet (t ex viktnedgång)
Laboratoriefynd som kan indikera malignitet (t ex anemi, hög sänka, patologiska leverprover
Vilka personer bör man utreda avseende trombofili?
Venös tromboembolism hos patient 10–12 år, syskon, föräldrar) till en person med påvisad koagulationsrubbning (riktad provtagning
Vilka prover tar man hos en patient med VTE där det är begogat med trombofiliutredning? Minst 7 st.
Antitrombin Protein C Protein S fritt Faktor V-mutation Protrombinmutation Kardiolipinantikroppar (IgG) Lupusantikoagulans och eventuellt faktor VIII
Vid hög sannolikhet för LE skall man påbörja behandling innan bilddiagnostik görs för att inte förlora tid. Vilken behandling väljer du att ge och hur mycket?
I första hand ges lågmolekylärt heparin s.c. i halv fulldos, d v s Fragmin 100E/kg, Innohep 90E/kg eller Klexane 1 mg/kg)
För behandling av VTE finns ett antal olika antikoagulatia att välja bland, ange minst 3st.
Warfarin (Waran)
Dabigatran (Pradaxa)
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Vid LE eller DVT där man väljer att behandla med Waran måste patienten initialt också få lågmolekylärt heparin(LMH), hur länge skall patienten använda det?
LMH tills PK(INR) nått optimal nivå, dock minst 5 dagar.
Vad är normalt det eftersträvade intervallet av PK-INR vid behandling med Waran för VTE?
2,0-3,0
Vid behandling mot DVT skall man inte bara ge antikoagulantia utan ytterligare en behandling skall ges, vilken?
Kompressionsstrumpa.
Vilken läkemedelstyp är rekommenderad att behandla med för patienter med VTE och malignitet?
Lågmolekylärt heparin
Vilka kriterier skall uppfyllas för att ge trombolys vid DVT?
Massiv trombotisering med hotad cirkulation
ålder
I vilka patientfall finns indikation för att ge trombolys vid LE?
Vid massiv lungemboli och instabil cirkulation eller i selekterade fall med högerkammarsvikt
Trombolys vid DVT och LE används endast sparsamt, varför?
Man har inte kunnat påvisa fördelar vid begränsad trombosmassa och pga 2–3 gånger högre risk för allvarlig blödning.
Det finns 2 substanser med godkänd indikation för trombolys vid VTE, vilka är de?
Streptokinas och rt-PA (alteplas)
De flesta fall av DVT kan behandlas polikliniskt men det kan finnas fog för inneliggande vård i vissa fall. Ange minst 3 saker som får dig att erbjuda inneliggande vård.
Uttalade symtom Trombos som kan komma att kräva trombolys Hög blödningsrisk Graviditet Dålig följsamhet
För patienter med VTE som skall ges AK-behandling och sedan tidigare står på ASA måste man ta ställning till om ASA ska sättas ut eller inte. När väljer du att behålla ASA respektive sätta ut?
Behåll ASA om indikationen är hjärtinfarkt/instabil angina stent karotisstenos med TIA/stroke. Ge då en dos på 75mg/dag
Avbryt ASA vid andra indikationer eller
patienten är ≥ 80 år
om blödningstendens föreligger.
Ofraktionerat heparin används inte så ofta längre vid VTE men är indicerat i vissa fall, vilka då?
Vid avancerad njurinsufficiens, liksom när övergång till trombolys kan bli aktuell eller vid hög blödningsrisk.
Vid blödning och pågående heparinbehandling kan man ge ett antidot, vad heter det?
Protamin
Ange ett lågmolekylärt heparin och hur du doserar det i fulldos för VTE.
Fragmin (Dalteparin) 200 IE/kg
Innohep (Tinzaparin) 175 IE/kg
Klexane (Enoxaparin) 1,5 mg/kg
Vilken farmakologisk behandling kan du rekommendera till patient med DVT och påtaglig smärta i vaden?
Ibuprofen 400 mg 3 gånger/dag under några dagar
Vid allvarlig blödning under pågående Waranbehandling med högt PK-INR kan man reversera waraneffekten, vad använder du då och vilken dos ger du?
Konakion (Fytomenadion)
5-10mg iv
Hur många procent/år av patienter med Waran drabbas en allvarlig blödning pga sin behandling?
1,2–7%
Blödningsrisken är direkt korrelerad till PK-INR.
Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på 1,8-2,0 och pågående waranbehandling?
Dosjustera waran
Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på 1,6-1,7 och pågående waranbehandling?
Dosjustering av waran och tillägg av LMH i halv dos
Hur skall du göra med medicineringen för en patient med hög trombosrisk och PK-INR på mindre än 1,6 och pågående waranbehandling?
Dosjustering av waran och tillägg av LMH i fulldos
Nya AK
.
