Valvulopatías Flashcards
Que es un soplo funcional?
- Soplos sistólicos en ausencia de cardiopatía estructural
- Se generan por el flujo de sangre
- Más frecuentes en personas jóvenes y en personas con alto GC (embarazadas, anemia, fiebre, tirotoxicosis)
- No requiere ser estudiado. El rendimiento de la ecografía en este caso es muy bajo
Cuales son las características de un soplo funcional?
- Sistólico
- Baja intensidad (1 o 2)
- Más intenso en la base
- Escasa irradiación
- Termina antes de R2 (es decir, no es holosistólico)
- Forma romboidal
- Tiene un peak precoz en la sístole
Que son los soplos orgánicos?
- Son soplos que pueden indicar una afección orgánica del corazón:
- Soplo diastólico o continuo
- Soplo sistólico de intensidad 3 o más
- Soplo con click de eyección
- Soplo con click mesosistólico
- Soplo con patrón atípico de irradiación
Los soplos orgánicos se deben estudiar? Con qué y por que?
SI –> la elección es estudiarlos con ecocardiograma, porque:
- Permite diferenciar con certeza un soplo funcional de uno orgánico
- Identifica específicamente cual es la válvula afectada
- Determina la etiología de la enfermedad valvular
- Cuantifica la severidad hemodinámica de la lesión
- Determina el tamaño y función del VI
- Permite formular un pronóstico y necesidad de acciones preventivas
En que enfermedades se deben tomar acciones preventivas en relación a las valvulopatías?
- Fiebre reumática
- Endocarditis infecciosa
- Tromboembolismo sistémico
Que es la fiebre reumática? cual es su etiopatogenia?
- Enfermedad autoinmune gatillada por faringoamigdalitis supurativa causada por el streptococcus B hemolítico (s. pyogenes).
- Se manifiesta 10 días a 3 semanas después de la infección.
- Se produce inflamación de las válvulas cardiacas que deja secuelas permanentes.
- 0,3 a 3% de los casos de faringitis supurativa no tratada desarrollan fiebre reumática aguda.
- Epítopos = porción de la bacteria que es reconocida por el sistema inmune –> esto produce una respuesta inmunológica contra la bacteria y contra antígenos propios.
- Carditis –> manifestación que da cuenta de todas las secuelas y mortalidad atribuible a esta condición.
- Su incidencia va en disminución, lo que se explica por mejoría en la calidad de vida, mejoría en la especificidad del diagnóstico, y menor reactogenicidad de las cepas de estreptococos.
Como es el compromiso valvular en la fiebre reumática?
- Secuelas valvulares se presentan principalmente en la válvula mitral.
- También se afecta comúnmente la válvula aórtica.
- La válvula tricúspidea raramente se afecta.
Cuando está indicada la profilaxis primaria para fiebre reumática y cual es su objetivo? en qué consiste?
Indicada en pacientes con faringoamigdalitis purulenta.
Objetivo –> evitar el episodio agudo de fiebre reumática
Cuales son los esquemas de profilaxis primaria de FR?
- Penicilina G benzatínica 1,2 millones de U vía IM –> **Mejor opción porque se asegura mayor adherencia.
- Penicilina V 500 mg BID o TID vía oral por 10 días
- Amoxicilina 1 g QD vía oral por 10 días
- Claritromicina 250 mg BID vía oral por 10 días
- Azitromicina 500 mg QD vía oral por 5 días
En que pacientes está indicada la profilaxis secundaria de la fiebre reumática? cual es su objetivo?
En pacientes que ya tuvieron fiebre reumática aguda y han quedado con secuelas valvulares leves o moderadas
Objetivo –> evitar que estos px tengan un segundo brote de FR, debido a que podría quedar con daños irreversibles en sus válvulas
Cuales son los esquemas de profilaxis secundaria de FR?
- Penicilina G benzatínica 1,2 millones de U vía IM cada 4 semanas –> **Mejor opción porque se asegura mayor adherencia.
- Penicilina V 200 mg BID vía oral todos los días
- Sulfadiazina 1g QD vía oral todos los días
- Macrólido (dosis variable) vía oral todos los días
Que es la endocarditis infecciosa? Cuando se produce?
- Infeccion bacteriana de la válvula causada por estafilococo o algunas bacterias gram neg
- Se produce cuando una bacteremia resulta en la adherencia y proliferación de bacterias en sitios de deposito de plaquetas y fibrina sobre superficies endoteliales que han sufrido erosiones y disrupciones
Que pacientes tienen mayor riesgo de generar endocarditis infecciosa?
Px con afecciones de las válvulas nativas y con prótesis valvulares, debido a daño endotelial en la superficie de los velos valvulares por un flujo sanguineo de alta velocidad y turbulento
Cual es el factor esencial para reducir el riesgo de bacteremia y por ende de EI?
Mantener una óptima salud e higiene oral –> no tener caries ni enfermedades periodontales
Cuales son las indicaciones para hacer profilaxis ATB de EI antes de procedimientos dentales?
Paciente con:
- Protesis valvular
- Endocarditis infecciosa previa
- Cardiopatia congenita
- Trasplantados de corazón
**Antes se hacia en todo procedimiento dental, peor es imp saber que ahora no, y se restringe solo a estas situaciones. La ppal profilaxis es mantener la higiene oral
Cual es la profilaxis ATB habitual evitar la EI?
Dosis única de 2g de amoxicilina oral, 30 a 60 min antes de someterse al procedimiento dental
En que se basa la prevención de tromboembolismo sistémico?
Terapia anticoagulante
En que pacientes es mega necesario hacer profilaxis de tromboembolismo?
- Protesis valvulares
- Estenosis mitral
- FA
Con que fármacos se puede hacer la terapia anticoagulante de profilaxis de tromboembolismo sistemático?
- Ant de vit K –> warfarina o acenocumarol –> mas usados!!!!!
- DOACs –> no se pueden usar en px con prótesis valvular mecánicas o con estenosis mitral de etiología reumática
Cuales son las 4 causas fundamentales de estenosis aórtica?
- Degenerativa (fibrocálcica)
- Congénita (válvula bicúspide)
- Reumática
- Por radioterapia
Cual es la causa mas frecuente de EA hoy en día?
La degenerativa o fibrocálcica
Etiopatogenia de la EA degenerativa
Es un proceso similar al de la aterosclerosis:
- Acúmulo subendotelial de LDL oxidado
- Produccion de angiotensina II
- Inflamacion
- Produccion local de proteinas que promueven la calcificación
- Transformacion de fibroblastos en osteoblastos
Factores de riesgo de la EA degenerativa
- HTA
- DM
- TBQ
Que es la válvula aórtica bicúspide (VAB)?
- Valvulopatía congenita que puede evolucionar hacia una estenosis aórtica o hacia una insuficiencia aórtica
- Se asocia a dilatación de la raíz aórtica y de la aorta ascendente
- La mayoría de las veces la parte genética tmbn genera una pared aortica débil
- Suele haber necrosis de la túnica media, y un riesgo aumentado de disección aorta o aneurisma
Epidemiologia VAB
- Tiene factor genético
- Heredabilidad autonómica dominante con penetrancia incompleta
- Presente en aprox 1% de la poblacion
- Mas comun en hombres
Que es un rafe?
Es lo que queda en una VAB, entre las 2 cúspides que debieron haber separado pero quedan juntas
A grandes rasgos, que es la estenosis aórtica?
Estrechamiento de la válvula aórtica que genera una obstruccion al paso de sangre desde el VI hacia la aorta durante la sístole
Fisiopatologia de la EA
Aumenta la postcarga por un aumento del gradiente de presion sistólica entre el VI y la aorta. Entonces:
- Hipertrofia concéntrica del VI –> mecanismo de adaptación que permite mantener la funcion sistolica
- Durante esta etapa el px es asintomatico y su único signo será el soplo
Cuando los mecanismos de adaptación ya no compensan:
- Ventrículo se sobrecarga –> Dilatacion del VI y fibrosis irreversible del VI
- Aumento de presion retrograda –> AI, circulacion pulmonar y VD –> sintomas de insuficiencia cardiaca
- Cae el GC
Sintomas iniciales EA
- Disnea
- Angina
- Sincope de ejercicio
Sintomas tardios EA
- Aumento de la disnea
- Ortopnea
- DPN
- Edema pulmonar
Hacia que tipo de TTO orienta la aparición de sintomas en un px con EA?
A reemplazo valvular
A que edad se suelen hacer sintomáticos los px con EA?
- EA degenerativa –> 60 - 80 años
- VAB –> 50 años aprox
Cuando se considera una EA severa?
- Gradiente de presion sistolica media mayor a 40 mmHG
- Area valvular menor a 1 cm2
Examen físico en la EA
- Pulso parvus et tardus
- Frémito o vibracion que puede palparse sobre las carótidas, más en lado izq
- Click sistolico de eyección
- Etapas avanzadas –> 3er o 4to ruido
Características del soplo de la FA
- Soplo mesosistólico
- Intensidad al menos III
- Audible en la base
- Irradiado a carótidas
Que es el efecto Gallavardin?
Ocurre en la EA –> se refiere a que el soplo de la EA tiene irradiación al Apex, por lo que se podría confundir con una insuficiencia mitral
Exploración instrumental de la EA
- ECG –> HVI
- Rx Tx –> no muy expresiva
- En VAB se puede ver ensanchamiento del mediastino por dilatación de la aorta ascendente
- Eco Doppler –> permite calcular gradientes de presion y el diametro valvular
- Cateterismo cardiaco –> infrecuente hoy en dia x riesgo embolico
Evolución natural de la EA
- 70 a 80 años es el periodo habitual de muerte en EA no tratada
- Tiempo de muerte desde aparición de sintomas:
- 3 años desde angina y sincope
- 2 años desde disnea de esfuerzo
- 1,5 años desde ICC
TTO médico EA
- Evitar deshidratación e hipovolemia para prevenir disminución del GC
- Nitroglicerina para aliviar la angina
- IECA y BB en px con FE conservada
- En EA severa evitar deportes
En que pacientes está indicado el TTO quirúrgico de la EA?
En pacientes sintomáticos con EA severa
Que TTO qxs hay para la EA?
- Reemplazo valvular
- TARV
Que es el TARV?
Reemplazo valvular aórtico percutaneo:
- Se avanza un catéter a través de la aorta
- Primero se hace una valvuloplastia para dilatar el anillo aórtico estrecho
- Luego se implanta una valvula protesica biológica de pericardio
**No requiere de TACO cronica
Cuales son las principales causas de una insuficiencia aortica?
- Enf de la valvula misma
- Enf de la raiz aortica
Enf de la valvula que pueden generar IA?
- VAB
- Endocarditis infecciosa
- Enf reumatica
- Mixomatosa
- Traumarica
- Espondilis anquilósate
Enf de la raíz aortica que pueden generar IA?
- Diseccioné aortica
- Degeneracion quistica de la media
- Sd de marfan
- VAB
- Aneurisma
- HTA
Fisiopatologia IA
- Refluye sangre desde la aorta hacia el VI durante la diástole –> aumenta el volumen de fin de diástole (precarga) –> aumenta el volumen sistólico total del VI –> aumenta la postcarga (porque el VI tiene q eyectar un VS aumentado a una aorta no distensible)
Mecanismos de compensación:
- Hipertrofia del VI por sobrecarga de volumen del VI
- Dilatacion del VI
- Puede haber cardiomegalia
Sintomas IA
-Largo periodo asintomatico
Aparicion de sintomas en orden:
- Palpitaciones, especialmente en decubito
- Disnea de esfuerzo
- Ortopnea, DPN y diaforesis
- Angina, especialmente nocturna
Sintomas IA aguda
VI no alcanza a dilatarse para compensar, por lo que hay rápidamente evolución a EPA y shock cardiogenico
Examen fisico en la IA
- Pulso celer (gran amplitud)
- Signo de Quincke
- Presion de pulso aumentada
Como es el soplo característico de la IA?
- Soplo diastólico decreciente
- Mas audible en 3er espacio intercostal izq
- Habitualmente termina antes de R1
Exploración instrumental de la IA
- ECG –> HVI con anormalidades secundarias de ST y T
- Rx Tx –> cardiomegalia
- En VAB se puede ver ensanchamiento del mediastino por dilatación de la aorta ascendente
- Eco Doppler –> esencial en el seguimiento: permite ir evaluando la dilatación y caida de la FE
- Cateterismo cardiaco –> coronariografia es obligatoria previa a cirugia
TTO IA aguda
- Inicialmente diuréticos IV y nitroprusiato
- Cirugia urgente dentro de las primeras 24 a 48 horas
Se puede usar balon de contrapulsacion para el TTO de la IA aguda? por que?
NO –> esta contraindicado porque el balón se infla en diástole, y como la IA genera problemas en la diástole, el balón empeora la situación
TTO IA crónica
- Sintomas iniciales responden bien a diureticos
- Mantener PAS menor a 140 mmHg –> usar IECA y amlodipino (bloqueador de Ca DHP)
- Evitar ejercicio fisico
En que pacientes está indicado el TTO Qx de la IA cronica severa?
Indicado en:
- Pacientes sintomaticos
- Pacientes asintomáticos pero con FE menor al 50% o con diámetro de fin de sístole mayor a 5cm, o con diametro de fin de diástole mayor a 6,5 cm
La insuficiencia mitral, cuando se considera primaria y cuales son las causas de esta?
Primaria –> cuando hay afectación de los velos y cuerdas tendineas
Causas:
- Mixomatosis (prolapso valvular)
- Enf reumatica
- Radioterapia
La insuficiencia mitral, cuando se considera secundaria y cuales son las causas de esta?
Secundaria –> cuando hay afectación del anillo mitral, músculos papilares o del miocardio subyacente
Causas:
- Cardiopatia coronaria en fase dilatada
- Miocardiopatia dilatada
- Miocardiopatia hipertrofica obstructiva
- FA permanente con dilatación de AI y anillo mitral
Cual puede ser otra causa de insuficiencia mitral, que no se considera primaria ni secundaria?
Calcificacion del anillo mitral
Cual es la implicancia terapéutica de diferenciar una insuficiencia mitral primera de una secundaria?
Que en la insuf mitral primer la cirugía de reemplazo valvular tiene mucho mejor resultado que en la secundaria
Fisiopatologia insuf mitral
- Valvula no se cierra –> sobrecarga volumen VI –> como compensacion, el VI eyecta una parte de este volumen devuelta a la auricula, y la otra parte hacia la aorta
- Se genera dilatación de la auricula –> presion retrograda va generando congestion pulmonar
- Etapas iniciales –> GC se logra mantener normal, con una FE aumentada y postcarga disminuida
- Etapas avanzadas –> compensación ya no es suficiente y baja GC y la FE. Se genera dilatación del VI
Que determina el volumen de sangre que refluye a la AI en una insuficiencia mitral?
La presion sistolica del VI –> a mayor presion, mayor sangre se refluye a la auricula
Sintomas en la IM
- Fatigabilidad
- Disnea de esfuerzo
- Ortopnea
- Palpitaciones –> pueden indicar el inicio de una FA por dilatación de la AI
- Signos de insuf cardiaca derecha
- Edema pulmonar agudo
**OJO que lo sintomas aparecen cuando la IM ya es severa
Examen fisico de la IM
- Pulso carotideo de baja amplitud
- Frémito sistólico palpable en el ápex
- VI hiperdinámico a la palpación
- R3 palpable
- Choque de la punta desplazado hacia lateral
IM aguda:
- Baja PA
- Presion de pulso estrecha
- Choque de la punta no desplazado
Como es el soplo en una IM?
- Soplo holosistólico (usa toda la sístole)
- Homogeneo
- Audible en el ápex
- Irradiado a axila
Exploración instrumental de la IM
- ECG –> dilatación de la AI (onda P neg y profunda en V1). Es frecuente ver FA
- Rx Tx –> crecimiento de la AI y el VI
- Eco Doppler –> sirve para ver el mecanismo de la IM y su severidad hemodinámica
TTO médico de la IM
- Si hay FA –> anticoagular
- Si hay HTA –> vasodilatadores
- Si hay FE disminuida –> hacer TMO de insuficiencia cardiaca
- En IM aguda –> estabilizar al px y realizar cirugia de urgencia
En que pacientes se indica TTO QX de la IM?
- Px sintomáticos con insuficiencia mitral severa primaria y con FE mayor a 30%
- Px asintomáticos con FE menor a 60% o diámetro de fin de sístole mayor a 4 cm
Para el TTO qx de la IM, se prefiere el reemplazo valvular o la reparación de la válvula?
Siempre que se pueda se va a preferir la REPARACIÓN de la válvula
**El reemplazo tiene mas riesgo de dañar el aparato valvular y dejar a los px con cierto grado de disfunción ventricular
Cual es la etiologia principal de la estenosis mitral?
Enfermedad reumatica
Fisiopatologia de la EM
-Flujo de la AI hacia el VI está obstruido –> para vencer obstruccion de la valvula y compensar, la presion de la AI aumenta mucho –> alta presion de la AI se transmite hacia circulacion pulmonar –> HTP y congestion pulmonar
- Alta presion en la AI genera dilatación auricular progresiva, con lo que aumenta el riesgo de desarrollar FA
Con que valor de area valvular se considera una EM severa?
Menor a 1,5 cm2
Sintomas de la EM
- Sintomas de IC
- Expectoración hemoptoica –> debido a la HTP, hay daño en la vasculatura pulmonar y bronquial
- Infecciones broncopulmonares
Complicaciones de la EM
Tromboembolismo por FA
Examen físico de la EM
- Chasquido de apertura
- Soplo de insuf tricuspidea –> signo de Carvallo
- Soplo de Graham Steell –> soplo de insuf pulmonar
- Etapas avanzadas –> signos de ICC
Como es el soplo en una EM?
- Soplo diastolico decreciente, seguido de un refuerzo
- Se escucha en el Apex con el px en decúbito lateral izq
Exploración instrumental de la EM
- ECG –> se puede ver FA
- Rx Tx –> se ve mayor contacto del esternón con el VD y puede haber compresión del esófago por la AI
- Eco Doppler
TTO médico de la EM
- Profilaxis ATB de enfermedad reumatica
- Anticoagulacion
- Si hay FA –> BB, digoxina y bloqueadores de Ca no DHP. Tmbn se puede hacer cardioversion eléctrica o farmacológica
Que es la valvuloplastía mitral percutánea con balón?
Procedimiento en donde se avanza el catéter desde la vena cava inferior hacia la AD, y luego se hace una comunicación transeptal para acceder al lado izq –> se atraviesa la estenosis y se infla un balón para generar dilatación
Cual es el procedimiento de elección para una EM pura de etiología reumatica? En que px no se puede realizar?
Valvuloplastia mitral percutanea con bacon
**No se puede realizar si es que hay presencia de insuficiencia mitral moderada, ya que esta se puede agravar con este procedimiento
