Sindromes coronarios crónicos Flashcards
Cual es la forma de enfermedad coronaria más comun?
Los sindromes coronarios crónicos o ECCE: enf coronaria crónica estable
En relación a la fisiopatología de la ECCE, cual es el centro de esta?
Isquemia de esfuerzo, habitualmente asociada a una estenosis coronaria importante que genera limitación de flujo
Que otros elementos participan en la fisiopatologia de la ECCE?
- Inflamacion de la pared arterial
- Plaquetas y coagulacion
- Grados variables de vasoespasmo
- Disfuncion microvascular
- Disfuncion endotelial
Cuales son los determinantes del consumo de oxígeno del miocardio?
- Frecuencia cardiaca
- Contractibilidad
- Tensión de la pared
Por que es importante conocer los determinantes del consumo de O2 del miocardio en contexto de una ECCE?
Porque determinan el TTO farmacologico que requiere cada paciente
Cuales son los determinantes de la tensión de la pared?
- Presion intracavitaria –> aumenta si hay HTA
- Radio ventricular –> hay mayor consumo de O2 frente a una dilatación del corazón
Que pasa cuando hay una limitación al aporte de O2 por una estenosis coronaria?
Se genera isquemia, que producirá:
- Dolor tipo angina
- Cambios en el ECG
- Disfuncion ventricular izq
Como circula el colesterol en la sangre?
Unido a lipoproteinas
**RECORDAR QUE NO CIRCULA SOLO!!
Cual es la lipoproteina causante de las placas de ateroma?
LDL –> en contexto de daño endotelial, se introduce a la pared endotelial y se comienza a formar la placa de ateromatosos
Componentes de las placas de ateroma
- LDL oxidado
- Celulas espumosas
- Macrófagos
- Celulas inflamatorias
- Células musculares lisas
Que tipos de aterosclerosis hay? Cual es la mas frecuente?
- Aterosclerosis típica –> mas frecuente: 90% de los px
- Aterosclerosis del injerto –> se da en corazones trasplantados
Características de la aterosclerosis típica
- Lesion excéntrica
- Distribución focal
- Causa –> depósito de lípidos en la zona de la placa
Características de la aterosclerosis del trasplante
- Lesion concéntrica
- Distribución difusa
- Oblitera el lumen de forma concéntrica
- Causa –> reacción inmune frente al nuevo corazón y sus vasos
Por qué se produce el dolor tipo angina de pecho de la ECCE?
Por isquemia –> la isquemia hace que se liberen mediadores que estimulan fibras sensitivas aferentes que causan el dolor
Definición angina cronica estable
Dolor anginoso, que se caracteriza por NO tener cambios en su frecuencia, intensidad o presentación durante los últimos 2 meses
Cual es la ppal causa de la angina crónica estable?
Aterosclerosis, aunque no es el único mecanismo
Características de la angina típica
- Malestar retroesternal o precordial opresivo, con posible irradiación al cuello, mandíbula, hombros y brazos
- Dolor es provocado por ejercicio físico o emociones
- Dolor se alivia con reposo o nitritos dento de 5 minutos
**Para que sea una angina típica, debe cumplir si o si las 3 características
Que pasa cuando el dolor de un paciente solo cumple con 2 o 1 de las características de una angina típica?
2 características –> angina atípica
1 característica –> dolor torácico no anginoso
Que es la probabilidad pre test? En base a que criterios se calcula?
Puntaje que ayuda a decidir cómo enfrentarse a un paciente con posible ECCE.
El puntaje se calcula en base a:
- Si el dolor es típico, atípico, o no anginoso, o en vez de dolor hay disnea
- Edad
- Sexo
Que examen hacer a pacientes con probabilidad pre test mayor al 15%?
Hacer test no invasivo, como test de esfuerzo
Que conducta hay que seguir frente a pacientes con probabilidad pre test entre 5 a 15%?
Considerar test diagnostico después de evaluar la probabilidad clinica:
–> estudiarlos si hay modificadores que aumenten la probabilidad de ECCE
Que conducta hay que seguir frente a pacientes con probabilidad pre test menor a 5%?
No es recomendable estudiarlos desde el punto de vista cardiológico –> buscar otra causa para la sintomatología
Modificadores de la probabilidad pre test que aumenten la probabilidad
- Factores de riesgo CV: HTA, DLP, TBQ, DM, antecedentes familiares
- Cambios en el patron del ECG en reposo
- Cambios en el patron del ECG durante test de esfuerzo
- Disfuncion ventricular izq
- Presencia de calcio en las coronarias
Modificadores de la probabilidad pre test que disminuyen la probabilidad
- Ausencia de calcio en las coronarias
- Patron ECG normal durante test de esfuerzo
Clasificación CCSC de la angina de pecho
- Clase I –> angina provocada solo por ejercicio intenso
- Clase II –> limitación moderada. Px puede caminar más de 200 metros y subir más de 1 piso
- Clase III –> limitación acentuada. Angina aparece al caminar menos de 200 metros o al subir 1 piso
- Clase IV –> incapacidad para efectuar cualquier actividad física de la vida diaria sin síntomas
Cual es el rol del examen físico para el diagnostico de ECCE?
Es pobre, pero nunca debe ser omitido
**La anamnesis otorga casi toda la información para plantear la hipótesis dx
Posibles hallazgos al examen fisico
- Auscultación de un 4to ruido por poca distensibilidad del ventrículo izq
- Xantomas o xantelasmas –> propios de hipercolesterolemias graves
- Soplo sistólico –> indica grado de esclerosis aortica
- Soplo carotideo –> sugiere aterosclerosis
- Disminucion de los pulsos periféricos
Que examenes de laboratorio pedir en un paciente con sospecha de ECCE?
- Hemograma completo + hemoglobina
- Medicion de creatinina y estimacion de funcion renal (VFG)
- Perfil lipídico
- Screening para DM2 –> glicemia en ayuna, HbA1c y PTGO
Que examen se debe hacer si o si en todo px con sospecha de ECCE? Cual suele ser su resultado?
ECG –> suele ser normal, pero en algunos casos puede tener alteraciones transitorias de tipo isquemias
Cuando se pide un test de esfuerzo?
En caso de que el ECG haya salido normal
Si el ECG sale alterado, se debe pedir test de esfuerzo?
No, es inutil ya que la información otorgada por el test de esfuerzo se vera alterada por la condición basal del ECG
En casos donde el ECG es anormal, que examenes se pueden hacer en vez del test de esfuerzo?
- AngioTAC coronario
- Eco de estrés con dobutamina o ejercicio
- Cintigrama –> SPECT
Como es la sensibilidad de las pruebas de provocación de isquemia?
Muy variada.
- Test de esfuerzo –> baja sensibilidad. Da muchas falsos negativos
- Eco de estrés y SPECT –> buena sensibilidad, pero son mucho mas costosos
Que hacer frente a un test de esfuerzo que presente elevación de ST, TV o FV?
Hacer coronariografia
Cuales son los determinantes del pronóstico de la ECCE?
- Funcion ventricular izquierda, medida como la FE
- Extension de la isquemia
- Numero de vasos enfermos
- Estabilidad eléctrica
Cuales son las conductas sugeridas en base a la probabilidad pre test?
- P pre test mayor al 90% –> hacer coronariografia
- P pre test entre 60 y 15% –> hacer angioTAC coronario o pruebas de provocación de isquemia
- P pre test menor a 15% -> no estudiar. Buscar causa no cardiologica
Cual es una de las ventajas del SPECT?
que tiene la capacidad de decir cual es el territorio isquemico con mucha precisión
Objetivos del TTO médico de la ECCE
- Disminuir incidencia de muerte CV
- Disminuir complicaciones
- Mantener o reestablecer la capacidad funcional
- Eliminar sintomas isquémicos o disminuirlos lo mas posible
- Contener costos (evitar cosas innecesarias)
Cuales son los pilares del TMO: tratamiento medico optimo?
1.Mejorar el pronostico y mejorar los síntomas
2. Mejorar el pronostico
3. Mejorar los sintomas
TMO para mejorar sintomas y pronostico no FCOS
- Realizar actividad fisica
- Controlar el peso
- Dieta
- Dejar de fumar
TMO fcos para mejorar el pronostico
- Acido acetilsalicílico para prevenir trombosis
- Estatinas en dosis altas
- IECA o ARAII
- B bloqueadores
**Estos fcos permiten cambiar el curso natural de la enfermedad
Cuales son los beneficios de los b bloqueadoreS?
- Bajan la FC
- Bajan la contractibilidad
- Disminuye la postcarga
TMO para mejorar sintomas
- B bloqueadores
- Calcio antagonistas como amlodipino
- Nitritos como isosorbide
- Nuevos fármacos:
- Ivabradina –> baja la FC al modificar las corrientes de Na y K en el NS
- Trimetazidina –> bloquea la oxidación de AG, forzando a la célula a metalizar glucosa
Cual es la duración del TMO?
6 a 12 semanas como máximo
Que pasa si falla la TMO?
Hacer revascularizacion por coronariografia
Resumen del manejo integral del px con angina crónica
- Identificar y tratar factores precipitantes
- Modificar factores de riesgo
- Iniciar TTO con IECA/ARAII y b bloqueadores
- Nitroglicerina SL para alivio de la angina y profilaxis
- Si angina persiste, adicionar 2do fco
- Si angina persiste, adicionar 3er fco
- Si las manifestaciones de isquemia son refractarias o si las pruebas de provocación de isquemia resultan de riesgo alto –> hacer coronariografia
