Insuficiencia cardiaca aguda Flashcards
Que es la IC aguda?
Inicio gradual o rápido de sintomas y signos de insuficiencia cardiaca lo bastante intensos que obligan al paciente a buscar atención médica urgente, llevando usualmente a una hospitalización no programada.
Es decir –> px que en pocos dias se sienten muy mal y llegan a un estado de congestión
Datos epidemiológicos de la IC aguda
- Causa mas frecuente de hospitalización en adultos mayores
- Mortalidad durante el primer año posterior al alta: 25 a 30%
- Mortalidad durante el primer año + las hospitalizaciones pueden llegar a un 45%
Como se relacionan la IC crónica e IC aguda?
- IC aguda puede ser la primera manifestación de una IC de novo
- IC aguda puede ser causada por una descompensacion de una IC crónica preexistente
Cual es la causa más comun de una IC aguda?
Descompensacion de una IC crónica
Cuales son los factores de descompensacion que puede llevar de una IC cronica a una IC aguda?
- SCA
- HTA mal controlada
- FA y otras arritmias
- Enfermedades cardiacas adicionales, como por ej enfermedad valvular infectada
- Infecciones agudas no relacionadas al corazón –> neumonía, ITU
- No adherencia a medicamentos
- Anemia
- Hipo o hipertiroidismo
- Medicamentos que aumentan la retención de sodio –> AINES
- Medicamentos con efecto inotrópico negativo –> verapamilo
Por que los AINES pueden aumentar la retención de sodio?
Porque inhiben la síntesis de prostaglandinas renales
Es importante hacer una buena anamnesis en la IC aguda? por que?
Si, es muy importante porque se necesita saber por qué se descompensó el paciente, ya que es parte integral del tto.
Cual es el enfoque a seguir frente a un paciente con IC aguda?
- Historia detallada + examen físico
- Estudios
- Medir péptidos natriureticos:
- Si salen normales, se descarta la IC y se sospecha otro dx, como crisis asmática o descompensacion de EPOC
- Si salen elevados, se confirma la IC, y se realiza ecocardiografia comprensiva
Que examenes se utilizan para el estudio de la IC aguda?
- ECG
- Oximetria de pulso
- Ecocardiograma
- Examenes de laboratorio
- Rx de torax
- Ultrasonido pulmonar
Cuales son los perfiles clínicos de la IC aguda y en base a que características se determinan?
Se determinan en base a la hipoperfusion y la congestion.
- Caliente y seco
- Caliente y mojado
- Frio y seco
- Frio y mojado
Cual es el perfil clinico más grave? por que?
El frio y mojado –> px está hipoperfundido y congestivo.
Es grave porque se asocia a shock cardiogenico –> alta mortalidad
Cuales son las presentaciones clínicas de la IC aguda?
- ICC descompensada –> MAS FRECUENTE
- Edema pulmonar agudo
- Insuficiencia ventricular derecha aislada
- Shock cardiogénico –> MAS GRAVE
Cuadro clinico de ICC descompensada
- Historia de IC previa
- Inicio gradual
- Hay retención hidrosalina con congestion sistemica
- Signos y sintomas –> edema, ortopnea, disnea de reposo
- Evolucion –> variable. Es mejor si se identifica el gatillante
Objetivos del TTO en ICC descompensada
- Identificar precipitantes o factor descompensante
- Terapia depletiva –> diuréticos
- Corregir hipoperfusión si es necesario (raro)
Cual es el desencadenante más comun de una IC aguda tipo edema pulmonar agudo?
Crisis hipertensas
Cuadro clinico del edema pulmonar agudo
- Inicio subito
- Hay gran congestión pulmonar
- Disnea y ortopnea intensas
- Hipoxemia
- Uso de musculatura accesoria
- Taquicardia y taquipnea
- PA alta
- Crepitaciones
- Hemoptsis
Tratamiento edema pulmonar agudo
- Aporte de O2 utilizando CPAP (VM no invasiva con presion positiva)
- Diuréticos IV
- Vasodilatadores –> el mejor en este caso es nitroglicerina, ya que al ser dilatador venoso, ayuda a disminuir el retorno venoso. Esto hace q llegue menos sangre al ventrículo derecho, y q por ende se bombee menos volumen al pulmón congestionado. Por ende ayuda a disminuir al congestión pulmonar
Evolución del edema pulmonar agudo
Generalmente es rapida –> px responden bien al TTO y son dados de alta en 2 dias aprox
Baja mortalidad posterior al alta
Que es la insuficiencia ventricular derecha aislada y como se produce?
Es un tipo de IC aguda que se genera cuando el VD claudica de forma aislada –> esto se puede ver en un TEP masivo o en IAM de pared inferior con compromiso del VD, visto en el ECG como supradesnivel de ST en V3r y V4r
Cuadro clinico de la insuficiencia ventricular derecha aislada
- Hay aumento de presion en el corazón derecho, con congestión venosa sistémica –> yugulares distendidas, edema
- No hay congestion pulmonar
- Puede afectar el llenado del VI, generando disminución del GC (por la interdependencia ventricular)
TTO en la insuficiencia ventricular derecha aislada
- Diuréticos para la congestion venosa
- Norepinefrina e inotropos para elevar el GC
Cual es la presentación clinica de IC aguda mas frecuente?
Descompensacion de ICC
Cual es la presentación clinica de IC aguda mas grave?
Shock cardiogenico
Que es el shock cardiogénico?
Condición clinica relativamente frecuente, con alta mortalidad.
Caracterizado por un GC críticamente disminuido, asociado a hipoperfusion titular con la consecuente disfunción orgánica
Caracterización del shock cardiogenico según su causa
- Descompensaron aguda de ICC
- Disfuncion miocardica sin IC previa –> por IAM o miocarditis por ej
- Supervivientes de paro cardiaco
Hallazgos al examen fisico del shock cardiogenico
- EEII frias y humedas, a veces con Livedo Reticularis
- Oliguria por hipoperfusion renal
- Confusion por mala irrigación cerebral
- Presion de pulso disminuida (diferencia entre PAS y PAD muy pequeña)
Hallazgos en examenes de laboratorio en shock cardiogenico
- Creatinina alta
- Acidosis metabolica
- Lactato en sangre alto
Conceptos básicos del manejo del shock cardiogenico
- Es clave iniciar TTO lo antes posible e identificar causa de base
- Estabilizacion hemodinámica
- Tratar la disfunción de órganos
- Si el px se agrava –> adicionar soporte circulatorio mecánico, terapias de reemplazo renal, técnicas de ultrafiltracion, o cuidados paliativos
Cual es la característica clinica que mas se manifiesta en el shock cardiogenico?
Hipotension persistente
Criterios clínicos sugerentes de shock cardiogenico
Hipotension persistente:
- PAS menor a 90 por mas de 30 min
- PAM menor a 60 por mas de 30 min
- Requerimiento de vasopresores para mantener la PAS sobre 90 o PAM sobre 60
Hipoperfusion evidenciada por:
- Alteración cerebral
- Extremidades frias con Livedo Reticularis
- Oliguria
- Lactato alto
Características hemodinámicas del shock cardiogenico
- Presion venosa central (PVC) alta
- Presion de capilar pulmonar (PCP) alta
- Resistencia vascular sistemica (RVS) alta
- Gasto cardiaco bajo
Criterios diagnósticos para el shock cardiogenico
PAS menor a 90 mmhg + índice cardiaco menor a 2.2 L/min/m2 + PCP mayor a 15 mmhg o PVC mayor a 15 mmhg
Manejo prehospitalario de la IC aguda
- Monitorización no invasiva –> control de signos vitales, monitor de ECG y oximetria de pulso
- Oxigenoterapia:
- Sat O2 menor a 90% –> administrar O2 suplementario por mascarilla o cánula nasal
- Px con dificultad respiratoria + FR mayor a 25 rpm + sat O2 menor a 90% –> usar VMNI, como CPAP o BiPAP
Manejo hospitalario de la IC aguda
- Determinar donde hospitalizar al px –> cuidados intermedios, UCI o unidad coronaria
- Evaluar si px tiene shock cardiogenico
- Estudio dx y tto apropiado lo antes posible
- Buscar activamente causa especifica de la IC aguda
Que es el CHAMPIT y para que se usa?
Es un acronimo usado para tratar de identificar la etiologia de la IC aguda.
C –> sd coronario agudo
H –> crisis HTA
A –> arritmias
M –> causa mecánica
P –> TEP
I –> infecciones
T –> taponamiento cardiaco
En que consiste el TTO intrahospitalario de la IC aguda?
- Oxigenoterapia y soporte ventilatorio
- Diuréticos IV
- Vasodilatadores IV
- Inotropos IV
- Vasopresores IV
- Opiaceos IV
- Digitalicos IV
- Profilaxis de TEP
- Apoyo circulatorio mecánico
En pacientes no hipoxémicos, se recomienda el uso de O2?
No, ya que se ha visto que puede causar vasoconstricción y aumentar la postcarga de los ventrículos
**En EPOC, el exceso se O2 puede generar hipercapnia
Con que parámetros de Sat y PaO2 está indicada la oxigenoterapia?
- Sat O2 menor a 90%
- PaO2 menor a 60 mmHg
Es decir –> px objetivamente hipoxémico
Que es la VNIPP?
Ventilación no invasiva con presion positiva –> CPAP
En que pacientes se indica uso de VNIPP?
Pacientes con uso de musculatura accesoria + FR mayor a 25 rpm y Sat O2 menor a 90%
Que familia de medicamentos es el pilar esencial del TTO de la IC aguda?
Diuréticos IV
Cual es el efecto de los diuréticos y para que están indicados?
- Efecto: aumentan la excreción renal de sodio y agua
- Estan indicados para tratar la sobrecarga de volumen y la congestión en la gran mayoría de los px
Que familia de diuréticos se prefiere? por que?
Los diuréticos de asa, debido a su rápido inicio de accion y eficacia
Cual es el esquema de diuretico inicial mas comun?
Furosemida IV 20 - 40 mg BID o TID
Como deben ser las dosis los diuréticos?
Partir siempre con dosis bajas, y aumentarlas solo en caso de que sea necesario.
**No se recomiendan dosis muy altas por el riesgo de AKI o de generar mucha activación neurohumoral
Con que elementos podemos evaluar la respuesta al diuretico para ver si la dosis dada al comienzo es adecuada o se debe subir?
Se dice que sí hubo buena respuesta cuando:
- Debito urinario igual o mayor a 100 - 150 ml/hr a las 6 horas de dar la dosis
- Sodio en orina igual o mayor a 50 - 70 mEq/L
**Si no se cumple ninguna de estas situaciones –> doblar la dosis de diuretico y hacer nueva evaluacion
Que examen de laboratorio se debe controlar si se usa furosemida? cada cuanto se controlan?
- Creatinina, ya que diuréticos tienen riesgo de aumentarla y generar AKI pre renal
- ELP, por el riesgo de deplecion de potasio
**Controlar cada 24 horas
Cual es la dosis máxima de furosemida?
400 a 600 mg
Que pasa si un px no responde a los diuréticos de asa?
Asociar a otros diuréticos –> tiazidas, metolazona, acetazolamida
Que pasa si un px ya estaba usando diuréticos orales desde su casa?
Usar la misma dosis, pero con administración endovenosa en vez de oral
Cuales son los vasodilatadores, para que se usan y que recomendación tienen?
- Nitroglicerina y nitroprusiato
- Utiles para tratar el edema pulmonar agudo asociado a emergencia hipertensiva
- Recomendación IIB –> debil
Cuales son los inótropos, para que se usan y que recomendación tienen?
- Dobutamina, levosimendan, milrinona
- Aumentan la fuerza contráctil del corazón –> se reservan para px graves con disfunción asistólica del VI, bajo GC, hipotensión persistente y con mala perfusion de órganos vitales
- Recomendación IIB - C –> debil
Cuales son los vasopresores, para que se usan y que recomendación tienen?
- Norepinefrina –> potente vasocontrictor
- Se considera en px con shock cardiogenico, para mejorar la hipotensión y favorecer la perfusion de órganos vitales
- Recomendación IIB
Por que los vasodilatadores, vasopresores e inotropos se usan a pesar de tener baja recomendación?
Porque son mejor que nada –> se usan en situaciones desesperadas en pacientes críticos, donde el posible beneficio de los fcos superan a los riesgos.
Uso de opiaceos en IC aguda
- Se usan para aliviar la disnea y ansiedad, ppalmente en casos de EPA
- Pueden ayudar al px a adaptarse al CPAP
- No se aconseja su uso rutinario para IC aguda. SOLO usar en casos de dolor y ansiedad intratables
Uso de la digoxina
- Cada vez se usa menos
- Se debe considerar en px con FA y respuesta ventricular rápida pese al uso de betabloqueadores
- Problema –> intoxicación digitalica
En que casos de IC aguda de da profilaxis de TVP y TEP?
EN TODOS!!!!! –> recomendación IA
Cuales son las únicas excepciones para no dar profilaxis de TVP?
- Px con sd hemorragico
- Px con FA que ya está anticoagulado
Cuales son los posibles esquemas de profilaxis de TVP?
- Enoxaparina 40 mg SC, 1 ampolla al dia
- Heparina 5000 U SC, TID o BID
- Rivaroxaban 10 mg 1 al día
Cuales son los tipos de soporte circulatorio mecánico?
- Balón de contrapulsacion intraaortico
- ECMO
- Sistema de soporte ventricular
Que es el balón de contrapulsacion intraaortico?
- Se inserta un balón en la aorta descendente, que se infla en la diástole. Esto favorece que la sangre que esta a su alrededor vuelva a las coronarias, beneficiando la perfusion y oxigenación del miocardio
- Cada vez se usa menos
Que es ECMO?
- Oxigenador de membrana extracorpórea
- 2 tipos –> veno - venosa o veno - arterial
- Más usado –> veno - arterial: sistema saca sangre venosa, la mete en una bomba que la pasa a un oxigenado extracorpóreo, y luego esa sangre oxigenada se vuelve a introducir al cuerpo a través de una arteria
Que es el sistema de soporte ventricular (impella)?
Pequeña bomba microaxial que cruza la valvula aortica, recogiendo la sangre del ventrículo izquierdo y la eyectándola hacia la aorta ascendente
Consideraciones pre alta en el paciente con IC aguda
- Px se debe ir sin congestión residual
- Optimizar tratamiento medico optimo
- Control ambulatorio posterior al alta debe hacerse 1 a 2 semanas después
Cuales son los objetivos de optimizar el tratamiento?
- Aliviar la congestion
- Tratar las comorbilidades
- Iniciar o reiniciar el tratamiento medico optimo
Si un paciente está en tratamiento por una ICC de base pero cae hospitalizado por una IC aguda, que se hace con su TMO de base?
- Px con FE reducida –> TMO preexistente se debe mantener y optimizar. Iniciarla una vez el px este estable
- Px con disminución en la funcion renal –> no discontinuar TMO
- Si es imprescindible discontinuar la TMO, se debe reiniciar apenas sea posible
