TEP Flashcards
Que es el TEP?
Trombos originados en las venas de EEII y pélvicas que desprenden fragmentos llamados émbolos –> estos pueden viajar por la circulación venosa hasta la vena cava inferior, llegando al corazón derecho para luego enclavarse en la circulación pulmonar y generar obstruccion de los vasos pulmonares
Que es la triada de virchow?
Factores que predisponen a la formación de trombos:
1. Daño endotelial
2. Hipercoagulabilidad
3. Estasia venosa
Cuando coexisten 3 factores –> riesgo alto de TVP
A que condición clinica pertenece la embolia pulmonar?
Enfermedad tromboembolica venosa (ETV)
De los casos de TVP, cuantos hacen TEP?
50%
Puede haber TEP sin haber evidencia de TVP?
SI, cuando hay embolizacion completa –> todo el material trombótico emboliza
Es frecuente el infarto pulmonar en contexto de TEP? por que?
No, gracias q ue el pulmón posee circulacion dual –> arterias pulmonares y arterias bronquiales.
Entonces, si se obstruye una art pulmonar, habrá alguna rama de art bronquial para compensar
El daño que se observa en el TEP es ocasionado por:
- Obstrucción anatómica del lecho vascular pulmonar por el émbolo
- Liberacion de sustancias vasoactivas desde los émbolos –> hay vasoconstricción que genera obstruccion mecánica de las arterias
- Liberacion de sustancias broncoactivas, que pueden causar broncoconstriccion o broncoespasmo
**Estos elementos generan una alteración V/Q
Cual es la alteración fisiopatológica principal del TEP?
Alteración V/Q –> habrán zonas ventiladas pero no irrigadas –> menor sangre se oxigena
Que implicancias fisiopatologicas tiene el TEP sobre las cámaras cardiacas?
El fenomeno obstructivo de la circulacion pulmonar genera aumento de la postcarga del VD –> dificultad al vaciamiento del VD. Por ende hay:
- Dilatacion del VD
- Disfuncion sistolica del VD
- Isquemia VD
Cual es la causa de muerte del TEP?
Falla ventricular derecha o shock cardiogenico derivado de una insuf cardiaca aguda por falla aislada del VD
Factores de riesgo genéticos para ETV
Estados de hipercoagubilidad que tienen predisposición genética:
- Deficit de proteinas anticoagulantes –> proteina C, proteina S y antitrombina III
- Mutaciones del gen de la protrombina
- Factor V de Leiden
Cual es el riesgo que tienen los px con estados de hipercoagubilidad genéticos?
Que generan TEP espontáneos, es decir, sin necesidad de un factor precipitante
Factores de riesgo “normales” para ETV
- Edad avanzada
- Enf ateroesclerótica
- Cirugia
- Trauma reciente que implica postración en cama y/o daño del endotelio vascular
- ICC –> favorece estasia venosa
- EPOC
- Infeccion aguda –> inflamación masiva es un factor muy imp de trombosis
- Transfusiones sanguíneas
- Inflamacion cronica
- Embarazo
- ACO con estrogeno o terapia de reemplazo hormonal
Presentacion clinica del TEP
- Muy heterogénea –> va desde presentación oligosintomática hasta shock cardiogenico con inestabilidad hemodinámica y riesgo vital
- Mortalidad varía entre 1 y 60% según presentación clinica
Sintomas del TEP
- Disnea –> PPAL
- Dolor toracico tipo pleuritico con tope inspiratorio
- Tos, q puede ser con expectoración hemoptoica
- Ansiedad
- Sincope
- Paro cardiaco
Signos del TEP
- taquicardia
- taquipnea
- componente pulmonar de R2 aumentado –> signo de HTP
- distension venosa yugular
- soplo de insuf tricuspidea por dilatacion del VD
- Fiebre baja o febricula por la inflamación
- Edema, eritema y dolor en EEII UNILATERAL –> manifestaciones de TVP
Cual es el patrón ECG sugerente de TEP?
Patrón S1Q3T3:
- Onda S profunda en DI
- Onda Q conspicua en DIII
- Onda T negativa en DIII
Que otro hallazgo del ECG es mas predictor de TEP que el patrón S1Q3T3?
Onda T negativa en derivaciones precordiales derechas –> V1, V2 y V3
Que scores sirven para calcular la probabilidad pre test de TEP?
- Criterios de Wells
- Score de ginebra
Que variables considera el criterio de Wells y como se interpretan sus resultados?
Variables:
- Signos y sintomas de TVP
- Dx alternativo es menos probable
- FC mayor a 100 lpm
- Inmovilizacion o cirugía en las ultimas 4 semanas
- Antecedentes de TVP o TEP previos
- Expectoración hemoptoica
- Ca tratado en los últimos 6 meses
Interpretación:
- Puntaje mayor a 4 –> probabilidad alta
- Puntaje 4 o menor –> probabilidad baja
Que variables considera el score de Ginebra y como se interpretan sus resultados?
Variables:
- Edad mayor a 65 años
- TEP o TVP previa
- Cirugia o fractura en el ultimo mes
- Ca activo
- FC mayor a 95 lpm
- Dolor a la palpación de la EEII y edema unilateral
- Dolor unilateral de EEII
- Expectoración hemoptoica
Interpretación:
- Probabilidad baja –> 0 a 3 ptos
- Probabilidad intermedia –> 4 a 10 ptos
- Probabilidad alta –> 11 o más ptos
Cual es el objetivo de medir la probabilidad pre test?
Evitar un exceso de estudios de imágenes, ya que implica exponer al px a dosis innecesarias de radiación
Proceso diagnóstico del TEP
Pacientes con baja o intermedia probabilidad pre test –> hacer dímero D
- Dimero D negativo –> se descarta TEP
- Dímero D positivo –> hacer estudio de imágenes
Pacientes con alta prob pre test –> saltarse el dímero D y hacer altiro estudio de imágenes:
- Angio TAC pulmonar
- Cintigrama V/Q
Que es el cintigrama V/Q?
Procedimiento en donde el px inhala un radiofármaco que ayuda a marcar ciertas zonas del pulmón + radiofármaco IV para ver que zonas están ventiladas pero no percudidas
Cual es la ventaja del cintigrama sobre el angioTAC?
Tiene menos dosis de radiación –> se prefiere en mujeres jóvenes para evitar radiación en tejido mamario
Cuales son los 3 elementos para hacer la estraficacion del riesgo en TEP?
- Evaluación clínica
- Tamaño y funcion del ventrículo derecho
- Biomarcadores cardiacos (troponinas y BNP)
Cuando se considera un TEP de riesgo bajo?
- Px hemodinamicamente estable
- VD de tamaño conservado y con buena contractibilidad
- Biomarcadores negativos
Cuando se considera un TEP de riesgo intermedio?
Px hemodinamicamente estable, pero que presenta alguna de las siguientes (y/o):
- Dilatacion y disfunción ventricular vista al ecocardiograma
- Biomarcadores positivos
Cuando se considera un TEP de riesgo alto?
Px hemodinamicamente inestable
Para que sirven los criterios PESI?
Score que ayuda a la estratificación del TEP.
- Puntaje menos a 85 de considera riesgo bajo
Que variables consideran los criterio PESI?
- edad mayor a 80 años
- sexo masculino
- historia de Ca
- historia de IC
- historia de EPOC
- FC mayor a 110 lpm
- PAS menor a 100 mmhg
- FR mayor a 30 rpm
- Temperatura menor a 36°
- Compromiso de conciencia
- Sat O2 menor a 90%
Que ventrículo (derecho o izq) es más grande normalmente? que pasa si se ve al revés en contexto de TEP?
- Normalmente el VI es mas grande que el VD
- Si al estudiar un TEP, en el ecocardiograma se ve el VD más grande que el VI, el paciente altiro se clasifica como mínimo en riesgo intermedio, ya que implica dilatación del VD
Cual es el pilar terapéutico esencial del TEP?
Anticoagular a TODOS los pacientes, incluso los de bajo riesgo.
Que procedimientos terapéuticos se consideran en un px TEP de alto riesgo?
- Trombolisis sistemica –> inyeccion de tenecteplase o alteplase por vena periférica
- Embolectomía con catéter –> inyección de tenecteplase o alteplase directamente en la arteria pulmonar afectada, por lo que se requieren menos dosis (esto es una ventaja en px con alto riesgo de sangrado)
**Puede ser con o sin fragmentación y aspiración de trombos - Embolectomía quirúrgica –> es agresivo; se usa como ultimo recurso. Rara vez se llega a esto
Al momento de hacer la trombolisis, la anticoagulacion con heparina se mantiene o suspende?
Se suspende
Manejo del px TEP de bajo riesgo
- Se puede considerar el alta
- Anticoagulacion con DOACs o HBPM
- Reposo
Manejo del px TEP de riesgo intermedio
- Hospitalizar al px
- Monitorizar signos vitales, ya que tienen riesgo de caer en inestabilidad hemodinámica
- Anticoagulacion con HBPM
Manejo del px TEP de alto riesgo
- Hospitalizar al px
- Trombosis sistemica o embolectomia + anticoagulacion con HBPM
Como se hace la terapia de anticoagulacion con HBPM?
- HBPM vía SC durante 5 a 10 días
** Tmbn se puede usar heparina sódica IV o fondaparinux SC - Superponer un antagonista de vit k hasta obtener un INR estable entre 2 y 3 (se debe mantener en este rango por mínimo 2 dias para q se considere estable)
**Esto porque los AVK no tienen efecto inmediato, en cambio la help sódica si - Continuar solo con el AVK durante mínimo 3 meses
Características de la heparina no fraccionada (hep sódica)
- Dosis inicial: bolo IV de 80 U/kg
- Dosis de mantención: infusion continua de 18 U/kg
- Requiere control de TTPa cada 6 hrs –> debe ser mantenido 1,5 a 2,5 veces el basal del px
- Vida media breve –> ventaja porque cuando los px requieren un procedimiento invasivo no se debe esperar tanto para que se vaya el efecto de la anticoagulacion
Que es el filtro de vena cava inferior?
Procedimiento en donde se pone un malla en la vena cava inferior cuya función es “atrapar” los émbolos y así prevenir que lleguen al pulmón.
*Tiene utilidad relativa –> se ha visto que los trombos pueden viajar por colaterales venosos y llegar al pulmón igual
En que pacientes se usa el filtro de vena cava inferior?
En px que tengan alguna contraindicación absoluta de anticoagulacion
Características de las HBPM
- Tienen menor union a proteinas plasmaticas y cls endoteliales
- Mayor biodisponibilidad
- Efecto mas predecible
- No requieren control de TTPa
- Se metalizan en el riñón, por ende, en ERC disminuir dosis o suspender
Cual es la dosis mas usada de HBPM?
Enoxaparina 1 mg/kg vía SC, cada 12 horas
Características del fondaparinux
- Inhibe especificamente al factor Xa
- Se administra 1 vez al día y vía SC
- Dosis habitual: 7,5 mg
- No requiere control de laboratorio
- Eliminación renal, por ende, en ERC disminuir dosis o suspender
- Se usa poco en Chile
Para la trombosis sistemica, es mejor alteplase o tenecteplase?
Tenecteplase puede ser mas util en urgencia porque se puede dar en bolo, y mas cómodo porque la dosis se ajusta por peso, pero en realidad no ha demostrado superioridad frente al alteplase en términos de efectividad
Características de los AVK
- Administracion oral
- Administrados en monoterapia aumentan la hipercoagulabilidad durante los primeros dias, ya que disminuyen los niveles de proteínas C y S (anticoag) –> es decir, tienen un periodo trombogenico inicial.
–> debido a esto, siempre al principio se usan con cobertura de HBPM o hep sódica durante mínimo 5 días
Características de los DOAC
- Rápido inicio de acción (2 - 3 hrs) y rápido término de acción (el pocas hrs el efecto desaparece)
- Dosis fijas
- No requieren controles de lab
- Escasas interacciones con fármacos
Entre AVK y DOACs, cual es mejor?
- Ambos han demostrado eficacia muy similar
- La ventaja de los DOACs es que causan menos complicaciones, por lo que su efecto neto es superior
Que DOACs se usan en chile?
- Dabigratran (inhibidor factor IIa)
- Rivaroxaban (inibidor factor Xa)
- Apixaban (inhibidor factor Xa)
Dosis de apixaban para TEP en etapa inicial, etapa a corto plazo y etapa indefinida
Etapa inicial –> 10 mg BID por 7 dias
Etapa a corto plazo –> 5 mg BID por 3 a 6 meses
Etapa indefinida –> 5 mg o 2,5 mg BID
Dosis de rivaroxaban para TEP en etapa inicial, etapa a corto plazo y etapa indefinida
Etapa inicial –> 15 mg BID por 21 días
Etapa a corto plazo –> 20 mg QD por 3 a 6 meses
Etapa indefinida –> 20 o 10 mg QD
Cual es el target de INR para px con AVK?
INR entre 2 a 3
Dosis de dabigatran para TEP en etapa inicial, etapa a corto plazo y etapa indefinida
150 mg BID en todas las fases
Que medicamentos interactuan con los DOAC?
- Inhibidores de glicoproteina –> amiodarona y verapamilo
- Inhibidores CYP3A4 –> macrólidos, diltiazem, verapamilo, ketoconazol
- Inductores CYP3A4 –> fenobarbital, fenitoina, rifampicina
Cual es la dosis estándar de fibrinolitico para la trombolisis sistémica?
Alteplase 100 mg administrado en infusion continua IV durante 2 horas
En que pacientes se usa la embolectomia quirúrgica?
En px en quienes la trombosis está contraindicada por riesgo de sangrado
Que estudiaba el ensayo clínico PEITHO?
Si servia hacer trombolisis sistemica con trombolitico en pacientes con TEP de riesgo intermedio
Cuales fueron las conclusiones del ensayo PEITHO?
Trombolisis sistemica con fibrinolitica NO está indicada para px con riesgo intermedio, ya que:
- Riesgo de descompensacion bajaba solo en un 3%
- Riesgo de hemorragia grave aumentaba en un 9%
- Riesgo de ACV hemorrágico aumentaba en un 2%
Por ende –> la leve disminución del riesgo de descompensacion no justifica el mayor riesgo de sangrado
Cuantos pacientes con TEP de riesgo intermedio evolucionan a descompensacion hemodinámica? Como se maneja esto?
- 1/20 pacientes
- Manejo –> en estos casos si hacer trombolisis sistemica o embolectomia
Cual es el TTO del TEP de alto riesgo en un contexto de urgencia?
- Dar bolo de heparina
- Si hay PCR o colapso circulatorio –> ECMO veno arterial
- Si no hay PCR o colapso circulatorio:
- Si no hay contraindicaciones –> hacer trombolisis
- Si hay contraindicaciones –> hacer embolectomia
Como se evita que los pacientes hagan TVP y TEP en el hospital?
Todo paciente hospitalizado e inmovilizado debe recibir anticoagulacion profiláctica para evitar una TVP que desencadene TEP
Que es el score Padua?
Escala que se usa para saber el riesgo de que el paciente hospitalizado haga TVP
Que variables considera el score Padua y como se interpreta?
- Cancer
- TVP
- Inmovilidad
- Trombofilia
- Trauma o cirugia
- Edad mayor a 70 años
- IC o insuf respiratoria
- Infeccion o afeccion reumatologica
- Obesidad
- TTO hormonal
Puntaje de 4 o mayor –> alto riesgo de TVP
Con que medicamentos se puede hacer la profilaxis de TVP?
- Hep sódica 5000 U BID o TID
- Enoxaparina 40 mg SC QD
- Dalteparina 2500 U SC QD
- Fondaparinux 2,5 mg SC QD
- Rivaroxaban 10 mg QD
- Dabigatran 220 mg QD
