Síndromes coronarios agudos Flashcards
Cuales son los 3 tipos de sd coronarios agudos?
- IAM con elevación persistente de ST
- IAM sin elevación de ST
- Angina inestable
Por definición, cual es la causa en un sd coronario agudo?
Causa –> oclusión de art coronaria aterotrombótica (es decir, oclusión generada por un trombo originado en una placa de ateroma)
Cuales son los tipos de oclusión coronaria? que cuadro generan?
- Oclusión total –> IAM con elevación de ST
- Oclusión parcial –>
- IAM sin elevación de ST
- Angina inestable
Como suelen ser los trombos en una oclusión coronaria parcial vs total?
- Oclusión total –> trombo rojo, rico en fibrina
- Oclusión parcial –> trombo blanco, rico en plaquetas
Cuales son las placas de ateroma con mas riesgo de romperse o erosionarse y generar un trombo?
Las placas leves o moderadas, que ocluyan menos del 70% del lumen. Estas son mas vulnerables.
Las placas que generan obstruccion severa tienden a ser mas estables y se asocian a angina crónica
Criterios diagnósticos de IAM
Deben estar presente AMBAS condiciones:
1. Presencia de daño miocardico agudo detectado por biomarcadores cardiacos anormales (troponinas elevadas)
2. Evidencia de isquemia miocárdica aguda (dolor torácico o cambios en ECG)
Daño miocárdico agudo siempre es isquémico?
NO, puede ser tmbn no isquemico.
Ej –> miocarditis: hay dolor torácico y elevación de troponinas, pero no es IAM porque no hay isquemia, sino que es un proceso inflamatorio
Definición IAM
Necrosis miocardica de cualquier magnitud causada por isquemia
**OJO: no siempre la causa es un fenómeno aterotrombotico. Es decir, un IAM no siempre es un SCA
Como se define isquemia miocárdica?
Desbalance entre el aporte de oxigeno y nutrientes insuficientes al miocardio y los requerimientos metabólicos de este.
Cuando hay isquemia, los miocardiocitos se necrosan y liberan biomarcadores a la sangre
Factores pronósticos de un IAM
- Extensión del infarto
- Funcion sistólica residual, medida como la Fracción de eyección (a menor FE, menor pronostico)
- Extension de la enfermedad coronaria –> cuantas arterias están comprometidas
- Presencia de cicatriz que genere inestabilidad eléctrica
Cual es el IAM tipo 1?
Todo infarto causado por un SCA, es decir, que tiene mecanismo aterotrombótico –> rotura, erosión o fisura de una placa de ateromatosos que genera un trombo oclusivo
Criterios diagnósticos IAM tipo 1
Elevación y/o caida de troponinas con al menos un valor sobre el limite superior, y al menos uno de los siguientes:
- Sintomas de isquemia –> dolor torácico retroesternal anginoso opresivo
- Cambios isquémicos en el ECG –> desplazamiento del ST y ondas T neg
- Aparicion de ondas Q patologicas
- Nuevas anormalidades de la contractibilidad segmentarías en ecocardiograma
- Identificacion de un trombo coronario en la coronariografia
Que patron tiene la elevación de troponinas en un SCA?
Es una elevación en curva –> se elevan y luego bajan
Si las troponinas están elevadas constantemente entonces no es un SCA
Cual es el IAM tipo 2? Cual es su mecanismo?
Infarto que NO TIENE origen aterotrombotico, y por ende NO es un SCA
El mecanismo principal es el desbalance entre el aporte de oxigeno y los requerimientos del músculo cardiaco
Es mas frecuente el IAM tipo 1 o tipo 2?
IAM tipo 1
Causas de IAM tipo 2
- Vasoespasmo –> disminución del FS x drogas como cocaina
- Lesion ateroscletorica fija –> disminución del FS
- Disección coronaria espontánea –> se genera hematoma que ocluye la arteria –> disminuye el FS
- ocurre en mujeres jóvenes embarazadas
- Taquiarritmia sostenida
- Crisis hipertensiva
- Bradiarritmia severa
- Insuf respiratoria
- Anemia severa
- Hipotension y shock
Cuales son los determinantes del consumo de oxigeno?
- GC
- Contracción ventricular
- Tension de la pared, que a su vez esta determinada por la presion y el radio
Por que las crisis hipertensas pueden generar IAM tipo 2?
Porque el aumento de la presion hace que aumente la tensión de la pared, y por ende, que aumente el consumo de oxigeno –> entonces se produce desbalance entre suministro y demanda
Por que la anemia severa puede generar IAM tipo 2?
Porque disminuye la capacidad de transporte del oxigeno –> por ende, hay menor suministro y se produce desbalance aporte/consumo
En que tipo de px suelen ocurrir los IAM tipo 2?
En px con lesiones coronarias de base
Ante una elevación o caida de las troponinas, que se puede sospechar?
- Si hay isquemia –> IAM:
- Mecanismo aterosclerotico –> IAM tipo 2
- Desbalance en el suministro y consumo de oxigeno –> IAM tipo 2
- Si no hay isquemia –> daño miocardio agudo
- EJ –> miocarditis
El IAM tipo 2 puede tener elevación de ST?
NOOOOOOOOO
Que elemento diferencia a la angina inestable de los IAM?
Angina tiene troponinas normales
Cuales son los 3 tipos de angina inestable?
- Angina de reposo –> dolor de naturaleza y localización característicos y de varios minutos de duración
- Angina de reciente comienzo —> evolución menor o igual a 2 meses. Angina moderada a severa
- Angina creciente –> angina crónica, la cual se hace cada vez más intensa y ante Menor umbral
Epidemiologia IAM
- Causa directa de muerte del 8% de la población chilena
- 30% de los px mueren antes de recibir atención médica
- Causa importante de muerte súbita
- Mortalidad es menor en quienes reciben terapias de reperfusion
- Existe directa relación entre la rapidez con que se recibe la terapia de reperfusion y la sobreviva
ECG en IAM con elevación de ST
- Elevacion de ST en las derivadas que miren una pared del corazón. EJ –> si hay elevación en DII, DIII y aVF es un IAM de pared inferior
- Cambio recíproco del ST en derivadas opuestas a la con elevación: Ej –> en IAM de pared inferior habrá infradesnivel de ST en aVL porque es la derivada opuesta a DIII en el eje axial
Por que es importante el cambio reciproco de ST?
Porque esto es clásico de IAM –> por ende, permite diferenciar por ej de una pericarditis, donde la elevación de ST es difusa y no hay infradesniveles en otras derivadas
Pueden haber elevaciones de ST normales?
SI
En que pacientes puede estar elevado el ST en forma normal? que grado tiene esta elevación y en que derivadas se ve?
- En hombres sanos menores a 40 años puede haber elevación de ST de hasta 2,5 mm en V2 y V3 y ser normal
Esto de denomina PATRON MASCULINO JUVENIL - Repolarizacion precoz –> hay elevación de ST de forma cóncava (Dif con IAM, donde la forma es convexa)
- Pacientes afroamericanos
Cual es la conducta frente a un IAM con elevación de ST?
REPERFUSION inmediata lo antes posible
Que técnicas de reperfusion hay?
- Primera elección –> angioplastia
- Segunda elección –> trombolisis sistemica
Por que se prefiere la angioplastía por sobre la trombolisis?
Porque ha demostrado ser muy superior en cuanto a sobrevida
Es importante la rapidez con que se comienza la reperfusion?
SI –> mientras mas precoz, mayor beneficio para el px
De hecho, esto es un índice de calidad de atención de salud
En que otras patologias puede haber elevación de ST?
- Hipertrofia ventrículo izq
- BCRI –> discordancia ST - QRS
- Pericarditis aguda –> elevación difusa de ST
- Hiperkalemia –> onda T acuminada
- IAM anteroseptal
- IAM en contexto de BCRD –> se observa RSr’
- Sd de brugada
En que se basa la decisión de implementar terapia de reperfusion?
- Sintomas
- ECG con elevación de ST
Hay que esperar el resultado de las troponinas antes de realizar terapia de reperfusion?
NO –> con un ECG con elevación de ST + cuadro clínico compatible se debe activar hemodinámica altiro. No se espera el resultado de troponinas porque se puede llegar a demorar mucho, y la idea de la reperfusion es hacerla lo mas rápido posible
Como es la presentación del dolor en un IAM?
- Intenso, incluso intolerable
- Prolongado (más de 30 min)
- Retroesternal
- Opresivo o asfixiante
- Irradiación variable –> a ambos lados de la pared del tórax, región cubital EESS izq, cuello, mandíbula región interescapular
Presentaciones atípicas del dolor en IAM
Infartos oligosintomaticos o silentes –> mas comunes en diabéticos, px ancianos y mujeres
Que es el MINOCA?
Infarto con coronarias angiograficamente normales
Cuales son los objetivos del TTO del IAM?
- Minimizar magnitud de la necrosis
- Evitar eventos adversos graves
- Tratar las posibles arritmias fatales
TTO médico general IAM
- Reposo absoluto
- Regimen 0 las primeras 12 hrs
- Aspirina no recubierta 250 mg a masticar
- Colocar 2 vias venosas periféricas; una en cada antebrazo –> con el fin de aportar volumen o drogas vasoactivas
- Hospitalizacion en unidad coronaria –> monitorización ECG, desfibrilador y carro de paro
- O2 por cánula nasal –> lograr sat mayor a 92%
- Aportar volumen IV, siempre y cuando el px no presente congestión pulmonar
- Alivio inicial del dolor con dosis pequeñas de morfina o algun opioide
- Betabloqueadores si el px esta taquicardico –> para disminuir consumo de oxigeno
- Estatinas en dosis altas –> 80 mg atorvastatina
- Clopidogrel
Se pueden usar AINES para el dolor en contexto de px con IAM?
No, porque los AINES interfieren con la cicatrización del infarto, aumentando el riesgo de eventual rotura del corazón
En que casos no se pueden administrar opioides para manejar el dolor? por que?
En caso de que haya hipovolemia o IAM de pared inferior con compromiso de ventrículo derecho –> porque los opioides son vasodilatadores, por lo que bajan la precarga –> px se puede hipotecar
En que casos no se puede administrar nitroglicerina IV? Por que?
No administrar si:
- Px está hipotenso
- PAS menor a 90 mmhg
- Hay compromiso del ventrículo derecho
Porque son vasodilatadores y por ende pueden hipotensar aun mas al px
En que casos es util la administración de IECA o ARA II? cual es la ventaja de usarlos?
En px con IAM extensos y con FE disminuida
ventaja –> previenen la dilatación ventricular y la mortalidad
**OJO hay que usar los de acción corta, como captopril
En que momento se pueden administrar IECA o ARA II?
Indicarlos después de las 24 hrs iniciales, cuando el px ya está estable
En que casos está contraindicado el uso de IECA o ARA II?
En px hipotensos
Beneficios de la reperfusion precoz
- Disminuye tamaño del IAM
- Disminuye el riesgo de fibrilacion ventricular
- Aumenta la sobrevida
En que consiste la angioplastía?
Se coloca un balón que dilata la arteria, y luego se pone un Stent –> malla metálica que evita la retracción elástica de la arteria, evitando que esta se vuelva a cerrar
Es decir, se evita la reestenosis precoz de la arteria
En que consiste el TTO de apoyo para la angioplastía?
- Acido acetilsalicilico 250 mg a masticar
- Clopidogrel –> 600 mg de carga y 75 mg al día x 1 año de mantención
- Heparina no fraccionada mientras se este realizando el procedimiento angioplástico
Indicaciones para trombolisis sistemica
- Px con angora mayor a 12 hrs de evolución + elevación persistente de ST mayor a 1 mm en 2 derivadas contiguas
- Nuevo BCRI del haz de mis
- Ausencia de contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas para la trombolisis sistémica
- Hemorragia intracraneana previa
- Lesion estructural vascular cerebral (aneurisma)
- Neoplasia maligna intracraneana
- ACV isquemico en los últimos 3 meses
- Sospecha de disección aórtica
- Sangrado activo
- TEC en los últimos 3 meses
- Cirugia intracraneana o de medula espinal en los últimos 3 meses
- HTA severa que no responde a TTO, manteniéndose mayor 180/110 mmhg
- TTO con estreptoquinasa en los últimos 6 meses
Contraindicaciones absolutas para la trombolisis sistémica
- Hemorragia intracraneana previa
- Lesion estructural vascular cerebral (aneurisma)
- Neoplasia maligna intracraneana
- ACV isquemico en los últimos 3 meses
- Sospecha de disección aórtica
- Sangrado activo
- TEC en los últimos 3 meses
- Cirugia intracraneana o de medula espinal en los últimos 3 meses
- HTA severa que no responde a TTO, manteniéndose mayor 180/110 mmhg
- TTO con estreptoquinasa en los últimos 6 meses
Criterios de trombolisis sistemica existosa
- Disminución significativa del dolor en los primeros 90 minutos
- Disminución de la elevación de ST mayor a 50% en los primeros 90 minutos
- Arritmias de repefusion –> ej: ritmo idioventricular acelerado
Cual es el impacto de la precocidad de la trombolisis en la mortalidad?
Es un gran impacto –> haciendo la trombolisis en la primera hora se logra salvar a muchos mas pacientes.
Mientras antes de haga, mejor
Que pasa si el px no cumple con los criterios de trombolisis exitosa?
Se debe considerar angioplastía de rescate
Si el paciente tiene menos de 3 hrs de evolución, hay alguna diferencia entre la trombolisis y angioplastia en cuanto a mortalidad?
Y si tiene mas de 3 horas de evolución?
Menos de 3 hrs de evolución –> casi no hay diferencia
Mas de 3 hrs de evolución –> angioplastia es mucho mejor ya que disminuye mas la mortalidad
**En la realidad chilena, el dx de IAM se suele hacer recién a las 4 hrs, por lo que es mejor estar siempre preparados con estrategia de angioplastia primaria
En que situaciones la angioplastia es mejor que la trombolisis independiente del tiempo de evolución?
- IAM grande de pared anterior con px grave
- IAM complicado por shock cardiogénico
- Infarto KILLIP 3
- IAM en px mayores a 75 años
Por que en px con IAM sobre 75 años no se recomienda la trombolisis?
Por el riesgo de sangrado –> riesgo supera los beneficios
Que es un infarto KILLIP 1?
Px con infarto con congestión pulmonar pero SIN 3er ruido a la auscultación
Que es un infarto KILLIP 2?
Px que tiene ruidos pulmonares de congestión en las bases
Que es un infarto KILLIP 3?
Px con edema pulmonar, hipoxia, disnea, presencia de 3er ruido a la auscultación y pulmones llenos de ruidos
Como se afecta la arteria en un IAM sin supradesnivel de ST?
Es una oclusión PARCIAL de la arteria responsable
El IAM sin supradesnivel de ST, requiere intervención de urgencia como el IAM con supradesnivel?
No
Que se puede ver en el ECG de un IAM sin supradesnivel de ST?
- Depresion de ST en multiples derivaciones
- Ondas T negativas
- Pseudonormalizacion de ST
- Normal –> puede pasar en infartos de la arteria circunfleja
En que se basa la decisión de cuanto tiempo esperar para hacer una coronariografia en un IAM sin supradesnivel de ST?
En el puntaje de riesgo TIMI:
- 3 ptos o mas –> riesgo alto –> hacer coronariografia dentro de las primeras 24 hrs
- Menos de 3 ptos –> riesgo bajo o estándar –> hacer coronariografia dentro de las primeras 72 hrs
Todo IAM sin supradesnivel de ST debe tener una coronariografia?
SIIII –> se realiza sin tanta urgencia como en un IAM con elevación de ST, pero antes de q se vaya de alta el px tiene que tener una coronariografia si o si
Criterios del puntaje TIMI
- Edad mayor o igual a 65 años
- 3 o mas factores de riesgo CV
- Enf coronaria conocida
- Acido acetilsalicilico en los ultimos 7 dias
- Desviacion de ST mayor o igual a 0,5 mm
- 2 o mas episodios de angina severa de reposo en 24 hrs
- Elevacion marcadores sericos
TTO del px con IAM sin supradesnivel de ST y de riesgo bajo / estándar
- TTO anti isquemico –> betabloqueantes y nitroglicerina
- TTO antitrombotico –> aspirina + clopidogrel + heparina no fraccionada
- Estatinas
- IECA cuando la FE está disminuida
TTO del px con IAM sin supradesnivel de ST y de riesgo alto
- Coronariografia precoz dentro de las primeras 24 hrs
- Coronariografia URGENTE lo antes posible en caso de:
- angina refractaria
- inestabilidad hemodinamica
- inestabilidad eléctrica
