Bradiarritmias Flashcards
Que es el automatismo?
Capacidad de una célula de generar una despolarizacion sin la necesidad de un estimulo externo
Por que sistemas está dada la modulación normal de la FC? cual predominase manera habitual?
Sistema simpatico y parasimpatico.
**Predomina el tono parasimpático
Cual es el efecto del sistema simpático sobre la FC?
SNA simpático genera estimulo adrenergico –> sube la FC, pudiendo generar taquicardias
Cual es el efecto del sistema parasimpático sobre la FC?
SNA parasimpático hace que la depolarizacion sea más lenta –> baja la FC al tono de reposo (60 - 70 lpm) –> puede generar bradicardia
Orden de activación de las células con automatismo
- Nodo SA
- Nodo AV
- Marcapasos subsidiarios –> células del haz de his o red de purkinje
- Latidos de escape desde los ventrículos
FC normal del nodo SA
60 a 90 lpm
FC normal del nodo AV
40 a 50 lpm
FC normal de los marcapasos subsidiarios
30 a 40 lpm
FC normal de los latidos de escape desde los ventrículos
20 a 30 lpm
Es posible fallecer por bradicardia?
No tanto, pero si genera muchos sintomas y se puede comprometer seriamente la hemodinámica si nos quedamos solo con el automatismo ventricular
Definición bradicardia
Tradicionalmente, una bradicardia es toda FC menor a 60 lpm
**Sin embargo es variable –> hay personas que pueden vivir con FC entre 50 y 60 y ser sanas, sin ninguna patologia
Clasificación de la bradicardia
- Por problemas de generación de impulso –> se generan ritmos lentos, ppalmente por agotamiento del NSA
- Por problemas de conducción (bloqueos del sistema de conducción) –> se generan ritmos normales, pero que no se transmiten adecuadamente a los ventrículos
Como se clasifican las bradicardias de ritmo lento (por problemas en la generación del impulso)?
- Fisiológicas –> por mecanismos de adaptación. Por ej, deportistas muchas veces presentan FC mas lentas
- Patológicas –> por enfermedad del nodo sinusal
Cuales son las formas de presentación de la enfermedad del nodo sinusal?
- Bradicardia sinusal
- Pausa o bloqueo sinusal
- Incompetencia cronótropa
- Sindrome taqui - bradi
- Ritmos de escape
Que es la bradicardia sinusal (ENS)?
- Es la forma de presentación mas frecuente de la ENS
- Es cuando todo el sistema de conducción es normal, pero el corazón late mas lento y por ende la FC es baja
- En el ECG:
- Hay harto espacio entre latido y latido
- Todos los latidos tienen onda P
- QRS normal
- PR es constante
Es importante el contexto clinico en la bradicardia sinusal?
SI, por ej:
- Si ocurre en px joven y sano que esta durmiendo es normal, no se considera ENS
- En cambio, si ocurre en un px adulto durante el dia, probablemente si es ENS
Que es la pausa o bloqueo sinusal (ENS)?
- Es cuando en general la FC es normal, pero por periodos el corazón deja de latir porque no hay estimulo que genere despolarizacion
- Es decir, el nodo sinusal falla de forma intermitente –> cuando pasa esto, debe salir alguna otra estructura al rescate y generar latido x automatismo
En la pausa sinusal, como se sabe que estructura asume automatismo y genera un ritmo de rescate?
Depende de las características del ECG:
- Si hay rescate por el ventrículo, el siguiente latido después de la pausa tiene QRS muy ancho
- Si hay rescate por el nodo AV o haz de his, el siguiente latido después de la pausa tiene QRS angosto
Como es el ECG mientras está ocurriendo la pausa sinusal?
- No hay onda P
- No hay actividad ventricular
Es decir –> se ve un trazado recto sin ninguna onda
Sobre cuantos segundos de pausa sinusal se generan síntomas habitualmente?
Pausa mayor a 3 segundos –> puede haber síncope, lipotimia o colapso
Que es la incompetencia cronótropa (ENS)?
- Es la incapacidad del corazón de subir la FC frente a un estimulo, lo que implica que el GC no aumenta frente a las demandas del organismo, ocasionando sintomas
- Es mas frecuente en adultos mayores
Con que prueba y resultado se sospecha la incompetencia cronótropa?
Con un test de esfuerzo –> cuando no se logra que el px suba su FC al 80% de lo que corresponde para su edad
Que es el sd taqui - bradi (ENS)?
- Corresponde a una alternancia entre taquicardia y bradicardia
- Ocurre cuando hay una taquicardia que finaliza, y en vez de que el NSA asuma su funcion rápidamente y recupere la FC, el ritmo sinusal se demora mucho en partir, por lo que se genera una bradicardia.
- Es decir –> hay una bradicardia después de la taquicardia, producida porque el NSA se demora mucho en retomar el ritmo normal
En el sd taqui - bradi, sobre los cuantos segundos de bradicardia se generan sintomas? y sobre cuantos seg hay sincope?
Bradicardia mayor a 3 seg –> aparecen síntomas
Bradicardia mayor a 5 seg –> hay síncope
Cual es la principal causa de ENS? A que edad o enfermedades se asocia comúnmente?
PPAL CAUSA –> fibrosis (infiltración de colágeno) del nodo sinusal que hace que las células automáticas empiecen a perder funcion
- Es mas frecuente con el envejecimiento
- Se asocia a HTA, FA y cardiopatía coronaria, DM, etc –> enfermedades que provocan envejecimiento acelerado del corazón
Cuales son otras causas de ENS?
Causas reversibles o transitorias:
- Tono vagal incrementado (ej –> deportistas, cuadro digestivo agudo, disautonomia)
- Drogas
- Infecciones, principalmente virales
- Condiciones inflamatorias o infiltrativas
- Isquemia
- Anormalidades de ELP
Causas no reversibles:
- Genetica
- Trauma o iatrogenia (ej –> puncion pleural, puncion lumbar, toracocentesis, cirugías cardiacas donde se lesione el NSA)
- Isquemia, ppalmente por IAM pared inferior
- Reumatica (sarcoidosis o lupus)
Drogas que pueden generar bradicardia o simular ENS
- Antihipertensivos –> b bloqueadores, metildopa, antagonistas de Ca
- Antiarrítmicos –> amiodarona, propafenona, adenosina, quinidina, etc
- Psicoactivos –> donezepilo, litio, antiestéticos, opioides, antipsicóticos, fenitoina, ISRS, antidepresivos triciclicos
- Otros –> popofol, cannabis, digoxina, ivabradina, relajantes musculares
Como se llaman las bradicardas con ritmo normal pero con problemas en la conducción del impulso? En que consisten?
Bloqueos AV
–> El nodo SA está sano. El problema es que el impulso no se conduce bien hacia los ventrículos, por lo que no llega el impulso
–> Tanto las aurículas como ventrículos funcionan bien. El problema está en la conexión entre ambos
Cuales son los tipos de bloqueos AV?
- Bloqueo AV 1er grado
- Bloqueo AV 2do grado –> Mobitz I, II y completo
- Bloqueo AV 3er grado
El bloqueo AV de 1er grado, es realmente un bloqueo?
NO –> porque todos los impulsos pasan al ventrículo. Es decir, cada onda P viene seguida de un QRS
Cual es el problema en el bloqueo AV 1er grado? Como se ve en el ECG?
Que el paso del impulso de auriculas a ventrículos es LENTO –> se podría denominar como “enlentecimiento AV”
Esto se ve en el ECG como un PR mayor a 200 seg (5 cuadraditos)
Cual es la principal causa del bloqueo AV 1er grado? Es patológico o fisiologico?
Causa –> tono vagal.
Se considera FISIOLOGICO
Ejemplos de situaciones donde hay bloqueo AV 1er grado
- Aumento del tono vagal –> puede ocurrir en personas sanas durmiendo
- Fármacos –> beta bloqueadores y calcio antagonistas
- Degeneración –> adultos mayores con envejecimiento del sistema exitoconductor
Hay sintomas en el bloqueo AV 1er grado?
Rara vez.
**Para que hayan síntomas el PR debiese ser MUY prolongado –> mas de 400 ms
Es necesario algun TTO para el bloqueo AV 1er grado?
Generalmente no –> no se deben hacer intervenciones ni suspender fármacos a menos que el PR sea MUY prolongado y esté generando sintomas (pero esto no es lo mas habitual)
Como está la FC en un bloqueo AV 1er grado?
Normal o aumentada
Que pasa cuando un paciente con bloqueo AV 1er grado realiza actividad física?
El bloqueo se normaliza totalmente
Cual es el otro nombre del bloqueo AV 2do grado Mobitz I?
Mecanismo de Wenckebach
En que consiste el bloqueo AV 2do grado Mobitz I?
Hay un enlentecimiento progresivo del PR (sus duraciones van aumentando en cada latido), hasta que eventualmente a aparece una onda P que no conduce (en todas las derivaciones).
Luego, el próximo latido vuelve a un ritmo sinusal normal
Cual es el mecanismo detrás del bloqueo AV 2do grado Mobitz I?
Es por una alteración propia del nodo AV, donde una sobreestimulacion externa se traduce en una “fatiga” del nodo AV, por lo que este deja pasar una onda P para recuperarse, y luego vuelve con mayor eficiencia al siguiente latido.
El bloqueo AV 2do grado Mobitz I genera síntomas?
Habitualmente no
Cuando vemos una onda P que no conduce en un ECG; cual es la clave para buscar si hay un bloqueo AV 2do grado Mobitz I?
Nos debemos fijar en el PR justo antes y después del latido que no conduce –> el PR de antes estará alargado, y después el siguiente va a estar normal
Con que test se puede observar cómo revierte un bloqueo AV 2do grado Mobitz I?
Con un test de esfuerzo, ya que estando en ejercicio sube la adrenergia y se pierde el tono vagal, por ende, el bloqueo se normaliza
El bloqueo AV 2do grado Mobitz II, puede ser fisiologico?
NOOOO –> SIEMPRE es patológico
En que consiste el bloqueo AV 2do grado Mobitz II?
Interrupción intermitente y espontánea de conducción AV –> el latido se interrumpe después de pasar por el nodo AV, es decir, infranodal
Cual es el mecanismo detrás del bloqueo AV 2do grado Mobitz II?
Enfermedad del sistema excito conductor –> generalmente lo que falla es el has de hiz o la red de purkinje
**La estructura en sí está mala. Aquí no tiene que ver la influencia del sistema simpático o parasimpático
Como se ve el bloqueo AV 2do grado Mobitz II en el ECG?
- Los PR son siempre normales, pero hay algunas P que no conducen
- Puede haber bloqueo de rama asociado
- Pueden haber QRS anchos
Como se diferencia un bloqueo AV 2do grado Mobitz I y Mobitz II? por que es importante diferenciarlos?
Se diferencian mediante test de esfuerzo:
- Si es Mobitz I, se recupera con el ejercicio
- Si es Mobitz II, empeora con el ejercicio
Es importante diferenciarlos porque el bloqueo mobitz I es fisiologico, pero el mobitz II siempre indicará patologia estructural del corazón
Que es un patron 2:1 o 3:1?
Se usan para caracterizar algunos bloqueo AV 2do grado Mobitz II.
- Patrón 2:1 significa que de 2 ondas P, hay 1 que no conduce –> ósea, va alternado: una conduce y la otra no
- Patron 3:1 significa que de 3 ondas P, hay 1 que no conduce
Cual puede ser una pista para identificar un bloqueo AV 2do grado Mobitz II en el ECG?
La presencia de un bloqueo de rama, ya que habitualmente se presentan juntos debido a que es el has de hiz que está enfermo
En que consiste un bloqueo AV de 3er grado?
Es un bloqueo completo –> manifestación máxima de desconexión entre la auriculas y los ventrículos, ya que NINGUNA P conduce hacia los ventrículos
Como se ve el bloqueo AV de 3er grado en el ECG?
- Ninguna P conduce
- Hay mas ondas P que complejos QRS
- El PR siempre es distinto
- Frecuencia de las P es distinta a frecuencia de los QRS
Por que las personas con bloqueo AV de 3er grado no mueren si ningún latido auricular llega a los ventrículos?
Gracias a los marcapasos subsidiarios que salen con ritmos de escape. Generalmente funciona como marcapaso subsidiario el has de hiz o el ventrículo, dependiendo de donde se genera el bloqueo
Características de los ritmos de escape en un bloqueo AV de 3er grado
- Si el bloqueo es alto (cerca del nodo AV; 30%), sale con ritmos de escape el has de hiz –> va a tener QRS angosto y FC lentas
- Si el bloqueo es más abajo (70%), sale con ritmos de escape el ventrículo –> va a tener QRS ancho y FC MUY lenta
En que consiste un bloqueo AV de alto grado?
Coloquialmente es el bloqueo 2.5 –> no se sabe si es un bloqueo de 2do grado muy malo, o un bloqueo de 3er grado que se desbloqueó.
Como se ve un bloqueo AV de alto grado en el ECG?
- 2 ondas P que no conducen, y luego se recupera conducción normal
Cual es la importancia del bloqueo AV de alto grado?
Que tiene altísimo riesgo de pasar a ser un bloqueo AV de 3er grado
**Se debe tratar y enfrentar como si ya fuese un bloqueo completo
Clinica de las bradicardias
Es muy variada. Se puede encontrar:
- Asintomatico –> px se acostumbran a vivir con FC bajas, de 30 - 40 lpm haciendo una vida normal
- Mareos –> MAS FRECUENTE
**Tiene un espectro de dx diferencial muy amplio, por lo q es importante una buena anamnesis - Fatiga –> por ej: intolerancia al ejercicio
- Lipotimia o pre síncope
- Síncope
- Signos de insuf cardiaca
Que es un sincope?
Compromiso total de conciencia, de inicio súbito y con recuperación completa.
- Puede acompañarse de balbuceos y clonías –> se puede confundir con convulsiones, pero la diferencia esta en que el sincope se recupera rápido, y las convulsiones no
Por que en una bradicardia disminuye el gasto cardiaco?
Porque el GC = vol eyectivo x FC
En la bradicardia disminuye tanto la FC que se produce insuficiencia cardiaca, pues el corazón no es capaz de sostener un GC adecuado para las demandas del organismo
En que se basa el estudio de las bradicardias?
- Correlacionar sintomas con hallazgos del ECG
- Evaluar causas metabólicas o por drogas –> tener siempre presente todos los fcos que toma el px, aunque no sean fcos cardiológicos
- ECG –> es una foto del momento, por lo que es posible que a veces salga sin alteraciones si justo no se registro en esos 10 seg q dura el electro
- Holter de ritmo –> registro prolongado de ECG (24 hrs, 7 dias, 1 mes, 3 años). Se debe analizar los resultados correlacionando con sintomas
- Test de esfuerzo –> monitorización del corazón durante el ejercicio
Cuando se pide un test de esfuerzo en contexto de estudio de bradicardias?
Cuando los sintomas del paciente son desencadenados por ejercicio, o cuando se quiere evaluar la respuesta cronotropa
Como es la toma de decisiones en cuanto al manejo de las bradicardias?
- A veces muy fácil –> ej: bloqueo AV + sincope tiene indicacion de marcapasos.
- Pero la mayoría de las veces es difícil y requiere de harto análisis y evaluaciones complementarias
Cual es el primer paso en el estudio de las bradicardias?
Hacer MUY BUENA ANAMNESIS!!!!!
- Se debe identificar muy bien el síntoma y por que se desencadenó
Por ej, en un sincope es fundamental saber que estaba haciendo el px cuando sucedió.
–> Si el px no se acuerda de nada, preguntarle a algun testigo q lo haya visto, o preguntarle al personal de urgencias cómo estaba cuando llegó
Que perturbaciones anatómicas pueden generar sincopes?
- Hipersensibilidad del seno carotideo
- Sincope o pre sincope mediado a nivel neural
- Acondicionamiento físico
Una bradicardia asinintomática, requiere marcapasos?
NOOOOOOO, incluso la mayoría de las veces no requieren ningún tipo de intervención si es que no hay sintomas
Ejemplos de drogas que pueden generar sincope
- Timolol (gotas para el glaucoma)
- Anticolinesterasa (donepezilo) para la demencia
- Litio
- Fenitoina
- Cannabis
Qué examenes de laboratorio se pueden pedir para descartar causas reversibles de bradiarritmias?
- TSH: hipotiroidismo se asocia a bradicardia
- Electrolitos plasmáticos
- Examenes de funcion renal
- Infecciones –> chagas
- Autoinmune –> lupus
Utilidad del ECG
- Piedra angular para el diagnóstico de alteraciones del ritmo, conducción y frecuencia.
- Rendimiento del 5% –> la mayoría de las bradicardias tienen un ECG normal, a menos que el examen se tome justo cuando sucede una
- Generalmente ayuda para identificar cardiopatía de base mas que identificar la causa del síntoma
Utilidad el test de esfuerzo
- Para evaluar síntomas en ejercicio
- Confirmar insuficiencia cronótropa
- Evaluar si un bloqueo es por aumento del tono vagal o por una cardiopatía
Utilidad del holter de ritmo
- Util si los sintomas son muy frecuentes
- Rendimiento del 15%
- Util para descartar
Utilidad del ecocardiograma
- Para descartar cardiopatia estructural en pacientes con bloqueos de alto grado o con bloqueos de rama izquierda
Una bradicardia sinusal y/o bloqueo AV 1 er grado, requiere imágenes?
NO
En que se basa el manejo de las bradiarritmias?
- Correlacionar hallazgos con sintomas
- Buscar y tratar causas reversibles
- Determinar riesgo de progresión o complicación
En que consiste el manejo inicial de las bradiarritmias?
- Determinar compromiso hemodinámico –> hipotensión, congestión pulmonar, sintomas de falla cardiaca, dolor de pecho
- Evaluar sintomas en presencia de bradicardia
- Si en reposo está bien, evaluar respuesta a intervenciones
Cuales son los 2 planes de manejo inicial de las bradiarritmia?
- Plan A –> hacer que el paciente haga algun tipo de actividad física. Si al hacerlo la FC sube, entonces el paciente no tiene ningún riesgo
- Plan B –> hacer buena anamnesis para saber que fármacos toma, y evaluar el retiro de fármacos que pudiesen estar generando bradicardia
Manejo farmacológico
- Ajuste de dosis de medicamentos que causan bradicardia –> betabloqueadores, bloqueadores de calcio, digoxina
- Anticolinergicos —> atropina: accion corta y rápida. Modifica el tono parasimpático. Sirve en urgencias: 1 ampolla de 1 mg
- Adrenergicos beta agonistas (dobutamina, dopamina, isoproterenol) –> se usan en hospitalizados
El manejo farmacologico funciona en todo tipo de alteraciones?
NOOO –> solo en afecciones que comprometen desde el nodo AV hacia arriba. Si la afección es infra nodal, ningún medicamento funcionará
Cual es el plan C en el manejo de las bradiarritmias?
Necesidad de marcapasos, que puede ser:
- Transitorio: dura dias o semanas –> parches o sonda intracavitaria
- Definito: dura años –> intracavitario o epicárdicos
Cual es la droga de elección para bradicardias en urgencias?
Atropina, 1 ampolla de 1 mg
