Insuficiencia cardiaca crónica Flashcards
Definición
Sindrome clinico complejo caracterizado por anormalidades de la función ventricular (sistólica o diastólica) y de la regulación neurohumoral, que se acompañan de intolerancia al esfuerzo físico, retención hídrica y salina y disminución de la sobrevida del paciente.
Clasificación de la IC según FE
- IC con FE disminuida –> FE menor a 40%
- IC con FE levemente disminuida –> FE entre 40 y 50%
- IC con FE conservada –> FE mayor a 50%
Mecanismo fisiopatologico de la IC con FE disminuida
disfunción sistólica –> Corazon se contrae con menos fuerza de lo normal y ventrículo está dilatado
Mecanismo fisiopatológico de la IC con FE preservada
disfunción diastólica con aumento espontáneo o provocado de la presion de llenado del ventrículo izq, teniendo péptidos natriureticos elevados y presiones elevadas en el ventrículo y auricula izq
Como están los ventrículos en la IC con FE conservada?
Rígidos, con las paredes engrosadas y cavidades disminuidas –> ventrículos se llenan con menos sangre de lo normal
Criterios diagnósticos para la IC con FE conservada
- Sintomas y signos de IC
- FE normal: mayor a 50%
- Ventrículo izq de diámetros internos normales
- Presencia de cardiopatía estructural significativa (HVI o dilatación AI) y/o alteraciones de la función diastólica
Como se evaluan las alteraciones en la funcion diastólica?
Mediante ecocardiografía doppler
Según el registro chileno de IC, cuales son las causas de más frecuente a menos frecuente?
- HTA mal controlada –> 39% de los casos
- Isquemica post infarto
- Afectación valvular
- Idiopatica
- Restrictiva
- Alcoholica
Fisiopatologia de la IC
Frente a una noxa cardiaca, ocurre:
1. Lesion secundaria
- remodelamiento VI
- dilatación VI
- disminuye la contractibilidad
- hipertrofia
- apoptosis
- fibrosis
- alteraciones del NO y estrés oxidativo
- arritmias
- Activación neurohumoral
- aumenta el tono simpático
- activación del SRAA
- aumento de endotelina, BPN y citoquinas
- Alteraciones endoteliales
- vasoconstricción
- cambios estructurales
- aumento del estrés oxidativo
Cuales son los efectos de la activación del SNA simpático a nivel vascular?
- Vasocontriccion neurógena
- Hipertrofia vascular
Cuales son los efectos de la activación del SNA simpático a nivel renal?
- Aumenta la reabsorción tubular de Na+ –> retención hidrosalina
- Activacion del SRAA
- Aumento de la resistencia vascular renal
Cuales son los efectos de la activación del SNA simpático a nivel cardiaco?
- Disminucion de la sensibilidad de los receptores beta
- Hipertrofia de miocitos
- Necrosis / apoptosis
- Fibrosis
- Disminucion de depósitos de noradrenalina
- Disminucion de la inervacion simpatica
- Arritmias
- Deterioro de la funcion ventricular
Cuales son las 2 etiologias de la IC mas relevantes epidemologicamente?
- Enfermedad coronaria
- HTA
Etiologias de la IC
- Enf coronaria –> IAM e isquemia
- Sobrecarga de presion –> HTA o enf valvular obstructiva, como EA
- Sobrecarga de volumen –> insuficiencia valvular mitral o aortica
- Miocardiopatía dilatada no isquémica
- Anormalidades de la FC y del ritmo –> miocardiopatia inducida por taquicardia
Cuales son las causas de una miocardiopatia dilatada no isquémica?
- Afecciones familiares o geneticas
- Infiltracion del miocardio x amiloidosis
- Daño inducido por alcohol
- Daño inducido por fármacos, como antraciclinas (quimioterapia)
- Agente infeccioso –> enf de Chagas
- Afecciones metabólicas –> ej: hipotiroidismo **Si se trata el hipoT, se puede revertir la IC
Cuantos estadios de IC hay?
4 –> estadio A, B, C y D
Estadío A de la IC
Pacientes que aún no tienen IC, pero que están en alto riesgo de desarrollarla.
Factores de riesgo:
- HTA
- Enf coronaria
- DM
- Antecedentes familiares de miocardiopatía
Estadío B de la IC
Paciente asintomático que aun no tiene IC, pero sí tiene un daño estructural con posible disfunción ventricular
Estadío C de la IC
Paciente con IC sintomática.
Tiene daño estructural + disfunción ventricular (ya sea sistólica o diastólica) + síntomas
Estadío D de la IC
Paciente con IC refractaria a tratamiento
En que estadíos se busca hacer el dx de la IC?
A y B –> para evitar los grandes costos sanitarios y personales que conlleva la enfermedad
Como es el diagnostico de la IC?
Es clínico
Cuales son los pasos a seguir frente a la sospecha de IC?
- Confirmar la IC
- Determinar la etiologia
- Evaluar su severidad –> se determina con la capacidad funcional o con la FE
- Establecer un pronostico
- Identificar comorbilidades que influencien el cuadro y la respuesta a TTO
- Suministrar el mejor TTO posible
Cual es el signo clásico de la IC?
Distension venosa yugular
Signos de la IC
- Edema MMII bilateral
- Ascitis
- Reflejo hepatoyugular
- Taquicardia
- Extrasistoles o ritmo irregular
- Presion de pulso disminuida
- Pulso alternante
- Extremidades frias y moteadas
- Matidez en bases pulmonares
- Auscultación de crepitaciones, roncus o sibilancias
- 3er ruido en la auscultación cardiaca
- Soplo de insuficiencia mitral o tricuspide
- Cardiomegalia
- Anasarca
Sintomas de la IC
- DPN
- Ortopnea
- Tos nocturna
- Nictura
- Baja de peso por caquexia cardiaca
- Aumento de peso por el edema
- Aumento de circunferencia abdominal
- Distension abdominal
- Dolor abdominal en hipocondrio derecho
- Anorexia y saciedad precoz
- Respiracion de Cheyne Stokes
- Alteraciones de la respiracion
- Disnea
- Fatiga
Que 2 signos al examen fisico se han asociado a peor pronostico?
- Distension venosa yugular
- Auscultación de un 3er ruido
Clasificación de pacientes según congestión e hipoperfusion en reposo. Como es el pronostico en cada grupo?
A –> tibio y seco: no hay hipoperfusion ni congestion –> MEJOR PRONOSTICO
B –> tibio y húmedo: no hay hipoperfusion, pero si hay congestión –> pronostico intermedio
C –> frio y seco: hay hipoperfusion, pero no hay congestión
**no se sabe pronostico porque el n de px es muy pequeño
D –> frío y húmedo: hay hipoperfusion y congestión –> PEOR PRONOSTICO
Cual es el panel de examenes de laboratorio de rutina que se deben pedir en sospecha de IC?
- ELP
- Nitrogeno ureico en sangre
- Creatinina serica
- Enzimas hepaticas
- Perfil lipidico
- Glicemia
- TSH
- Saturacion de transferrina
- uricemia
- Hemograma
- Orina completa
- VIH en casos pertinentes
Cuales son los péptidos natriureticos y cuando se liberan?
BNP y NT - proBNP
Son secretados por las células musculares cardiacas en respuesta a una sobrecarga de volumen o de presion, es decir, cuando hay estiramiento de las fibras. Se liberan como mecanismo de compensación
Por que son útiles los peptidos natriureticos en la IC?
Ayudan para hacer el diagnostico, para estimar gravedad, para establecer pronostico y para guiar el tratamiento
En relacion a la disnea, de que sirven los peptidos natriureticos?
Sirven para diferenciar una disnea cardiaca y respiratoria –> en la cardiaca los peptidos estarán elevados, y en la respiratoria no
Cuales son los efectos fisiológicos de los peptidos natriureticos?
- Reducen la resistencia vascular sistémica
- Reducen la presion venosa central
- Aumentan la natriuresis
Por que hay que tener preocupaciones en la interpretación del valor de los peptidos natriureticos?
Aumentan con:
- mayor edad
- estados hiperdinamicos
- insuficiencia renal
- disfunción del ventrículo derecho x TEP
Disminuyen con la obesidad
Hallazgos frecuentes en el ECG en ICC
- Taquicardia sinusal o arritmias auriculares
- Voltaje aumentado de QRS en hipertrofia del VI
- Voltaje disminuido de QRS en enfermedades infiltrativas
- BCRI
- Ondas Q
- Cambios evolutivos de ST y T
El ECG en ICC suele ser normal? Como es su valor productivo positivo y negativo y que implica eso?
NO –> generalmente tienen algun hallazgo anormal.
EL ECG tiene mayor valor predictivo POSITIVO que negativo –> esto implica que cuando está anormal sirve, pero si está normal no permite descartar nada
Eco Doppler en contexto de diagnóstico y tratamiento de ICC
- Es la mas accesible, disponible y economica
- Entrega mucha info
- Sin radiación ionizante y sin contraste yodado
- Permite buena evaluación de las válvulas cardiacas y flujos intracardiacos –> esto permite evaluar la funcion diastólica
Resonancia magnetica en contexto de diagnóstico y tratamiento de ICC
- Es cara y poco disponible
- Sin radiación ionizante
- Utiliza galodinio –> se acumula en la zona de isquemia
- Limitacion –> marcapasos y desfibriladores internos no son compatibles con el resonador
- Permite buena caracterización titular
Que tecnica de imágenes es la mas util para el estudio del MINOCA?
Resonancia magnetica
Tomografia computada en contexto de diagnóstico y tratamiento de ICC
- Muy util para visualizar arterias coronarias
- Utiliza radiación ionizante y contraste yodado EV
SPECT / PET en contexto de diagnóstico y tratamiento de ICC
Util para definir presencia de viabilidad miocardica
Que 2 pruebas se usan para la evaluación de la IC? Cual es la utilidad de cada una?
- Test de ejercicio cardiopulmonar –> mide a través de una mascarilla el consumo máximo de oxigeno. Forma parte de la evaluación pre trasplante (O2 menor a 14 ml/kg/min va a trasplante)
- Cateterismo cardiaco derecho —> determina la resistencia vascular pulmonar. También es requisito pre trasplante
Objetivos terapéuticos del tratamiento de la ICC
- Disminuir o eliminar los sintomas
- Prolongar la sobrevida
- Mejorar la calidad de vida
- Evitar la progresión de la enfermedad
Medidas generales del TTO de la ICC
- Identificar etiologia para evaluar reversibilidad (ej –> hipotiroidismo)
- Tratar las comorbilidades –> HTA, DM
- Identifica y evitar factores de descompensacion
- Tener régimen pobre en sal
- No fumar
- Disminuir consumo de OH
- Evitar extremos de temperatura ambiental
- Evitar ciertos fármacos, como los AINES
- Llevar un registro del peso corporal
- Estar al dia con las vacunaciones
Por que se deben evitar los AINES?
Porque los AINES interfieren con la síntesis de prostaglandinas –> si hay menos PG, se genera vascontriccion renal –> disminuye el FS –> se activa retención hidrosalina –> empeora la HTA
Factores de descompensacion de la ICC
- Dieta inadecuada
- Mala adherencia a medicamentos
- Isquemia miocardica o IAM
- Arritmias
- Infecciones, particularmente respiratorias
- Anemias
- Medicamentos deletéreos –> AINES, antiarrítmicos y antagonistas de Ca++
- Consumo de OH
- Embarazo
- HTA no controlada
- Insuf valvular aguda
TTO de la ICC: dieta
- Restriccion de sodio a 2 -3 g al día
- Restricción de liquido solo en casos de hipotermia dilusional, la cual puede ser secundaria a excesiva secreción de ADH o al uso de diuréticos
- Suplementacion calorica en px con caquexia cardiaca o con perdida de masa muscular
TTO de la ICC: ejercicio físico
- Se recomienda el ejercicio isotónico moderado, como caminar o bicicleta estática.
- Hay que realizar test de esfuerzo previo a indicar ejercicio fisico
- Ideal –> centros de rehabilitación cardiaca donde los px hacen ejercicio supervisados por kinesiologos expertos y cardiólogos
**OJO: no se recomienza el ejercicio fisico intenso o trabajo fisico pesado
Con que familia de fármacos se hace el alivio de sintomas de congestión de la ICC?
Diuréticos
1era línea –> furosemida (diuretico de asa). Dosis mínima: 20 mg BID
En todos los px se usa diuréticos a permanencia? Se sigue usando la furosemida en estos casos?
NOO –> solo aquellos px en quienes vuelve la congestión cuando suspenden los diuréticos requieren usarlos de forma permanente
En estos casos es ideal cambiar la furosemida por un diuretico menos potente, como la hidroclorotiazida
Los diuréticos se deben usar de forma permanente o suspender en algun momento? por que?
Lo ideal es suspenderlos una vez pasen los sintomas de congestión.
Esto debido a que estos fármacos son SOLO aliviadores de sintomas y no influyen en evitar el progreso de la enfermedad o en prolongar la sobrevida, pero al mismo tiempo pueden tener hartos efectos adversos. Por ende, usarlos solo mientras el px tiene sintomas, y si el px aguanta estar sin diuréticos, ojala prescindir de ellos.
Efectos adversos de los diuréticos
- Hipokalemia, que predispone a arritmias
- Hiponatremia
- Hipomagnesemia
- Alcalosis metabólica
- Hiperglicemia
- Hiperlipidemia
- Hiperuricemia
- Hipotension y retencion nitrogenada
- Activacion neurohumoral
Cuales son los 4 pilares del TTO farmacologico para prevenir progresión de enfermedad en IC con FE disminuida?
- Inhibicion del eje SRAA
- Beta bloqueadores
- Antagonistas de la aldosterona
- iSGLT2
Cuales son los beneficios del la inhibición del eje SRAA (primer pilar de TTO)?
- Estabilizan el remodelamiento del ventrículo izquierdo
- Reducen las hospitalizaciones
- Prolongan la sobrevida
Primera elección de fármaco para la inhibición del SRAA
ARN –> ARA 2 + inhibidor de la enzima neprisilina
Generalmente la combinación es valsartan + sacubitrilo
Segunda elección de fármaco para la inhibición del SRAA
IECA (enalapril)
Tercera elección de fármaco para la inhibición del SRAA
ARA 2 (losartan, valsartan, candesartan)
Uno de los mecanismos de acción del ARNi es inhibir la enzima neprisilina. De que sirve esto?
La neprisilina es la enzima que degrada peptidos natriureticos. Por ende, al inhibirla, aumenta la concentración de peptidos natriureticos, lo cual es beneficioso
Efectos adversos de los ARNi
- Hipotension
- Angioedema
- Tos
Se puede combinar un ARNi con un IECA?
NOOOOOOO, porque generan mucho angioedema, pudiendo producirse un edema laríngeo.
De hecho, si se quiere cambiar al px de enalapril a ARNi, hay q dejar pasar mínimo 36 hrs entre ambos
Efectos adversos de los fármacos inhibidores del SRAA
- Hipotension
- AKI
- Hiperkalemia
- Tos (con el uso de ARNi o IECA)
- Angioedema (se ve mas con uso de ARNi)
Características del modo de uso de los inhibidores del SRAA
- Deben ser iniciados en dosis bajas e ir aumentandolos cada 1 - 2 semanas a medida que el px vaya tolerando bien las dosis (q no presente EA) –> la idea es llegar a dosis altas, ya que estas son las han demostrado mejorar la sobrevida.
- Ir controlando cuidadosamente la PA (ojo –> tomar la presion de pie para evitar ortostatismo)
- Evaluar funcion renal y ELP al comenzar los fármacos y después de cada cambio de dosis para ir evaluando aparición de hiperkalemia o AKI (EA)
Cual es la dosis inicial y máxima del ARNi?
Dosis inicial –> 50 mg 2/día
Dosis máxima –> 200 mg 2/día
Cuales son los ARA 2 mas usados para la ICC en chile?
Losartan, Valsartan, Candesartan
Cual es el segundo pilar de TTO?
Beta bloqueadores
Cuales son los beneficios de los beta bloqueadores?
- Antogonizan los efectos adversos dañinos de la activación crónica del SN simpático mediante el bloqueo de receptores adrenérgicos A1 y B1
- Administrados junto a inhibidores del SRAA, revierten el proceso de remodelación del VI, mejoran los sintomas, evitan las hospitalizaciones y prolongan la sobrevida
- Disminuyen el riesgo de muerte súbita
Características del modo de uso de los b bloqueadores
- Comenzar con dosis bajas e ir subiéndolas hasta las dosis efectivas
- El incremento de dosis debe ser lento, con intervalos de 2 o más semanas (mas lento q los iSRAA). Esto debido a q tienen efecto inotrópico negativo
- Importante optimizar dosis de diuréticos antes de iniciar b bloqueadores
Cuales son los únicos 3 b bloqueadores usados en Chile para el TTO de IC?
- Carvedilol: menos selectivo
- Bisoprolol: más B1 selectivo
- Metoprolol succitato de liberacion prolongada
En un px asmático y con IC, cual beta bloqueador se prefiere?
Bisoprolol, ya que es el mas selectivo
Efectos adversos beta bloqueadores
- Exacerban retención hidrosalina
- Fatigabilidad general o debilidad
- Bradicardia **Si FC es menor a 50 hay q bajar dosis
- Bloqueo AV de 2do o 3er grado
- Hipotension sintomatica
- OJO –> usar con cuidado en px asmáticos
Cual es el 3er pilar de TTO de la IC?
Antagonistas de la aldosterona –> espironolactona y esplerenona
En que pacientes están indicados los antagonistas de la aldosterona?
En pacientes con FE reducida y con una clase funcional NYHA II a IV. Es decir, pacientes sintomáticos
Beneficios de los antagonistas de aldosterona
Prolongan la sobrevida –> demostrado en ensayo RALE
Cuales son los efectos adversos de los antagonistas de aldosterona?
- Hiperkalemia –> PPAL
- Ginecomastia dolorosa en hombres e irregularidad menstrual en mujeres –> esto solo con la espironolactona, ya que tiene inhibición inespecifica de la testosterona y receptores de progesterona
Características del modo de uso de los antagonistas de aldosterona
Medir niveles de K+ y funcion renal:
- 3 dias después de iniciar el farmaco
- 1 semana después de iniciar el fco
- 1 vez al mes durante los primeros 6 meses
Esto con el objetivo de prevenir la hiperkalemia
Que precauciones se tiene con el uso de antagonistas de aldosterona para prevenir la hiperkalemia?
- No utilizar si la creatitina serica es mayor o igual a 2,5 mg/dl
- No utilizar si la VFG es menor a 30 ml/min
- No utilizar si la concentración de K+ es mayor a 5,5 mEq/L
- Evitar alimentos ricos en k+
Cual es el 4to pilar de TTO de la IC?
iSGLT2 –> dapaglifozina y empaglifozina
Cual es el mecanismo de acción de los iSGLT2?
Inhiben reabsorción de sodio y glucosa a nivel del túbulo proximal
Que se debe hacer en un px usuario de furosemida a quien se le agrega un iSGLT2?
La dosis de iSGLT2 no puede ser alta, para prevenir la perdida excesiva de volumen y consecuente hipotensión
Que se debe hacer en un px usuario de furosemida a quien se le agrega un iSGLT2?
La dosis de iSGLT2 no puede ser alta, para prevenir la perdida excesiva de volumen y consecuente hipotensión
De que sirve un marcapasos biventricular y cuando se usa?
- Permite la resincronizacion cardiaca, es decir, permite que ambos lados del corazón se contraigan de forma simultánea
- Se usa en px con IC con mucho compromiso y con riesgo de asincronia
En que casos se usa terapia de resincronizacion cardiaca?
Pacientes con:
- FE reducida (menor o igual a 35%)
- ritmo sinusal
- BCRI con QRS ancho
- NYHA II a IV pese a TTO medico optimo
De que sirve el desfibrilador automático interno y en que px se usa?
- Permite prevenir la muerte subita cardiaca
- Se usa en px con FE menor al 35%, al menos 40 dias después de un IAM + clase NYHA II a IV + expectativa de vida mayor a 1 año
Recomendaciones de fármacos para el TTO de la IC con FE conservada
- Diuréticos a medida que se necesiten para descongestionar al px y aliviar sintomas
- iSGLT2 –> recomendación moderada –> usarlos
- ARNi, IECA y ARA 2 –> recomendaron debil –> no usarlos
En que se basa el TTO de IC con FE conservada?
- Tratamiento sintomatico
- Tratar los factores de riesgo CV –> HTA (objetivo: menor a 130/80 mmhg), DM y obesidad
- Prevenir
Objetivos del TTO de IC con FE conservada?
- Optimizar la volemia
- Evitar la taquicardia
- Evitar la FA
Cual es la ultima linea de TTO para la IC?
Trasplante de corazón
