Taquiarritmias Flashcards
Como se define taquicardia?
Pulso mayor a 100 lpm
Cuales son los 3 mecanismos fisiopatologicos?
- Automatismo aumentado
- Actividad gatillada
- Reentrada –> más frecuente
En que consiste el automatismo aumentado?
Presencia de un automatismo anormal, es decir, no sinusal.
Cual es la ppal característica de una taquicardia generada por automatismo aumentado?
Que tienen un inicio y termino GRADUAL –> en el ECG se ve mecanismo warm up - cool down
En que consiste la actividad gatillada (postpotenciales)?
Oscilación del potencial de membrana que genera un impulso posterior a un latido normal –> la célula no logra el potencial de reposo estable, y de un momento a otro alcanza un nuevo potencial de accion sin que algo lo estimule
**Pueden ser precoces o tardios
En que consiste la reentrada?
Es un impulso cardiaco que se encuentra con una zona de bloqueo o zona inerte y empieza a girar alrededor de ella de forma indefinida
Cual es la ppal característica de una taquicardia generada por reentrada?
Que tienen un término brusco, con un mecanismo on / off
Cual es el mecanismo mas comun de las taquicardias?
Reentrada –> 90% de las taquicardias
De donde vienen las taquicardias de QRS angosto?
Auriculas –> origen supraventricular
De donde vienen las taquicardias de QRS ancho?
Ventrículos –> origen ventricular
Cuales son los sintomas de las taquicardias?
Sintomas de bajo gasto cardiaco:
- disnea
- angina
- manos frias
- sudoracion
- palidez
- sopor
- lipotimia o sincope
- llene capilar enlentecido
- bajo debito urinario
- dolor abdominal
Cual es uno de los únicos sintomas que esta presente en taquicardias pero no en bradicardias?
Palpitaciones
**El resto de los sintomas son compartidos por ambas patologias
De que dependen los sintomas de un paciente que tenga taquicardia?
- De la FC
- Del grado de patología previa del corazon (comorbilidades)
- De las características del paciente –> todos tienen distintas tolerancias. A una misma FC, alguien se puede sentir muy mal y otra persona hacer su vida normal como si nada
Signos clínicos de la taquicardia
- FC aumentada sobre 100 lpm
- Torax hiperdinamico (se nota en px flacos o niños)
- Sintomas de bajo GC
- Signos de insuficiencia cardiaca –> congestión pulmonar o sistémica
Que es el signo de la rana? En que tipo de taquicardia está presente?
Es cuando en el cuello del paciente se ven las yugulares saltando. Se da cuando las auriculas y ventrículos se contraen al mismo tiempo porque la taquicardia se origina en el nodo AV
**Se da en TPSV
Cual es la principal clasificación de las taquicardias?
- QRS angosto (menor a 120 seg) –> presume origen supraventricular
- QRS ancho (mayor a 120 seg) –> presume origen ventricular
Como se clasifican las taquicardias de QRS angosto?
- Irregulares –> FA, flutter auricular y TAM
- Regulares –> TPSV y taquicardia auricular. A veces tmbn puede ser un flutter auricular
Como se clasifican las taquicardias de QRS ancho?
- Monomorfa o regular –> taquicardia ventricular y abarrancas
- Polimorfas o irregular
En que situacion una taquicardia ventricular será de QRS angosto?
Es una excepción, y ocurre cuando la taquicardia se origina en el septum, que es ventrículo.
Que estructuras son parte de la zona supraventricular?
Auriculas, nodo AV y haz de his
Por que las taquicardias supraventriculares tienen QRS angosto?
Porque una vez generado el impulso, este viaja por el sistema éxito conductor normal, por ende, el QRS es igual al sinusal
Como es la despolarizacion ventricular en taquicardias supraventriculares?
Es ordenada –> despolarizacion de los ventrículos por haz de his y purkinje
Cual es la taquicardia mas frecuente (contando QRS angosto y ancho)?
La FA
- 2% de la poblacion
- 10% de la población de tercera edad
Como es la mas frecuente, al ver una taquicardia irregular, siempre se debe pensar que es FA hasta q se demuestre lo contrario
Definición FA
Taquiarritmia supraventricular (QRS angosto) con activación eléctrica auricular descoordinada y consecuentemente contracción auricular ineficiente
Caracteristas en el ECG de la FA
- Activacion auricular irregular: 400 a 600 lpm –> frecuencia auricular caótica que es frenada por el nodo AV
- Intervalos RR muy irregulares
- Ausencia de ondas P
- Linea de base fibrilada
Clinica de la FA
- Px puede ser asintomatico
- Pulso irregular en frecuencia y amplitud
- Palpitaciones
- Embolias sistemicas
- Insuficiencia cardiaca
- Puede ser persistente o paroxistica
Las FA suelen empezar de forma paroxistica o persistente? como es su temporalidad?
Parten de forma paroxistica, pero si no son tratadas los episodios son cada vez mas frecuentes hasta hacerse una FA persistente.
TEMPORALIDAD PROGRESIVA
Por que se dice que “FA llama a mas FA”?
Por que mientras mas tiempo se este en FA, mas se inflama, dilata y remodela la auricula. Estos elementos son fx de riesgo para la FA.
Datos epidemiológicos de la FA
- Aumenta la mortalidad x2 vs px sanos
- Genera 5 veces mas de riesgo de ACV
- Puede descompensar patologias crônicas
Cual es el principal riesgo y causa de mortalidad de la FA?
ACV isquemico por embolia
Porque la FA tiene tanto riesgo de embolia?
Porque como las auriculas no se contraen bien, la sangre se acumula en la orejuela generando estadía sanguínea –> fácilmente se forman trombos que se sueltan y embolizan a cualquier parte de la circulacion sistémica, siendo el lugar mas frecuente el cerebelo, generando ACV isquemico
Durante una FA, en la auricula hay 1 foco de despolarizacion o muchos?
Hay muchos, y todos generan despolarizaciones en cualquier parte de la auricula
Factores de riesgo para tener FA
- HTA
- DM
- TBQ
- SAOS –> episodios de hipoxia generan descargas adrenergicas que aumentan la PA
- OH
- Sedentarismo o sobre exigencia fisica
**FA debe ser tratado como una enfermedad sistémica
Que medida se debe tomar en px con FA debido al riesgo embolico?
Anticoagular a TODOS los pacientes, salvo excepciones muy especificas
Que es la escala CHADS - VASC?
Score que considera 7 variables clinicas + edad para determinar el riesgo de ACV en pacientes con FA.
Indica la necesidad de coagulación
Que es la escala HAS BLED?
Score que determina el reisgo de sangrado con el tratamiento anticoagulante
**OJO –> NUNCA contraindica la anticoagulacion, solo se hace con mas cuidado
Cuales son las opciones de anticoagulacion en FA?
- DOACS
- Antagonistas vit K –> acenocumarol o warfarina
En que consiste el control de frecuencia de la FA?
Se basa en enlentecer la conducción por el AV para mantener una FC normal
Cual es la meta de FC en el control de frecuencia de la FA?
FC menor a 110 lpm en reposo
Que fármacos se usan para el control de frecuencia de la FA?
De mas usados a menos usados:
1. Betabloqueantes
2. Diltiazem
3. Digoxina –> solo en px seleccionados debido a riesgo de toxicidad
En que consiste el control de ritmo en la FA?
El objetivo es quitar la arritmia para mantener el ritmo sinusal
Que fármacos se usan para el control de ritmo de la FA?
- Amiodarona –> ampliamente disponible pero muy tóxica
- Flecainida y propafenona –> mas seguros y eficaces, pero contraindicados en todo px con cardiopatía o IAM previo
Que procedimientos se pueden realizar para el control de ritmo de la FA?
- Cardioversion eléctrica –> descarga eléctrica que borra los focos ectópicos de la auricula, dandole la oportunidad al nodo sinusal de hacer su funcion
- Ablacion de venas pulmonares –> consiste en quemar con corriente los focos donde se origina la FA.
**Sirve habitualmente en casos de FA paroxistica
Que factores favorecen ir a control de ritmo?
- Paciente joven
- Primer episodio de FA o FA de corta duración
- FA paroxistica
- Ninguna o pocas comorbilidades
- Miocardiopatia mediada por taquicardia
- Remodelado auricular
- FC dificil de controlar
- FA precipitada por evento agudo transitorio
- Preferencias del paciente
Que es el flutter auricular?
Macro reentrada auricular –> mecanismo de reentrada donde el impulso queda dando vueltas al rededor de la auricula derecha.
No hay contracción auricular efectiva –> la auricula aletea pero no se contrae
El flutter es regular o irregular?
Generalmente es regular, pero también puede ser irregular si el nodo AV comienza a conducir algunos impulsos
Que se ve en el ECG de un flutter auricular?
- “Serruchito” –> ondas F en dientes de sierra
Como responden los flutter auricular a medicamentos?
mal
Cual es el flutter tipico?
- Circuito dependiente del istmo cavo tricúspideo
- Alta probabilidad de éxito con ablación
- Es en la auricula derecha
Cual es el flutter atipico?
- Reentrada en cicatriz auricular –> se da en px q tengan cicatriz por cirugia previa, bypass, etc
- Se da en otra ubicación anatómica q el flutter tipico
- La ablación es difícil en este caso
- Tienen ECG atipico –> no se ve serrucho
Que es la TAM?
Taquicardia auricular multifocal:
- Taquicardia QRS angosto irregular
- Mas frecuente en ancianos y pacientes EPOC
- Facilmente confundible con FA
Como se ve la TAM en el ECG?
Varias ondas P (mínimo 3) de morfología distinta y con frecuencias diferentes
Por que es importante diferenciar una TAM de una FA?
Porque la TAM no tiene riesgo embolico como la FA, por ende no se debe anticoagular
Cuales son las taquicardias de QRS angosto regulares?
- Taquicardia sinusal
- TPSV
- Taquicardia auricular
Características taquicardia sinusal
- Es benigna –> no se considera arritmia
- Generalmente se causa como una respuesta a un estimulo fisiologico extracardiaco (fiebre, ejercicio, miedo, etc) –> es mecanismo compensatorio
- Onda P sinusal en el ECG
Definición TPSV
Taquicardia paroxística supraventricular –> FC mayor a 100 lpm cuyo mecanismo de reentrada involucra el tejido del nodo AV o haz de his
Cuales son los 2 tipos de TPSV?
- Reentradas nodales
- Reentradas auriculoventriculares
**Ambos tipos incluyen al nodo AV
Clinica de la TPSV
- Mas frecuentes en mujeres jovenes
- Se suelen confundir con crisis de panico
- Son de inicio y término brusco, sin desencadenante claro
Cual es un signo y un síntoma especifico de la TPSV?
- Signo cuello de la rana o latido cervical
- Poliuria
En que consiste la reentrada aurículo ventricular?
- Es una reentrada grande, que da vuelta por la auricula, el ventrículo y el nodo AV
- Requiere de un camino extra distinto al nodo AV –> haz paraespecífico o vía accesoria o haz de Kent
- El camino del nodo AV se usa de bajada y la vía accesoria se usa de subida (generalmente)
Cuando se tiene un sd de Wolff Parkinson White?
Es cuando en una reentrada AV, el camino extra conduce hacia abajo y por ende compite con el nodo AV
Es decir –> reentrada AV ANTIDRÓMICA
En quienes es mas frecuente la reentrada AV?
Mujeres jóvenes
A que se refiere una TPSV ortodrómica y antidrómica?
Ortodrómica –> 95% de los casos.
- Es cuando el impulso baja por el camino del nodo AV (haz de his) y sube por la vía accesoria
- QRS angosto
Antidrómica –> 5% de los casos
- Es cuando el impulso baja por la vía accesoria y sube por el nodo AV (haz de his)
- QRS ancho
Características del ECG en el Sd WPW
- PR corto, menor a 120 ms
- QRS ancho, mayor a 120 ms
- Onda delta
- Episodios de TPSV
Como se ve una onda Delta en el ECG?
Es una onda de despolarizacion, que es lenta, ancha y amorfa
**Se puede ver en cualquier derivada dependiendo de donde esté el haz accesorio
Como se informa una onda delta en el ECG?
Preexcitacion ventricular –> vía accesoria le gana al nodo AV, excitando al ventrículo antes
La onda delta se ve en todas las TPSV?
NOOOO –> solo en casos donde hay preexcitacion ventricular por reentrada AV antidrómica, como el caso del sd de WPW
Consideraciones del sd WPW
- Estos px tienen mayor riesgo de muerte súbita, ya que si hacen una FA el ventrículo va a recibir los impulsos a la misma frecuencia auricular, ya que no esta el nodo AV q frena el impulso –> px muere de fibrilacion ventricular
Cual es la primera opción de tratamiento para un sd WPW sintomático?
Ablacion precoz de la vía accesoria
**En px asintomáticos basta con monitorear
En que consiste la reentrada nodal?
Es cuando los dos caminos están dentro del nodo AV, por lo que no participa auricula ni ventrículos
- Un camino es rápido y el otro lento
- Habitualmente, el impulso baja por el camino rápido, por lo que cuando la vía lenta llega ya esta todo despolarizado
Que pasa en una reentrada nodal cuando hay 2 latidos muy seguidos?
El 2do latido baja por la vía lenta y se encuentra con ventrículos ya excitables –> va a generar un QRS pero con un Pr mas largo
Que pasa cuando el estímulo que baja por la vía lenta encuentra el camino rápido libre?
Va a subir por la vía rápida y despolarizar la auricula. Luego va a bajar por la vía lenta y nuevamente va a encontrar la vía rápida libre –> se perpetúa una arritmia
Que onda en el ECG indica TPSV con reentrada nodal?
Onda p retrograda (tmbn llamada pseudo r)
Que es la reentrada nodal atípica?
Es cuando las taquicardias bajan por la vía rápida y suben por la vía lenta.
- Se ve la p retrograda mas facilmente
- PR largo
TTO agudo de las TPSV
Si el px está hemodinamicamente inestable –> cardioversion sincronizada
Si el px está hemodinamicamente estable:
1. Intentar maniobras vagales –> la mas util es valsalva + cambio de posición
- Si no funciona, usar adenosina IV. **imp q la administración sea rápida.
- Usar dosis inicial de 6 mg (1 ampolla). Si no funciona, de administra una segunda dosis de 12 mg. Si sigue sin funcionar, la arritmia probablemente no es una TPSV.
- Si no funciona, se puede usar:
- Verapamilo IV 5 a 10 mg; administrar en aprox 20 minutos
- Beta bloqueador IV –> propanolol 1 mg; administrar en 1 - 2 minutos
Como se hace la maniobra vagal valsalva + cambio de posición?
- Se le pide al px que sople una jeringa con toda su fuerza durante 15 seg
- Apenas termine, rapidamente bajarle la cabeza y subirle los pies
Asi, se genera fenomeno del corazón vacío - corazón lleno, produciendo algo asi como una cardioversion interna
TTO a largo plazo de la TPSV
- Maniobras vagales –> px se puede hacer valsalva a si mismo
- “Pill in the pocket” –> tomar flecainida o propafenona cuando el px sienta que viene una arritmia
- Antiarritmicos permanentes –> eficacia moderada
- Ablacion –> es curativa
Que tipo de taquiarritmia son las taquicardias auriculares?
QRS angosto, regular
En que pacientes es mas frecuente la taquicardia auricular?
- Habitualmente en px con comorbilidades CV –> generalmente se asocia a auriculas enfermas
- Afecta a caulquier edad y sexo
Que mecanismos puede tener la taquicardia auricular? cual es el mas comun?
Automatismo (+ comun), actividad gatillada o microreentrada
Como se ve en el ECG la taquicardia auricular?
- Onda P distinta a la sinusal, pero siempre igual
- P negativa en DII y aVF
Por que la adenosina puede ser un elemento diagnostico?
Porque se puede usar en casi cualquier taquicardia regular, y según la respuesta q tenga el px, nos puede orientar a una taquicardia en específico.
- Si se acaba la taquicardia –> era TPSV
- Si no hay efecto –> taquicardia q no depende del nodo AV
- FC disminuye y luego aumenta gradualmente –> taquicardia sinusal o auricular
Que tipo de taquiarritmia es la taquicardia ventricular?
Es una taquicardia de QRS ancho, y monomorfa
**Son malignas –> provocan muerte
Criterios ECG para q una taquicardia sea TV
- QRS ancho
- Disociacion de la actividad auricular
- Eje eléctrico desviado
- QRS positivo en aVR
Definición de las TV
3 o mas extrasistoles ventriculares a una FC mayor a 100 lpm
Clasificación de las TV
- TV sostenida –> se mantiene por mas de 30 seg
- TV monomorfa –> complejos QRS son similares y el ritmo es regular
- TV polimorfa –> complejos QRS son distintos
Mecanismo ppal de las TV
Reentrada al rededor de una cicatriz (causa más frecuente es personas que sobreviven a un IAM y quedan con cicatriz)
Donde se originan las TV?
Bajo el nodo AV, y su transmisión inicia en el miocardio (conducción lenta –> QRS ancho)
Enfrentamiento de las taquicardias de complejo ancho
Si vemos una taquicardia con QRS ancho, asumir siempre que es de origen ventricular y tratar:
- Determinar compromiso hemodinámico:
- Si el px está en paro –> reanimar: masaje cardiaco y cardioversion
- Si el px no está en paro –> tomar ECG
Todas las TV son urgentes?
NO –> a veces se encuentran como hallazgos en holter de ritmo y los px son asintomáticos. En estos casos, la TV probablemente es benigna y no se debe enviar a urgencias, sino que se debe buscar si hay una causa subyacente
En que casos las TV se pueden dar en un corazón sano?
- Idiopaticas –> benignas
- Asociadas a mutaciones arritmogénicas –> malignas
**Sd de Brugada y Sd de QT largo congenito
En que casos las TV se pueden dar en un corazón enfermo?
- IAM previo
- Displasia arritmogénica
- Miocardiopatia hipertrofica
- Miocardiopatía dilatada
- Miocardiopatia chagasica
Manejo de las taquicardias de complejo ancho
Si el px está hemodinamicamente inestable –> cardioversion eléctrica
Si el px está hemodinamicamente estable:
1. Intentar maniobras vagales –> la mas util es valsalva + cambio de posición
- Si no funciona, usar adenosina IV
- Si no funciona, se puede usar:
- Procainamida –> no esta en chile
- Amiodarona
Como se hace la cardioversion eléctrica?
- Sedar al px con midazolam 2 - 3 mg o etomidato 5 - 10 mg
- Dar analgesia con morfina 3 -5 mg o fentanilo 50 mcg
- Seleccionar energia de descarga –> lo ideal es cargar lo mas posible (150 - 200 J) para disminuir el numero de descargas
**IMP cargarse con harta fuerza al momento de hacer la descarga
TTO a largo plazo de las taquicardias de complejo ancho
Depende de las causas
- Revascularizacion
- Betabloqueo a dosis maximas
- En casos refractarios –> ablación
Que es el desfibrilador implantable y para que se usa?
Es un marcapasos con una gran batería y un gran condensador que junta joules y es capaz de descargar directamente al corazón
–> Se usa para la prevención de muerte subida en px con alto riesgo
