Valvopatias Flashcards
Quais são os critérios de elegibilidade de intervenção de valvopatias?
- Presença ou ausencia de sintomas.
- Gravidade da lesão valvar
- Resposta do VE e/ou de VD à sobrecarga de pressão (ex.: estenoses) ou de volume (insuficiencias)
- Efeito na circulação pulmonar ou sistemica
- Mudança do ritmo cardíaco
Qual o propósito das intervenções em pacientes com valvopatias?
- Melhora da sobrevida
- Diminuir o risco de disfunção ventricular
- Prevenir Hipertensão da Arteria pulmonar
- Prevenir AVE
- Prevenir mudança de ritmo cardiaco (FA)
Classificação da valvopatia:
Leve, moderada ou grave.
Fluxograma da intervenção em valvopatias:
A primeira bulha cardíaca auscultada durante a sístole é proveniente de quais válvulas?
A primeira bulha é devido ao fechamento de Válvulas mitral e tricúspide durante a sístole.
Na diástole há fechamento de duas válvulas que são resposáveis pela 2ª bulha cardíaca. Quais são essas vávulas?
A segunda bulha é devido o fechamento das válvulas aórtica e pulmonar.
A valvula aórtica tem quantas cúspides?
Três cúspides
Critérios diagnósticos de estenose aórtica:
- Angina
- Dispneia
- Sintoma de pior prognóstico
- Síncope aos esforços
- Sopro sistólico foco aórtico irradiação para as carótidas
- ECO: Folhetos espessados, com diminuição da mobilidade
Causas de estenose aórtica:
- Valva bicúspide congênita
- Estenose Aórtica congênita
- Degeneração valvar
- Febre reumática (pode dar qualquer lesão valvar)
FISIOPATOLOGIA da estenose aórtica:
- Estreitamento do orifício valvar
- Aumento do trabalho cardíaco
- Levando a hipertrofia ventricular esquerda
Sinais e sintomas da estenose aórtica:
- Angina
- Síncope ao esforço
- Dispneia –> Pior prognostico
- Achados auscultatórios
- PA convergente (PAs e PAD com valores próximos)
Descreva os focos cardíacos demonstrados na figura abaixo:
- B: Aórtica
- C: Pulmonar
- A: Aórtico acessória
- D: Tricúspide
- E: Mitral
Como que é a ausculta cardíaca em pacientes com estenose aórtica?
- Sopro sistólico rude de ejeção
- Mais bem auscultado no foco Aórtico com irradiação para as artérias carótidas
- Fenômeno Gallavardin: valva muito calcificada causa sopro ejetivo que irradia para foco mitral
- Pulso carotídeo baixo e com volume tardio (parvus et tardus)
- Manobra de Handgrip (esforço isométrico) diminui a intensidade de sopro da Estenose Aórtica.
O que é o fenômeno de Gallavardin?
Fenômeno Gallavardin: valva aórtica muito calcificada que causa sopro ejetivo que irradia para foco mitral
Qual é o nome da manobra que reduz a intensidade do sopro causado pela estenose aórtica:
Manobra de Handgrip
Qual achado no fonocardiograma que fala a favor de estenose aórtica?
Sopro sistólico em diamente entre a Sístole (S1) e a diástole (S2).
Exames complementares importantes na avaliação de um paciente com suspeita de estenose de valvula aórtica:
- ECG:
- Devido aumento do trabalho cardíaco e pela hipertrofia de VE que a estenose aórtica pode causar
- Raio-x de tórax:
- Muitas vezes a area cardíaca é normal
- ECO:
- Confirma o diagnóstico
- CATE:
- Planejar a cirurgia - 30% dos pacientes EAo possuem DAC
A estenose aórtica pode ser quantificada e classificada.
Quais são os parâmetros da estenose valvular aórtica discreta?
-
Velocidade do jato (m/s):
- < 3,0
-
Gradiente médio (mmHg):
- 25
-
Área Valvar (cm²):
- > 1,5
A estenose aórtica pode ser quantificada e classificada.
Quais são os parâmetros da estenose valvular aórtica moderada?
-
Velocidade do jato (m/s):
- 3 - 4
-
Gradiente médio (mmHg):
- 25 - 40
-
Área Valvar (cm²):
- 0,8 a 1,5
A estenose aórtica pode ser quantificada e classificada.
Quais são os parâmetros da estenose valvular aórtica importante?
- Velocidade do jato (m/s):
- > 4
- Gradiente médio (mmHg):
- > 40
-
Área Valvar (cm²):
- < 0,8 (< 0,6cm²/m²)
Como é feito o tratamento clínico para a estenose aórtica?
- Diuréticos S/N
- Em casos de pacientes com dispneia
- Profilaxia endocardite
- IECA CI na EAo grave pelo risco de hipotensão
O tratamento clínico está recomendado para quais graus de estenose valvular aórtica?
Para estenose valvular aórtica discreta e moderada e para alguns casos de estenose valvular importante sem fator complicador.
Medicamento contraindicado em casos de estenose aórtica grave:
IECA CI na EAo grave pelo risco de hipotensão
O tratamento percutâneo está indicado para quais tipos de pacientes?
Melhor indicação: casos de EAo congênita apresentam melhor resultado com o método.
Porém, em pacientes graves a abordagem percutânea pode ser ponte para a cirurgia definitiva, principalmente em pacientes idosos (classe IIa).
O tratamento cirúrgico da estenose aórtica está recomendados para os seguintes pacientes:
Indicado nos pacientes sintomáticos: EAo grave
OU
em assintomáticos + piora da FEVE
Quais são os fatores complicadores da estenose aórtica, que indicam realização de intervenção cirurgica?
- FE < 50%
- Teste egormétrico positivo
- Marcadores de mau prognótisco
Critérios diagnósticos da insuficiência aórtica:
- IC
- Angina
- Aumento da PAS e diminuição da PAD (pressão de pulso)
- Dilatação VE e HVE
- ECO: Falha coaptação cúspides
Causas de Insuficiencia aórtica:
- Alterações da valva aórtica
- Febre reumática
- Endocardite
- Alterações do vaso aorta
- Valva mixematosa
- Sífilis
- Dissecção aórtica
- Síndrome de Marfan
- Espondilite anquilosante
- Pós-carga aumentada
- HAS de longa data
- Estenose supravalvar
Fisiopatologia da insuficiência aórtica crônica:
- Sobrecarga volêmica
- Dilatação VE/HE
- IC
Fisiopatologia da insuficiência aórtica aguda:
Não há tempo para adaptação ventricular
- EAP - Edema Agudo Pulmonar
Exemplo: Paciente com edocardite, que destrói a válvula e causa edema agudo de pulmão.
Sinais e sintomas da insuficiência aórtica:
- Dispneia aos esforços
- Dispneia paroxística norturna
- Angina
- Palpitações
Como é a ausculta na insuficiência aórtica?
- Sopro diastólico leve de regurgitação
- Começa logo após B2
- Melhor percebido no 3º espaço intercostal ao longo da borda esquerda
- Quanto maior duração, maior a gravidade da insuficiência aórtica
Quais são os fenômenos propedêuticos da insuficiência aórtica (11)?
-
Sopro de Austin-Flint:
- Sopro em ruflar diastólico no ápice devido ao jato de insuficiência aórtica vibrar o folheta da valva mitral
- Diagnóstico diferencial com estenose mitral é porque no sopro da IAo não tem B1 hiperfonético.
- Sinal de Duroziez: Sopro diastólico na artéria femoral
- Sinal de Musset: Impulsões da cabeça ritmica com o pulso arterial
- Sinal de Muller: pulsação da úvula
- Sinal de Becker: Pulsação da artéria retiniana
- Sinal de quincke: pulsação da artéria do leito ungueal
- Sinal de Rosenbach: Pulsação do fígado
- Sinal de Gerhard: pulsação do baço
- Sinal de Hill: PAS poplítea > 60 mmHg que a PAS braquial
- Sinal de Mayne: queda da PAS > 15 mmHg com elevação do braço
- Sinal de Traube: Som agudo semelhante a pistola na artéria femoral
Diagnóstico do fonocardiograma abaixo:
Insuficiencia Aórtica com sopro diastólico (S2): quanto maior a duração do sopro no fonocardiograma, pior é a gravidade da insuficiencia aórtica.
Achado do ECG de paciente com insuficiencia aórtica:
Sobrecarga de ventriculo esquerdo sem strain.
Achado do raio-x de tórax de paciente com insuficiência aórtica?
Aumento da área cardíaca
Exame complementar que confirma o diagnóstico de insuficiência aórtica:
Ecocardiograma
VERDADEIRO ou FALSO:
O cateterismo cardíaco é usado em pacientes com insuficiência aórtica apenas em casos de exceção.
VERDADEIRO.
Como é feito o tratamento clínico dos pacientes com insuficiência aórtica?
- Diuréticos / vasodilatadores S/N
- Profilaxia para endocardite
Para quais pacientes com insuficiência aórtica está recomendado o tratamento cirurgico?
- Pacientes com sintomas de classe funcional II/III ou IV
- FEVE 25 - 49% independente dos sintomas.
Quais são os fatores complicadores preditores de intervenção cirurgica em pacientes com insuficiencia aórtica?
- FE < 50%
- Em pacientes reumáticos: com diâmetro diastólico ventricular esquerdo > 75mm e diâmetro sistólico ventricular esquerdo > 55mm
- Em pacientes não reumáticos: diâmetro diastólico ventricular esquerdo > 70mm e diâmetro sistólico ventricular esquerdo > 50mm
Diagnóstico das duas situações apresentadas abaixo:
a) Estenose de valva mitral
b) Insuficiência mitral
Critérios diagnósticos da estenose mitral:
- Dispneia
- Estalido de abertura valvar;
- B1 hiperfonética
- Sopro mesodiastólico em ruflar
- ECG: Sobrecarga de átrio esquerdo ou FA
- Rx tórax: aumento do AE com VE normal.
- Ecocardiograma: confirma o diagnóstico
Causas de estenose mitral:
-
Febre reumática - 90% dos casos
- (apesar de 50% os pacientes negarem história prévia da doença)
- Degenerativa: mais comum em idosos
- Causas raras: LES, drogas, síndrome carcinoide etc.
FISIOPATOLOGIA da estenose mitral:
- Área da válvula mitral normal 4 - 6cm²
- Surge gradiente de pressão quando área < 2,5cm²
- Aumenta pressão de AE e território pulmonar
- Estenose mitral grave < 1,5cm²
Sinais e sintomas da estenose mitral:
- Períodos assintomáticos
- Dispneia aos esforços: principal sintoma
- Tosse
- Sibilos (asma cardíaca)
- Palpitações (FA ocorre em 30 - 40%):
- devido sobrecarga atrial
- Hemoptise
- Angina pectoris (distensão do tronco pulmonar)
Como é a ausculta cardíaca em paciente com estenose mitral?
Em foco mitral:
- B1 hiperfonética
- Estalido de abertura da valva mitral (quanto mais perto da B2 mais grave é a estenose mitral)
- Sopro diastólico rm ruflar timbre grave
-
Sopro de Graham Steel:
- Sopro sistólico de Insuficiência tricuspide devido à hipertensão pulmonar.
Diagnóstico do fonocardiograma abaixo:
Estenose mitral
Achados no ECG de paciente com estenose mitral:
Sobrecarga do átrio esquerdo = > 3 QUADRADOS de onda P
Ou em V1 indice de morris (onda negativa da onda P > 1mm²)
Qual é o achado no raio-x de tórax sugestivo de estenose mitral?
Sinal indireto da sobrecarga do átrio esquerdo, com elevação do bronco fonte esquerdo, formando o sinal da bailarina.
O ecocardograma além de confirmar o diagnóstico de estenose mitral, ele consegue quantificar a alteração classificando-a. Descreva a classificação conforme os parâmetros ecocardiograficos da estenose mitral:
-
Discreta:
- Área cm²: > 1,5
- Gradiente de pressão: < 5
-
Moderada:
- Área cm²: 1,0 a 1,5
- Gradiente de pressão: 5 a 10
-
Importante:
- Área cm²: < 1,0
- GRandiente de pressão: > 10
Qual é o objetivo de prescrever beta bloqueador para o tratamento clínico de estenose mitral?
O propósito é aumentar o tempo de enchimento ventricular na diástole. Isso ocorre, porque em condição de estenose mitral, há maior dificuldade do sangue passar do AE para o VE. Então prescrevendo beta bloqueador, haverá um efeito cronotrópico negativo, possibilitando um maior tempo de enchimento ventricular na diástole, com maior passagem de sangue do AE para o VE.
Como é feito o tratamento clínico da estenose mitral?
Com diuréticos, betabocledores S/N e profilaxia para endocardite.
Para quais pacientes está indicado o tratamento percutâneo para a resolução da estenose mitral?
- Pacientes sintomáticos
- Estenose mitral moderada a grave
- Área valvar < 1,5cm²
- Ausência de trombo em AE
- Anatomia valvar favorável
- Escore de block-wilkins < 8
O escore de Block-Wilkins é realizado segundo dados ecocardiográficos. Quais são os parâmetros avaliados?
- Motilidade dos folhetos
- Espessamento
- Calcificação
- Aparelho subvalvar
Escore < 8 = tratamento perutaneo.
Como é feito o tratamento percutâneo?
Com um cateter e a passagem de um balão que é insuflado na topografia da valvula, abrindo-a.
Quais as opções de tratamento cirurgico para paciente com estenose mitral?
- Comissurotomia:
- Quando não há insuficiencia mitral associada
- Troca valvar:
- Quando há dupla lesão, ou anatomia alterada
Quais são os pacientes com indicação de tratamento cirurgico para a estenose mitral?
- Sintomas classe funcional II/III/IV
- Área valvar < 1,5cm²
- Pacientes assintomáticos + área valvar < 1,5cm² + PAP > 50mmHg (hipertensão pulmonar) ou FA
Critérios diagnósticos da insuficiência mitral:
- Dispneia
- Sopro Sistólico no àpice
- ECO: identifica a falha de coaptação das cúspides com refluxo para o AE
Causas de insuficiência mitral:
- Degeneração mixematosa
- Febre reumática
- Endocardite
- Coronariopatia
- Rotura de cordoalha:
- HAS
- Prolapso valva mitral
Sinais e sintomas da insuficiência mitral:
- Dispneia / dispneia paroxística noturna
- Ortopneia
- Palpitação
- Dor torácica
- Achados auscultatório
Quais são os achados na ausculta cardíaca da insuficiência mitral?
Melhor percebido no ápice:
- B1 hipofonética
- Sopro holossistólico de regurgitação
- Irradiação para axila
O fonocardiograma abaixo é compatível com qual valvopatia?
Insuficiência mitral, com sopro holossistólico de regurgitação.
Quais achados são encontrados no ECG de paciente com insuficiência mitral?
Sobrecarga de ventriculo esquerdo sem strain.
Como é o raio-x de tórax de um paciente com insuficiencia mitral?
Aumento da área cardíaca
Tratamento clínico da insuficiência mitral:
Diuréticos
Vasodilatadores s/n
Profilaxia para endocardite
Quais são as indicações de tratamento cirurgico para a insuficiência mitral?
- Disfunção aguda / sintomas graves
- Descompensação de insuficiência mitral crônica grave
Melhores resultados acontecem antes da hipertensão pulmonar.
Fatores complicadores preditores de necessidade de tratamento cirurgico ma insuficiência mitral:
- Dispneia CF III/IV
- FEVE < 60%
- Dimensão na diástole de VE > 40mm
- Volume distolico final > 50mL/m²
- FA
- PAP > 50mmHg
A insuficiência mitral pode ser de origem primária ou secundária. Quais são as causas de insuficiência mitral secundária?
- Cardiopatia isquêmica
- Cardiopatia dilatada
- Cardiopatia hipertrófica
Quais as vantagens das próteses valvares biológicas?
- Ótimo desempenho hemodinâmico
- Baixa trombogenicidade
- Não necessitam de anticoagulação
Quais são as desvantagens das próteses valvares biológicas?
- Baixa durabilidade
- Elevada incidência de calcificação
- Maior necessidade de reoperações
Por esses motivos não são indicadas para pacientes jovens
Quais as vantagens da prótese valvar metálica?
- Excelente desempenhi hemodinâmico
- Alta durabilidade
- Menor necessidade de reoperações:
- Melhor para pacientes jovens
Quais são as desvantagens da prótese valvar metálica?
- Elevada trombogenicidade
- Necessitam de anticoagulação
