Vægttab, nedsat appetit, træthed og hæmoptyse Flashcards
En 52-årig kvinde af grønlandsk herkomst og med et betydeligt alkoholforbrug indlægges efter længere tids anamnese med stort vægttab, nedsat appetit, træthed, nattesved og nu også hoste med gulligt ekspektoration, hvor hun indimellem har observeret hæmoptyse.
I medicinsk modtagelse tages røntgen af thorax. Hvad viser dette?
Et stort kavernøst (dvs. med central opklaring) infiltrat apikalt i venstre lunge.
Der observeres efterhånden betydelige hæmptyser. Hvordan skal disse behandles?
- Let til moderat hæmoptyse skal behandles konservativt med observation af de cirkulatoriske parametre (puls og BT).
Der kan suppleres med væsketerapi og ilttilskud. Ved hæmoglobinfald kan der substitueres med blodprodukter. Ved forstyrrelser i koagulationsstatus skal dette korrigeres. - Tranexamsyre kan reducere varighed og mængde af hæmoptyserne. Dosis på 1000 mg kan indgives både endobronkialt (via bronkoskopi), intravenøst eller peroralt. Dosis kan gentages op til 4x dagligt.
- Ved massiv hæmoptyse følges vanlig ABC-behandling med sikring af luftveje, vejrtrækning og kredsløb. Når tilstanden tillader det, kan de suppleres med CT-skanning af thorax med i.v. kontrast samt bronkoskopi for at forsøge at påvise og behandle blødningsårsagen.
Ved ekspektoratundersøgelse findes ved mikroskopi talrige alkohol- og syrefaste stave. Angiv diagnose på det foreliggende.
Åben lungetuberkulose (TB). Infektion med mycobacterium tuberculosis.
Hvilke differentialdiagnoser skal overvejes, hvis man alene skulle tage udgangspunkt i patientens symptomer og aktuelle thoraxbillede?
Lungecancer med central nekrose, lungeabsces, pneumoni, kaviterende aspergillus-infektion (svampeinfektion) og atypisk mykobakteriose er væsentlige differentialdiagnoser.
Skal patienten isoleres?
- Hvis der er indikation for fortsat indlæggelse, skal patienten isoleres på enestue grundet risiko for spredning af luftbåren smitte.
- Hvis patienten derimod har en klinisk tilstand, der tillader, at hun kan hjemsendes, skal hun opstartes i antituberkuløs behandling. Dertil skal hun informeres grundigt om at anvende mundbind ved omgang med andre mennesker, eget bestik og service samt skærpet hygiejne, indtil hun ikke længere udgør smitterisiko, hvilket i praksis vil sige efter 14 dages medicinsk behandling. Er man i tvivl om patienten kan være kompliant omkring ovenstående, bør hun forblive indlagt i isolation til opstart og gennemførelse af antituberkuløs behandling, indtil hun ikke længere betragtes som smittefarlig.
- Generelt anbefales 14 dages sygemelding medmindre man har professionel kontakt med børn eller immunsvækkede: her er anbefalingen mindst 1 måned sygemelding.
Beskriv kort patogenesen bag smitte med Mycobacterium tuberculosis (MT)
Primær infektion: Inhalation af luftbåren (aerosol) MT, som optages og opformeres i alveolære makrofager (asymptomatisk).
* Efter 3-6 uger foregår der spredning til regionale lymfeknuder (og evt. hæmatogen spredning, kaldes miliær TB, til fjerne foci). Her bliver tuberkulintesten (Mantoux) positiv.
Latent infektion
* Den infektiøse-immunologiske proces bremses immunologisk efter 6-8 uger. Der udvikles en granulomatøs inflammation omkring bakterierne, som begrænser infektionen til nogle få overlevende bakterier centralt i granulomet. Post-primær/latent infektion er nu begyndt.
* De fleste post-primære periode vil være uden symptomer (latent TB)
Miliær TB
* Ved spredning med blodet ses miliær TB - her vil man have en aktiv sygdom.
* I mange høj-prævalens ses direkte overgang fra den primære TB til miliær TB
* I lav-prævalens lande, fx DK, er miliær TB oftest en reaktivering hos ældre eller immunsvækkede.
Gør rede for forskellen mellem aktiv TB-sygdom og latent TB-infektion
Aktiv TB
* Defineres som en klinisk, bakteriologisk, histologisk og/eller radiologisk aktiv sygdom.
* Kan opstå i tilknytning til den primære infektion, hvis immunsystemet ikke er tilstrækkelig effektivt til at “indkapsle” infektionen lokalt (fx immunsvækkede og børn).
* Spredes bakterierne med blodet og bremses infektionen ikke af immunsystemet, ses miliær TB i akut form.
* Bakterierne kan også spredet til organer og knoglemarv, uden at der længere vil være fokus på lungerne, kaldet kryptisk miliær TB
* TB vil dog typisk vise sig som post-primær (latent) TB, der ses, når den primære infektion er overstået, dvs. efter ca. 6 uger.
Latent tuberkulose infektion (LTBI)
* Defineres som en infektion med MT, hvor der ikke er tegn på klinisk eller radiologisk aktiv sygdom.
* Latent TB kan blusse op og blive til en aktiv TB-sygdom på et senere tidspunkt i livet.
- Både patienter med aktiv TB og patienter med LTBI vil have positiv hudtest med Mantoux test.
Er TB altid smitsom?
TB er en sygdom, som kan forekomme i alle organsystemer. Det er udelukkende lungetuberkulose, som er smittefarlig og for praktiske formål er det kun, hvis der påvises syrefaste stave ved direkte mikroskopi (regel: Jo mere man hoster, desto mere smitter man).
Man skal dog være opmærksom på, at alle de forhold, som kan indebære frigivelse af MT til luften (aerosol), vil udgøre en potentiel smittefare (fx åbne sår eller operationer mv).
Gør rede for, hvorledes diagnosen TB stilles
- Mikroskopi og dyrkning udgør hjørnestenene i diagnostik af aktiv tuberkuløs sygdom og monitorering af TB-behandling
- Hvis røntgen af thorax giver mistanke om TB, sendes ekspektorat x 3 til SSI til mikroskopi og dyrkning og en ekseptorat hastesendes til lokale mikrobiologisk afdeling til direkte mikroskopi for syre- og alkoholfaste stave mhp. vurdering af smitterisiko.
- Hvis patienten ikke ekspektorerer, gøres bronkoskopi med BAL, alternativt ventrikelskylning x3.
- Påvisning med hudtest med tuberkulin (Mantoux) kan supplere de mikrobiologiske undersøgelser samt anvendes ved miljøundersøgelser og før behandling med immunsupprimerende lægemidler.
- Alle prøver bør dyrkes. idet en defintiv diagnose af aktiv TB kun kan stilles ved dyrkning og identifikation af Mycobacterium-arter tilhørende MT-kompleks. Dyrkning er ligeledes en forudsætning for at kunne udføre resistensbestemmelse. Dyrkning er imidlertidig langsommelig pga. bakteriernes lange delingstid (dyrkningstid på 56 døgn).
- Andre direkte undersøgelse med mikroskopi eller PCR pg lignende teknikker kan anvendes til hurtig påvisning.
OBS: TB er en klinisk diagnose og behandling kan iværksættes på klinikken alene.
Gør rede for principperne for TB-behandling og de vigtigste bivirkninger
Tb-behandling inddeles i to faser:
* Initialfase (2 måneder) og kontinuationsfase (4 måneder)
* Patienterne skal informeres grundigt om bivirkningsprofilen for ovenstående præparater.
1. Alle præparater kan give levertoksicitet, hvorfor leverparametrene skal følges nøje under behandlingen
2. Kvindelige patienter skal oplyses om effekten af hormonelle antikonceptionsmidler nedsættes under behandling med et af præparaterne.
3. Irriterende kløe og eller udslæt
4. Dårlig appetit, kvalme eller opkastninger
Supplerende behandling med steroid kan anvendes som supplerende behandling, som er indiceret i de første 4 uger ved tuberkuløs meningitis og anvendes også ved tuberkuløs pericarditis.
Personer som gennemfører vanlig antituberkuløs behandling i 6 måneder, anses at være helbredte, når der i tilslutning til behandling foreligger negative ekspektoratdyrkninger.
Skal TB anmeldes? - og i så fald hvordan?
Ja, til SSI og ved behandlingssvigt/udbrud ved børneinstitution til Styrelsen for Patientsikkerhed.
Alle patienter skal tilbydes HIV-test inden opstart af behandling.
Smitteopsparing er Styrelsen for Patientsikkerheds ansvar og foregår i tæt samarbejde med lungeambulatorierne i de enkelte regioner.
Kan der vaccienres mod TB
BCG-vaccinen er den eneste markedsførte vaccine mod TB i DK. Vaccinen giver delvis beskyttelse mod TB (højest 75 % i 10-15 år).
Uvaccinerede personer, som opholder sig mere end 6 måneder i TB-endemiske områder skal vaccineres.
Hvornår skal der iværksættes behandling hos en patient med latent TB
Profylaktisk behandling til udvalgte grupper nedsætter risikoen for senere udvikling af aktiv TB. Bedst dokumenteret er.
* Behandling til husstandskontakter til patienter med aktiv TB
* Personer med røntgenologiske forandringer på thorax som tegn på tidligere ubehandlet TB
* Store behandlingsgrupper i højendemiske områder (fx inuitter i Canada)
* HIV-positive patienter med latent TB.
I DK gives profylaktisk behandling til:
* Nyligt smittede påvist ved positiv mantoux-test
* Personer med tegn på latent infektion forud for behandling med TNF-alfa-hæmmer (biologisk behandling). Gives for at undgå risiko for at udvikle aktivt TB (immunsupprimerende effekt)
* Før organtransplantation af særligt udsatte patienter.
Skitser principperne for latent TB-behandling
I DK er indført tre forskellige regimer med forskellige kombinationer af antituberkuløse lægemidler.
Prognosen for aktiv TB er alvorlig og mortaliteten er 50% inden for 2 år, hvis der ikke iværksættes behandling.
