Dyspnø, hoste og ekspektoration Flashcards
En 67-årig kvinde, der for 3 år siden har fået konstateret svær KOL. tidligere ryger. Seneste spirometri i lungemedicinsk ambulatorium med en FEV1 på 44 % af forventet og et obstruktivt index (FEV1/FVC) på 0,57.
Er i anti-obstruktiv inhalationsterapi med:
* Diskos Seretide (kombinationspræparat med steroid + langtidsvirkende beta 2-agonist)
* inh. Spiriva (langtidsvirkende antikolinergikum)
* diskos ventoline efter behov ved anfald (korttidsvirkende beta 2 agonist)
Indlægges nu i FAM med forværring i dyspnø, øget hoste og ekspektoration gennem 3 dage. Der måles temperatur 38,5.
Hvilken diagnose mistænkes umiddelbart? Hvilke relevante undersøgelse skal iværksættes?
KOL i eksacerbation (dvs. akut anfaldsforværring af bestående sygdom).
* Saturationsmåling og a-gas mhp. syre-base-status
* Blodprøver, der skal indeholde Hgb, leukocytter+diff, CRP, nyretal og elektrolytter
* EKG
* U-stix for leukocyttal, nitrit og blod
* Bloddyrkning og ekspektoratundesøgelse til D+R samt PCR for atypiske pneumoniaggens (Legionella, mycoplasma, chlamydia pneumonia, clamydia psittaci) og evt. PCR for influenza og covid.
* Røntgen af thorax
* D-dimer anbefales ikke tages som rutineundersøgelse, skal kun bestilles hvis anamnese, klinik og øvrig paraklinik giver mistanke til mulig lungeemboli.
* Hivs der er muligt, skal der måles lungefunktion (FEV1, FVC, FEV1/FVC) under indlæggelse.
Gør rede for den akutte behandling af KOL i eksacerbation
Iltbehandling
Der givese ilttilskud, hvor der tilstræbes en acceptabel perifer saturation på 92-88% for ikke at risikere CO2 ophobning (som skyldes luftvejsobstruktion og dynamisk luftvejskollaps ved ekspiration). Der bør løbende kontrolleres med a-gas for at kontrollere dette.
Bronkodilaterende terapi
Der gives korttidsvirkende beta 2-agonist, evt. kombineret med korttidsvirkende antikolinergikum som inhalation på luftdrevet (enten ren ilt eller hvis muligt blandrign fa ilt og atmosfærisk luft) forstøverapparatet/nebulisator. Behandlingen kan gentages flere gange, indtil den ønskede effekt indtræder.
Systemisk kortikosteorid
Patienten bør behandles med tbl. prednisolon 37,5 mg dgl i 5 dage. Den første dosis kan gives IV (fx iv Solu-cortef 100-200 mg) hvis patienten er akut medtaget.
Antibiotika
Ved tegn på nedre luftvejsinfektion (øget ekspektoratmængde og purulent ekspektorat og/eller forhøjede infektionsparametre) indiceres antibiotisk behandling.
KOL patienter har ofte vækst og haemophilis influenzae eller moxacella catarrhalis i ekspektoratdyrkning og disse er ikke følsomme for penicillin.
Der bør derfor anvendes antibiotika, som dækker ind over for disse agenser, pip/tazo, cefuroxim (penicillinallergikere) eller moxifloxacin som IV terapi eller amoxicillin med eller uden clavulansyre som peroral behandling.
Ved penicillinallergi kan doxycyklin anvendes som tabletbehandling.
Af ovenstående grund anbefales makrolid-antibiotika ikke som empirisk behandling hos KOL-patienter.
På trods af iværksættelse af ovenstående behandling bedres patientens tilstand ikke og hun får fortsat forværring af sin vejrtrækning.
A-punktur viser følgende på 2l ilttilskud:
pH 7,26 (7,35-7,45)
CO2 9,2 (4,7-6,4)
O2 7,6 (11,1-14,4)
Bicarbonat 24 (22-27)
Base excess 1,9 (-3 - 3)
Hvordan skal patientens syre-base-status tolkes?
1) pH –>acidotisk
2) Høj CO2, normal bicarbonat
3) Respiratorisk acidose, ikke kompenseret, fordi bicarbonat ligger i normalområdet.
Hvilken behandling skal patienten nu tilbydes?
Non-invasiv ventilation (NIV-behandling)
Hvad er NIV-behandling?
Et NIV-apparat består af en transportabel respirator, hvortil der er tilkoblet en luftslange med tilhørende maske. Apparatet fungerer som mekanisk ventilation, idet det yder trykstøtte ifm. vejrtrækningens faser.
Apparatet blæser luft ind ved inspiration og giver mostand ved ekspiration, således at luftveje holdes åbne. Behandlingen aflaster således respirationsmusklerne, så vejrtrækningsarbejdet lettes.
Angiv de kriterier, der skal være opfyldt, før NIV-behandling kan iværksættes til en patient med KOL
Følgende kriterier skal begge være opfyldt:
* pH under 7,35
* PaCO2 over 6
Samt mindst af følgende:
* Forværring i åndenød
* RF over 25
* PaO2 under 7 uden ilttilskud
Nævn mulige kontraindikationer til NIV-behandling
Patienten:
* skal være vågen og kunne samarbejde omkring behandlingen (GCS over 9)
* Skal være cirkulatorisk stabil (stabil BT og ingen betydende arytmi)
* Skal ikke have store sekretmængder eller have opkastninger (risiko for aspiration)
* må ikke have en ubehandlet pneumothorax (røntgen af thorax skal foreligge inden NIV-opstart)
Patienten retter sig efterhånden respiratorisk og klinisk under indlæggelsen. Inden udskrivelsen viser det sig, at pt. ikke kan trappes ud af det nasale ilttilskud uden at desaturere (under 88%), selv i hvile.
Hvilke behandlingstiltag skal overvejes, inden patienten udskrives?
Iværksættelse af kontinuerlig iltbehandling i hjemmet (hjemmeilt)
Hvilke kriterier skal være opfyldt, inden hjemmeilt kan opstartes?
Pt. skal demonstrere, at hun har kronisk respirationsinsufficiens.
Dette defineres som en tilstand, hvor vejrtrækningen i den stabile fase med atmosfærisk luft kan ikke opretholde normalt partialtryk af oxygen og/eller kuldioxid i arterieblodet.
Der opstår hypoksæmi og/eller hyperkapni.
Ved desaturation i hvile uden ilttilskud gøres A.punktur. Patienten opfylder kriterier for hjemmeilt, såfremt følgende opfyldes:
* PaO2 =< 7,3 ELLER
* PaO2 =< 8,0 ved samtidig cor pulmonale eller hæmatokritværdi over 55 %
* Stigning i PaO2 efter ilttilskud (til mellem 8-9) uden fald i pH.
Ved fortsat hyperkapni i stabil fase (2-4 uger efter sidste NIV-krævende ekserbation) kan natlig hjemme-NIV overvejes.
Denne behandling nedsætter mortaliteten og forhindrer/udsætter tiden til næste eksacerbation.
Hvad skal patienten informeres om inden opstart af hjemmeilt?
- Hjemmeilt skal anvendes kontinuerligt i mindst 15 timer dagligt (helst 24 timer dagligt)
- Samtidig aktiv rygning anses generelt som værende en kontraindikation for hjemmeilt grundet risiko for brandulykker. Der opnås endvidre generelt bedring af iltningsevnen ved komplet tobaksophør.
- Ved svær hypoksæmi (PaO2 < 6,7), beskedent tobaksforbrug og forståelse for at skille ilt og ild af kan hjemmeilt overvejes.
- Bivirkninger i form af irritation ved næsen, kinderne og bag øret grundet irritation fra iltslangen samt mulig udstørring af slimhinder i næse og mund fra selve iltbehandlingen.
- Patienten skal kontrolleres i lungemedicinsk ambulatorium (ilttest med kontrol af a-punktur) for løbende af revurdere, om der fortsat er indikation for at bibeholde hjemmeilt elelr for at justere iltflowet.
Hvilke tilstande kan føre til cor pulmonale
En lang række tilstande kan belaste højre ventrikel og føre til cor pulmonale.
De hyppigste er KOL, lungeemboli og interstitielle lungesygdomme med lungefibrose.
Højre hjerteventrikel er ift. venstre ventrikel tyndvægget og har begrænset reservekaparacitet. Ved øget lunge-kar-modstand må højre ventrikel derfor generere et større tryk i den systoliske fase.
Ved tryk over 45 mmHg (normalt tryk ligger omkring 15-20) begynder højre ventrikel derfor at svigte.
Der opstår med tiden hypertrofi og dilatation af de højresidige hjertekamre som følge af den øgede modstand gennem de pulmonale kredsløb.
Resultatet bliver en dårligt fungerende højre ventrikel.
Ved svær kronisk pulmonal hypertension kan trykket stige til 70 mmHg eller mere. I den terminale fase kan endda ses trykudligning svarende til systemtrykket.
Patienten har af differentialdiagnostiske årsager fået foretaget en ekkokardiografi, der viste forstørret højre ventrikel, cor pulmonale.
Hvilke kliniske fund kan være til stede hos en patient med kronisk cor pulmonale?
- Cyanose
- Halsvenestase
- Hepatomegali
- Perifere ødemer
