Dyspnø, pibende og hvæsende vejrtrækning og trykken for brystet Flashcards
En 17-årig ung kvinde, som går på idrætsefterskole. Har gennem længere tid haft fornemmelse af anstrengelsesrelateret åndenød og har haft svært ved at følge med skolekammeraterne ved fysiske udfoldelser.
Er normalvægtig, men har selv tolket tilstanden som dårlig kondition. Har indimellem hoste om natten og dårlig nattesøvn. Er begyndt at ryge for 2 år siden. Aktuelle forbrug på 5 cigaretter dagligt.
Havde atopisk dermatitis som barn, men er nu vokset fra det.
Hvilken diagnose er mest sandsynlig ud fra det foreliggende?
Astma bronchiale
I efterforløbet af en influenzaepisode udvikler patienten pludselig en aften rapid tiltagende dyspnø med pibende og hvæsende vejrtrækning, trykkende fornemmelse for brystkassen samt svær dødsangst.
Indbringes akut til nærmeste modtagelse/FAM, hvor hun stadigvæk er svært respiratorisk påvirket og svedende.
Hvordan skal patienten initialt vurderes i den akutte fase?
Patienten skal ved modtagelsen vurderes ud fra ABCDE-guidelines som ved andre akut dårlige patienter.
* A - airways: Frie luftveje (kan patienten tale, er der frie luftveje)
* B - breathing: Vurdering af respirationsfrekvens og saturation samt vejrtrækningsmønster
* C - circulation: Er patienten cirkulatorisk stabil? Vurdering af BT, puls og hud (tør? varm? farver?)
* D - disability: Der anvendes GCS til vurdering af bevidstshedsniveau
* E - exposure: Temperatur måles
Nævn relevante differentialdiagnoser ud fra anamnese og forløbet
- Akut astmaanfald
- Lungeemboli
- Pneumoni
- Pneumothorax
- Epiglottitis
- Anafylaksi
Patientens symptomer blev tolket som akut astmaanfald.
Hvilke fund skal der lægges vægt på ved den objektive undersøgelse?
Hvordan vil du opdele og vurdere sværhedsgraden af et akut astmaanfald
Let anfald
* Anstrengelsesdyspnø, kan ligge ned.
* Kan snakke i sætninger
* Kan være agiteret
* Respirationsfrekvensen er øget, men ikke brug af accesoriske muskler
* Moderate pibelyde kan høres, specielt mod slutningen af eksspirationen.
* Hjertefrekvens er 90-100/min.
* Peak-flow er 75-85 % af den bedste eller forventede værdi.
Moderat anfald
* Taledyspnø, foretrækker at sidde.
* Kan tale i korte sætninger.
* Er som regel agiteret.
* Respirationsfrekvensen er ofte >= 25, relativt ofte brug af accesoriske respirationsmuskler.
* Der høres rigeligt med pibelyde i hele ekspirationsfasen.
* Hjertefrekvensen er 100-130/min
* Peak-flow er 59-75 % af den højeste eller forventede værdi.
Svært anfald
* Dyspnø i hvile, sidder oprejst
* Kan kun tale med enkeltstavelser
* Er oftest agiteret
* Respirationsfrekvensen er ofte >=30, oftest brug af accesoriske respirationsmuskler.
* Rigeligt med pibelyde.
* Hjertefrekvensen er >120/min
* PEF er 30-50 % af den højeste eller forventede værdi.
Livstruende andald
* Patienten kan ikke tale.
* Er fuldstændig udmattet eller konfus.
* RF er høj, men kan også aftage.
* Der kan ses paradoks respiration (paradoksale bevægelser af thorax og abdomen)
* Bilydene over lunger kan mangle (tyst thorax=
* Der kan ses bradykardi og/eller hypotension
* Peakflow under 30 % af optimal eller forventet værdi.
* Kan også være ikke-målbar.
Nævn relevant paraklinik, som skal bestilles i den akutte fase
- Akut arteriegasmåling (a-punktur)
- Biokemi: Hgb, leukocytter + diff, CRP, D-dimer
- Røntgen af thorax
- Peakflow-måling
Hvilken behandling vil du sætte i værk ved et akut astmaanfald
- Liberalt ilttilskud fx 15 l ilt på Hudson-maske med reservoir
- Inhalation med kombineret salbutamol (B2-agonist) og antikolinergikum på forstøver/nebulisator, som kan gentages hvert 15. min indtil klinisk bedring.
- Systemisk i.v. steroid (Solu-Cortef) efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med 50 mg prednisolon dgl. i 6 dage.
- I svære tilfælde kan overvejes 2g magnesiumsulfat i.v. givet over 20 minutter.
På trods af ovenstående behandling retter patienten sig ikke klinisk.
Hvilke faresymptomer (red flags) skal man være opmærksom på hos en patient med akut astmaanfald og hvad skal der så fald iværksættes?
Faresymptomer er:
* Tiltagende bevidsthedspåvirkning (GCS <9)
* Paradokse bevægelser af respirationsmuskulaturen som tegn på udtrætning
* Parakliniske tegn på akut respiratorisk insufficiens i form af PaO2 < 8kPa eller PaCo2 > 6
* Bradykardi (puls under 50 slag/min)
* Svind af rhonchi ved st.p (tyder på at pt. er ved at udvikle tyst thorax)
Hvis patienten har et eller flere af ovenstående symptomer, skal der straks rekvireres et anæstesitilsyn.
Hvad forårsager tyst thorax?
- Ved svær luftvejsobstruktion vil ventilation og luftskifte efterhånden ophøre, og pulmonale bilyde forsvinder ved auskultation
- Dette kaldes tyst thorax og er et absolut faresignal
Anæstesi bliver tilkaldt og pt. bliver intuberet og herefter respiratorbehandlet på intensiv. Tilstanden stabiliseres og pt. bliver efterfølgende overflyttet til stamafdeling.
Hvilke tiltag, herunder medicinsk behandling, skal iværksættes ved udskrivelse?
Grundig information om forholdsregler ved tegn til nye anfald samt vigtigheden af fuld medicinkomplians. Skal motiveres til totalt rygeophør.
* Patienten skal færdiggøre 7 dages prednisolonkur med mulighed for forlængelse.
* Herudover opstart af antiasmatisk forebyggende behandling med inhalationssteroid evt. kombineret med langtidsvirkende B2-agonist.
* Ved behov for anfaldsmedicin bør der altid gives inhalationssteroid sammen med enten langtidsvirkende b2 agonist eller alternativt korttidsvirkende (fx ventoline) suppleret op med fx inhalationssteroid.
Grundet det svære indlæggelsesforløb vil der være behov for hurtig ambulant opfølgning i et lungemedicinsk astmaambulatorium.
Hvad er forskellen på KOL og astma bronkiale og er astmadiagnosen nem at stille?
Astma bronkiale er karakteriseret ved at være en reversibel obstruktiv lungefunktionsnedsættelse, dvs. at lungefunktionen hovedsagligt vil være normal mellem anfaldene.
* Sygdommen er kendetegnet ved inflammation i de små luftveje med bronkial hyperrreaktivitet og øget slimdannelse til følge.
* I almen praksis kan diagnosen stilles relativt ukompliceret i de klassiske tilfælde ud fra anamnese, klinik samt lungefunktionsundersøgelse
Hvilke anamnestiske oplysninger mangler du at spørge ind til hos denne patient?
Genetisk disposition Astma hos førstegradsslægtninge øger risikoen for at få sygdommen, ligesom atopiske sygdomme hos forældre og søskende øger sandsynligheden for, at barnet får atopi og astma
Miljømæssig årsag Der er en række faktorer i arbejdsmiljøet, som kan fremkalde astma, herunder allergener fra pelsdyr, fiskeprodukter, mel, bygningsmaterialer, gasser, metaller, enzymer og andre kemikalier
Aktiv såvel som passiv rygning kan medvirke til udvikling af astma
Patienten fortæller, at hendes mor har astma.
Hun har selv haft børneeksem som barn ligesom flere af sine søskende. Ej udsat for passiv rygning og patienten vil ophøre rygningen helt.
Går i skole og har ikke umiddelbart miljømæssige eksponeringer, fraset at hun kommer en del på den lokale rideskole. Det er ikke noget, hun har tænkt over, men måske har hun lidt hyppigere symptomer, når hun har været henne på rideskolen.
Hvilke undersøgelser kan der iværksættes (kvantitative mål) for at stille diagnosen astma bronkiale og hvordan skal de tolkes?
Spirometri med reversibilitet
* Ved lungefunktionsundersøgelse måles FEV1 og FVC i liter og % af forventede værdier og FEV1/FVC-ratio beregnes.
* Den nedre normalgrænse for FEV1 og FVC er 80 % af den forventede værdi.
* FEV1 og FVC bør være nogenlunde ens ift. normalværdierne. En lav FEV1 i % af forventet ift en høj FVC i % af forventet taler for luftvejsobstruktion.
* Den nedre normalgrænse for FEV1/FVC er 0,7 hos voksne (0,8 hos yngre). Et indeks under 0,7 taler for luftvejsobstruktion.
* En spirometri kan gentages efter indgift af inhaleret korttidsvirkende b2-agonist. Efter 15-30 min måles fornyede lungevoluminae. En stigning i FEV1 på >12 %, dog mindst 200 ml anses for at være signifikant.
Reversibilitet over for steroid
* Ved kortvarig kur med peroralt steroid, fx tablel prednicolon i 10 dage, hvorefter lungefunktionen måles igen.
Peak-flow
* Måling af variation i peak-flow over tid kan bruges til at diagnosticere astma.
* Peak-flow-monitorering måler pt. sit peak-flow morgen og aften, samt ved symptomer i 14 dage.
* Peak-flow-variation over 20 % (eller over 100 ml) anses for at være signifikant.
* Udover at være et diagnostisk værktøj, kan det også bruges til at monitorere sygdommen i dagligdag (stor døgnvariabilitet og dag til dag variationer =dårlig astmakontrol)
Bronkial provokationstest
* Under kontrollerede forhold kan pt. udsættes for stimuli, der hos patienter med astma kan medføre fald i lungefunktion.
* Direkte: Metakolintest: Her anvendes stoffer, som virker direkte på den glatte muskulatur i luftvejene
* Indirekte Mannitoltest Her anvendes stoffer/stimulii, der virker via de inflammatoriske celler i luftvejene
NO i udåndingsluften
* Nitrogenoxid (NO) kan måles i udåndingsluften mhp. at estimere graden af eosinofil luftvejsinflammation. Værdier over 50 ppb indikerer høj sandsynlighed for eosinofili og er således en god prædiktor for et godt respons over for inhalationssteroid.
Allergiudredning
* Bør foretages hos alle patienter, der udredes på mistanke om astma, som minimum med en priktest med standardpanel af de 10 mest betydende inhalationsallergener.
* Alternativt kan der tages blodprøver for speicifikt IgE for disse allergener
Patienten får foretaget en lungefunktionsundersøgelse med spirometri og reversibilitetstest, der viser FEV1/FVC på omkring 0,65, der bedres til 0,85 ved reversibilitetstesten med inhalation af korttidsvirkende B2-agonist.
Hun får endvidere påvist allergi for hest ved den specifikke IgE-måling.
Gør rede for behandlingseffekt, hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige?
- Astmasymptomer i dagtiden - hyppigere en 2x pr. uge
- Natlige opvågninger pga. astmasymptomer
- Begrænsning i den fysiske aktivitet pga astma
- Behov for anfaldsmedicin - mere end 2x pr. uge
- Velkontrolleret astma - ingen af ovenstående kriterier er opfyldt
- Delvist kontrolleret astma - 1-2 kriterier er opfyldt inden for samme uge
- Ukontrolleret astma - 3 eller flere kristerier er opfyldt inden for samme uge
På lungemedicinske afdelinger eller i speciallægepraksis bruges mere omfattende spørgeskemaer som fx ATC (astmakontroltest).
Skitser principperne for den foretrukne trinvise medicinske behandling af astma hos denne patient
Trin 1 Behandling af mild intermitterende astma med symptomer højest 2x om måneden
Forebyggende behandling:
* P.n. lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator
Anfaldsmedicin:
* P.n. lavdosis ICS med formoterol(LABA) i samme inhalator eller p.n. SABA
Trin 2 Behandling af mild persisterende astma med symptomer hyppigere end 2x om måneden
Forebyggende behandling:
* Fast lavdosis ICS
* P.n. lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator
Anfaldsmedicin:
* P.n lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator
* P.n. SABA
Trin 3 Moderat persisterende astma, som ikke er velkontrolleret på lavdosis inhalationssteroid
Forebyggende behandling:
* Fast lavdosis ICS med LABA i samme inhalator
* Fast middeldosis ICS
* Fast lavdosis ICS + leukotrienantagonist
Anfaldsmedicin:
* P.n. lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator til de patienter som i forvejen får medicinen i fast dosering
* P.n. SABA.
Trin 4 Svær persisterende astma
Forebyggende behandling:
* Fast middeldosis ICS med LABA i samme inhalator
* Højdosis ICS med LABA i samme inhalator
* Leukotrienantagonist og LAMA kan tilføjes
Anfaldsmedicin:
* P.n. lavdosis ICS med formoterol i samme inhalator til de patienter som i forvejen får medicinen i fast dosering
* P.n. SABA.
ICS = Glukokortikoider til inhalation (Dæmper inflammation ved at reducere hævelsen i luftvejene)
LABA = Langtidsvirkende β2-agonist (Udvider luftvejene ved at afslappe muskulaturen i luftvejene, 12-24 timer)
LAMA= Langtidsvikende antikolinergikum (Reducerer eksacerbationer og dermed behovet for systemisk steorid)
SABA = Korttidsvirkende β2-agonist (Udvider luftvejene ved at afslappe muskulaturen i luftvejene, 4 timer)
Leukotrienantagonist = Leukotrienantagonister virker ved at dæmpe betændelsen i slimhinderne og derved åbne luftvejene. Samtidig reducerer de også produktion af slim.
