Akut dyspnø, brystsmerter og stingsmerter

Question 1

En 42-årig mand indbringes grundet akut dyspnø og brystsmerter, der opstod spontant ifm havearbejde.
Endvidere stingsmerter i venstre side af brystkassen.
Han har et tobaksforbrug på 20 cigarretter dagligt, men er ellers tidligere hjerte-lunge-rask.

Hvilke differentialdiagnoser er relevante hos denne patient?

Answer 1

1. Akut myokardieinfarkt (AMI)
2. Aortadissektion
3. Akut central lungeemboli
4. Pneumothorax

Question 2

Hvilke parakliniske undersøgelser er relevante at bestille?

Answer 2

• Koronarenzymer
• D-dimer
• EKG
• Arteriepunktur
• Røntgen af thorax
• Ekkokardiografi

Question 3

Der tages akut røntgen af thorax i skadestuen. Hvad viser dette?

Answer 3

Pneumothorax på venstre side. Midtstillet mediastinum

Question 4

Hvilke objektive fund kan være til stede hos en patient, hvor mistanken kunne være pneumothorax?

Answer 4

Inspektion
* Er der besværet vejrtrækning, brug af accesoriske respirationsmuskler og indtrækninger?
* Er der perifer eller central cyanose?
* Er der asymmetrisk thoraxbevægelse som udtryk for manglende ventilering af den afficerede side?

Perkussion
* Er der rungende perkussionstone (hyperresonans)?

Palpation
* Palpation på thorax (costae, sternum og huden)
* Er der strepitus ved palpation af costae (costafraktur, hvor frakturerne skraber mod hinanden)
* Er der subkutant emfysem (sneboldsknitren, som er udtryk for fri luftansamling i subcutis, som kan være sekundært til pneumothorax)
* Er der forskydning af trachea fra midtlinjen?
* Halsvenestase?

Auskultation
* Ophævet eller svækkede respirationslyde på den syge side?

Paraklinisk:
Nedsat perifer saturation?
Øget respirationsfrekvens?
Er der menifest nedsat BT?
Sveden?
Virker patienten shokeret? (Tænk da på mulig trykpneumothorax)

Question 5

Definer pneumothorax og beskriv opdelingen af tilstanden

Answer 5

Pneumothorax defineres som tilstedeværelse af luft i pleurahulen imellem de. to pleurablade (pleura parietalis og pleura visceralis).
Dette medfører, at det normalt negative tryk mellem hinderne ophæves, hvilket fører til kollaps af lungevævet.

Pneumothorax inddeles i:
Primær spontan (opstår hos lungeraske)
Sekundær spontan (opstår hos patienter med underliggende lungesygdom, fx. KOL, cystisk fibrose mv)
Traumatisk (Traume mod brystkasse eller lunge)
Iatrogen (Opstår efter lægeligt indgreb i thorax eller lunge)
Trykpneumothorax (Kræver akut intervention)

Question 6

Patienten har været cirkulatorisk stabil under forløbet uden tiltagende respiratorisk forværring. Hvilken form for pneumothorax har patienten, bedømt ud fra anamnese og forløb?

Answer 6

Primær spontan pneumothorax

Question 7

Er der disponerende faktorer, som øger risiko for udviklingen af pneumothorax?

Answer 7

Spontan pneumothorax
1. Fysisk konstituion: Unge, høje, tynde individer har øget risiko (stor spænding i lungernes apikale afsnit)
2. Familiær disposition
3. Cigaretrygning øger risikoen for spontan pneumothorax x10-20

Sekundær pneumothorax
1. KOL
2. Bulløst emfysem
3. Astma bronkiale
4. Cystisk fibrose
5. Marfans syndrom
6. Tuberkulose
7. Interstitielle lungesygdomme
8. Overtryksventilation ved respiratorbehandling

Question 8

Skitser behandlingen af pneumothorax

Answer 8

Spontan pneumothorax
* Symptomatiske patienter behandles primært med pleuradræn.
* Asymptomatiske patienter med pneumothorax under 3 cm mellem lungens overflade og thoraxvæg kan behandles konservativt under observation. Hvis patienten forbliver asymptomatisk og pneumothorax ved kontrolrøntgen af thorax efter 12 timer er uændret eller regredieret, kan patienten udskrives til ambulant opfølgning med dyspnøvarsel og flyveforbud. Hvis pneumothorax progredierer eller patienten bliver symptomatisk, anlægges pleuradræn.
* Nasalt ilttilskud anbefales IKKE grundet immobilisering og sparsom evidens
* Iatrogen pneumothorax behandles med samme regime

Sekundær pneumothorax
* Behandles næsten altid med pleuradræn og iltbehandling, da de sjældent er asymptomatiske, og patienten i forvejen har en pulmonal grundmorbus.

Question 9

Hvordan skal patienten observaeres efter drænanlæggelse og hvornår kan drænet seponeres?

Answer 9

Man observerer:
* om der er respirationssynkrone udsving af væskesøjlen i drænboksen
* luft- og væskeproduktionen pr. døgn

Patienten mobiliseres maksimalt for bedre mulighed for udfoldning af lungen.

Drænet kan seponeres når luftproduktionen er ophørt og lungen udfoldet (ved pneumothorax) eller ved væskeproduktion under 200 ml pr. døgn (ved væskeansamling).
Der anbefales drænbehandling på minimum 24 timer.

Røntgen af thorax eller ultralyd benyttes til at konstatere om lungen er udfoldet og om pleurahulen er tømt for væske.
UL på lunger udført af en erfaren kliniker har højere specificitet og sensitivitet.

Hvis det kliniske billede fortsat er uklart eller patienten har store områder med bulløst emfysem, kan CT thorax ovrevejes.

Question 10

Hvilke tiltag kan iværksættes ved behandlingssvigt?

Answer 10

• Der kan påsættes 10-20 cm vandsug tilkoblet drænboksen.
• Hvis der efter drænanlæggelse er vedvarende luftlækage over en uge, kan patienten tilbydes kirurgisk behandling, hvor luftlækagen identificeres og synlige bullae fjernes. Operationen kan suppleres med mekanisk pleurodese (skrubning af brysthulens inderside). Det skaber en reaktion og inflammation, hvorved pleurabladene efterfølgende vokser sammen. Det forudsætter, at lungen kan opnå kontakt til thoraxvæggen.
• CT-diagnostik kan anvendes til at påvise forandringer, såsom cyster eller bullae, dels til at klarlægge årsagen til pneumothorax, delt til at fastlægge prognosen. Recidivrisikoen er højere ved tilstedeværelsen af cyster eller bullae.

Question 11

Hvad skal patienten informeres om ved udskrivelsen?

Answer 11

Risikoen for recidiv af pneumothorax efter førstegangstilfælde af primær spontan pneumothorax er 25 %.

Hvis patienten behandles med almindelig pleuradrænage ved recidivtilfælde, er risiko for nyt recidiv ca. 75%.
Risikoen for recidiv efter thorakoskopisk (kirurgisk) behandling er under 10 %.
Rygestop anbefales.

Question 12

Definer trykpneumothorax og behandlingen af denne

Answer 12

Trykpneumothorax er en særlig akut form for pneumothorax, som skyldes en læsion i pleura visceralis, hvor læsionen virker som en envejsventil.
* Dette bevirker, at luft strømmer ind i pleurahulen ved inspiration, men kan grundet ventileffekten ikke slippe ud ved eksspiration.
* Den afficerede lunge kollapser og det øgede tryk i thoraxhalvdelen medfører en forskydning af mediastinum og trachea, som komprimerer modsatte lunge, vena cava superior og inferior.
* Resultatet bliver reduceret venøst tilbageløs og dermed faldende minutvolumen
* Manglende hurtig intervention vil derfor resulterer i kardiovaskulært kollaps.

Trykpneumothorax er en klinisk diagnose, hvor der ikke kan afventes yderligere udredning. Tilstanden (også ved mistanke herom) kræver øjeblikkelig intervention, som er dekompression ved anlæggelse af stor kanyle i 2. interkostalrum i medioklavikulærlinjen.

Dette konverterer tilstanden til konventionel pneumothorax, hvorefter et lungedræn kan anlægges.

Question 13

Beskriv anlæggelsen af pleuradræn

Answer 13

Thoraxdrænage foregår ved anlæggelse af pleuradræn i pleurahulen (cavum pleurae).

Drænet anlægges typisk enten i midtclavikulærlinjen i forreste interkostalrum 2 eller midtaxillærlinjen i interkostalrum 4 eller 5.

Drænet tilkobles et envejssystem, fx en boks med vandlås, der kun tillader, at luft og væske passerer i én retning - fra pleurahulen til den tilkoblede boks.

Formålet med drænanlæggelse er at opnå reekspansion af lungen, når der er luft, blod eller pus i pleurahulen.

De hyppigste indikationer er pneumothorax, hæmothorax, empyem eller stor væskeansamling. Serøs pleuraeffusion kræver dog sjældent kirurgisk drænanlæggelse, men kan behandles med pleuracentese (tyndt pigtail kateter).