Træthed, ledsmerter, ømme knuder og dyspnø

Question 1

En 32-årig kvinde indlægges efter længere tids træthed, vekslende feber, nedsat appetit og mindre vægttab.
Endvidere ledsmerter og har nu udviklet flere ømme røde knuder på forsiden af crus på begge sider.
Har desuden tør, irritativ hoste og funktionsbetinget dyspnø.

Hvilke forandringer har patienten udviklet på forsiden af crus?

Answer 1

Erythema nodosum (knuderosen), som er en inflammation (panniculitis) i det subkutane fedtvæv.

Question 2

Erythema nodosum er associeret til en række sygdomstilstande. Nævn væsentlige differentialdiagnoser ud fra patientens anamnese.

Answer 2

Patientens symptomer fra mange organsystemer tyder på en systemsygdom.
Der skal tænkes på infektioner (bakterier, virus og systemiske svampeinfektioner), men en medikamentel årsag skal også overvejes (fx p-piller og sulfonamider).

Erythema nodosum forekommer dog ofte sammen med granulomatøse sygdomme, såsom tuberkulose, inflammatorisk tarmsygdom, sarkoidose og maligne tilstande.

Question 3

Der iværksættes udredning med blodprøver og røntgen af thorax. Hvad viser thoraxbilledet?

Answer 3

Breddeøget mediastinum og hili, hvilket tyder på forstørrede lymfeknuder.
Bemærk at der ikke er forandringer i lungeparenkymet.

Question 4

Patienten oplyser, at hun ikke får medicin dagligt.
Blodprøver (leukocytter + diff og CRP) og gennemdyrkning (trakealsug til D+R og undersøgelse for tuberkulose, urin til D+R samt bloddyrkning) viser ikke tegn til infektion.
Patienten har ikke haft GI symptomer (mavesmerter eller blodig afføring).
Patienten har P-calcium-ion på 1,38 og en forhøjet S-ACE.

Answer 4

Sarkoidose med Löfgrens syndrom, som er triaden erythema nodosum, bilateralt hilær lymfadenopati og artralgier.
- Er en systemisk granulomatøs sygdom, som kan ses i alle organsystemer.
- Hos denne patienter tyder det således på pulmonal sarkoidose.

ACE: This test measures how much angiotensin converting enzyme (ACE) is in your blood. Your ACE levels may be higher if you have a condition called sarcoidosis.

Question 5

Sarkoidose inddeles billeddiagnostisk i 5 stadier, der anslår sygdomsaktivitet og ligger til grund for behandlingsniveau og prognose.

I hvilket stadium skal patienten placeres bedømt ud fra aktuelle thoraxoptagelse?

Answer 5

Pulmonal sarkoidose stadium 1, idet hun har forstørrede lymfeknuder i mediastinum/hilus uden lungeinfiltrater.

Question 6

Patienter med sarkoidose kan have nedsat lungefunktion. Hvilken type?

Answer 6

Lungefunktion kan være både obstruktivt og restriktivt nedsat.
Ofte ses en blandet lungefunktionsnedsættelse.

Diffusionsmåling (DLCO) er derfor den mest følsomme parakliniske undersøgelse til at vurdere lungefunktionen og ændringer her.

Question 7

Hvordan stilles diagnosen sarkoidose?

Answer 7

Diagnosen skal helst baseres på en kombination af:
* Kliniske fund (symptomer)
* Parakliniske fund (hypercalcæmi, forhøjet S-ACE og/eller interleukin-2-receptor, forhøjet kreatinin)
* Histopatologi forenelig med sarkoidose (som dog ikke vil være patognomonisk)

• HRCT skanning af thorax kan vise karakteristiske forandringer, som støtter diagnosen.
• Biopsi bør tages fra det nemmest tilgængelige organ, fx fra et sarkoidt hudelement eller fra en perifer lymfeknude. Det er vigtigt at sende materiale til dyrkning for mykobakterier (TB) i differentialdiagnostik øjemed.
• Hos de fleste patienter stilles diagnosen ved bronkoskopi med bronkoalveolær lavage (BAL) og transbronkiale biopsier. Diff.tælling af cellerne i BAL-væsken viser ofte lymfocytose (over 15 %). En forhøjet CD-4/CD-8-ratio vil yderligere støtte diagnosen sarkoidose.
• ## Mediastinoskopi anvendes, hvor ovenstående undersøgelser ikke er diagnostiske eller i differentialdiagnostisk øjemed for at udelukke malignitet (fx malignt lymfom eller lungecancer).

Question 8

Hvad vil et givet biopsimaterale fra en patient med sarkoidose typisk vise?

Answer 8

Påvisning af epiteloidcellegranulomer med flerkernede kæmpeceller uden centrale nekrose, men er ikke specifikt for sarkoidose, idet det kan forekomme ved andre granulomatøse sygdomme (fx inflammatorisk tarmsygdom, TB, Wegeners granulomatose, fremmedlegemereaktion og malignitet).

Question 9

Gør rede for behandlingen af sarkoidose

Answer 9

Prednisolon
* har en central plads i behandlingen af sarkoidose. Steroid har en antiinflammatorisk effekt og en dæmpende virkning på granulomdannelsen
* Initialt vælges en høj startdosis i 4-8 uger og herefter nedtrapning efter tilfredsstillende behandlingsrespons.
* Patienter ved langvarig behandling skal have målt deres knogledensitet (BMD) med en DEXA-skanning og der bør iværksættes profylaktisk behandling med kalk + D-vitamintilskud.

Methotrexat
* immunmodulerende stof tillægges hos patienter med manglende respons på prednosolon, eller der hvor der kræves høje steroiddoser til at dæmpe sygdomsaktiviteten.

Question 10

Patientens symptomer og paraklinik (forhøjet ioniseret calcium og S-ACE) tyder på aktivitet i sygdommen og patienten opstartes i prednisolonbehandling. Hvordan skal sygdomsaktiviteten monitoreres fremover?

Answer 10

Patientens fortsatte sygdomsaktivitet skal vurderes ved at sammenholde patientens symptomer med kliniske og parakliniske fund.

Sygdomsaktivitet

• Klinisk vil tiltagende dyspnø, faldende lungefunktion (FEV1 og DLCO) eller andre organspecifikke symptomer vil tyde på at sygdommen er aktiv.
• Biokemisk tyder forhøjede P-IgG og/eller P-IgA, forhøjede leverparametre, hypercalcæmi, forhøjet P-kreatinin, S-ACE og S-Interleukin-2 ligeledes også aktivitet
• Billeddiagnostisk vil progredierende infiltrater på røntgen thorax eller HRCT tyde på aktivitet.

Monitorering

• S-ACE afspejler den aktive granulommasse og kan benyttes til at monitorere behandlingseffekt og evt. eksacerbation i sygdommen.
• S-Interleukin-2 afspejler lymfocytaktiviteten, specielt ved kronisk sarkoidose.
• Hos patienter med langvarig kronisk sygdom kan aktiviteten vurderes ved FDG-PET CT, da aktive granulomer vil være FDG-optagende.

Question 11

Hvordan er prognosen for patienter med sarkoidose?

Answer 11

Patienten med Löfgrens syndrom som debutform har god prognose og god chance for spontan remission af sin sygdom.

Generelt set er prognosen god, hos ca. 80 % af patienterne vil sygdommen remittere eftet 2-5 år, mens hos 15-20 % vil sygommen have et aktivt, kronisk forløb, hvor der også vil være øget dødelighed pga. kardiel sarkoidose (hjerteinsufficiens) eller pulmonal sarkoidose (repirationsinsufficiens).