Dyspnø, tør hoste og stingsmerter Flashcards
En 56-årig mand, som gennem længere tid har haft tiltagende dyspnø og tør irritativ hoste.
Nu er der indvidere tilkommet højresidig stingsmerter ved vejrtrækning.
Der tages røntgen af thorax.
Hvad viser dette?
Stor højresidig pleuraeffusion.
Der er også mindre pleuraeffusion på venstre side, da sinus phrenicocostalis er sløret.
Hvordan defineres tilstanden?
Fri væskeansamling i pleurahulen (rummet mellem pleura parietalis og pleura visceralis) ud over det fysiologisk normale (15-20 ml).
Nævn de undersøgelsesmodaliteter som kan anvendes for at stille diagnosen
Påvisning af pleuraeffusion afhænger i høj grad af hvilken diagnostisk undersøgelsesmodalitet som vælges:
* Stetoskopi:
Ved en større pleuraansamling (typisk over 500 ml) kan der være dæmpning på den syge side i form af nedsat resonans ved perkussion og nedsat stemmefremitus (vibration i thoraxvæggen, når patienten taler). Desuden svækkede eller ophævet respirationslyde.
-
Røntgen af thorax:
Bør være i 2 planer (forfra og sideotpagelse). En mindre pleuraansamling vil vise som en sløring mellem lungebasis og diaphragma (afrunding af sinus phrenicocostalis). Store pleuraansamlinger viser som en “hvid lunge” med forskydinger af mediastinum mod den raske side.
Hos patienter, der er sengeliggende eller i rygleje, kan det være vanskeligt at afgøre, om der er tale om en pleuraeffusion, da væskeansamlingen vil fordele sig mere i pleurarummet og give mere diffus sløring, som kan være svært af afskille fra infiltrative forandringer. Ved tvivl kan der foretages en såkaldt sideleje optagelse, hvorudover patienten lejres på den syge side. Hvis den basale sløring fordeler sig, må der være tale om fritflyende væske. -
CT-skanning af thorax:
Effektiv til at vide pleuraeffusion helt ned til under 50 ml.
Benyttes dog ikke som førstevalg til at påvise plauraansamling, men kan give yderligere diagnostiske oplysninger som fx om væskeansamlingen ligger i lommer, om der er ledsagende tumor, pneumoni eller om pleura er inflammaeret/inficeret (pleuraempyem). -
LUS
Kan hurtigt, nemt og effektivt påvise selv små pleuraansamlinger.
Pleuraeffusion vil på LUS vise sig som et mørkt (hypoekkoisk) området mellem to pleurablade.
Fordelen ved denne modalitet er, at den kan benyttes som vejledning for et velegnet punktursted inden drænanlæggelse og udtømning og på denne måde kan selv meget små pleuraansamlinger udtømmes. -
Pleuracentese
Central undersøgelse både i diagnostisk øjemed (årsag til pleuraeffusion) og terapeutisk (behandling af symptomgivende pleuraeffusion).
Definer begreberne transsudat og ekssudat
Transsudat: Proteinindholdet i pleuravæsken vil være lavt (under 30 g/l) og skyldes ubalance i de hydrostatiske tryk i thorax.
De mest hyppigste årsager til transsudativ pleuraeffusion er:
* hjerteinsufficiens, perikardiesygdomme, inkompenseret livercirrose med ascites og heraf pleuraansamling grundet væskediffusion gennem diafragma, hypoalbuminæmi samt nefrotisk syndrom.
Ekssudat: Proteinindholdet i væsken vil være højt (over 30 g/l). Kan i princippet skyldes sygdom i ethvert organ, som ved forskellige mekanismer kan føre til pleuraeffusion.
Tilstande kan skyldes:
* infektion, malignitiet, immunologiske mekanismer, inflammation, vævsskade og iatrogene årsager. At finde årsag til ekssudat er tit en større diagnostisk udfordring.
Definer pleuraempyem
Modsat en absces, der er en infektion i et ikke-præformeret hulrum, er et empyem defineres som en infektion lokaliseret i et præformeret hulrum.
Pleuraempyem er således defineres ved tilstedeværelse af pus i pleurahulen eller ved mikrobiolosk dyrkningaf bakterier fra plauravæske.
Pleuravæske udtages til undersøgelse ved pleuracentese.
Hvor alvorlig er tilstanden pleuraempyem?
Pleuraempyem er en alvorlig tilstand med høj mortalitet på 20-30 %. Mange af patienterne vil have behov for kirurgisk intervention.
Hvorledes inddeles udviklingen af empyem?
Udviklingen af et egentligt empyem er gradvis og forudgås af tre stadier.
1. Simpel parapneumonisk effusion: Pleuraeffusion, som ikke er purulent og hvor der ikke fremdyrkes bakteriel vækst. Væsken er klar og strågul og graden af inflammation er lav. Tilstanden skyldes inflammation af pleura viscerale, fx grundet pneumoni. Hvis der er tale om stor væskemængde, kan der foretages pleuracentese for at lindre patientens vejrtrækningssymptomer, mens mindre parapneumonisk effusion vil som regel forsvinde spontant ved behandling af udløsende årsag (fx antibiotika ved pneumoni). pH vil være over 7,2
2. Kompliceret parapneumonisk effusion: Pleuraeffusion, som ikke skyldes pus, men hvor væsken kan være uklar og skyet. Der vil her være mere udtalt inflammationstal med stigende leukocyttal og der kan her fremdyrkes bakteriel vækst. Skal behandles som pleuraempyem. pH vil være under 7,2.
3. Pleuraempyem: Forekomst af pus i pleurahulen og i kroniske tilfælde ses fortykkelse af pleura. Den fortykkede pleura kan på sigt forhindre lungen i at ekspandere pga. mangelfuld elasticitet.
Man kan klinisk ikke skelne mellem de 3 tilstande, hvorfor pleuracentese skal udføres for at klassificere det korrejte stadie.
Hvordan skal den udtømte pleuravæske undersøges og hvordan skal resultaterne tolkes?
- Væskens udseende
- Væske til parakliniske undersøgelser
- Proteinindhold og LDH (for at adskille transsudat og ekssudat)
- Mikrobiologisk undersøgelse
- Cytologisk undersøgelse
- Glukose (lav ved malignitiet og infektion, høj ved pleuraempyem, TB og reumatologiske sygdomme)
- pH (normal = 7,6. lav ved infektion og malignitiet. Under 7,20 obs. kompliceret parapneumonsk effusion–>empyem.
Skitser behandlingen af pleuraempyem
Antibiotika
* Empirisk behandling: IV cefuroxim eller penicillin kombineret med metronidazol. Pip/tazo, meropenam eller clindamycin kan pgså benyttes.
* Husk dyrkning og diagnostisk pleuracentese inden AB opstart.
* Når pt. er feberfri med klar fremgang i almen tilstand, kan der skiftes til peroral antibiotika.
* Samlet antibiotika bør strække sig over 4-6 uger (2-3 uger IV efterfulgt af 2-3 ugers peroral behandling)
Drænbehandling
* Bør ske ultralydsvejledt.
* Indikation er pleuraempyem eller kompliceret parapneumonisk effusion, eller stor pleuraeffusion.
* Fjernes når effusionen er udtømt, bedømt ud fra billeddiagnostik, og der samtidig er klinisk bedring og behandlingsrespons.
Intrapleural terapi
* Ved manglende billeddiagnostisk bedring efter anlægge af dræn, kan man overveje interpleural fibrinolytisk behandling med installering af et eller flere fibrinolytiske præparater (fx. streptase) i pleurahulen 3x daglig i 3 dage. Nedbryder fibrintråde og septaedannelserne så en bedre drænage fra pleurahulen kan opnås.
Ved manglende behandlingsrespons trods antibiotika og drænbehandling bør foretages fornyet billeddiagnostik (CT-thorax og UL) og pt. bør konfereres med nærmeste thoraxkirurgiske afdeling mhp. kirurgisk intervention.
Ved recidiverende pleuraeffusioner fx ved malignitet, eller hvor man selv efter grundig udredning ikke kan påvise årsagen hertil (i ca. 20 % af tilfældene) kan man enten fortsætte ved gentagne pleuracenteser i palliserende øjemed eller overveje pleurodese som en behandlingsmodalitet. Hvad er den biologiske mekanisme bag denne behandling?
En irritament introduceres i pleurahulen imellem de 2 pleurablade. Derved opstår kemisk irritation, så får mesotelcellerne til at frigive fibroblaster.
Fibroblasterne får pleurabladene til at vokse sammen, så der ikke længere eksisterer et fysiologisk hulrum (pleurahulen)
* Forudsætningen for at proceduren kan gennemføres, er normale mesotelceller og at pleurabladene kan opnå kontakt med hinanden. Det vil sige, at lungen skal kunne opnå kontakt til thoraxvæggen.
* Efterforløbet af proceduren kan være forbundet med mange pleurale smerter, så behandlinen skal være velovervejet.
