Dyspnø, træthed, nedsat appetit og vægttab Flashcards
En 68-årig mand henvender sig hos praktiserende læge med smerter i venstre OE.
Herudover gennem længere tid progredierende åndenød og smerter i venstre side af brystkassen.
Patienten har øget trætbarhed, nedsat appetit og et større vægttab over de sidste 6 måneder.
Nævn en vigtig differentialdiagnose
Lungecancer
Ved begrundet mistanke om lungecancer kan patienten over 40 år med relevant rygeanamnese henvises direkte fra primær sektor til CT-scanning med kontrast af thorax og øvre abdomen.
Hvilke symptomer kan man have ved lungecancer?
Lokale symptomer
* Hoste (Mere end 4-6 ugers varighed hos en tidligere lungerask person eller ændringer i hostemønstret hos en i forvejen lungesyg person), hæmoptyse, åndenød,
Almene symptomer
* Træthed, manglende apptit, vægttab
Intrathorakale symptomer grundet direkte indvækst eller spredning via lymfebaner
* Hæshed kan skyldes indvækst i ve. n. laryngeus recurrens
* Horners syndrom og indvækst i plecus brachialis med smerter ud i armen + nedsat kraft langs de involverede nerverødder, som skyldes apikal/pancoast tumor.
* Vedvarende pleurale smerter (stingsmerter), som skyldes indvækst i thoraxvæggen
* Dyspnø, svækkede lungelyde og dæmpning ved st.p kan skyldes spredning til pleura og dermed pleuraeffusion
* Dysfagi kan skyldes indvækst i øsofagus
* V.cava superior obstruktion (Stokes krave), som giver rødme og ødem af ansigt og hals + dilaterede vener på øvre del af kroppen, skuldrene og armene.
* Perikardiel indvækst kan give symptomer i form af perikardieeffusion/-tamponade eller kardielle arytmier.
* Hovedpine og opkast, grundet metastase i hjernen
* Smerter og frakturer grundet metastase til knoglerne
* Mavesmerter grundet metastese til leveren
* Binyreinsufficiens grundet metastase til binyrerne
* Paralyse af hemidiafragma, grundet påvirkning af n.phrenicus
Symptomer grundet paraneoplastiske fænomener
1. Endokrine paraneoplasier
Ektopisk ACTH-produktion som kan ses ved småcellet lungecancer:
Klinisk ses hypokaliæmi og metabolisk alkalose, hypertension, glukoseintolerans, proksimal muskelsvaghed og ofte hyperpigmentering.
SIADH, som skyldes en overproduktion af vasopressin (ADH), ses hyppigst hos patienter med småcellet lungecancer
Giver symptomer i form af træthed, hovedpine og konfusion (grundet overhydrering og hyponatriæmi)
- Neurologiske paraneoplasier
Lambert-Eatons myasteni-syndrom som ses ved småcellet lungecancer:
Symptomer: Fører til svaghed i proksimale muskelgrupper, symptomerne kan behandlesmed plasmaferese og immunsuppressiv behandling.
Sensorimotorisk polyneuropati, som medfører paræstesier, hyperalgesi og brændende fornemmelser i de afficerede områder. Motoriske symptomer omfatter distal muskelsvag
.
Denne patient får først taget et røntgen af thorax som radiologiafdelingen supplerer med CT-scanning næste dag.
Hvad viser skanningen på det pågældende CT-snit?
En stor tumorproces apikalt i venstre lunge med indvækst i thoraxvæggen og destruktion af de tilstødende costae.
Ud fra patientens symptomer må man desuden mistænke tumortryk på plexus brachalis på venstre side. Patienten har derfor en pancoast-tumor.
Patienten henvises i dette tilfælde direkte fra radiologisk afdeling til lungemedicinsk afdeling i pakkeforløb for lungekræft til videre infiltratudredning.
Hvilke anamnestiske oplysninger og undersøgelser er vigtige hos en patient, som mistænkes for at have lungecancer og som er planlagt at skulle gennemgå en invasiv udredning?
Allergi Lægemiddelallergi?
Dispositioner Er patienten familiært disponeret for cancersygdom, herunder lungecancer?
Ekspositioner Grundig tobaksanamnese med kvantificering af pakkeår. Erhvervsmæssig eksponering for mulige lungecarcinogener, herunder asbest? I så fald –>arbejdsskadestyrelsen/arbejds-/miljømedicinsk klinik.
Almen tilstand
* Er pt. i en klinisk tilstand, der tillader videre infiltratudredning? I modsat er det tvivlsomt om påvisning af en malign diagnose vil få en behandlingsmæssig konsekvens. Derfor skal almene tilstand gradueres ud fra WHO’s performancestatus, idet en performancestatus op 3-4 normalt ikke tillader videre behandling grundet stærkt gøet risiko for livstruende bivirkninger/komplikationer. Pt. skal desuden være cerebralt velbevaret i en sådan grad, at dette kan give sit informerede samtykke omkring det videre infiltratforløb.
* Medicin:
* Fund medicinstatus. Får pt. AK-behandlng eller anden blodfortyndede behandling fx clopidogrel som skal pauseres forud for invasive indgreb.
* Lungefunktionsprøve
* Der bør foreligge en spirometri med måling FEV1 i liter og i % af forventet samt diffusionsmåling (DLCO), således at en lungefysiologisk vurdering foreligger forud for den invasive udredning og efterfølgende behandling (onkologisk eller kirurgisk). Herudover skal foreligge en højde- og vægtmåling.
Formålet med infiltratudredning er delt at udtage væv fra tumoren mhp. at stille en patoanatomisk diagnose og subtype af lungekræft (forudsætning for videre onkologisk behandling), delt at klarlægge udbredelsen af den maligne sygdom (TNM-klassifikation), da det har afgørende betydning for behandlingsvalget og prognosen.
Nævn ud over biopsi, hvilke øvrige undersøgelser der er relevante ift. TNM-klassifikationen
PET-CT: Supplerer CT-skanning, specielt til afklaring af lymfeknudemetastaser og fjernmetastasering.
(Hyppigt cerebrum, binyrer, lever, lymfeknuder og knoglerne)
EBUS (endobronkial ultralydsvejledt finnålsbiopsi): Bruges til vurdering af mediastinal lymfeknudespredning. Nødvendigt, da PET-CT kan give både falsk positivt og falsk negativt svar vedr. lokal lymfeknudespredning.
MR-cerebrum
Da lungecancer ofte spredes til cerebrum, bruges MR af cerebrum til at vurdere eventuelt metastasering hos højrisiko paitenter
I sjældne tilfælde er første symptom på lungecancer et paraneoplastisk symptom
Hvad er et paraneoplastisk syndrom/fænomen?
Et paraneoplastisk syndrom er en ekstrapulmonal dysfunktion i organer uden relation til primærtumor eller metastaser.
Dette skyldes frigivelse af bioaktive stoffer (fx hormoner) produceret af selve tumoren.
Symptomerne kan optræde både før, samtidig med og efter at diagnosen er stillet.
Det drejer sig om forskellige endokrine, ossøse, neuromuskulære, kardiovaskulære, hæmatologiske og kutane syndromer.
Nævn de mest kendte paraneoplastiske fænomener ved lungecancer og de symptomer, de medfører.
- Endokrine paraneoplasier
* Ektopisk ACTH-produktion* som kan ses ved småcellet lungecancer:
Klinisk ses hypokaliæmi og metabolisk alkalose, hypertension, glukoseintolerans, proksimal muskelsvaghed og ofte hyperpigmentering.
* SIADH*, som skyldes en overproduktion af vasopressin (ADH), ses hyppigst hos patienter med småcellet lungecancer
Giver symptomer i form af træthed, hovedpine og konfusion (grundet overhydrering og hyponatriæmi) - Neurologiske paraneoplasier
* Lambert-Eatons myasteni-syndrom* som ses ved småcellet lungecancer:
Symptomer: Fører til svaghed i proksimale muskelgrupper, symptomerne kan behandlesmed plasmaferese og immunsuppressiv behandling.
* Sensorimotorisk polyneuropati*, som medfører paræstesier, hyperalgesi og brændende fornemmelser i de afficerede områder. Motoriske symptomer omfatter distal muskelsvag - Hæmatologiske neoplasier
* Leukocytose (granulocytose), anæmi eller trombocytose. Desuden kan ses koagulopatier.
Hvordan kan kræfttyperne inddeles?
Opdeles i to hovedgrupper:
Småcellet og ikke-småcellet type.
Ikke-småcellet karcinom opdeles yderligere i:
1. Adenokarcinom:
* Oftest perifer i lungevævet og metasterer tidligt
* Opstår typisk i allerede eksisterende arvævsforandringer i lungen, fx idiopatisk lungefibrose
- Planocellulært karcinom
* Sædvanligt centralt lokaliseret endobronkial tumor, som kan præsentere sig med hæmoptyse, postobstruktiv pneumoni eller atelektase (sammenfaldet + lufttomt lungevæv)
Småcellet lungekarcinom
1. Klinisk meget aggressiv, sædvanligvis lokaliseret centralt (hilus) med betydelig indvækst i mediastinum og er forbundet med tidlige ekstrathorakale metastaser og paraneoplastiske syndromer
Storcellet karcinom
1. Optræder som store perifere tumorer med tidligt metastasering.
Beskriv overordnet behandlingsmuligheder
Lungecanceren TNM stadieinddeles.
Generelt er lungecancer ikke operabel når der er fjernmetastaser. Når der er det, er man uhelbredelig syg og man kan kun modtage pallierende kemo-radioterapi.
Hvis tumor er på N0 stadie (ingen spredning) og N1 stadie (spredning til samsidige hilære lymfeknuder) tillader operation.
Yderligere spredning tillader ikke operation og der kan tilbydes pallierende kemo-radioterapi.
Hvad indbefatter en lungefysiologisk udredning, når en patient skal vurderes mhp. radikal operabilitet?
Alle operationskandidater får målt en FEV1 og diffusionskapacitet (DLCO).
Såfremt begge parametre er over 80 %, og patienten vurderes til at kunne tåle operation, kan denne indstilles til operation.
