V-40 Médicaments des dysfonctionnements thyroïdiens Flashcards
Surveillance: traitement par ATS ? par lévothyroxine ?
→ ATS
INSTAURATION DU TRAITEMENT
- dosage de T4L et/ ou T3L, 4 semaines après instauration du traitement puis dosage régulier jusqu’à l’obtention de l’euthyroïdie qui sera affirmée par la normalisation des hormones thyroïdiennes et de la TSH. ces dosages ainsi que la symptomatologie clinique permettront d’adapter les doses d’ATS.
⚠ dosage de la TSH n’est d’aucune utilité avant la normalisation des hormones thyroïdiennes
PHASE D’ENTRETIEN
- soit le patient reste sous ATS seul : dosage de la T4L à répéter pour adapter la dose des ATS
- soit le patient associe ATS et lévothyroxine : dosage de la TSH et de la T4L tous les 3 à 4 mois durant la phase d’entretien
- la surveillance clinique et biologique annuelle pendant 2 à 3 ans pour prévenir le risque de récidive
- le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH qui a une valeur pronostique : en cas de forte positivité, le risque de récidive de la maladie de Basedow est élevée, quasi inéluctable
- le contrôle de la NFS et des plaquettes tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et en cas de fièvre, surtout en cas d’infection ORL, puis à chaque contrôle hormonal
- la surveillance des fonctions hépatiques (transaminases, phosphatases alcalines) avant l’initiation du traitement et après 3 ou 4 semaines notamment avec le carbimazole
- la diminution des signes cliniques d’hyperthyroïdie et l’absence d’apparition des signes cliniques d’hypothyroïdie
→ Levothyroxine
- dosage de la TSH après 6 semaines de traitement
- si la TSH est normalisée (TSH entre 0,3 et 6 mU/L ou 1,8-36 pmol/L)
- si la TSH est toujours élevée : augmentation de posologie
- une fois que le traitement est équilibré : contrôle de la TSH à 6 mois puis annuel
- ECG annuel
- recherche des signes cliniques d’un surdosage ou d’un sous-dosage
Antithyroïdien de synthèse
• carbimazole NEOMERCAZOLE
• Thiamazole THYROZOL
• Benzylthiouracile BASDENE
• Propylthiouracile PROPYEX
✯ PROPRIETES
✯ MÉCANISME D’ACTION
✯ EFFETS INDESIRABLES
✯ CONTRE-INDICATIONS
Dérivés imidazolés soufrés :
• carbimazole NEOMERCAZOLE : carbimazole est une pro-drogue du méthimazole (aussi appelé thiamazole), qui est la substance active
• Thiamazole THYROZOL
Thiouracile
• Benzylthiouracile BASDENE
• Propylthiouracile PROPYEX
✯ PROPRIETES
- délai d’action de 8 à 15 jours car ils n’empêchent pas l’excretion des hormones déjà synthétisées
- euthyroïdie après 4 à 8 semaine sous traitement
- t1/2 courte : pour les thiouracile : 3 prises/jour
- passage de la BFP avec risque d’embryopathie (carbimazole +++) mais moins de risque avec thiouraciles (propylthiouracile préféré durant la grossesse +++)
- passage dans le lait maternel
✯ MÉCANISME D’ACTION
- inhibition compétitive de la thyropéroxydase (TPO) : pas d’incorporation de l’iode à la thyroglobuline ni couplage des iodotyrosies (MIT et DIT)
- effet immunosuppresseur : diminue le taux d’Ac TSH-R
- le PTU est également inhibiteur de la désiodation périphérique
☞ INDICATIONS :
- maladie de BASEDOW
- préparation à la chirurgie ou à l’iode 131 pour les nodules sérétants
- hyperthyroïdie si contre-indication de la chirurgie ou de l’iode 131
✯ EFFETS INDESIRABLES
- Le principal effet indésirable grave des ATS est l’agranulocytose (neutropénie sévère : PNN<500/mm3, rare). AGRANULOCYTOSE BRUTALE, GRAVE, IMPREVISIBLE
↪ NFS avant et pendant les 2 premiers mois de traitement ++++
D’origine allergique, elle survient dans 0,3 à 0,7% des cas et est réversible à l’arrêt du traitement. Les patients doivent être informés de ce risque. En cas de fièvre, d’angine ou de tout signe d’infection, ils doivent avoir été informé de la nécessité d’arrêter le traitement, de faire réaliser une NFS en urgence et de consulter.
- De même, les ATS peuvent entrainer des effets indésirables graves au niveau hépatique, devant faire arrêter le traitement.
- hépatite cholestatique avec imidazolés ou cytolytique avec le PTU
↪ surveiller le bilan hépatique - Les réactions allergiques cutanées (prurit, urticaire) sont les effets indésirables les plus fréquents. Elles régressent le plus souvent sous traitement. Les arthralgies et les dysgueusies/agueusies sont plus rarement observées.
- En cas de surdosage le patient risque une hypothyroïdie et une augmentation de volume d’un éventuel goître.
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- antécédent d’agranulocytose
- cancer TSH dépendant de la thyroïde (les ATS diminuent les hormones thyroïdiennes
→ élévation de la TSH et aggravation du cancer)
- allaitement
- antécédent de problèmes hépatiques
✯ PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
- Grossesse et allaitement
Les ATS passent le placenta. Un syndrome polymalformatif (aplasie du cuir chevelu, atrésie de l’œsophage, dysmorphie faciales) a été observé chez des enfants de mère traitée par carbimazole ou thiamazole. Les données d’utilisation du PTU lors de la grossesse ne montrant pas d’effet malformatif, son utilisation est préférée lors du premier trimestre. Aux 2ème et 3ème trimestres, le carbimazole ou le thiamazole peuvent être utilisés.
L’usage des ATS pendant la grossesse peut provoquer la formation d’un goitre et le développement d’une hypothyroïdie chez le fœtus.
Lors de l’allaitement, le PTU est préféré : l’enfant reçoit <1% de la dose maternelle, contre près de 20 % pour le carbimazole/thiamazole. Le néomercazole est contre-indiqué.
- Interactions
En cas de traitement concomittant par antivitamine K, l’INR devra être contrôlé attentivement (perturbation de l’INR avec le retour en euthyroïdie). - Précautions d’emploi
Le diagnostic positif d’hyperthyroïdie devra avoir été confirmée biologiquement. En cas de goître intra-thoracique, celui-ci peut s’aggraver en début de traitement. Une potentialisation de l’action des antithyroïdiens de synthèse a aussi été rapportée en cas d’association avec les sulfamides hypoglycémiants, les hydantoines, l’iode et les iodure - Traitement adjuvant ;
Repos, sédatif, β bloquant non cardiosélectif (propranolol), contraception
SURVEILLANCE DES EFFETS
Une surveillance biologique est recommandée :
– dosage de la T4 libre à 4 semaines (la TSH est plus lente à revenir à la normale), puis surveillance régulière de la T4 libre et de la TSH (tous les 3-4 mois une fois revenu en euthyroïdie) ;
– surveillance de la numération et de la formule sanguine avant le début du traitement et de façon hebdomadaire (pour le risque d’agranulocytose) pendant les 6 premières semaines de traitement.
Iode 131 radioactif
CAPSION capsules
✯ PROPRIETES
Médicament à risque radioactif, soumis à réglmentation
Simple d’utilisation et efficace mais LATENCE d’environ 1 mois
→ Administration d’un β bloquant non cardiosélectif et d’un sélectif pendant cette phase
✯ MÉCANISME D’ACTION
Emission de rayonnement β et γ après incorporation à la colloïde
→ destruction lente du parenchyme thyroïdien
☞ Indication :
- hyperthyroïdie (maladie de BASEDOW, goitre multiloculaire toxique ou nodules autonome)
- carcinome thyroïdien
✯ EFFETS INDESIRABLES
- exacerbation de l’hyperthyroïdie voire crise thryrotoxicose
→ préparation par ATS +++
- hypothyroïdie secondaire tardive
→ traitement hormonal substitutif (TSH) à vie
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- grossesse (contraception pendant le traitement puis arrêt 4 mois après arrêt), allaitemnet
- dysphagie
- ulcère gastro-duodénal évolutif
- constipation chronique
Tiratricol
TEATROIS
✯ PROPRIETES
✯ MÉCANISME D’ACTION
✯ EFFETS INDESIRABLES
✯ CONTRE-INDICATIONS
✯ PROPRIETES
Administration en 3 ou 4 prises par jour pour assurer la freination de la TSH tout au long du nycthémère
✯ MÉCANISME D’ACTION
Métabolite mineur de la T3
→ freine la sécrétion de TSH
☞ Indications :
Freinage de la sécrétion de TSH, en particulier dans les syndromes de résistance aux hormones thyroïdiennes et cancers thyroïdiens différenciés
NB : Résistance hypophysaire aux hormones thyroïdiennes
= Maladie génétique autosomique récessive liée à un défaut de rétrocontrôle des hormones thyroïdiennes sur les sécrétions de TSH
✯ EFFETS INDESIRABLES
- absorption intestinale rapide
- métabolisme extra-rénal
- t1/2 = 6h
✯ CONTRE-INDICATIONS
- cardiopathies décompensées
- insuffisance coronaires
- troubles du rythme cardiaque
- hyperanxiété
- hyperthyroïdie
- grossesse, allaitement
Chirurgie
- Adénome toxique → lobectomie
- Goitre multiloculaire, maladie de Basedow (en dernière intention) → thyroïdectomie subtotale ou totale
✯ EFFETS INDESIRABLES
- rechute si geste trop restrein
- hypothyroïdie définitive su geste trop large → THS à vie
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
Préparation par les anti-thyroïdien de synthèse
Levothyroxine LT4
LEVOTHYROX
L-THYROXINE
Liothyroxine LT3
CYNOMEL
Association LT3 + LT4
EUTHYRAL
✯ MÉCANISME D’ACTION
- hormones de synthèse utilisées sous forme lévogyres
- le métabolisme des hormones de synthèse est le même que les hormones naturelles
- la T4L est préférée à la T3L car sa t1/2 est plus élevée
(7j contre 1 j)
↪ équilibre du traitement par T4L en 4-6 semaines = effet de LATENCE (efficacité clinico-biologique après environ 15 jours à 1 mois)
- ne passent pas la BFP : poursuite du traitement pendant la grossesse
- allaitement possible
☞ indications
- traitement hormonale substitutif des hypothyroïdies
- freinage de la TSH lors de nodules ou de cancer TSH-dépendant
- la T3L a une t1/2 plus courte mais un effet plus rapide : utilisée en post-opératoire ou en cas d’hypothyroïdie avec un pronostic vital engagé (coma myxoedèmateux)
- objectif : obtention de l’euthyroidie)
- instauration à dose progressive puis augmentation par palier du 25 µg/semaine chez le sujet sans risque de coronaropathie (ECG préalable pour déceler les éventuels troubles cardiovasculaires)
L’obésité sans hypothyroïdie n’est pas une indication des hormones thyroïdiennes ++++
✯ POSOLOGIES
- Posologie progressive en 1 prise/jour le matin à jeun +++
• posologie initiale : 25 à 50 µg/jour
• palier = 25µg/semaine
Chez le sujet à risque (sujet âgé, cardiopathie ou antécédent coronarien)
• posologie iniitiale : 12,5 à 25 µg/jour
• palier : 12,5 à 25 µg/mois (augmentation de la posologie sous surveillance clinique et ECG systématique)
- Posologie cibles
• 1,7 µg/kg/jour en traitement substitutif, posologie cible d’emblée si thyroïdectomie (posologie moyenne = 100-150 µg/jour)
• 2,5 µg/kg/j en traitement freinateur
⚠ Dosage de la TSH + LT4 après 6 semaines de traitement ++++
↪ Si TSH normalisée : poursuite du traitement, dosage de la TSH à 6 mois puis 1 à 2 fois/an
↪ Si TSH élevée : augmente la posologie par palier jusqu’à la normalisation de la TSH
La posologie de T3L est également progressive en traitement substitutif avec une dose optimale de 75µg/jour en moyenne répartie en 2 à 3 prises (peu utilisée dans cette indication)
✯ EFFETS INDESIRABLES
- hypersensibilité
- aggravation d’une cardiopathie ⚠ : angor, infarctus du myocarde, troubles du rythme
- signes de surdosage ou de thyrotoxicose (tachycardie, insomnie, excitabilité, céphalées, fièvre, sueurs, amaigrissements, céphalées, fièvre, sueurs, amaigrissements rapide, diarrhées)
→ faire un dosage hormonal, diminuer ou interrompre de quelques jours le traitement et reprise à doses plus faibles
- hypercalciurie possible chez l’enfant
✯ CONTRE-INDICATIONS
• ABSOLUES
- hypersensibilité
- hyperthyroïdie en l’absence de traitement par antithyroïdien de synthèse
• RELATIVES
- cardiopathie décompensée
- coronaropathie
- troubles du rythme non contrôlés
✯ PRECAUTIONS D’EMPLOI
- insuffisance corticosurrénalienne (hypothyroïdie d’origine hypophysaire)
↪ traitement par hydrocortisone au préalable
- ostéoporose : risque d’aggravation
- médicaments diminuant l’absorption, (colestyramine, sels de fers, sucralfate, topiques gastro-intestinaux)
→ intervalle de 2h entre les prises
- inducteurs enzymatiques
→ dosage de LT3-LT4 et augmenter les posologies si nécessaires
- AVK : augmentation de l’effet anti-coagulant des AVK et donc du risque hémorragique
→ surveiller l’INR
Iode 127, 125, 123, 131
- iode 127 : élément naturel
- Iode 125 ; émet un rayonnement γ de basse énergie (30 KeV) et a une période physique longue (deux mois, utilisé que pour la biologie)
- iode 123 émet un rayonnement γ de 158 KeV, entre autres très favorables à la détection et a une période physique courte, de 13h
→ privilégié pour l’imagierie - Iode 131 : émetteurs γ mais aussi β- (γ permet l’imagerie et le β- permet la destruction des lésions de petites tailles captant intensément l’iode) : permet de mettre en évidence d’éventuels métastases
• la période physique de 8 jours, période effective de 7 jours car élimination urinaire assez rapide de l’iode
• l’émission β le rendent très favorable à une utilisation thérapeutique.
• Son rayonnement γ très énergétique à 365 KeV fait que l’on peut le choisir pour certaines applications d’imagerie.
↪ forme pharmaceutique : gélules d’iodure de sodium (1850 à 3700 MBq)
- plus rarement : solutions buvables et injectables
- analogue de l’iodure stable : fixation principale et importante au niveau de la glande thyroïde
Seules cellules de l’organisme où l’iode est incorporé pour la fabrication des hormones thyroïdiennes = organification de l’iode
iode 131 utilisé pour la surveillance et le traitement des Cancers Thyroïdiens Différenciés
⚠ HOSPITALISATION car
- irradiation continue et prolongée des cellules tumorales
• patients irradiants pour son entourage pendant plusieurs jours
☞ indication AMM :
- traitement des hyperthyroïdies
- maladie de basedow, goitre multiloculaire toxique ou nodules
☞ dans le traitement des cancers thyroïdiens différenciés à un stade précoce.
- après thyroïdectomie totale ou partielle, administration du radionucléide en vue d’éliminer le reliquat de tissu thyroïdien néoplasique en chambre radioprotégée de Médecine Nucélaire
- préparation du patient
• régime pauvre en iode avant le traitement radiométabolique afin d’augmenter la fixation de l’iode 131 par le tissu thyroïdien - ne pas administrer de produit iodé et de médicaments modifiant la fixation thyroïdienne de l’iode (bétadine (passage à travers les muqueuses et plaies) amiodarone)
- activité variable en fonction de bataille de la thyroïde, de la fixation et de la clairance de l’iode
- en cas de carcinome thyroïdien, arrêt du traitement substitutif afin de stimuler la TSH
- arrêt de traitement par ATS (carbimazole ou propylthiouracile) une semaine avant le traitement radiométabolique
- administration et précautions
• pour les femmes en âge de procréer : administration dans les 10 jours suivant les dernières règles et éviter toute grossesse pendant 1 an suivant le traitement - faire boire au patient des boissons citronnées afin de stimuler sa sécrétion salivaire afin d’éviter la survenue d’une sialadénite
- faire boire abondamment pour limiter l’irradiation vésicale par des mictions fréquentes
- contre-indication
• grossesse
• patients présentent une dysphagie, une sténose oesophagienne des lésions gastriques érosives ou un ulcère gastrique-duodénal
Modalités de l’irathérapie
- due au rayonnement β- de l’iode 131
- hospitalisation enter 2 et 4 torus dans une chambre protégée
• murs plombés, équipement de radioprotection pour le personnel, sanitaires adaptés au recueil des urines radioactives, recueil des déchets radioactifs
