II - 19 Physiologie des corticosurrénales et tests d'exploration Flashcards
De BOECK
Anatomie des surrénales
- pôle supérieur et antérieur de chaque rein, très vascularisées
- 2 parties : médullosurrénale (interne) et corticosurrénale (externe)
> médullosurrénale :
- d’origine ECTOBLASTIQUE sécrétant des CATECHOLAMINES
- liée au système nerveux central
> corticosurrénale
- d’origine ectoblastique
- 3 zones :
1) zone glomérulée : minéralocorticoîdes (aldostérone)
2) zone fasciculée : glucocorticoïdes (cortisol)
3) zone réticulée : androgènes (déhydroépiandrostérone : DHEA)
=> 3 groupes d’hormones sont de nature stéroïdienne car synthétisés à partir du cholestérol
“Le Rat Fait un Gâteau c’est un An/C/A)
ACTH stimule * Estérase : ester de cholestérol => cholestérol * 20,22 desmolase : cholestérol => prégnénolone
zone fasciculée : 17-hydrolase
zone réticulée : 17,20 desmolase
rôle des minéralocorticoïdes (aldostérone)
- se lie au niveau des R minéralocorticoïdes (nucléaires) cytoplasmiques situés dans les cellules du TCD et du CC
-induction de la transcription d’ARNm codant pour les protéines de transport du sodium :
> au niveau du TCD : elle code pour la pompe Na+/K+ ATPAse
=> rôle : excrétion de K+, réabsorption de Na+ et d’une quantité équivalente d’eau pour assurer une concentration normale de Na+ dans le compartiment extra cellulaire
> au niveau du canal collecteur : elle code pour la pompe H+/K+ ATPase
=> rôle : excrétion de H+
rein : macula densa de l’appareil juxtaposé glomérulaire
> hypovolémie
> hyponatrémie (diminution de la PA donc diminution du débit de NaCl)
> hypokaliémie
> système sympathique stimulé (libération de NA)
- synthèse de rénine
- en amont, production par le foie d’angiotensinogène
la rénine :
angiotensinogène => angiotensine I (décapeptide)
production par les cellules endothéliales d’enzyme de conversion (EC) :
angiotensine I => angiotensine II (vasoconstriction, stimulation du centre hypothalamique de la soif)
angiotensine II : inhibiteur de la synthèse de rénine par le rein
+ agit sur les corticosurrénales (zone glomérulée)
=> production d’aldostérone
aldostérone agit sur le rein (tube contourné distal)
=> réabsorption du Na+
=> élimination du potassium
=> élimination des protons
+ noradrénaline agit sur béta 1 des cellules granulaires de l’artériole afférente : => sécrétion de rénine
+ NA stimule alpha : sur artériole efférente donc vasoconstriction
sécrétion des glucocorticoïdes
rythme nycthéméral de la sécrétion de cortisol : pic entre 6h et 9h du matin et minimum (nadir) pendant la nuit
mécanisme d’action des glucocorticostéroïdes
le cortisol circule dans les sang lié à la TRANSCORTINE
- se lit au récepteur nucléaire volume cytoplasmique des GC
- le complexe migre dans le noyau ….
Fixation au récepteur des glucorticoïdes : augmentation de la transcription de lipocortine (annexine 1 = inhibiteur de la PLA2), d’IL-10 et d’IκB
- pas de’ffet antalgique
- effet immunosuppresseur en diminuant les lymphocytes circulants et la production d’IFN α et d’IL-2
(voie des éicosanoïdes : ↓ synthèse de prostanoïdes et de leucotriènes) = agissent uniquement sur l’inflammation très en amont
= Action par le biais d’un récepteur spécifique appartient à la superfamille des R. nucléaires.
Après fixation du ligand (cortisol), le récepteur se dimérise et se fixe sur l’ADN en tant que facteur de transcription.
Inhibition de facteurs de transcription AP1 et NF-kappaB, qui activent de nombreux gènes, codant pour des médiateurs inflammatoires
✯ VOIE GENOMIQUE = modulation de la transcription génique
→ ↓ la synthèse d’ARNm codant pour
- les cytokines pro-inflammatoires (IL4-IL5, TNF α)
- la cyclooxygénase (COX2) : ↓ synthèse des prostanoïdes
- les facteurs d’adhésion cellulaire : redistribution des cellules inflammatoires
→ ↑ la synthèse d'ARNm codant pour
- les cytokines anti-inflammatoires (IL10)
- l'annexine-1
→ inhibition de la PLA 2
→ ↓ synthèse des prostanoïdes et LT
- R. β adrénergiques (effet permissif)
=> traitement de fond de l’asthme
✯ VOIE NON GENOMIQUE
- voie des MAPK
→ facteurs de transcription
→ modulation de la transcription génique
actions du cortisol ?
METABOLISME
> métabolisme glucidique : hyperglycémiante et diabétogène
- GNG à partir des aa
- glycogénolyse
- diminution de l’utilisation du glucose par inhibition de la pénétration du glucose
- inhibition de la synthèse d’insuline
> métabolisme protidique
- augmentation du catabolisme azoté
- diminution de l’utilisation des acides aminés pour la synthèse protéique et augmentation de leur utilisation pour la GNG du foie
> métabolisme lipidique
- redistribution des graisses qui vont s’accumuler au niveau du tronc et de la face
- augmentation de la lipolyse : libération d’acides gras libres
- augmentation de la différenciation des adipocytes
- augmentation de la lipogenèse
REACTIONS IMMUNITAIRES ET INFLAMMATOIRES : le cortisol bloque les réponses immunitaires et inflamatoires
- induction de la synthèse de lipocortine = inhibiteur de la phospholipase A2 entrainant une diminution de la libération d’acides arachidonique et de sa transformation en tromboxane A2 et leucotriène
- inhibition de la production d’IL-2 et donc de la prolifération des lymphocytes T
- inhibition de la libération d’histamine et de sérotonine
AU NIVEAU OSSEUX
- augmentation de l’élimination urinaire de calcium et de phosphore et diminution de l’absorption digestive de calcium
- augmentation de la résorption de l’os et ralentissement de sa formation
ACTION MINERALOCORTICOIDE
faible activité MC responsable de la rétention de sodium et de la fuite de K+ et de H+
métabolisme et cortisol ?
> métabolisme glucidique : hyperglycémiante et diabétogène
- GNG à partir des aa
- glycogénolyse
- diminution de l’utilisation du glucose par inhibition de la pénétration du glucose
- inhibition de la synthèse d’insuline
> métabolisme protidique
- augmentation du catabolisme azoté
- diminution de l’utilisation des acides aminés pour la synthèse protéique et augmentation de leur utilisation pour la GNG du foie
> métabolisme lipidique
- redistribution des graisses qui vont s’accumuler au niveau du tronc et de la face
- augmentation de la lipolyse : libération d’acides gras libres
- augmentation de la différenciation des adipocytes
- augmentation de la lipogenèse
os et cortisol ?
AU NIVEAU OSSEUX
- augmentation de l’élimination urinaire de calcium et de phosphore et diminution de l’absorption digestive de calcium
- augmentation de la résorption de l’os et ralentissement de sa formation
immunité et cortisol?
REACTIONS IMMUNITAIRES ET INFLAMMATOIRES : le cortisol bloque les réponses immunitaires et inflamatoires
- induction de la synthèse de lipocortine = inhibiteur de la phospholipase A2 entrainant une diminution de la libération d’acides arachidonique et de sa transformation en tromboxane A2 et leucotriène
- inhibition de la production d’IL-2 et donc de la prolifération des lymphocytes T
- inhibition de la libération d’histamine et de sérotonine
pourquoi rétention d’eau et cortisol ?
ACTION MINERALOCORTICOIDE
faible activité MC responsable de la rétention de sodium et de la fuite de K+ et de H+
régulation des glucocorticoïdes (cortisol)
rythme diurne, émotion, douleurs, stress
=> SNC (système limbique)
=> hypothalamus /libération de CRH
=> Hypophyse antérieurs/ libération de ACTH
=> rétrocontrôle négatif sur hypothalamus de l’ACTH sur l’hypothalamus (production de CRH)
libération ‘ACTH : stimulation de la corticosurrénale
zone glomérule : Aldostérone +
zone fasciculée : Cortisol +++
zone réticulée : DHEA ++
cortisol : rétrocontrôle négatif sur SNC (système limbique), hypothalamus et hypophyse antérieure
Androgènes : les DHEA
sécrétion ?
épisodique : se fait en synchronisation avec celle de cortisol
la testostérone agit sur la libido et la pousse des poils pubiens et axillaires chez les 2 sexes
les autres androgènes sont peu actifs mais peuvent être CONVERTIS en testostérone au niveau périphérique
Exploration de la fonction corticosurrénalienne?
dosage de l’ACTH
dosage du cortisol
dosage de la rénine et de l’aldostérone
dosage de la 17-hydroxy-progestérone
dosage de l’ACTH
8h du matin (couplé à celui du cortisol) sur un prélèvement sanguin effectué sur un tube en verre par méthode immunométrique de type sandwich
dosage du cortisol
3 dosages possibles
1) dosage sanguin (cortisolémie)
> dosage à 8h du matin (concnetration de cortisol ma entre 7 et 10h) sur un prélèvement sanguin effectué sur un tube sec ou hépariné par méthode chromatographie sur phase gazeuse couplée à une spectrométrie de masse
Pl (concnetration plasmatique) à 8h : cortisol total
275-555nmol/L
100-200 µg/L
2) dosage du cortisol libre urinaire (cortisolurie) sur l’urine de 24h :
très bon marqueur car il est indépendant du cycle nycthéméral du cortisol, de sa production journalière et des anomalies de synthèse des protéines transportant le cortisol (pouvant causer une augmentation de la cortisolémie). Il doit être couplé au dosage de créatinine.
dU Cortisol libre (dosage urinaire)
80-270 nmol
30-100µg
3) dosage du cortisol salivaire
test non invasive
cortisol salivaire est un bon reflet du cortisol plasmatique
dosage de la rénine et de l’aldostérone
dans des conditions définies :
- en régime normosodé, et kaliémie corrigée
- 15 jours après arrêt d’un traitement par diurétique, bêtabloquant, inhibiteur de l’EC ou antagoniste des récepteurs AT1 de l’angiotensine II, ou 6 semaines après arrêt de la spironolactone
- mesure entre 8 at 10h du matin à jeûn
- après 1h en position couché puis 1h en position debout
on effectue le dosage par méthode radio-immunologique sur plasma ou urines
dosage de la 17-hydroxyprogestérone
utile pour le diagnostic des hyperandrogénies d’origine surrénalienne
on effectue le dosage par immunodosage sur plasma ou sérum
Différents test d’exploration dynamique des corticosurrénales
1) test de freinage à la dexaméthasone
2) Test à la CRH : diagnostic d’un hypercortisme
3) Test à la lysine vasopressine
4) Test au synACTHène immédiat
5) Test à la métopirone
test de freinage à la DXM
-DXM = corticoïde très actif, de synthèse
→ rétrocontrôle sur l’hypothalamus : ↓ CRH
→ rétroncontrôle sur l’hypophyse antérieur : inhibe la sécrétion de l’ACTH
= Diminution d’ACTH provoque abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrénales
a) test de freinage minute à la DXM : test de dépistage
b) test de freinage faible à la DXM : test diagnostic
c) test de freinage fort à la DXM : test étiologique
test de freinage minute à la DXM
- But du test
Freinage de la cortico-surrénale.
Cette épreuve permet de différencier les différents types d’hypercorticismes : d’entraînement (obésité), du syndrome de Cushing, tumoraux primitifs. - Produit
Dexaméthasone (Dectancyl® comprimés à 0,5 mg) - Protocole
Prélèvement (tube sec et tube EDTA) à J0 à 8h du matin.
A minuit prise par voie orale de 1 mg de dexaméthasone.
Prélèvement (tube sec et tube EDTA) le lendemain à 8h du matin. - Dosage
Cortisol
ACTH éventuellement
Réponse positive = freination : cortisolémie < 50ng/mL : exclue un syndrome de CUSHING
réponse négative = absence de freination : cortisolémie > 50ng/mL est associé à 98% des cas à un syndrome de Cushing mais aussi peut être associé à un pseudo-Cushing : permet donc le dépistage du syndrome de Cushing.
Dans le cas d’un test positif ou douteux : réalisation d”un test de freinage faible
test de freinage faible à la DXM : test diagnostic
0,5mg DXM per os toutes les 6h, pendant 48h : DXM
dosage tous les jours : cortisol plasmatique, CLU (cortisol libre urinaire), ACTH
existence d’une freination : CLU<10mg/j le dernier jour du test : élimine le syndrome de Cushing
absence de freination : CLU > 10mg/j affirme le syndrome de Cushing sans préjuger de son étiologie
test de freinage fort à la DXM : test étiologique
2 mg de DXM/6h per os pendant 48h
dosage : cortisol plasmatique, CLU (recueil urine des 24h), ACTH
distinguer cause hypophysaire d’autres causes
-freination : réduction du cortisol dans le plasma > 50% et/ou réduction du CLU > 90% affirme la maladie de Cushing
-absence de freination : en faveur des autres causes de syndromes de Cushing
> tumeur surrénalienne
-tumeur ectopie sécrétante d’ACTH
Dans la maladie de Cushing, l’origine de l’hypercorticisme est un adénome de l’hypophyse qui fabrique de l’ACTH (qui va stimuler la fabrication du cortisol par la surrénale) en excès.
Test à la CRH
- CRH d’origine hypothalamique, stimule normalement la production d’ACTH par l’hypophyse
- But du test
Exploration de l’axe corticotrope par la CRH ou CRF (Corticotropin Releasing Factor) ou corticolibérine. - Préparation du patient
Sujet à jeun depuis 12 heures, allongé depuis 30 minutes. - Produit
CRH - Dose
1 µg/kg de poids corporel (ne pas dépasser 75 µg). - Protocole
L’épreuve doit avoir lieu le matin à 8 heures
Mise en place d’une perfusion très lente de sérum physiologique 30 min avant le début de l’épreuve
Prélèvement (tube sec pour le cortisol et tube EDTA pour ACTH) aux temps : -15 min (T-15) et 0 (T0)
Injection IV en 1 min de la dose appropriée de CRH
Prélèvements aux temps T+15, T+30, T+60 et T+120 min - Dosage
ACTH
Cortisol - réponse positive à la stimulation par la CRH : augmentation de l’ACTH > 50% et augmentation du cortisol plasmatique > 20% : en faveur de la maladie de Cushing/ d’une Insuffisance surrénalien une d’origine hypophysaire d’origine hypophysaire
- réponse négative (absence de stimulation par la CRH) : pas d’augmentation de l’ACTH et du cortisol plasmatique, est en faveur d’une origine paranéoplasique de l’hypercorticisme.
test à la lysine vasopressine : protocole? CI?
1µg/kg CRH en IV
à 8h à jeun
dosage à -15mins puis 15, 30, 60,90, 120 mins
même indication que le test à la CRH : stimulation de laibération de ACTH
CI
- âge > 60 ans
- HTA mal contrôlée
- insuffisance cardiaque, coronaire, AOMI (Artériopathie oblitérante des membres inférieurs), AVC
- glaucome
- Maladie de Willebrand type IIb (autosomique dominante)
Test au synACTHène immédiat : protocole et principe
Le tétracosactide (SYNACTHENE) est un analogue de synthèse de l’ACTH qui stimule la production de cortisol par la corticosurrénale
- But du test
Exploration de la cortico-surrénale par stimulation par l’ACTH de synthèse. - Dose
Adulte : 0,25 mg (1 ampoule).
Enfant : 0,25 mg/m² de surface corporelle (sans dépasser 0,25 mg). - Protocole
Sujet à jeun depuis 12 h et au repos depuis 30 min.
Prélèvement (tube sec ou tube EDTA) au temps 0 (8h du matin) (T0).
Injection IM de la dose appropriée de Synacthène®.
Prélèvements (tube sec ou tube EDTA) en respectant la prescription du médecin ou aux temps T+30 et T+60 min après l’injection de Synacthène®.
-Prélèvements
Après centrifugation des prélèvements, les sérums ou les plasmas sont conservés à +4°C.
- Dosages
Cortisol et/ou : 17-hydroxyprogestérone, 21-désoxycortisol, 11-désoxycortisol, 17-hydroxyprégnénolone, déhydroépiandrostérone, androstènedione, 11-désoxycorticostérone, aldostérone.
diagnostic d’un insuffisance surrénalienne
depuis la veille : à jeun, arrêt des corticoïdes, allongé depuis 30mins
1µg Synacthène immédiat en IV à 8h
dosages à 30 mins puis à 60 mins de
cortisol, DHEA, aldostérone, 17hydroxyprogestérone, 21-désocycortisol;, 11 désoxycortisol, 17 hydroxyprénénolone, androstènedione, 11-désoxycorticostérone
Test au synACTHène immédiat : réponses ?
réponse normale (positive) : la cortisolémie de base à 8h est normale, la cortisolémie double après stimulation (cortisol > 550 nmol/L ou 20µg/dL)
réponse positive et explosive : cette réponse s’observe dans le syndrome de Cushing par hyperplasie surrénalienne
réponse négative : absence d’élévation de la cortisolémie de base sous stimulation est en faveur d’un insuffisance surrénale basse
réponse faible : élévation insuffisante de la cortisolémie est un faveur d’une insuffisance corticotrope (insuffisance antéhypophysaire ou corticothérapie prolongée) (cortisol < 440nmol ou 16 µg/dL)
CI = allergies/asthme
test à la métopirone
- But du test
Evaluation de l’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. - Produit
Métopirone® gelules à 250 mg. - Dose
Adulte : 3 gélules (750 mg) toutes les 4 heures pendant 24 heures (18 gélules au total)
ProtocolePrélever à J0 à 8 heures deux échantillons sanguins (un tube sec et un EDTA).
Administrer la dose appropriée de métopirone : 750 mg toutes les 4 heures pendant 24 heures (dernière prise à J1 à 4 heures).
Prélever à J1 à 8 heures deux échantillons sanguins (un tube sec et un EDTA). - Prélèvements
Les deux échantillons sanguins sont rapidement centrifugés à froid. Les plasmas sont décantés. Le sérum, pour le dosage du 11-désoxycortisol (Composé S) et éventuellement du cortisol est conservé à 4°C alors que et plasma EDTA pour le dosage de l’ACTH est aussitôt congelé à-20°C. - Dosages
ACTH
11-désoxycortisol (Composé S)
Cortisol éventuellement - Effets secondaires
Cette épreuve doit être réalisée en milieu hospitalier sous surveillance médicale stricte en raison de l’hématotoxicité de la métopirone et du risque d’insuffisance surrénalienne aiguë. Surveillance de la tension artérielle toutes les 4 heures.
la métopirone inhibe la 11 bêta-hydrolase, donc la synthèse du cortisol entrainant, en réponse, à cette inhibition, une sécrétion accrue d’ACTH (suppression du rétrocontrôle) et de désoxycortisol (composé S) précurseur immédiat du cortisol.
→ réponse normale ou positive : le composé S est multiplié par 10 à 20 (> 10 µg/dL ou > 200 mol/L), la cortisolémie est effondrée (< 5 µg/dL ou < 138 mol/L) et ACTH s’élève (>175 pg/mL)
→ positive et explosive : le composé S et l’ACTH sont beaucoup plus élevés que dans une réponse normale. Cette réponse s’observe dans la maladie de Cushing et la tumeur à CRH.
→ réponse négative ; il n’y a pas d’élévation du composé de S et de l’ACTH. Cette réponse élimine une maladie Cushing et est en faveur d’une insuffisance corticotrope.
Effets indésirables et surveillance :
Cette épreuve doit être réalisée en milieu hospitalier sous surveillance médicale stricte en raison de l’HEMATOTOXICITE de la METOPIRONE et du risque d’insuffisance surrénalienne aigue.⚠
Surveillance de la tension artérielle toutes les 4 heures.
