IV-51 Dysfonctionnements thyroïdiens HYPERTHYROIDIE Flashcards
De BOECK
Hyperthyroïdie : généralité
- constituent l’ensemble des troubles liés à l’hyperfonctionnement de la glande thyroïde
- hyperactivité sécrétoire non freinage d’hormones thyroïdiennes entraîne un syndrome de THYROTOXICOSE qui correspond aux conséquences de l’excès de ces hormones au niveau des tissus cibles :
→ hypermétabolisme
→ augmentation de la consommation en O2
Il existe 2 types d’hyperthyroïdies :
✯ hyperthyroïdie périphérique (fréquente)
= atteinte primaire de la glande thyroïde avec une TSH basse ou effondrée.
→ clinique (patente ou avérée) avec un taux de T4L inférieur aux VN
→ infra clinique (frustre, ou asymptomatique), avec un taux de T4L compris dans les valeurs normales
4 causes les plus fréquentes:
• maladie de Basedow avec des anticorps antirécepteurs de la TSH positifs (60% des cas)
• adénome toxique
• goitre multi-nodulaire toxique : GMNT
• hyperthyroïdie iatrogène : induite par amiodarone, iode ou traitement par HT (hormones thyroïdiennes)
- Avant 40 ans, chez la femme, la cause la plus fréquente de la maladie de Basedow
- Après 60 ans, ce sont le GMNT et adénome qui sont les causes les plus fréquentes.
Autres causes qui présentent une phase d’hyperthyroïdie transitoire pour ensuite évoluer vers une HYPOthyroïdie :
- thyroïdite subaiguë de De Quervain
- thyroïdite du post-partum
- maladie de Hashimoto out également se révéler de cette façon
✯ Hyperthyroïdie centrale (exceptionnel) = correspond à une attente hypothalamus-hypophysire avec une TSH normale ou augmentée
Etologie
✯ d’origine auto-immune
- Maladie de Basedow ++
- Hypothyroïdite HASHIMOTI à sa phase initiale
- Thyroïdite du post-partum = thyroïdite silencieuse
✯ nodules thyroïdiens hyeprsécrétants
- GMNT
- adénome toxique
⚠ âge plus avancé que celui de la maladie de Basedow avec la présence d’un syndrome de thyrotoxicose sans atteinte oculaire
✯ hyperthyroïdie iatrogène
- hyperthyroïdie avec surcharge sodée (forme fonctionnelle)
- hyperthyroïdie par surcharge iodée (com lésionnelle)
- hyperthyroïdie par prise d’interférons (α majoritairement)
- hyperthyroïdie par prise d’hormones thyroïdiennes (thyrotoxicose factice)
✯ thyroïdite subaiguë de Quervain
✯ hyperthyroïdie infraclinique
Syndrome de thyrotoxicose
✯ SIGNES GENERAUX
- amaigrissement : rapide et important qui contraste avec un appétit conservé, voire augmenté
- asthénie
- hyperthermie, thermophobie : hyper sudation avec mains chaudes et moites
- polydipsie : conséquence de l’augmentation de la production de chaleur
- syndrome polyuro-polysdipsique
- accélération du transit avec diarrhée motrice
- amyotrophie : balance azotée négative
✯ SIGNES CARDIOVASCULAIRES
Ils sont quasi constants et comprennent
• tachycardie régulière, sinusale persistante au repos
• augmentation de l’intensité des bruits du coeur
• élévation du PAS
☞ faire un ECG devant toute suspicion d’hyperthyroïdie
✯ SIGNES NEUROPSYCHIQUES
- nervosité excessive
- déresion
- hyperémotivité
- tremblements
- agitation psychomotrice
- troubles du sommeil
☞ Les signes cliniques son fonction du degré de l’hyperthyroïdie, de sa durée et du terrain
Autres
- dysmenstruations chez la femme, gynécomastie chez l’homme
- rétraction de la paupière supérieure (exophtalmique) très rare en dehors du Basedow
Diagnostic biologique d’une hypothyroïdie
1ere intention : DOSAGE ISOLEE DE LA TSH
✯ TSH ↓ : diagnostic d’hyperthyroïdie
→ dosage T4L pour préciser l’intensité
✯ T4L ↑ : hyperthyroïdie clinique
✯ T4L N :
→ dosage T3L
• T3L ↑ : hyperthyroïdie à T3
• T3L N : hyperthyroïdie infraclnique
✯ TSH N ou ↑ : élimination d’une hyperthyroïdie SAUF si conviction clinique forte
→ dosage T4L
✯ T4L ↑ : origine hypothalamus-hypophysaire ou syndrome de résistance aux hormones thryroîdiennes
✯ T4L ↓ ou N : élimination d’une hyperthyroïdie
Diagnostic positif
Les examens utiles au diagnostic positif de l’hyperthyroïdie, sans préjuger de l’étiologie sont le dosage de
• la TSH
• la T4L
• rarement de la T3L si la TSH est basse avec une T4L normale (suspicion d’un hyperthyroïdie à T3 qui est un cas exceptionnel)
→ dosage de la TSH en 1ere intention : nécessaire et suffisant au diagnostic qui sera normalement diminuée
→ dosage de la T4L en seconde intention qui permet d’apprécier le degré de sévérité et sera normalement augmentée
Hyperthyroïdie : bilan biologique
- LEUCOPENIE très fréquente
- POLYGLOBULIE avec microcytose modérée mais possible anémie microcytaire sans déficit en fer
→ Stimulation de l’érythropoïèse par stimulation de la production d’EPO - HYPOCHOLESTEROLEMIE et HYPOTRIGLYCYERIDEMIE
→ Augmentation du catabolisme lipidique et augmentation du nombre de LDL-récepteurs - HYPERGLYCEMIE risque de déséquilibre d’un diabète pré-existant
→ Augmentation du nombre de récepteur β adrénergiqes
• augmentation de l’absorption du glucose
• augmentation de la glycogénolyse hépatique
• augmentation de la néoglucogenèse - augmentation des enzymes hépatiques
→ HEPATITE BIOLOGQIE avec CHOLESTASE et/ou cytolyse - HYPERCALCIEMIE, HYPERCALCIURIE et PAL osseuse augmentées
→ augmentation de l’absorption digestive du calcium
→ diminution de la PTH et de la vitamine D3
→ augmentation de la réabsorption osseuse et stimulation de m’ostéogenèse : augmentation des marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcines et pyridinolines urinaires) - HYPOALBUMINEMIE
→ Augmentation du catabolisme protéique
☞ Bilan complémentaire
réaliser un ECG à la recherche d’une tachycardie ou arythmie
Hyperthyroïdie : diagnostic étiologique d’une maladie d’une BASEDOW
PHYSIOPATHOLOGIE
C’est une maladie AUTO-IMMUNE due à une INFILTRATION des tissus par des lymphocytes produisant des anticorps anti-récepteurs de la TSH (ou récepteurs TRAK) entrainant une stimulant continue de ces récepteurs. La TSH induit la prolifération des cellules folliculaires à l’origine du GOITRE
EPIDEMIOLOGIE
- étiologie la plus fréquente d’hyperthyroïdie ⚠
- prédominance féminine (8 femmes pour 1 homme) touchant préférentiellement la femme jeune (30-50 ans) avec des antécédents personnels ou familiaux de pathologie auto-immune : terrain génétiquement prédisposé associé aux groupes HLA B8 et DR3+.
- évolution par poussées suivies de rémissions
CLINIQUE
Caractérisée par l’association :
- signes de THYTOXICOSE
- GOITRE homogène diffus, élastique, indolore, parfois vésiculaire
-OPHTALMOPATHIE (exophtalmie das 50% des cas), spécifique de la maladie mais inconstante cliniquement.
Elle est liée à une atteint inflammatoire des muscles orbitaires et/ ou des tissus adipeux par un mécanisme auto-immun : examens ophtalmologiques systématiques
- DERMOPATHIE (MYXOEDEME PRETIBIAL, HIPPOCRATISME DIGITAL) exceptionnelles, mais spcéfiqiue de la maladie de Basedox : se présente sous la forme d’un placard rouge surélevé, induré de la face antérieure des jambes.
DIAGNOSTIC
- peut être seulement clinique : s’il y a la présence d’une manifestation spécifique (exophtalmique) : bilan ophtalmique complet
→ dosage des anticorps :
• TRAK : positif dans plus de 90% des cas, il n’est pas ,nécessaire d’en suivre l’évolution au cours du traitement. A la fin d traitement, leur persistance est un facteur prédisposant à la rechute, alors que leur disparition permet pas d’affirmer la guérison.
• Ag anti-thyroglobuline (Anti Tg) et anti-thyroperoxydase (anti TPO) : en moindre quantité, de façon moins spécifique
→ échographie thyroïdienne : goitre hypoéchogène, homogène, hypervascularisé
→ scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 : hyper fixation importante et homogène de l’iode
la scintigraphie n’est pas nécessaire sauf en cas de goitre nodulaire.
TRAITEMENT
☞ Les ATS sont le traitement de référence :
traitement d’attaque pendant 4 à 6 semaines
- après 3 à 5 semaines de traitement: dosage de la T4L
- poursuite de l’ATS jusqu’à obtention de l’euthyroïdie (normalisation)
- traitement par levothyroxine peut être induit après la phase D’ATTAQUE pour compenser une hypothyroïdie iatrogène
- après 8 semaines dosage de la T4L et de la TSH (phase D’ENTRETIEN de l’euthyroïdie)
- Diminution progressive jusqu’à l’arrêt après 12 à 18 mois de traitement
- pendant à 3 ans, surveillance clinique et biologique annuelle du fait du risque de récidive.
- Si récidive, reprise du traitement médicamenteux et discuter de l’installation d’un traitement chirurgical ou par iode radioactif (indiqué en cas de goitre volumineux, de rechute ou chez une femme ayant un projet de grossesse : traitement à effectuer avant le début de la grossesse)
Les patients doivent être informés avant le début du traitement du risque d’agranulocytose et de la nécessité d’interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre, d’angine, ou d’infection, ainsi que la nécessité d’un contrôle régulier de la NFS.
→ si agranulocytose alors déclaration à la pharmacovigilance + CI du médicament à vie
Les patientes doivent aussi disposer d’une contraception efficace chez la femme en âge de procréer.
Evolution de la maladie de Basedow est variable, la poussée peut guérir sous un traitement par ATS en 12 à 18 mois mais unerécidive est présente dans 50% des cas. un traitement radical peut être envisagé (si absence de guérison) par
☞ iode radioactif 131 (milieu hospitalier)
Administré par voie orale, seul ou en complément d’un traitement par ATS ou d’une intervention chirurgicale.
Il s’agit d’un traitement à risque radioactif pouvant entraîner une contamination de l’entourage immédiat du patient.
Il est contre-indiqué au cours de la grossesse, l’allaitement et de l’incontinence urinaire.
Un test de grossesse préalable ainsi qu’une conception efficace pendant les 6 mois qui suivent la prise du traitement sont indispensables chez la femme en âge de procréer.
⚠ un traitement radical est envisagé lors d’un goitre volumineux chez une femme jeune ou lors d’une agranulocytose sous ATS.
☞ chirurgie :
Thyroïdectomie subtotale après obtention de l’euthyroïdie par ATS et chez lepatinet jeune < 40 ans
- effets indésirables : hypothyroïdie dans 15 % des cas et hypoparathyroidie dans < 1% des cas
Thyroïdite HASHIMOTO : diagnostic étiologique
- 1er cause d’hypothyroïdie en France
- thyroïdite d’HASHIMOTO peut être responsable dans sa phase INITIALE
→ HASHITOXICOSE - GOITRE IRREGULIER, très ferme, bosselé, NON VASCULAIRE
- à l’échographie, on observe un aspect hypoéchogène et pseudo-nodulaire
- la fixation de l’isotope lors de l scintigraphie à l’iode 123 sera hétérogène et faible avec nu aspect en damier.
- ABSENCE DE TRAK
☞ PRESENCE d’Ac anti-TPO à un titre élevé dans 95% des cas
☞ augmentation du taux d’Ac anti-thyroglobuline - possibilité de la présence d’anticorps bloquants anti-récepteurs de la TSH (par opposition aux anticorps stimulants dans le Basedow)
Différences entre HASHIMOTO et BASEDOW?
HASHIMOTO
- Ac anti-TPO
- Ac anti-Tg
- hypo fixation hétérogène à la scitigraphie
BASEDOW :
- Ac anti-R TSH (R-TRAK)
- Ac anti-TPO
⚠ Scintigraphie thyroïdienne est à effectuer en 1ere partie du cycle menstruel
- CI : grossesse, surcharge iodée, traitement par HT, allergie à l’iode
- doit être effectuée sous contraception
Thyroïdite du post-partum (= “thyroïdite silencieuse)
- souvent inaperçue, peut récidiver après caque grossesse
- présence d’une hyperthyroïdie transitoire
- scintigraphie BLANCHE et aspect HYPOECHOGENE de la glande à l’échographie
- précédée d’une THYROTOXICOSE TRANSITOIRE
Biologie
- présence d’anticorps anti-TPO
- absence de TRAK
Goitre multi-nodulaire toxique : GMNT
PHYSIOPATHOLOGIE
Mutation somatitrice activatrice du gène récepteur de la TSH
EPIDEMIOLOGIE
- > 60 ans
- évolution d’un goitre multiloculaire ancien
- présence souvent d’une carence iodée
facteur déclenchant ; injection d’iode ou prise de médicament iodé (amiodarone)
CLINIQUE (confirmée par échographie)
Goitre avec plusieurs nodules
SCINTIGRAPHIE
Hyperfixation de plusieurs nodules avec une alternance de plaques chaudes et froides (images en damier)
TRAITEMENT
Le traitement médical seul ne permet pas d’obtenir la guérison, ce dernier n’est nécessaire que pour atteindre l’euthyroïdie avant l’intervention chirurgicale qui est indispensable.
En cas de refus de la chirurgie par le patient, un traitement par l’iode radioactif 131 est possible.
Adénome toxique
PHYSIOPATHOLOGIE
Mutation somatitrice activatrice du gène récepteur de la TSH
EPIDEMIOLOGIE
- > 60 ans
- présentant une carence iodée
- sans arc personnels ou familiaux de maladie auto-immune
facteur déclenchant ; injection d’iode ou prise de médicament iodé (amiodarone)
CLINIQUE (confirmée par échographie)
Nodule thyroïdien unique tissulaire
SCINTIGRAPHIE
Hyperfixation au niveau du nodule alors que le reste du nodule est hypofixant
TRAITEMENT
Le traitement médical seul ne permet pas d’obtenir la guérison, ce dernier n’est nécessaire que pour atteindre l’euthyroïdie avant l’intervention chirurgicale qui est indispensable.
En cas de refus de la chirurgie par le patient, un traitement par l’iode radioactif 131 est possible.
Hyperthyroîdie iatrogène
✯ Hyperthyroïdie avec surcharge iodée (forme fonctionnelle)
- survient sur une thyroïde pathologique.
- surcharge iodée peut révéler ou aggraver une maladie de Basedow, un GMNT ou un adénome toxique
- le résultat de la scintigraphie dépend de la pathologie sous-jacente
✯ Hyperthyroïdie par surcharge iodée (forme lésionnelle)
- prise d’amiodarone ou de produit de contraste iodé (PCI)
- survient sur une thyroïde saine et est liée à une libération des stocks d’hormones thyroïdiennes par destruction des thyréocytes
- absence de fixation lors de la scintigraphie à l’iode 123 = mise en évidence d’une scintigraphie blanche
✯ Hyperthyroïdie pa reprise d’interférons (α majoritairement)
- survient majoritairement chez les patients prédisposés, porteurs d’Ac antithyroïdiens
- absence de fixation lors de la scintigraphie à l’iode 123 = mise en évidence d’une scintigraphie blanche
✯ Hyperthyroïdie par prise d’hormones thyroïdiennes thyrnotoxicose factice)
- prise d’HT dans le but de maigrir (mesurage)
- absence de goitre avec thyroïde petite, voire non palpable
- dosage de la Tg effondrée traduisant un freinage de la glande
- absence de fixation lors de la scintigraphie à l’iode 123 = mise en évidence d’une scintigraphie blanche
⚠ Avant de prescrire l’amiodarone, il faut rechercher impérativement une hyperthyroïdie préexistante potentiellement,t responsable d’un trouble du rythme. Si survenue d’une hyperthyroïdie sous amiodarone, l’arrêt est recommandé ⚠
Dans le cas d’une surcharge iodée par amiodarone:
- les ATS sont peu efficaces ⚠
- le PTU (Propylthiouracile) est préféré pour son action inhibitrice de la conversion de T4 en T3.
- la corticothérapie peut être efficace, ainsi que le perchlorate de potassium qui bloquent la captation de l’iode par la thyroïde.
TRAITEMENT
Arrêt du produit responsable après avis du cardiologue (si amiodarone incriminée)
Possibilité d’utiliser des β bloquants et anxiolytiques.
Thyroïdite subaiguë de Quervain (voir hyperthyroïdie)
- affection banale d’origine virale se traduisant par un état inflammatoire initial (contexte de grippe) avec une CRP augmentée.
La clinique repose sur un goitre dur et douloureux, une fièvre, des douleurs cervicales.
La phase initiale d’hyperthyroïdie due à la lyse des cellules est suivie d’une phase d’hypothyroïdie avec récupération en 3 mois.
Absence de fixation lors de la scintigraphie (scintigraphie blanche) et aspect hypoéchogène lors de l’échographie.
TRAITEMENT
Traitement anti-inflammatoire non stéroïdes ou corticoïdes.
Le bref épisode de thyrotoxicose est traité par β bloquant.
Hyperthyroïdie infraclinique
- se caractérise par l’absence de symptomatologie clinique
- une TSH basse
- des T4 libre et T3 libre normales
- entraîne, en cas de méconnaissance du diagnostic, un risque élevée d’arythmie complète par fibrillation auriculaire
TRAITEMNET
L’attitude thérapeutique dépend de l’âge et de l’association à un goitre
- soit survilalnc elcinque et biologiques
- soit traitement de l’hyperthyroïdie par les β bloquants, les ATS à faible dose, voire par iode radioactif
Complications de la thyrotoxicose
☆ CARDIOTHYREOSE (complications cardiaques par augmentation de la FC et du DC stimulés par HT)
☞ peuvent être graves et touchent principalement les personnes fragiles
☞ comprennent :
• des troubles du rythme cardiaque (FA le plus souvent)
• l’insuffisance cardiaque (à prédominance droite) - en association avec la FA
L’hyperthyroïdie ne crée pas la maladie, mais peut l’aggraver du fait de l’augmentation du débit de la consommation du O2 du myocarde
⚠ Traitement
En cas de trouble du rythme cardiaque sans insuffisance éradique, on préférera les β bloquants non sélectifs ; le propranolol est un traitement de choix associé à des anticoagulants (car risque thromboembolique)
Si l’IC s’installe, on peut proposer des tonicardiaques (digitliques), diurétiques, vasodilatateurs, β bloquants
Arrêt du tabac.
☆ CRISE AIGUE THYROTOXIQUE
-très exceptionnelle (survient surtout après thyroïdectomie sans préparation médicale) : agitation, tremblements, confusion, coma hyperthermie, déshydratation, cardiothyréose, atteinte musculaire
⚠ Traitement de la crise aigue thyréotoxique= URGENCE en unité de soins intensifs sans attendre le bilan biologique
→ traitement symptomatique :
ventilation assistée, oxygénothérapie, monitoring cardiaque, réhydratation en IV, sédatifs ou neuroleptique en cas d’agitation, sonde gastrique, antipyrétique, ou refroidissement physique.
→ traitement étiologique
- ATS en traitement d’attaque par sonde gastrique, relai per os dès que possible
- propranolol en V
- corticothérapie IV : inhibe la conversion de T4 en T3 et potentialise ATS
- lugol (iode minéral) qui diminue la sécrétion d’hormones thyroïdiennes
- anticoagulants à doses efficaces de fibrillations auricualires
- traitement des facteurs déclenchants ou des pathologies associées
- antibiotiques en cas de surinfection
☆ COMPLICATIONS OSSEUSE
- Ostéoporose surtout chez les femmes ménopausées : elle est due à l’action ostéoclastique des hormones thyroïdiennes
- Hypercalcémie avec PTH basse
☆ COMPLICATIONS ENDOCRINIENNES
- gynécomastie avec baisse de libido chez l’homme
- troubles menstruels chez la femme
☆ COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES
☞ Traitement de l’ophalmopathie
Le traitement anti-thyroïdien n’a pas d’effet direct sur l’ophtalmopathie.
- En cas de formes peu sévères: collyres protecteurs, ports de verres teintés, larmes artificielles peuvent suffire
- En cas de formes sévères : corticothérapie à fortes doses, puis doses dégressives, radiothérapie orbitaire, chirurgie de décompression
Traitement des thyrotoxicoses
- habituellement en ambulatoire mais parfois urgence (crise aigue de thyrotoxicose, orbitopathie maligne)
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
- dosage de la β HCG et mise en place d’une contraception effiacce
- iodémie et iodure des 24h : à la recherche d’une intoxication iodée
- NFS : risque d’agranulocytose avec les ATS donc vérifier l’absence de trouble hématologiques avant la mise en place du traitement
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE NON SPECIFIIQUE
- repos, prise d’anxiolytique : benzodiazépine (alprazolam +++), hypnotiques si besoin
- β bloquants non cardiosélectifs (propranolol) sont préférentiellement utilisés, après avoir écarté toute CIn afin de traiter la tachycardie et les tremblements.
☞ de plus, le propranolol inhibe la conversion de T4 en T3 de façon modérée par une action inhibitrice sur la désiodase de type 1.
TRAITEMENT SPECIFIQUE
✯ ATS : anti-thyroïdien de synthèse per os :
- inhibent la synthèse hormonale par blocage de la thyroperoxydase avec un délai d’action de 10 à 15 jours
→ inhibant l’organification de l’iode et le couplage des
iodotyrosines en iodothyronines
• imidazolines : carbimazole, thiamazole (métabolite actif du carbimazole)
• dérivés du thiouracile : propylthiouracile (PTU) et benzylthiouracile
- la diminution de la conversion périphérique de la T4 en T3 est un effet spécifique du propylthiouracile et du benzylthiouracile ⚠ par blocage de la désiodase de type 1 (foie, rein, thyroïde).
- sous propylthiouracile une diminution des titres d’anticorps antithyroïdiens thyréostimulants
✯ iode 131
- seul ou en complément d’un traitement par ATS ou d’une intervention chirurgicale
✯ Chirurgie
- thyroïdectomie subtotale en cas de maladie de Basedow
- lobectomie pour les adénomes toxiques
- la thyroïdectomie totale en vas de goitre multiloculaire
