Urolitiasis Flashcards
Cuáles son las sustancias que se han identificado formando parte de los cálculos
- Su incidencia varía según el país e incluso según las áreas geográficas dentro de un mismo país.
- Se pueden distinguir 6 grupos de componentes:
1- Oxalato calcico.
2- Fosfato calcico.
3- Fosfato no calcico.
4- Compuestos purinicos: ácido úrico, urato amónico, urato sódico, xantina, 2,8 dihidroxiadenina.
5- Aminoácidos: cistina.
6- Otros: carbonato calcio, sulfamidas, etc.
Purinas
Pure As Gold:
Purinas: Adenina y Guanina.
Cuáles son los cálculos más frecuentes
1- Los cálculos de oxalato calcico son los más frecuentes: 65% de los casos.
2- Segundo lugar: cálculos infectivos y cálculos de ácido úrico, alrededor del 15% cada uno.
3- Fosfato calcico: 5%.
4- Cistina 1-3%.
A qué edad suele aparecer la urolitiasis
1- La tercera década de la vida es la edad media de aparición por primera vez de la litiasis.
2 La excepción ésta regla son los cálculos de cistina que suelen aparecer en edades más prematuras.
3- En España, la incidencia de la litiasis alcanza al 4,2% de la población, con mayor afectación de varones que mujeres.
4- Sólo los cálculos infectivo tienen mayor incidencia en la mujer.
Recuerda dato importante sobre las infección urinaria y los cálculos de estruvita
1- Infecciones urinarias son más frecuentes en mujeres que en varones.
2- Por eso los cálculos de estruvita o infectivo también lo son.
Sobre la recidiva de la enfermedad litiásica
La enfermedad litiásica recidiva en el 40% de los casos, con una media de un nuevo cálculo cada dos-tres años.
- Recidiva: se entiende por la aparición de una nueva litiasis de la misma composición y en la misma localización, en un intervalo menor de cuatro años entre un cálculo y otro.
Cuáles son las manifestaciones clínicas de la urolitiasis
1- Manifestación más típica de la litiasis renal: dolor agudo del cólico renal.
- El dolor se produce por la sobre distensión de la vía urinaria tras la obstrucción de esta por el cálculo.
2- Es lógico, por tanto que el cálculo deba desplazarse desde su origen calicial para producir sintomatología aguda.
3- A veces se observa cuadros de dolor vago renal en relación con la litiasis calicial no desplazada.
Cuál es la manifestación más típica de la litiasis renal
El dolor agudo del cólico renal
Componentes del cólico renal o crisis renoureteral
1- El cólico renal o crisis renoureteral suele aparecer de forma progresiva sobre la fosa lumbar afecta.
- Se irradia por el flanco hacia la ingle y los genitales.
2- El paciente generalmente se encuentra afectado con dolor que no cede con reposo por lo que cambia de posturas continuamente.
3- Puede acompañarse de un cortejo vegetativo con náuseas, vómitos y sudoracion.
4- El dolor irradiado hacia la ingle suele indicar que el cálculo ha alcanzado el uréter.
5- Cuando se encuentra en la vecindad de la vejiga o bien dentro de esta puede aparecer un cuadro irritativo similar al síndrome miccional con: polaquiuria, disuria y tenesmo vesical.
Cuál es la clínica de los cálculos infectivos o de estruvita
1- Éstos cálculos y en menor medida los cálculos de ácido úrico y de cistina pueden crecer modelando las cavidades renales.
• Denominándose litiasis coraliforme o en asta de venado.
2- Manifestándose no como cólico, sino como infecciones urinarias de repetición, dolor lumbar sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal.
Cuál es la composición de las litiasis coraliformes
1- Estruvita: lo más frecuente.
2- Ácido úrico.
3- Cistina
Métodos de diagnóstico de la urolitiasis
Análisis básico de orina muestra generalmente: hematuria y leucocituria, aunque ninguno de estos datos es realmente determinante.
El examen de orina: mostrará a los diferentes cristales:
1- Cristales de oxalato calcico
2- Fosfato calcico.
3- Estruvita. etc
Cuál es la morfología que se observa en los cristales de oxalato calcico
Los cristales de oxalato calcico son de 2 tipos:
1- Cristales de oxalato calcico dihidratado: son bipirámides tetragónales al observarlos con lupa binocular.
2- Oxalato calcico monohidratado: cristales alargados que adoptan formas de empalizada, formando cálculos de estructura radiada con aspecto compacto y macizo.
Morfología de los cristales fosfato calcicos
Dos componentes en los cristales de Fosfato calcico:
1- La brushita: es el componente más ácido, formando cristales grandes en forma de abanico de color azul con luz polarizada.
2- La apatita tienen aspecto microgranular o esferocitico.
Característica morfológica de los litos de ácido úrico
1- El ácido úrico aparece bajo la lupa como una desordenada aglomeración de cristales.
- Algunos cálculos muestran que los cristales están tan juntos que se asemejan a una masa continua.
Cuál es la composición de los cálculos de estruvita
1- Fosfato-amonico-magnesico.
• Éste es el componente más característico de los cálculos producidos por infección por gérmenes urealiticos.
2- Sus cristales tienen formas prismáticas polimorfas y raramente se observan los cristales en ataúd que pueden hallarse en el sedimento.
Cuál es la característica morfológica de los cristales de cistina
1- Se reconocen fácilmente por su aspecto acaramelado.
2- Forma cristales hexagonales en prismas o láminas
Qué cálculos se pueden observar en una radiografía simple de abdomen
1- En teoría 90% de los cálculos son visibles en una radiografía simple de abdomen.
- Sin embargo este porcentaje es considerablemente menor en la radiografía es urgente sin preparación intestinal.
2- Radiológicamente la mayoría de los cálculos son radiopacos, exceptuando los de ácido úrico y algunas otras composiciones infrecuentes: sulfamidas, xantina, indinavir.
Qué cálculos no se pueden ver en una radiografía simple de abdomen porque no son radiopacos
Ácido úrico.
Sulfamidas.
Xantina.
Indinavir
Para completar el estudio de las urolitiasis, el estudio de imagen se complementará mediante otras técnicas diagnósticas, cuáles
El estudio de imagen se complementará mediante otras técnicas diagnósticas:
1- Ecografía.
2- Urografía.
3- Urografía intravenosa. (UIV)
4- TC helicoidal sin contraste.
Ventajas del estudio con ecografía para la urolitiasis
1- Permite visualizar incluso las litiasis radiotransparentes.
2- Inconveniente: no puede ver litiasis que están ubicadas en el trayecto ureteral, salvo a quemas que están en las zonas cercanas a la vejiga o el riñón.
3- Podrá evaluar el grado de hidronefrosis
Características de la urografía para el estudio de las urolitiasis
1- Ofrece información morfológica y funcional de ambos riñones.
2- Tener en cuenta que durante el cólico renal, puede observarse anulación funcional en esta técnica, esto no necesariamente significa deterioro de dicha unidad renal.
3- Con esta técnica se puede diagnosticar todo tipo de cálculos, ya sean radiotransparentes o radiopacos.
4- Principal inconveniente: introducción de contraste yodado que está contraindicado en los pacientes con alergia, creatinina mayor de dos, mieloma múltiple o deshidratación importante.
Contra indicaciones para utilizar contraste yodado
1- Pacientes con alergia al contraste.
2- Creatinina mayor de dos.
3- MM.
4- Deshidratación importante
Información actual sobre la TC helicoidal sin contraste y la urografía intravenosa
1- Según las guías clínicas la urografía intravenosa actualmente ha sido desplazada por la TC helicoidal sin contraste.
2- Actualmente la TC helicoidal sin contraste se ha convertido en el nuevo estudio de referencia para las litiasis y permite evaluar todo tipo de cálculos.
Cuál es el tratamiento de la urolitiasis
Dos tipos de tratamientos:
1- Tratamiento o manejo agudo del cólico renal.
2- Evaluación y tratamiento de la litiasis renal.
Cuál es el tratamiento o el manejo agudo del cólico renal
El manejo agudo del cólico renal se basa en el control del dolor:
- Para manejar el dolor es preciso conseguir una disminución de la presión dentro de la vía urinaria esto se puede lograr sobre todo con antiinflamatorios que disminuyen el dolor y la diuresis al inhibir la síntesis de prostaglandinas.
- En ocasiones antiinflamatorios resultan insuficientes o contraindicados por ejemplo en una insuficiencia renal, pudiéndose utilizar también otros fármacos como los opiáceos.
- Se puede usar también espasmolíticos, que disminuyen la presión intraureteral al relajar la pared del uréter aunque a priori deben evitarse puesto que también disminuyen el peristaltismo del mismo dificultando el expulsión de la litiasis.
2- Existen situaciones en las que el cólico renal se convierte en una urgencia y precisa hospitalización y eventualmente, manipulación invasiva o derivación urinaria.
Qué situaciones convierte en un cólico renal en una urgencia, precisando hospitalización y eventualmente manipulación invasiva o derivación urinaria
Las situaciones en las que el cólico renal se convierte en una urgencia que precisa hospitalización y eventualmente manipulación invasiva o derivación urinaria son:
1- Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor de 10 mm o 1 cm.
2- Fiebre elevada: mayor a 38 °C.
3- Dolor incontrolable.
4- Riñón único.
En qué otros pacientes con urolitiasis, también es aconsejable tomarlos en cuenta como pacientes de cuidado
1- Pacientes diabéticos: por el mayor riesgo de complicaciones es aconsejable, si no el ingreso, al menos observación estricta.
2- Embarazo: donde una dilatación leve de la vía urinaria puede considerarse fisiológica, pero obstrucciones más importantes, con la aparición de fiebre, hacen aconsejable la colocación de un catéter ureteral.
Cuáles son las indicaciones para hospitalizar a un paciente con cólico renal y eventualmente manipulación invasiva o derivación urinaria
1- Obstrucción grave, principalmente si se acompaña de litiasis mayor de 10 mm.
2- Fiebre elevada mayor de 38 °C.
3- Dolor incontrolable.
4- Riñón único.
Para la derivación de orina utilizamos dos técnicas:
1- Catéter doble J: es el de elección
2- Si no hay otra opción se hace en nefrostomía percutanea.
Cuál es la evaluación y el tratamiento de la litiasis renal
En este apartado se dividirá en dos partes:
1- Estudio de la litiasis con la finalidad de instaurar un tratamiento preventivo de su formación.
2- Estudio y tratamiento de la litiasis ya formada.
Consideraciones generales sobre el estudio y tratamiento preventivo de la litiasis renal
1- Evaluación del paciente con litiasis se basa en el estudio metabólico para determinar qué factores son modificables, en un intento de evitar recidivas.
2- El estudio se reservará para aquellos pacientes con alta probabilidad de recidiva aunque cada vez más autores indican que debe realizarse a todos los pacientes.
3- Indicaciones de estudio metabólico:
- Edad temprana de aparición
- Litiasis bilateral.
- Litiasis en riñón único o mal formado.
- Composición poco frecuente.
- Litiasis recidivante.
- Nefro calcinosis.
- Litiasis coraliforme
Qué situaciones favorecen a la aparición de la litiasis calcicas sean oxalato o Fosfato:
1- Hipercalciuria idiopática.
2- Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia.
3- Hiperuricosuria
4- Hiperoxaluria.
5- Hipocitraturia.
6- Acidosis tubular renal distal.
7- Litiasis calcica idiopática
Qué situaciones favorecen a la aparición de litiasis urica
1- Gota primaria.
2- Hemopatías.
3- Enfermedades digestivas.
4- Ingesta excesiva de purinas.
5- Fármacos.
6- Litiasis Urica idiopática
Qué situaciones favorecen la aparición de litiasis de cistina
Cistinuria
Qué situaciones favorecen la aparición de litiasis infectiva o de estruvita
Infecciones por microorganismos productores de ureasa
Desde el punto de vista práctico de las Litiasis y se pueden dividir en
Desde un punto de vista práctico, las litiasis se pueden dividir en dos grupos:
1- Litiasis de composición calcica: Éste grupo supone la mayoría de los casos, 70-80%, tratados habitualmente.
2- Litiasis de otras composiciones.
Características generales de las litiasis calcica
1- En la mayoría de las ocasiones se desconoce el origen de las litiasis calcicas.
- Aunque se puede hacer aproximación a los factores de riesgo que influyen en su aparición.
2- Sólo en un pequeño porcentaje de casos existe una enfermedad de base que puede ser tratada y de esta forma desaparece la formación de cálculos calcicos.
Causas de litiasis calcica
1- Hipercalciuria idiopática.
2- Hiperuricosuria.
3- Hiperoxaluria.
4- Hipocitraturia.
5- Hiperparatiroidismo primario.
6- Acidosis tubular renal distal.
7- Otras circunstancias que favorecen la Litiasis calcica: Sarcoidosis, síndrome de Cushing, diuresis escasa, déficit de inhibidores o anomalías en el pH urinario es decir alcalosis.
8- Litiasis calcica idiopática
Características de la hipercalciuria idiopática
1- Es un factor de riesgo para generar litiasis calcica.
2- Es la causa más frecuente de litiasis calcica.
3- Se define como una excreción urinaria de calcio mayor de 300 mg/24 horas en el varón y 250 mg/24 horas en la mujer.
Cuál es el tratamiento de la hipercalciuria idiopática
1- Tiazidas disminuyen el calcio urinario, reduciendo la formación de litiasis.
2- Citrato potásico: su administración ayuda evitar la hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es un inhibidor de la litogénesis.
Recuerda algo importante sobre la furosemida y las tiazidas
La furosemida aumentan el calcio urinario.
Las tiazidas disminuyen el calcio urinario
Cuáles son las causas más frecuentes de hipercalciuria
1- Absortivas: aporte excesivo, síndrome de Burnett o síndrome leche y alcalinos, hipervitaminosis D, idiopática, sarcoidosis.
2- Resortivas: hiperparatiroidismo, inmovilización, tumorales, enfermedad de Paget, síndrome de Cushing.
3- Renales: acidosis tubular distal, idiopática.
Características de la hiperuricosuria
1- Es un factor de riesgo para litiasis calcica.
2- Se define como excreción en la orina de más de 800 mg/24 horas en el varón o 750 mg/24 horas en la mujer.
3- Además de favorecer litiasis urica, la hiperuricosuria constituyen factor de riesgo para la formación de cálculos calcicos, probablemente por nucleación heterogénea sobre núcleos de ácido úrico o urato sódico.
4- Generalmente se debe a un exceso de purinas en la dieta.
Características generales de la hiperoxaluria
- Definido como excreción de orina de más de 40 mg/24 horas.
Existen dos tipos de Oxaluria:
1- Hiperoxaluria primaria: consecuencia de un defecto enzimático autosómico recesivo, no tiene tratamiento y generalmente conduce a insuficiencia renal por litiasis recidivante.
• Único tratamiento que existe actualmente es el trasplante hepático, que suele ir unido al trasplante renal, aunque algunos casos responden a piridoxina.
2- Hiperoxaluria secundaria: es la causa de la mayoría de los casos.
Cuáles son las causas de hiperoxaluria secundario
1- Malabsorción de ácidos grasos: enfermedades crónicas pancreatobiliares, derivación intestinal para el tratamiento de la obesidad mórbida, reseccion ileal, EII.
2- hipercalciuria coincidente o por falta de calcio en la dieta: Permite que exista mayor cantidad de oxalato intestinal para su absorción.
3- Intoxicación por etilenglicol y metoxiflurano: pueden producir hiperoxaluria.
4- Ingesta de vitamina C en altas dosis.
Cuál es el tratamiento de la hiperoxaluria secundaria
En todos estos casos el tratamiento es con:
1- colestiramina, dieta pobre en grasas y corrección de la malabsorción en la medida de lo posible.
- Éstas suelen ser medidas eficaces
Definición de hipocitraturia
1- Excreción de citrato inferior a 300 mg/24 horas.
2- Es factor de riesgo para litiasis calcica.
3- Generalmente se asocia a otras anomalías urinarias.
4- Aunque es de causa desconocida, puede contribuir: una dieta rica en proteínas, hipopotasemia, enfermedad intestinal o infección urinaria.
Hiperparatiroidismo primario
Es la causa más frecuente de hipercalciuria conocida
Características de la acidosis tubular renal distal
1- Enfermedad autosómica recesiva.
2- Consiste en imposibilidad del túbulo distal para excretar hidrogeniones a la orina por lo tanto vemos orinas persistentemente alcalinas, con aumento de la eliminación de calcio a la orina.
3- Hay formas incompletas que se observa en pacientes formadores de cálculos de oxalato calcicos y con hipercalciuria idiopática:
- En estos probablemente la acidosis tubular no juegue un papel importante.
4- responden las tiazidas.
Litiasis calcica idiopática
Aproximadamente en 80% de los pacientes con litiasis calcica no se demuestra ninguna anomalía en el estudio metabólico.
Patogénesis de las litiasis úricas
1- El ácido úrico no disociado es poco soluble en la orina.
- Con un pH urinario de 5, la solubilidad del ácido úrico es únicamente de 100 mg/litro.
- Mientras que con un pH de 7, es de 1580 mg/litro.
- Eso demuestra la gran importancia del pH urinario y la formación de cálculos de ácido úrico.
2- además de la Litiasis de acido urico, tbn existe una pequeña proporción de Litiasis por urato monosodico y urato amonico.
Cuál es el tratamiento de las litiasis urica
1- El tratamiento es reducir el ácido úrico excretado y aumentar el pH urinario.
- Aumentamos el pH urinario ya que los cálculos más frecuentes en el paciente hiperuricémico son los de ácido urico.
- Además este tipo de cálculos son los que mejor responde a tratamiento médico mediante quimiolisis por alcalinización urinaria.
- Pueden administrarse diversos álcalis:
- Citrato potásico: impediría el teórico riesgo de formación de cálculos calcicos por su efecto inhibidor.
- También puede tratarse con: bicarbonato sódico o citrato sódico.
- Alternativas: acetazolamida en dosis de 250 mg/día.
- Cuando ademas la uricemia es alta, puede tratarse con Allopurinol
Fisiopatología de la litiasis cistinica
1- Es un factor de riesgo para las litiasis calcicas.
2- La cistinuria es un trastorno autosómico recesivo en el que existe un defecto de absorción a nivel intestinal y tubular proximal, de los aminoácidos dibásicos.
• Los aminoácidos dibásicos son: cistina, ornitina, lisina y arginina es decir COLA.
3- Puede existir un trastorno en el que únicamente se ve afectada la cistina, lo que indicaría que además de un mecanismo de transporte común, existe uno independiente para la cistina.
Cuál es la definición de cistinuria
Los niveles de cistina en orina de 24 horas son superiores a 100 mg.
De hecho los homocigotos pueden presentar más de 600 mg/día.
Cómo se hace el diagnóstico de la Litiasis de cistina
1- El diagnóstico se realiza identificando las características en los cristales:
• Los cristales de cistina son cristales hexagonales en la orina.
2- También se puede hacer una prueba positiva de nitroprusiato sódico: la orina se tiñe de azul en pacientes afectados por esta enfermedad, también se le denomina Test de Brand.
Métodos de diagnóstico para la litiasis de cistina
1- Cristales hexagonales en orina.
2- Test de Brand: nitroprusiato sódico, orina se tiñe de azul por la presencia de cistina.
Cuál es el tratamiento de las litiasis de cistina
1- Consiste en:
• aumentar la diuresis diaria: más de 3 l/día.
• Alcalinizar la orina por encima de 7,5.
2- En caso de que sea insuficiente se puede iniciar tratamiento con:
• D-penicilamina con 250 mg/cada 6 horas
• o alfa mercapto-propionilglicina a dosis de 250 mg/cada 6 horas
Patogénesis de las litiasis infectiva
1- Los cálculos infectivos o de estruvita o de fosfato amonico magnésico se desarrollan en un ambiente alcalino, producido por infección persistente de gérmenes que hidrolizan la urea:
• Al hidrolizar la urea, aumenta la cantidad de amonio urinario, alcalinizando la orina.
(MgN-H4PO4-6H2O: fosfato amonico magnesico)
2- La presencia de cuerpos extraños como sondas vesicales, suturas, etc. favorecen la formación de este tipo de litiasis.
Cuáles son los principales gérmenes que poseen ureasa
1- Proteus: es el principal.
2- Pseudomonas.
3- Klebsiella.
4- Serratia.
5- Enterobacter
Cuál es el tratamiento de las litiasis infectiva
Se han empleado diversos métodos, generalmente ineficaces:
1- Antibioticoterapia únicamente mantiene estéril la orina durante los cursos del tratamiento.
2- Inhibidores de la ureasa con ácidos hidroxámicos: parece un tratamiento más prometedor, estas son moléculas análogas a la urea que forman un complejo enzima-inhibidor irreversible:
• Se utilizan básicamente dos sustancias de esta naturaleza: ácido propiónico y el ácido acetohidroxamico.
Cuáles son los efectos adversos de los ácidos hidroxamicos
1- Cefaleas.
2- Temblores.
3- Trombosis venosa.
4- Síntomas neurológicos.
Por lo tanto tampoco son de gran aceptación en el tratamiento de la litiasis infectiva.
Cuáles son los componentes más frecuentes de las litiasis
1- Primer lugar sales calcicas: oxalato calcico 55 60% y fosfato calcicos 10 a 15%.
2- Segundo lugar: estruvita o fosfato amonico magnesico, 10-15%.
3- Tercer lugar ácido úrico: 5-10%.
4- Cuarto lugar: cistina, 1%-3%
Resumen de las litiasis por sales calcicas
1- Frecuencia: oxalato calcicos: 55 a 60%, fosfato calcicos: 10 a 15%.
2- Sexo: varón.
3- Etiología: hipercalciuria idiopática, idiopática, hiperuricosuria este último en 20%.
4- PH: alcalino.
5- Radiología: radiopacos.
6- Tratamiento:
- hipercalciuria idiopática: tiazidas.
- Hiperoxaluria primaria: piridoxina.
- Hiperoxaluria secundaria: colestiramina.
Resumen de la Litiasis de estruvita
1- Frecuencia: 15-10%.
2- Sexo: mujer.
3- Etiología: infección por gérmenes ureasa positivo.
4- PH: alcalino.
5- Radiología: radioopacos.
6- Morfología de los cristales: formas prismáticas polimórfica, cristales en ataúd.
7- Tratamiento: ácido propiónico y ácido acetohidroxamico, antibioterapia, en ocasiones cirugía.
Resumen de la litiasis por ácido úrico
1- Frecuencia: cinco-10%.
2- Sexo: varón.
3- Etiología: gota 50%, idiopática menos del 50%, hiperuricemia secundaria.
4- PH: ácido.
5- Radiología: radiotransparentes.
6- Morfología de los cristales: aglomerados de cristales desorganizados y a veces formando masas continuas.
7- Tratamiento: alcalinizar la orina, Allopurinol si hay hiperuricemia, dieta de bajo contenido proteico.
Resumen de la litiasis por cistina
1- Frecuencia: 1% a 3%.
2- Sexo: es igual en el varón y la mujer.
3- Etiología: cistinuria.
4- PH: ácido.
5- Radiología: radiolúcidos.
6- Morfología de los cristales: cristales hexagonales en prismas con láminas.
7- Tratamiento: forzar diuresis, ingesta hídrica. Alcalinizar orina, D penicilamina si no hay respuesta.
Cuáles son los diferentes tratamientos de la litiasis ya formada
1- Cirugía abierta.
2- Endourología.
3- Litotricia extracorpórea por ondas de choque o LEOC.
Cuál es la indicación para extraer quirúrgicamente o fragmentar Lytos de forma que puedan ser expulsados espontáneamente
1- Los cálculos ya formados no expulsables precisan tratamiento agresivo.
- Es decir necesitan ser extraídos quirúrgicamente o fragmentados de forma que puedan ser expulsados espontáneamente.
- Cálculos ya formados no expulsable se consideran a aquellos que tienen un tamaño mayor a 4-5 mm.
Características de la cirugía abierta para el tratamiento de la litiasis ya formada
La cirugía abierta ha sido el tratamiento estándar hasta la aparición de la litotripsia extracorpórea.
Aún hoy es preciso recurrir a la cirugía cuando fracasan las ondas de choque o en determinados casos para reducir la masa litiásica como en los cálculos coraliformes.
Características de la endourología en el tratamiento de la litiasis ya formada
1- Manipulación endoscópica de la vía urinaria es cada día más accesible gracias a las mejores técnicas:
- Puede realizarse extracción directa del cálculo mediante distintos tipos de pinzas o cestillas.
- Se puede también fragmentar previamente al cálculo mediante diversas fuentes de energía por ejemplo la electrohidráulica, ultrasónica o láser.
- Se puede acceder al cálculo mediante ureterorrenoscopia o URS, en los 2/3 inferiores del uréter.
- O se puede acceder mediante nefrolitotomía percutánea o NLPC en las litiasis renales mayores de 2 cm.
Mecanismo de acción de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque o LEOC
Las ondas de choque se transmiten a través de los tejidos corporales con la misma impedancia acústica que el agua hasta alcanzar la litiasis, sobre la que produce fenómenos de compresión y descompresión que conducirán a su fragmentación.
Qué cálculos son susceptibles de tratarse con la LEOC
1- Prácticamente todos los cálculos son susceptibles de tratamiento mediante LEOC.
2- Sin embargo la única limitación sería aquellos cálculos no localizables por su pequeño tamaño es decir menores de 2 mm-5 mm.
3- Cualquier litiasis podría ser tratada con LEOC, aunque esto tendría que ser matizado en función de su tamaño, composición, dureza, localización, particularidades anatómicas de la vía excretora y paciente, función renal y tipo de litotriptor disponible.
4- La presencia de hipertensión arterial no controlada facilita el riesgo de hemorragia durante la sesión de litotripsia por lo tanto debe ser estabilizada previamente a la misma y constituyó de cierto modo una contraindicación relativa para la LEOC.
Cuál es el manejo de la litiasis ya formada
1- Es decir tenemos ya al paciente estable, con cuadro crónico, es decir el paciente está asintomático
- Es decir paso la fase aguda o la fase sintomática esto porque el paciente lleva un catéter doble J y hay que solventarla o bien está asintomática, pero presumimos que ese calculó que continúa ahí puede darle problemas y por lo tanto requiere un tratamiento.
- El tratamiento será habitualmente quirúrgico, excepto cuando podamos utilizar una LEOC.
- Las indicaciones para poder utilizar una LEOC es que el cálculo esté situado en el 1/3 superior del uréter o en el riñón y que tenga menos de 2 cm de diámetro.
- En el resto de los casos el tratamiento va a ser quirúrgico por ureterorrenoscopia o por nefrolitotomía percutánea.
2- La única litiasis o calculo que una vez formada y en la que merece la pena realizar tratamiento médico en vez de tratamiento quirúrgico son los cálculos de ácido úrico, alcalinizando la orina con esperanza de su disolución.
• Para el resto de los cálculos siempre el tratamiento es quirúrgico.
Cuáles son las indicaciones de tratamiento de un Lito con LEOC
1- El lito debe estar localizado en el 1/3 superior del uréter o en el riñón y debe medir menos de 2 cm.
2- Si no cumple con estos dos criterios el tratamiento va hacer siempre quirúrgico. Aquí vemos la localización:
• si está en los 2/3 inferiores del uréter utilizaremos a ureterorrenoscopia.
• Si no están las 2/3 inferiores utilizaremos la nefrolitotomía percutánea.
Recuerdo una vez más el tratamiento de las litiasis ya formadas
Veremos cuál es la localización del lito:
- Si el Lito se localiza en el 1/3 superior del uréter o en el riñón y mide menos de 2 cm el tratamiento es litotripsia extracorpórea por ondas de choque.
- Si el Lito se localizan en los 2/3 inferiores del uréter el tratamiento es quirúrgico.
Recuerdas cuál es el tratamiento de la litiasis renal pero de manera aguda en el momento del cólico nefrítico
Para el tratamiento debemos ver si el cólico nefrítico está complicado:
1- No está complicado, el tratamiento es analgésico, etc..
2- Si está complicado: se hace derivación urinaria, siendo el de elección el catéter doble J y si no hay otra opción nefrostomía percutánea.
Resumen del tratamiento de la crisis reno ureteral por urolitiasis o crisis cuadro agudo
Lo primero que debemos hacer es ver si está o no complicado:
1- Si no está complicado, el tratamiento es sintomático con espasmolíticos, antiinflamatorios, reposo e hidratación.
2- Si esta complicado: es decir cumple con alguna de las cuatro indicaciones es decir obstrucción grave, infección o fiebre, dolor incoercible, o riñón único: en el haremos ecografía renal.
• Si en la ecografía renal muestra dilatación, se ingresa al paciente y se hace el tratamiento agresivo, que incluye:
1- drenaje con catéter o nefrostomía.
2- tratamiento parenteral con antibióticos, remontaremos hemodinámica, equilibrio electrolítico y narcóticos.
3- además de la vigilancia estrecha.
Cuál es el tratamiento o algoritmo de tratamiento de un paciente con urolitiasis estable es decir ya con cuadro crónico
En este tipo de pacientes ya después del cuadro agudo una vez solucionado este podríamos indicar litotripsia extracorpórea por ondas de choque o cirugía de acuerdo a la edad, tipo de cálculo, periodicidad de la clínica, tipo de los síntomas y la viabilidad renal.
Tres cosas haremos en este paciente:
1- Tratar la condición preexistente si es que la hay:
• calcicas: acidificar (no es útil si es oxalato), citratos, tiazidas, colestiramina, dieta en baja en grasas y rica en calcio si hay hiperoxaluria.
• Urica: alcalinizar, Allopurinol.
• Estruvita: acetohidroxamico.
• Cistina: D- penicilamina, vitamina B6 y alcalinizar.
2- Litotricia:
• extracorpórea o LEOC.
• percutánea ultrasonográfica con microlumbotomia.
• endoscópica vía ureteral.
3- Cirugía:
• ureterotomia
• pielolitotomia
• nefrectomía
Cuáles son las contraindicaciones de LEOC
1- Contraindicaciones Absolutas:
• embarazo.
• Obstrucción distal.
• Infección activa.
2- Contraindicaciones Relativas, es decir precisan de control previo al tratamiento.
• Alteraciones de coagulación.
• Aneurisma aórtico.
• Alteración del ritmo cardiaco, marcapasos o Desfibriladores.
• Obesidad.
• Hipertensión arterial descontrolada.
Cuáles son las contraindicaciones absolutas de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque
Infeccion activa
Obstrucción distal.
Embarazo
Cuáles son las contraindicaciones relativas de la LEOC
Alteraciones de la coagulación.
Aneurisma aórtico.
Alteraciones del ritmo cardiaco, marcapasos o Desfibriladores.
Obesidad.
Hipertensión arterial descontrolada
Cuáles son las complicaciones de la LEOC
1- Cólico renal o incluso Steinstrasse o calle litiásica.
2- Complicaciones derivadas del efecto directo de las ondas de choque.
3- Aparición de hipertensión arterial: aunque esta es una complicación más controvertida, teoría que está en relación con la LEOC pero que no está demostrada en las últimas revisiones publicadas, aunque si la relación entre hematoma renal pos-LEOC e hipertensión arterial.
A qué se debe la complicación de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque y la calle litiásica
1- Expulsión de fragmentos litiásicos pueden ocasionar un cólico renal.
- Incluso puede ocasionar y con menos frecuencia, una obstrucción ureteral llamada calle litiásica o Steinstrasse.
- Esta posibilidad es mayor ante Litiasis de gran tamaño, por lo que en algunos de estos casos se puede colocar un catéter de derivación urinaria (nefrostomía o catéter doble J) antes de la LEOC para disminuir este riesgo, generalmente en Litiasis superiores a 2 cm.
Cuáles son las complicaciones derivadas del efecto directo de las ondas de choque de la LEOC
Pueden aparecer:
1- Contusiones renales manifestadas como hematuria.
2- Hematomas renales.
3- Equimosis.
4- Eritema cutáneo.
5- Y en grado máximo: ruptura renal.
Cuál es la complicación más frecuente de la litotripsia
La hematuria
Cuáles son los cálculos más frecuentes
Las películas de oxalato calcicos
En qué pacientes es más común la Litiasis
Globalmente la litiasis es más común en el varón.
Excepto con los cálculos de estruvita que son más habituales en mujeres
Cuáles son las litiasis radiotransparentes
SIUX:
- Sulfamidas.
- Indinavir.
- Urato.
- Xantinas
Las tiazida son útiles para el tratamiento de
La hipercalciuria idiopática
Cuáles son los cálculos urinarios que se asocian a resecciones iliales o a la enfermedad inflamatoria intestinal
Los cálculos de oxalato calcico
Qué cálculos precipitan en medio ácido
Ácido úrico y cistina
Que calculos precipitan en medio alcalino
Todos los que contienen fosfatos.
Por lo tanto: fosfato amónico magnésico o estruvita y el fosfato calcico.
Cuál es el único cálculo en el cual tenemos la esperanza de disolverlo con tratamiento médico
El único es la litiasis por ácido úrico donde es beneficioso alcalinizar la orina
Que cálculos no se ven alterados por el pH urinario
Los cálculos de oxalato.
Al oxal, el pH le da igual
Cuál es la contraindicación absoluta es para la LEOC
Embarazo.
Infección activa.
Obstrucción de la vía urinaria distal al cálculo
