Hiperplasia Prostatica Benigna Y Carcinoma Prostatico

Question 1

Epidemiología de la hiperplasia prostática benigna

Answer 1

Afecta en mayor o menor grado a la gran mayoría de los varones a partir de la quinta década de la vida.

Alcanzando el 80-95% de la población masculina de 80 años.

Question 2

Cuál es la división clásica de la próstata

Answer 2

1- División clásica en cinco lóbulos: anterior, medio, posterior y dos laterales.
• Éstos cinco lóbulos están únicamente como tales en la edad fetal.

2- En el adulto, se puede interpretar la anatomía de la próstata dividida en dos partes:
• Zona periférica, donde se origina principalmente el carcinoma.
• Zona periuretral o transicional: zona de la que procede la hiperplasia prostática benigna.

Question 3

Cuál es la composición de la hiperplasia prostática benigna

Answer 3

1- Proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma.

2- Que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica.

Question 4

Cuál es la etiopatogenia de la hiperplasia prostática benigna

Answer 4

1- Su etiopatogenia no está clara.

2- Sin embargo el estímulo androgénico a través de su forma activa, la dihidrotestosterona, es fundamental, aunque su papel exacto no ha sido determinado.

3- Teorías más recientes abogan por un desequilibrio hormonal de estrógenos/andrógenos, o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.

4- No existe evidencia de asociación entre HPB y carcinoma prostático.

Question 5

Cuál es la clínica de la hiperplasia prostática benigna

Answer 5

1- El crecimiento prostático se produce generalmente hacia la uretra, ocasionando obstrucción de esta y dificultando el vaciamiento vesical.

2- Esto no se manifiesta inmediatamente, sino que habitualmente el proceso pasa por una serie de tapas que incluye:

• fase de compensación.
• fase clínica.
• fase de descompensación.

Question 6

Cuáles son las características de la fase de compensación de la hiperplasia prostática benigna

Answer 6

1- Fase de compensación: el crecimiento prostático ocasiona un aumento de la presión uretral durante el vaciado que es compensado por una mayor actividad contráctil del músculo detrusor que se hipertrofia, encontrando presiones vesicales más elevadas.

• En esta fase, la clínica puede ser mínima o inexistente.

Question 7

Cuáles son las características clínicas de la fase clínica de la hiperplasia prostática benigna

Answer 7

1- fase clínica: la elongación de las fibras musculares por encima de un límite condiciona pérdida de capacidad contráctil:

• En este momento aparece un retraso del inicio de la micción, disminución del calibre y de la fuerza del chorro miccional y alargamiento del vaciado.
• En conjunto todo esto se denomina síndrome prostático.

2- El vaciado suele ser incompleto dando lugar a un residuo posmiccional.

Question 8

Cuáles son las características de la fase de descompensación de la hiperplasia prostática benigna

Answer 8

1- Se produce vencimiento del detrusor vesical, que es incapaz de vencer la presión uretral:

• Por lo tanto aumenta la sintomatología anterior de la fase clínica y puede presentar retención urinaria.

2 Ocasionalmente puede aparecer dilatación ureteral bilateral con deterioro de la función renal:

• Esta dilatación ureteral bilateral se produce por una uropatía obstructiva infravesical con pérdida del mecanismo antireflujo.

Question 9

Que otra clínica puede acompañarse a la hiperplasia prostática benigna

Answer 9

1- Síntomas irritativos: son debidos a la alteración funcional vesical y cuyas resolución es más difícil tras la desaparición de la obstrucción.

• Entre los síntomas se incluyen: Polaquiuria, tenesmo, nicturia y urgencia miccional.
• Actualmente, parece que estos síntomas son tanto o más frecuentes que los meramente obstructivos y la tendencia es tratarlos de forma independiente.

Question 10

Cuál es el tratamiento de los síntomas irritativos de la HBP

Answer 10

1- La tendencia es tratarlos de forma independiente.

• Habitualmente: anticolinérgicos o Beta3 miméticos asociados o no a los clásicos tratamientos para la HBP.

Question 11

Cuál es la causa más frecuente de obstrucción del tracto urinario inferior en el varón

Answer 11

HBP

Question 12

En la evaluación del síndrome prostático cuál es la exploración fundamental

Answer 12

1- El tacto rectal continúa siendo la exploración fundamental en la evaluación del síndrome prostático:

• Sobre todo para diferenciarlo del carcinoma, ya que no es infrecuente que ambas entidades coexistan.
• Cualquier zona sospechosa al tacto debe ser biopsiada.

Question 13

Qué es lo más importante para valorar la indicación del tratamiento de la HPB

Answer 13

La clínica es lo más importante para valorar la indicación de tratamiento de la HPB, pues no existe correlación entre el tamaño prostático y el grado de obstrucción.

Question 14

Cuáles son los métodos complementarios para la evaluación del síndrome prostático

Answer 14

1- Tacto rectal: es la exploración fundamental, sobre todo para diferenciarlo del carcinoma.

2- Medición del flujo máximo miccional.

3- Ecografía.

4- PSA o antígeno prostático específico.

Question 15

Características de la medición del flujo máximo miccional y HPB

Answer 15

Es un método complementario también importante.

Se considera normal cuando es mayor de 15 ml/segundos.

Es claramente patológico si es menos de 10 ml/segundos.

Question 16

Ecografía y HPB

Answer 16

El estudio puede completarse con una ecografía.

• la eco puede evaluar si existe afectación del tracto urinario superior, residuo posmiccional, litiasis vesical u otra patología asociada.

Question 17

Generalidades sobre el uso del antígeno prostático específico en la hiperplasia prostática benigna

Answer 17

1- Solamente está indicado para descartar presencia de carcinoma en la próstata.

• Solamente está indicado para descartar presencia de carcinoma porque no sirve para diagnosticar HPB, aunque recientemente ha demostrado ser el mejor predictor de la historia natural del enfermedad.
• Es decir que mayores niveles de PSA en HPB diagnosticada, probablemente se correlacionará con mayores volumenes prostáticos y con más posibilidad de complicación derivadas de la HPB.

Question 18

Cuál es el mejor predictor de la historia natural de la enfermedad en el HPB

Answer 18

1- El PSA:

• De hecho a mayores niveles del antígeno prostático específico, probablemente se correlacionarán con mayores volúmenes prostáticos y con más posibilidades de complicación derivadas de la hiperplasia prostática benigna.

Question 19

Cuál es el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

Answer 19

1-Tratamiento quirúrgico: Continúa siendo el único tratamiento definitivo para la HPB.

2-Tratamiento no quirúrgico.

Question 20

Cuáles son las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

Answer 20

Las cirugías continúa siendo el único tratamiento definitivo para esta enfermedad.

Puede ser:

1- Endoscópica: RTUP, es decir resección
transuretral prostática.

2- Abierta: adenomectomía prostática.

• La elección de una u otra técnica depende del tamaño del adenoma.
• En 10% de las piezas obtenidas se encontrarán focos de adenocarcinoma incidental.

Question 21

Técnica quirúrgica en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

Answer 21

1- En la cirugía de la hiperplasia prostática benigna no se extirpa la cápsula quirúrgica.

• La cápsula quirúrgica está constituida por las glándulas prostáticas periféricas comprimidas por el adenoma.
• Esta zona es el principal origen del carcinoma prostático por lo que la intervención quirúrgica no proteger el desarrollo de este proceso.

Question 22

Cuáles son los tratamientos no quirúrgicos de la hiperplasia prostática benigna

Answer 22

1- Fitoterapias: son poco efectivas si se valoran con parámetros objetivos.

2- Inhibidores de las 5 alfa-reductasa: Finasterida y Dutasterida.

3- Antagonistas alfa-adrenérgicos: alfuzosina, prazosina, doxazosina, terazosina, Tamsulosina, etc.

Question 23

Características de los inhibidores de las 5 alfa reductasa

Answer 23

1- Finasterida y Dutasterida.

2- Reducen el tamaño prostático.

3- Finasterida también es útil para la alopecia androgénica.

4- inconvenientes:
• impotencia.
• reducción del PSA en torno al 50% por lo tanto dificulta el diagnóstico del carcinoma, si lo hubiese.
• Tardan una media de 4 meses en hacer efecto.

Question 24

Características de los antagonistas alfa adrenérgicos en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

Answer 24

Tamsulosina. etc.

Relajan la musculatura del cuello vesical y la uretra.

Principal inconveniente: la hipotensión arterial

Question 25

Como se debe realizar el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna

Answer 25

1- En principio los fármacos que componen los tratamientos no quirúrgicos deben utilizarse en escalada terapéutica a pesar de la aceptación de estudios como el COMBAT, que parece indicar que en pacientes con sintomatología a partir de moderada y con volúmenes prostáticos por encima de 30-40 cm³, se debe realizar de inicio terapia combinada.

• Es decir lo que se debe hacer es: iniciar monoterapia con alfabloqueantes, independientemente de la sintomatología y del tamaño prostático e ir subiendo según lo necesario.

Question 26

Cuáles son las indicaciones para tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna

Answer 26

1- Sólo 10% de los pacientes prostáticos precisará cirugía.

2- la intensidad de las manifestaciones clínicas subjetivas y la mala respuesta al tratamiento médico pueden constituir indicación para la intervención.

3- Entre las causas objetivas que suponen indicación absoluta de tratamiento quirúrgico se encuentran:

• Retención urinaria reiterada.
• Hidronefrosis retrógrada: lesión del parénquima renal por obstrucción infravesical.
• Infección urinaria de repetición.
• Litiasis vesical.
• Hematuria de repetición.

Question 27

Cuáles son las indicaciones objetivas para tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna

Answer 27

1- Retención urinaria reiterada.

2- Hidronefrosis retrógrada: lesión del parénquima renal por obstrucción infravesical.

3- Litiasis vesical.

4- Infección urinaria de repetición.

5- Hematuria de repetición.

Question 28

Epidemiología del carcinoma prostático

Answer 28

1- El adenocarcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente de la aparato genitourinario masculino.

2- Es el segundo tumor maligno más frecuente en general después del pulmonar.

• Sin embargo si se incluyese los carcinomas incidentales y los encontrados en autopsias, supera al pulmonar en prevalencia.

Question 29

Fisiopatología del carcinoma prostático

Answer 29

La hormonodependencia del cáncer de próstata parece indicar el papel de los andrógenos en su etiología o patogenia.

La relación de factores genéticos, ambientales o infecciosos no han quedado suficientemente establecida.

Question 30

Variedades histologicas anatomopatológicas del carcinoma prostático

Answer 30

1- 95% de los carcinomas prostático son adenocarcinoma originados en la zona periférica de la próstata.

2- Carcinomas ductales: se origina en los conductos prostáticos en lugar de los acinos, histológicamente pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endometrioides o mixtos.

3- Los Carcinosarcomas son más raros, menos del 1%.

Question 31

Cuáles son las características del adenocarcinoma prostático

Answer 31

1- Con frecuencia es multifocal y presenta poblaciones en distinto grado de diferenciación.

2- Por esta heterogeneidad se basa la clasificación de Gleason:

• La clasificación de Gleason, asigna una puntuación de 1 a 5, según el patrón histológico de cada una de las 2 poblaciones más representativas de la masa, sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a 10.
• La escala de Gleason se corresponde con el pronóstico del enfermedad, independientemente del estadio.

Question 32

Que se utiliza para la estadificación del carcinoma prostático

Answer 32

La clasificación de TNM

T: Define el tumor.

N: Define la afectación ganglionar

M: Define las metástasis

Question 33

Estadificación del carcinoma de próstata de acuerdo a T

Answer 33

T1: tumor inaparente clínicamente, es decir no palpable ni visible por técnicas de imagen.

T2: tumor confinado a la próstata: incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático.

T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula.

T4: tumor fijo o invade órganos adyacentes distintos a las vesículas seminales por ejemplo: cuello vesical, esfínter externo, músculo elevador o pared pelviana.

Question 34

Clasificación T1 del carcinoma de prostata

Answer 34

T1 es un tumor no aparente clínicamente es decir no palpable ni visible por técnica de imagen:

• T1 a: hallado incidentalmente, afectación menos del 5% del tejido resecado.
• T1 b: hallado incidentalmente, afectación mayor del 5% del tejido resecado.
• T1 c: tumor identificado por punción-biopsia por aumento del PSA.

Question 35

Clasificación T2 del carcinoma de prostata

Answer 35

T2: es un tumor confinado en la próstata, incluye la invasión de la cápsula prostática sin exteriorización del tumor hacia el tejido adiposo periprostático: Es decir es un tumor limitado a la próstata o a la cápsula, sin sobrepasarla:

• T2a: menos del 50% de un lóbulo.
• T2b: más del 50% de un lóbulo.
• T2c: dos lóbulos.

Question 36

Clasificación T3 del carcinoma de próstata

Answer 36

T3: extensión del tumor por fuera de la cápsula prostática: Es decir es un tumor que se extiende a través de la cápsula prostática:

• T3a: extensión transcapsular o extracapsular, sea unilateral o bilateral.
• T3b: invasión de una o ambas vesículas seminales.

Question 37

Clasificación T4 del carcinoma prostático

Answer 37

1- Es un tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales.

• Por lo tanto cuando un carcinoma de próstata invade un órgano aparte de las vesículas seminales se considera T4.
• Por ejemplo: cuello vesical, esfínter externo, recto, músculo elevador o pared pelviana.

Question 38

Clasificación N del carcinoma prostático

Answer 38

NX: no se puede estudiar los ganglios regionales.

N0: no hay metástasis ganglionares.

N1: metástasis a ganglios regionales

Question 39

Clasificación M del carcinoma prostático

Answer 39

1- M0: no hay metástasis.

2- M1: metástasis a distancia:

• M1a: ganglios linfáticos no regionales.
• M1b: hueso.
• M1c: otras localizaciones.

Question 40

Cuál es la clínica del carcinoma prostático

Answer 40

1- Es una enfermedad más frecuente en ancianos y la mayoría de ellos se diagnostica por encima de los 60 años.

2- Síntomas obstructivos del tracto urinario inferior superponibles a los de la HPB.

• A los síntomas obstructivos del tracto urinario inferior se debe añadir la hematuria.

3- 25% de los pacientes que refieren retención urinaria aguda presentan un carcinoma prostático.

4- Aproximadamente 25% de los pacientes presentan metástasis en el momento del diagnóstico:

• Las metástasis pueden producir manifestaciones como: dolor óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía.
• Por fortuna estos casos se encuentran en claro descenso gracias a la incorporación del PSA que facilita el diagnóstico de la enfermedad en estadios tempranos y comúnmente asintomáticos.

Question 41

Metástasis en el carcinoma de próstata

Answer 41

1- 25% de los pacientes tiene metástasis en el momento del diagnóstico.

2- Pueden producir: dolor óseo, compresión medular, mieloptisis o coagulopatía.

3- Por fortuna estos casos están en claro descenso gracias a la incorporación del PSA, que facilita el diagnóstico de la enfermedad en estadios tempranos y comúnmente asintomáticos.

Question 42

Métodos de diagnóstico para el carcinoma prostático

Answer 42

1- Tacto rectal.

2- Marcadores tumorales.

3- Pruebas de imagen.

4- Gammagrafía ósea.

5- Biopsia prostática

Question 43

Características del tacto rectal para el diagnóstico de carcinoma prostático

Answer 43

1- El tacto rectal continúa siendo el método fundamental de cribado.

2- Son accesibles al tacto rectal todos los estadios excepto el T1, que por definición es un hallazgo.

3- Características del carcinoma: es duro, nodular e irregular.

4- En general se puede realizar un tacto rectal y una determinación de PSA anual a todos los varones por encima de los 50 años aunque, de momento la OMS no aconseja la realización de cribado poblacional sistemático.

Question 44

Marcadores tumorales del carcinoma prostático

Answer 44

Actualmente se dispone de dos marcadores tumorales para el carcinoma prostático:

1- Fosfatasa ácida prostática o FAB.

2- PSA o antígeno prostático específico.

Question 45

Características de la fosfatasa ácida prostática

Answer 45

1- Es un marcador tumoral que se emplea en la clínica desde hace décadas.

2- Es un marcador específico, pero su elevación suele indicar extensión extraprostática, por lo que no es útil en el diagnóstico precoz.

Question 46

Características del antígeno prostático específico en el carcinoma prostático

Answer 46

1 El PSA es un marcador tumoral para el carcinoma prostático.

2- El PSA es realmente un marcador de tejido prostático cuyos niveles suele encontrarse más elevados en el cáncer, pero es inespecífico y también están elevados a consecuencia de patología benigna: infecciones, sondajes, HPB, etc..

• Por este motivo se ha intentado aumentar su especificidad para el cáncer con otros parámetros: densidad de PSA, índice PSA/edad, velocidad de cambio del PSA, PSA libre, aunque aún no ha quedado establecida la ventaja de estos sobre el PSA aislado.

Question 47

Indicaciones según el PSA para hacer biopsia

Answer 47

1- Si el PSA es menor de 4 ng/ml, es poco probable que se encuentre un cáncer de próstata.

2- Si el PSA es mayor de 10 ng/ml, las probabilidades aumentan, lo que aconsejaría una biopsia de próstata ecodirigida.

3- Si está entre 4-10 ng/ml se puede utilizar los parámetros antes mencionados para valorar la necesidad de biopsia.

Question 48

Cuáles son las pruebas de imagen que nos ayudan en el diagnóstico de un carcinoma de próstata

Answer 48

1- La ecografía transrectal o ETR.

2- Ecografía abdominal: no tiene valor en la detección del carcinoma prostático.

3- TC y RM tiene su principal papel en la estatificación ganglionar y la valoración de metástasis a distancia.

• Las primeras metástasis deben buscarse en los ganglios linfáticos de las cadenas obturatrices e iliacas.

Question 49

Cuál es el método de imagen más útil para la estadificación local del carcinoma prostático

Answer 49

1- Le ecografía transrectal o ETR, es el método de imagen más útil para la estadificación local del carcinoma prostatico.

• Puede ofrecer información importante sobre: afectación capsular, vesículas seminales, cuello vesical o recto.

2- No existe un patrón característico para decir que es un carcinoma prostático, suele aparecer como nódulos hipoecogénicos.

3- La ETR además ofrece la posibilidad de dirigir la biopsias hacia las zonas sospechosas.

Question 50

Cuáles son las primeras metástasis que tienen buscarse en un carcinoma prostático

Answer 50

Metástasis a los ganglios linfáticos de las cadenas obturatrices e ilíacas

Question 51

Utilidad de la gammagrafía ósea en el carcinoma de próstata

Answer 51

1- Se utiliza para detectar metástasis óseas, tiene mayor sensibilidad que la radiología convencional y debe realizarse en todo paciente en el que se sospecha de metástasis.

• El paciente en el que se sospecha metástasis es aquel que tiene Gleason mayor o igual a 8 y/o PSA mayor o igual a 20.

2- Antes de plantearte el tratamiento curativo, en ciertos pacientes con altas probabilidades de encontrar de cáncer extendido, se debe efectuar gammagrafía previa para confirmar la no existencia de metástasis óseas y una TC para descartar metástasis ganglionares, es decir estudio de extensión.

Question 52

Cómo son las metástasis del cáncer de próstata en el hueso

Answer 52

1- Recuerda esto y es muy importante, las metástasis del cáncer de próstata en el hueso son osteoblasticas.

2- Es decir forman hueso, la gammagrafía es más sensible, la radiografía simple es más específica.

Question 53

Para el estudio de extensión del carcinoma de próstata utilizaremos

Answer 53

1- Ecografía transrectal: es el mejor método para la estadificación local.

2- Gammagrafía ósea: para valorar la metástasis óseas.

3- TC o resonancia magnética: su principal papel es la estadificación ganglionar y valoración de Metástasis a distancia.

Question 54

Que debemos realizar para confirmar nuestro diagnóstico de carcinoma de próstata

Answer 54

1- Para confirmar el diagnóstico debemos hacer una biopsia prostática.

2- Esta biopsia se puede realizar por vía transrectal o transperineal guiada por el tacto rectal o por la ETR, lo que añade efectividad a la prueba.

Question 55

Indicaciones para realizar biopsia de próstata

Answer 55

1- Siempre que existe una anomalía del tacto rectal.

2- Elevación de los marcadores tumorales.

3- Alteración en las pruebas de imagen.

Question 56

Cuál es la alternativa a la biopsia prostática

Answer 56

La PAAF es una alternativa con menores complicaciones, pero con el inconveniente de que no puede evaluar el grado histológico, es decir no puede evaluar la escala de Gleason.

Question 57

Recuerdas las indicaciones de biopsia prostática

Answer 57

1- Tacto rectal sospechoso.

2- Presencia de nódulo ecográfico.

3- PSA mayor a 4, esto es variable según criterios.

Question 58

Cuáles son las opciones terapéuticas para el tratamiento de el carcinoma prostático

Answer 58

1- Prostatectomía radical.

2- Radioterapia.

3- Hormonoterapia.

4- Quimioterapia

Question 59

Cuál es la única técnica terapéutica que ha mostrado disminuir la mortalidad cáncer específica en el cáncer prostático

Answer 59

La prostatectomía radical

Question 60

Generalidades de la prostatectomía radical

Answer 60

1- Los pacientes candidatos deben ser individuos con una esperanza de vida superior a 10 años.

2- En líneas generales, suele ir acompañada de linfadenectomía ileo-obturatriz, salvo en los pacientes con tumores considerados de bajo riesgo.

3- Es la única técnica que ha demostrado disminuir la mortalidad cáncer especifica.

Question 61

Cuáles son las complicaciones de la prostatectomía radical

Answer 61

1- Incontinencia: 2%-57%.

2- Estenosis anastomótica: 10%.

3- Impotencia: 50%.

3- Muerte: menos del 5%

Question 62

Consideraciones generales sobre la radioterapia en el tratamiento del carcinoma prostático

Answer 62

1- Como tratamiento curativo, los resultados en estadios localizado se acercan a los de la cirugía.

2- Se ha empleado también radioterapia intersticial o braquiterapia, con implantación de I-123, Au-198, paladio o iridio.

• La indicación para la braquiterapia queda limitada tumores pequeños de estadio T1 o T2 y sus resultados son similares a los de la cirugía.

Question 63

Cuáles son las indicaciones de la radioterapia en el carcinoma de próstata

Answer 63

1- Como tratamiento curativo, los resultados en estadios localizado se acercan a los de la cirugía.

2- braquiterapia queda limitada a tumores pequeños de estadio T1 o T2 y sus resultados son similares a los de la cirugía.

3- En caso de compresión medular o dolor por metástasis óseas.

• la radioterapia sobre metástasis puede conseguir control local de la enfermedad.

4- Indicada también en caso de márgenes posquirúrgicos positivos.

5- Estadio T3 como complemento

6- En recidiva bioquímica tras prostatectomia.

Question 64

Cuáles son las complicaciones de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma prostático

Answer 64

1- Diarrea crónica.

2- Proctitis.

3- Cistitis radica.

4- Fístulas urinarias.

5- Incontinencia.

6- Impotencia: aparece a partir de los 2 años de tratamiento.

Question 65

Justificación para usar hormonoterapia en el carcinoma prostático

Answer 65

1- El adenocarcinoma prostático está compuesto por una población heterogénea de células andrógenodependientes y andrógenoindependiente.

2- La supresión hormonal frena el crecimiento de las células andrógeno dependientes, pero no afecta a las andrógeno independientes.

3- Por lo tanto debemos conseguir disminuir los niveles de andrógenos circulantes.

Question 66

Cuáles son los métodos dentro de la hormonoterapia para disminuir los niveles de andrógenos circulantes en el carcinoma prostático

Answer 66

1- Castración quirurgica.

2- Estrógenos.

3- Progestágenos.

4- Agonistas el LHRH.

5- Antiandrógenos.

Question 67

Características de la castración quirúrgica Para el tratamiento del carcinoma prostático

Answer 67

1- Es el método aislado más eficiente.

2- Tiene ventaja de que elimina la necesidad de medicación permanente.

3- Por su rapidez en el efecto supresor hormonal, también está indicada en la compresión medular por metástasis

Question 68

Cuál es el método aislado más eficiente para disminuir los niveles de andrógenos circulantes en el carcinoma de próstata

Answer 68

La castración quirúrgica

Question 69

Papel de los estrógenos en la hormonoterapia del carcinoma prostático

Answer 69

1-Se usa el dietilestilbestrol.

• Inhibe la secreción de LH.
• Actualmente este método se ha abandonado debido al riesgo cardiovascular que conlleva

Question 70

Papel de los progestágenos en el tratamiento hormonal del carcinoma prostático

Answer 70

1- Los progestágenos inhiben la secreción de LH y actúan como antiandrógenos, al unirse a los receptores de la dihidrotestosterona.

2- Es preciso añadir estrógenos para evitar el fenómeno de escape.

• Éste fenómeno de escape se produce tras varios meses de tratamiento.

3- No son de uso habitual al igual que los estrógenos.

Question 71

Papel de los agonistas LHRH en la hormonoterapia del carcinoma de próstata

Answer 71

1- Inicialmente ocasionan un aumento de los niveles de la testosterona, pero posteriormente suprime la secreción de LH y de andrógenos.

2- la elevación transitoria de los andrógenos puede empeorar el cuadro clínico, principalmente si existe compromiso medular por metástasis óseas.

• Esta elevación o flare-up, se debe suprimir mediante la administración de antiandrógenos, previamente a la introducción del inhibidor de la LHRH.

Question 72

Antiandrógenos que se utilizan en la hormonoterapia de el carcinoma de próstata

Answer 72

1- Bicalutamida.

2- Flutamida.

3- Acetato de ciproterona.

Question 73

Papel de los antiandrógenos en la hormonoterapia del carcinoma de próstata

Answer 73

1- Compiten con el receptor androgénico.

2- Suelen utilizarse con los agonistas de la LHRH.

3- El acetato de ciproterona, además de actuar como antiandrógeno, tiene efecto progestágeno, por lo que actúa nivel central disminuyendo los pulsos de LH.

Question 74

En qué pacientes con carcinoma de próstata está indicada la quimioterapia

Answer 74

1- En casos concretos está indicado el empleo de Docetaxel:

• Pacientes con tumores hormonorresistentes tras agotarse el resto de medidas terapéuticas.

2- Hay otros fármacos que pueden usarse en este contexto de tumores metastásicos hormonorresistentes: enzalutamida y acetato de abiraterona.

Question 75

Cuál es el tratamiento del carcinoma de próstata metastásico hormonorresistente

Answer 75

1- Actualmente no está todavía muy claro cómo debemos actuar frente a este tipo de pacientes y cuando utilizar los nuevos fármacos antiandrógenos que han aparecido: Enzalutamida y acetato de abiterona.

2- En general existen dos Tratamientos para estos pacientes: quimioterapia y los nuevos antiandrógenos que son Enzalutamida y el acetato de abiterona.

3- Es controvertido el uso de estos nuevos antiandrógenos porque aún no hay protocolos estándar que puedan utilizarse o reproducirse en todos los servicios ya que todavía hay ensayos clínicos abiertos que pueden afinar el uso de estos fármacos en este tipo de pacientes.

4- Pero por regla general, cuando el paciente se convierte en hormonorresistente tenemos dos alternativas de tratamiento:

• Si tiene pocas metástasis utilizaremos quimioterapia: generalmente Docetaxel, aunque hay otros. Pero los que aún está en discusión de si se añade o no, son los nuevos antiandrógenos y cuando se añadirían estos, si concomitante, precoz o posteriormente.
• Si tiene muchas metástasis se le indica la utilización directamente de estos nuevos anti andrógenos: Enzalutamida o acetato de abiterona.

Question 76

Cuáles son los nuevos anti andrógenos para el tratamiento de el carcinoma prostático

Answer 76

1- ENZALUTAMIDA

2- ACETATO DE ABITERONA

Question 77

Cual es el mecanismo de acción de la Enzalutamida

Answer 77

Inhibidor potente de la señalización de los receptores androgénicos que bloquea varios pasos en la vía de señalización del receptor androgénico:

1- Inhibe de manera competitiva la unión de los andrógenos a los receptores androgénicos.

2- inhibe la translocación nuclear de los receptores activados.

3- inhibe la asociación del receptor androgénico activado con el ADN, incluso en situación de sobreexpresión del receptor androgénico y de células de cáncer de próstata resistentes a los antiandrógenos.

Question 78

Interacciones de la Enzalutamida

Answer 78

1- Concentraciones plasmáticas aumentadas con inhibidores potentes del CYP2C8 como gemfibrozilo.

• Si se debe administrar simultáneamente a los pacientes un inhibidor potente del CYP2C8, la dosis de enzalutamida se debe reducir a 80 mg una vez al día.

2- Concentraciones plasmáticas disminuidas con: inductores potentes del CYP2C8 como rifampicina.

Question 79

Mecanismo de acción del acetato de abiterona

Answer 79

1- Inhibidor selectivo de la enzima 17 alfa-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17).

• El CYP17 cataliza la conversión de pregnenolona y progesterona a los precursores de la testosterona, DHEA y androstenediona, respectivamente, por 17 alfa-hidroxilación y rotura del enlace C17,20.

2- La inhibición del CYP17 produce también un aumento de la producción de mineralocorticoides por las glándulas suprarrenales.

Question 80

Precauciones con abiterona

Answer 80

1-Hipersensibilidad a abiraterona.

2- Combinación de abiraterona y prednisona/prednisolona con Ra-223, debido a un aumento del riesgo de fracturas y una tendencia a una mayor mortalidad entre los pacientes con cáncer de próstata asintomáticos o levemente sintomáticos tal y como se observó en ensayos clínicos.

Question 81

RA de la abiterona

Answer 81

Infección urinaria, sepsis; hipopotasemia, hipertrigliceridemia; insuf. cardíaca, angina de pecho, fibrilación auricular, taquicardia; HTA; diarrea, dispepsia; elevación de ALT y AST; fracturas; exantema; hematuria; edema periférico.

Question 82

Inarraciones de abiterona

Answer 82

1- Concentraciones plasmáticas disminuidas por: inductores potentes del CYP3A4 (p.ej., fenitoína, carbamazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, fenobarbital, Hierba de San Juan).

2- Aumenta concentraciones plasmáticas de: sustancias activadas o metabolizadas por el CYP2D6, en especial con un índice terapéutico estrecho (metoprolol, propranolol, desipramina, venlafaxina, haloperidol, risperidona, propafenona, flecainida, codeína, oxicodona y tramadol).

Question 83

Tratamiento del estadio T1a del carcinoma de próstata

Answer 83

1- T1 es tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen. T1a es extensión menor o igual al 5% del tejido resecado.

2- Tiene mortalidad por la enfermedad del 2% a los 10 años, de hecho algunos grupos refieren que incluso no precisa tratamiento, salvo quizá los pacientes jóvenes que son los menores de 60 años con una elevada esperanza de vida.

3- Puede realizarse vigilancia activa o tratar como un estadio T1b.

Question 84

Tx del estadio T1b-T1c del carcinoma de prostata

Answer 84

1- T1 es tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.

• Estadio T1b es aquel que tiene extensión mayor del 5% el tejido resecado.
• T1c es tumor identificado mediante punción-biopsia, consecuencia de una PSA elevado.

2- Alcanzó una mortalidad del 80% dejados a su evolución natural, por ello está indicada la prostatectomía radical, la radioterapia externa o braquiterapia, en sujetos con esperanza de vida superior a 10 años.

Question 85

Tratamiento del estadio T2a en el carcinoma de próstata

Answer 85

1- T2: Tumor limitado de la próstata o en la cápsula, sin sobrepasarlas.

• T2a: menos del 50% de un lóbulo.

2- Este estadio es la indicación más clara de prostatectomía radical.

3- La radioterapia o braquiterapia se reservaría para pacientes de riesgo quirúrgico elevado o que no acepten efectos secundarios atribuibles a la cirugía.

Question 86

Tratamiento del estadio T2b y T2c del carcinoma de próstata

Answer 86

1- T2: Tumor limitado a la próstata o a la cápsula, sin sobrepasarlas.
• T2b: más del 50% de un lóbulo.
• T2c: dos lóbulos.

2- 40% demuestra ser en realidad un estadio 3, tras el análisis de la pieza quirúrgica de prostatectomía radical por lo tanto sería una infraestadificación.

• La radioterapia externa o braquiterapia también pueden ser útil en el paciente de alto riesgo quirúrgico.

Question 87

Tratamiento del paciente con estadio T3a de carcinoma prostático

Answer 87

1- T3: Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática

• T3a: Extensión extracápsular, unilateral o bilateral.

2- Aquí la indicación quirúrgica es dudosa, así como las radioterapia local.

• Por lo tanto solamente se propondría a sujetos jóvenes, aún a costa de obtener malos resultados.
• Generalmente son tratados como el grupo siguiente estadio T3b, T4, N+ o M+.

Question 88

Cuál es el tratamiento de los estadios T3b, T4, N+, M+, en el carcinoma de próstata

Answer 88

1- T3: Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática.
• T3b: Tumor invade la vesícula seminal.

2- T4: Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes a las vesículas seminales.

3- N+

4- M+

5- Varón añoso con mal estado general con estos estadios, el tratamiento hormonal es la opción indicada.

• Puede ser preciso el uso de radioterapia paliativa sobre la metástasis en caso de dolor.

Question 89

Que se debe hacer después del tratamiento del carcinoma prostático

Answer 89

Después de haber tratado el carcinoma prostático, debemos monitorizar al paciente con los niveles séricos de PSA.

• Haremos esto para ver si existe sospecha o no de recidiva a nivel local o existencia de metástasis a distancia:

1- Si el carcinoma de próstata lo hemos tratado con prostatectomía radical, veremos los niveles séricos de PSA.

2- Si el carcinoma de próstata lo hemos tratado con radioterapia, veremos el valor nadir.

Question 90

Cómo se hace la monitorización de aquellos pacientes que han sido tratados con prostatectomía radical de su carcinoma prostático

Answer 90

1- Después de la prostatectomía radical en un paciente con carcinoma de próstata, los pacientes deben ser monitorizados generalmente con mediciones seriadas de PSA sérico:

• Cuando las cifras de PSA tras prostatectomía radical sea superiores a 0,2 ng/ml, se considera recidiva bioquímica.
• Esta recidiva bioquímica debe hacernos sospechar la existencia de metástasis a distancia o la existencia de recidiva a nivel local.

Question 91

Como hacemos la monitorización generalmente de los pacientes con carcinoma de próstata que se les ha tratado con radioterapia

Answer 91

1- Tras la realización de radioterapia como tratamiento de cáncer de próstata localizado, los descensos de PSA son paulatinos, a diferencia de la prostatectomía radical.

2- Éste descenso de PSA que es paulatino, disminuye hasta conseguir un valor nadir, que es el valor mínimo alcanzado tras el tratamiento.

• Este valor nadir se considerará como referencia para el siguiente seguimiento posterior.

Question 92

Cuáles son los criterios para considerar el diagnóstico de recidiva bioquímica tras tratamiento con radioterapia del carcinoma de próstata

Answer 92

Se consideran criterios de recidiva bioquímica tras el tratamiento con radioterapia de carcinoma prostático:

1- Cuando se constata la existencia de tres elevaciones sucesivas a partir del valor nadir.

2- Cuando se evidencia niveles nadir +2: criterio de la American Society Of clínical oncology o ASCO.

3- Cuando se videncia niveles nadir +3: criterio de Filadelfia.

Question 93

Resumen de la localización y clínica de la hiperplasia prostática benigna

Answer 93

Localización: zona transicional.

Clinica: fases: compensación, clínica, descompensación

Question 94

Resumen de la localización y clínica del adenocarcinoma prostático

Answer 94

Localización: periférica.

Clinica: la mayoría son asintomáticos, hasta el 25% tiene síndrome prostático, 25% tiene retención aguda, 25% tiene metástasis

Question 95

Como hacemos el diagnóstico diferencial entre hiperplasia prostática benigna y adenocarcinoma prostático

Answer 95

1- Tacto rectal.

2- Ecografía transrrectal: estatificación local.

3- Gammagrafía ósea: metástasis óseas.

4- PSA: muy sensible, poco específico. Descarta cáncer prostático, pero no diagnostica HPB.

5- FAP: es muy específica pero poco sensible.

6- Biopsia: confirmación.

Question 96

Cuál es el tratamiento en resumen de la hiperplasia prostática benigna

Answer 96

Fitoterapia.

Fármacos: Finasterida, alfa-bloqueantes.

Cirugía: adenomectomía endoscópica o abierta

Question 97

Resumen del tratamiento del adenocarcinoma prostático

Answer 97

Localizado: prostatectomía radical más linfadenectomía bilateral, radioterapia.

Avanzado: castración quirúrgica de elección, farmacológica.

Question 98

Tratamiento de urgencia por el cáncer prostático

Answer 98

1- La compresión medular por el cáncer prostático no tratado puede ser la forma de presentación y constituye una urgencia importante.

2- Objetivo del tratamiento: supresión androgénica rápida o la descompresión medular mediante laminectomía quirúrgica o radioterapia.

3- Se puede disminuir los niveles de andrógenos mediante:
• castración quirúrgica urgente.
• ketoconazol en altas dosis que recientemente ha sido eliminado de las guías clínicas.
• dietilestilbestrol intravenoso: estrógeno intravenoso.

Question 99

Cuál es la zona que suele afectar la hiperplasia prostática benigna y el cáncer de próstata

Answer 99

La hiperplasia prostática benigna suele afectar a la zona periuretral de la glándula prostática.

El cáncer prostático aparece en la zona periférica

Question 100

Recuerda la relación entre HPB y cáncer prostático

Answer 100

Hiperplasia prostática benigna y no guarda relación con el cáncer prostático

Question 101

Relación hormonal y HPB, cáncer prostático

Answer 101

Tanto el HPB como el cáncer tiene relación con las hormonas sexuales, suelen aparecer en varones ancianos

Question 102

Cuál es el tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna

Answer 102

Alfabloqueantes: relaja la musculatura uretral y del cuello vesical.

Inhibidores de las cinco alfa reductasa: disminuye el tamaño glandular.

Fitoterapia: esta no ha demostrado utilidad con parámetros objetivos.

Question 103

Cuál es el tratamiento definitivo de la hiperplasia prostática benigna

Answer 103

La cirugía, que puede constituir una reseccion transuretral o en cirugía abierta, dependiendo del tamaño prostático

Question 104

Cuál es la variedad histológica más frecuente del cáncer de próstata

Answer 104

Casi siempre es un adenocarcinoma, con gran frecuencia multifocal.

Question 105

Cuál es el diagnóstico definitivo de cáncer prostático

Answer 105

La biopsia.

PSA elevado no es diagnóstico de cáncer de próstata

Question 106

Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de

Answer 106

Las metástasis lumbares son típicas del cáncer de próstata, pudiendo producir compresión medular

Question 107

El tacto rectal puede revelar un cáncer de próstata

Answer 107

El tacto rectal revele una próstata pétrea e irregular en el cáncer de próstata.

Sin embargo, al principio puede no ser palpable ni visible en la ecografía, estadio T1.

Question 108

Cuál es la principal complicación quirúrgica del cáncer de próstata

Answer 108

La impotencia

Question 109

Que se debe hacer ante un síndrome de compresión medular por cáncer de próstata

Answer 109

Nunca se deben emplear análogos de la L HNH únicamente, siempre deben asociarse antiandrógenos

Question 110

Cuál es la indicación más clara de prostatectomía radical en el cáncer de próstata

Answer 110

El estadio T2a: Tumor limitado en la próstata o a la cápsula, sin sobrepasarla y que afecta menos del 50% de un lóbulo.

Question 111

Cuál es el tratamiento fundamental del cáncer de próstata diseminado

Answer 111

La hormonoterapia