Uro-gynécologie Flashcards
1
Q
Quelles sont les causes de fistules vésico-vaginales dans les pays développés?
A
- Iatrogénique (90%)
- RöRx
- Trauma
- Corps étranger
2
Q
Dans quelle circonstance un traitement conservateur peut-il être tenté pour traiter une fistule vésico-vaginale?
A
Si fistule <5mm
3
Q
Dans quelle circonstance un traitement chirurgical doit être fait pour traiter une fistule vésico-vaginale?
A
Si fistule >5mm
4
Q
Qu’est-ce que la méthode de Latzko?
A
Technique chirurgicale pour réparer fistule vésico-vaginale
- Si fistule à l’apex du vagin
- Ne peut être fait si col toujours en place
- Colpocléisis partiel de 2-3 cm du vagin proximal
- Trajet fistuleux non-réséqué
- 89% de succès
5
Q
Dans quelle circonstance une approche abdominale est indiquée pour le traitement d’une fistule vésico-vaginale?
A
- Fistule >5cm
- Fistule récidivante
- Vagin trop étroit
- Fistule sur le haut de la vessie
- Fistule adjacente au trigone/uretères/col vésical
6
Q
Quelles sont les investigations à faire pour diagnostiquer une fistule vésico-vaginale?
A
- Créat sur liquide vaginale (si >17mg/dL = urine)
- Examen au spéculum
- Test du tampon avec bleu de méthylène ou test au lait stérile
- A+C urine
7
Q
Quel examen est absolument nécessaire avant le traitement chirurgical d’une fistule vésico-vaginale?
A
Cystoscopie
8
Q
À quelles chirurgies sont associées les fistules urétro-vaginales?
A
- Diverticule urétral
- CA
- IUE
9
Q
Quelle est la cause la plus fréquente de fistule anovaginale/recto-vaginale?
A
Trauma obstétrical
10
Q
Quelle est la cause la plus fréquente de fistule recto-vaginale haute la plus fréquente?
A
Diverticulite
11
Q
Quelles sont les investigations qui doivent être faites si suspicion de fistule recto-vaginale?
A
- Spéculum (± instillation d’air, bleu de méthylène)
- Écho transrectale
- CT scan
- Lavement baryté
- Bx trajet fistuleux si pas dans contexte PP
- Coloscopie si suspicion de MII
12
Q
Définition incontinence anale?
A
Incontinence de selles &/ou de gaz
13
Q
Définition incontinence fécale?
A
Incontinence de selles
2 types:
- d’urgence
- passive
14
Q
Quels sont les facteurs pour l’incontinence fécale/anale?
A
- Âge (>60ans)
- Ménopause
- POP
- Obésité
- MII, côlon irritable, constipation chronique
- IU (50% avec IA concomittante)
- DB: neuropathie avec dim du tonus de SAI
- Limitation physique, DEG
- Obstétricaux
15
Q
Quels sont les facteurs de risque obstétricaux pour l’incontinence fécale/anale?
A
- parité
- macrosomie
- 2e stade prolongé
- AVA
- épisio médiane
- OIP
- 3e & 4e degré (LOSA)
- Trauma occulte au SAE ad 35%
16
Q
Quel est le risque d’incontinence fécale et anale 2nd à une LOSA?
A
Incontinence fécale: 0-28%
Incontinence anale: 0-59%
17
Q
Quelles sont les causes potentielles d’une incontinence anale ou fécale?
A
1- Anales
Trauma: obstétricales, Chx, RöRx
Congénitale: Spina bifida, Hirshprung, néo
2- Intestinales:
- Diarrhée (colite, proctite, MII, laxatif, RöRx)
- Prolapsus rectal
- Rectocèle
- dim compliance anale
3- Neurologique
- Démence
- AVC
- Spina bifida
- Queue de cheval
- neuropathie nerf honteux
4- Dénervation (80% des cas)
- AVS
- âge
- constipation chronique
- POP
- DB
18
Q
Quel sphincter anal est responsable du tonus au repos?
A
Sphincter anal interne
19
Q
Quel sphincter anal est responsable du tonus lors d’une contraction?
A
Sphincter anal externe
20
Q
Quels signes à l’examen physique peuvent aider au dx d’incontinence fécale/anale?
A
- Dovetail sign (lésion à la portion antérieur du SAE)
- Perte du réflexe cutané anal (atteinte nerf honteux)
21
Q
Quelles sont les investigations à faire dans un cas d’incontinence fécale/anale?
A
- Lavement
- Écho endo-anale
- Manométrie
- EMG
- Étude de latence terminale motrice du nerf honteux
- Défécographie
- Écho 3D ou IRM
- Colonoscopie
22
Q
Quels sont les traitements pour l’incontinence anale/fécale?
A
- Changements des habitudes de vie
- Médical
- Biofeedback
- Chirurgical (réserve à ceux avec anomalie structurelle majeure du sphincter, sx sévères ou échec tx conservateur)
23
Q
Quelle est la compliance normale du rectum?
A
≈300cc
24
Q
Quelle est la prévalence de l’incontinence urinaire?
A
25-55%
25
Prévalence de l'IUE? IUU?
```
IUE = 29-75%
IUU = 33%
```
26
Quels sont les facteurs de risque pour l'incontinence urinaire?
- âge (#1)
- Origine ethnique
- Parité
- Accouchement vaginal
- Obésité
- Ménopause (Syndrome génito-urinaire de la ménopause)
- Chirurgie pelvienne avec correction POP
- Tabac
- cognition
- limitation physique
- Pression intra-abdo augmentée chroniquement (constipation, toux chronique, travail)
27
Quels sont les muscles releveurs de l'anus? Et par quoi sont-ils innervés?
- Pubococcygien
- Puborectalis
- Iliococcygien
Innervation : Nerf honteux S2-S4
28
Quelles parties du système nerveux régissent la continence ou phase de remplissage de la vessie?
- Système nerveux autonome: division sympathique
| - Système nerveux somatique
29
Quel neurotransmetteur agit dans la division sympathique du système nerveux autonome et sur quels récepteurs? Division parasympathique?
Sympathique: Norépinéphrine
Récepteurs: Beta & alpha
Parasympathique: Acétylcholine
Récepteurs: muscariniques + nicotiniques
30
Qu'est ce que la dyssynergie vésico-sphinctérienne?
Désynchronisation entre contraction du détrusor et relaxation de l'urètre
31
Quelles sont les mécanismes d'incontinence urinaire d'effort?
- Hypermobilité urétrale
- défaut de support anatomique
- défaut intrinsèque du sphincter (DIS)
32
Quelles sont les mécanismes d'incontinence urinaire d'urgence?
- diminution de l'inhibition centrale
- augmentation de l'activité afférente
- Augmentation de la sensibilité du détrusor à Ach
33
Quelles sont les 3 composantes de la théorie de la continence?
1- Transmission pression
2- Support urétral
3- Intégrité et coaptation urétrale
34
Vrai ou faux: un BUD est nécessaire lorsque on planifie une chirurgie primaire pour une IUE dont le dx est clair?
FAUX
35
Indications du BUD
- Dx incertain
- Sx ne correspondent pas aux résultats physiques objectivés
- Pas de réponse au Tx
- IU récurrente post-op de correction POP ou IUE
- Essais cliniques
- Intervention chx planifiée
36
5 composantes nécessaires pour assurer le remplissage vésical? de façon normale?
- Compliance vésicale normale
- Stabilité vésicale
- Compétences des jonctions urétéro-vésicales
- Orifice de sortie vésicale compétent et fermé au repos et à l'augmentation de la pression abdo
- sensations vésicales appropriées
37
3 composantes nécessaires pour assurer la vidange de la vessie de façon normale?
- Contractions coordonnées et d'ampleur adéquate des muscles lisses vésicaux
- Baisse synergique de la résistance au niveau du sphincter urétral lisse et strié
- Absence d'obstruction
38
Quelles sont les composantes du BUD?
- Mesure du débit urinaire
- Résidu post-mictionnel
- Cystométrie
- Test de fonction urétrale
- Électromyographie
39
Quelle est la définition de l'hyperactivité vésicale?
contractions inappropriées du détrusor durant la phase de remplissage (spontanées/provoquées)
40
Quelles sont les valeurs normales pour la mesure du débit urinaire (BUD)?
- Courbe: en forme de cloche et lisse
- Vol mictionnel: >200ml
- Débit moyen (Qave): >15ml/s
- Temps d'écoulement: 15-30 sec du début à la fin de la miction
41
Quelles sont les valeurs normales pour la mesure du résidus post-mictionnel dans le BUD?
- RPM <100-150ml
| - Vidange de 75-80% du volume vésical total
42
Si résultats de la mesure du débit urinaire et RPM sont anormaux, quel autre test doit-on faire? Et que nous permettra-t-il de différencier?
Cystométrogramme mictionnel
| --> Différencier l'hypoactivité du détrusor de l'obstruction à l'écoulement
43
Qu'est ce que la cystométrie de remplissage évalue?
- Remplissage passif de la fonction vésicale pour distinguer IUE et hyperactivité vésicale
- Compliance vésicale
- Sensibilité vésicale
44
Quelles sont les caractéristiques d'une compliance vésicale faible?
- Pression du détrusor augmente de >15cm H2O durant le remplissage de la vessie
- Faible capacité vésicale (N=300-600ml)
- Absence de signes d'instabilité
45
Quelles sont les caractéristiques d'une compliance vésicale accrue?
- Hausse minimale de la pression du détrusor (<15cm H2O)
| - Capacité vésicale au delà de la limite de la N
46
À quoi sert le test de fonction urétrale dans un BUD?
Diagnostiquer une insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI)
--> Mesure les pressions urétrales et vésicales au moment des fuites
47
Quelle est la définition d'une insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI)?
Incontinence qui survient lorsque le mécanisme du sphincter urétral intrinsèque ne parvient pas à maintenir une coaptation muqueuse normale, au repos ou en présence d'un effort minimal
48
Quelles sont les valeurs diagnostiques de l'insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI)?
1- Pression de fuite vésicale (PFV) <60cm H2O
2- Pression de clôture de l'urètre <20cm H2O
49
La stimulation électrique fonctionnelle est plus utile pour quel type d'incontinence urinaire?
Incontinence urinaire d'urgence (IUU)
50
Quels sont les deux médicaments anticholinergiques qui pénètrent moins la barrière hémato-encéphalique?
- Trospium
| - Darifenacin
51
Quels sont les médicaments anticholinergiques qui sont sélectifs pour les récepteurs M3-M1?
- Solifenacin (Vesicare)
| - Darifenacin
52
Quel est le seul médicament anticholinergique utilisé pour tx de l'hyperactivité vésicale qui n'est pas principalement métabolisé par le foie?
Trospium (métabolisme principal = rénal)
53
Vrai ou faux: le traitement de l'hyperactivité vésicale avec des anticholinergiques est nettement supérieur aux autres formes de traitement ?
FAUX
- pas de différence entre les taux de cure 2nd rééducation vésicale, stimulation électrique fonctionnelle et anticholinergiques
- Combinaison de tx = pas avantage clair sur chaque traitement pris isolément
54
Quelles sont les C-I absolues aux anticholinergiques?
- Rétention urinaire
- Glaucome à angle ferme incontrôlé
- Rétention gastrique
- Hypersensibilité aux composantes du Rx
55
Quelles sont les C-I relatives aux anticholinergiques?
- Obstruction au flot vésical (RPM augmenté)
- Glaucome en angle fermé contrôlé
- Dysfonction cognitive
- Fonctions hépatique ou rénale altérées
- Alcoolisme concomitant (effets sédatifs s'additionnent)
- Dysmotilité gastro-intestinale
- Constipation
- Myasthénie grave
56
Quels sont les trois possibles traitements alternatifs pour une vessie hyperactive réfractaire?
- injection intra-vésicale de toxine botulinique
- stimulation du nerf sacré
- stimulation du nerf tibial postérieur
57
À quelle classe de médicament appartient le mirabégron (Myrbetriq)?
Agoniste des récepteurs B3-adrénergiques
58
Par quoi est métabolisé le mirabégron?
- CYP450
| - Reins
59
Quelle molécule peut entraîner une intéraction médicamenteuse avec le mirabégron?
Digoxine
60
Quelles sont les composantes d'une évaluation pour IUE?
- Histoire détaillée
- Examen pelvien
- Démonstration de la mobilité de la jonction urétro-vésicale
- Évidence objective d'une IUE (incluant IUE latente)
- Mesure du résidus post-mictionnel
- A+C urine
61
Quels sont les avantages du TOT ou TVT-O par rapport au TVT?
- Évite la région rétro-pubienne ce qui diminue les risques de traumas GI & vasculaires
- demande moins de temps opératoire
- mime le système de support naturel du plancher pelvien, mieux que le TVT
62
Quelle est la complication la plus fréquente d'un TOT?
Douleur inguinale post op
63
Avec quel type de bandelette sous uréthrale y a-t-il plus d'érosion vaginale?
TOT
64
Nommez les structures à travers lesquelles passe la mèche lors de l'installation d'un TOT?
- gracilis
- adducteur brevis de la cuisse
- Membrane obturatrice
65
Avantages et désavantages du TOT?
Avantages:
- moins morbide
- moins de traumatisme des viscères adjacentes
- moins de PS
- Moins de dlr
Désavantages:
- moins étudiée
- dissection nécessaire plus grande pour passer son doigt
- Plus de perforation vaginale
- plus de dlr au niveau de l'aine et de la cuisse
66
Avantages et désavantages du TVT?
Avantages:
- Méthode de bandelette plus vieille et plus étudiée
- Meilleure longévité
- Pour ptes plus jeunes et plus actives
Désavantages:
- Plus morbide (plus de risque de trauma des structures adjacentes)
- Plus de PS
- Plus de trauma vasculaires
- Plus de trauma vésical
- Plus de trauma intestinaux
- Plus obstructif
- Plus de dysfonction de la vidange vésicale (urgence mictionnelle, hésitation, rétention urinaire)
67
Que peut-on offrir à une patiente avec récidive d'IUE post TVT?
Sling aponévrotique
68
Quelles sont les conditions pour faire une bandelette sous urétrale ?
- Bon diagnostic (A+C urine, RPM, stress test positif)
- Essai de traitement conservateur
- Candidate adéquate (risque chirurgical faible)
- Pas de désir de fertilité
69
Quelles sont les causes précoces de IU de novo ou récurrente post chirurgies reconstructive du plancher pelvien ou chx d'incontinence?
- Échec de la correction d'IUE
- IUE latente (occulte) non reconnue avant la chx pour correction de POP
- Complication per-op ou post-op de la chx (fistule)
- Chx primaire n'était pas le tx approprié ou le choix de l'intervention n'était pas approprié
- Vessie hyperactive préexistante ou de novo donnant lieu à incontinence d'urgence
- Infection des voies urinaires
- Dysfonctionnement mictionnel --> IUU ou IU trop plein
70
Quelles sont les causes progressives à long terme de IU de novo ou récurrente post chirurgies reconstructive du plancher pelvien ou chx d'incontinence?
- Insuffisance du soutien du plancher pelvien
- Conditions médicales prédisposantes (MPOC, obésité, constipation chronique)
- Vieillissement urogénital et carence oestrogénique
71
Quels sont les symptômes de dysfonction mictionnelle?
- retard mictionnel
- miction lente ou interrompue
- efforts de miction intenses et prolongés
- miction incomplète
72
Quelles sont les causes possibles d'insuffisance du sphincter intrinsèque (ISI)?
- Chx ayant causé un traumatisme significatif à l'urètre
- Post urétropexie rétropubienne (Burch)
- post suspension à l'aiguille (Intervention de Pereyra)
- post colporraphie antérieure
73
Que doit-on rechercher/évaluer chez une patiente avec incontinence urinaire récurrente suite à chirurgie reconstructive du plancher pelvien ou suite à chirurgie pour incontinence?
```
1- altération du sphincter urétral
2- Hyperactivité du détrusor (vessie hyperactive)
3- Dysfonctionnement mictionnel
4- Fistule urogénitale
5- POP persistant ou de novo
```
74
Définition d'une infection des voies urinaires (IVU) récurrente?
- 2 IVU non compliquées en 6 mois
ou
- 2-3 cultures positives dans les 12 derniers mois
75
Quels sont les facteurs de risque des femmes pré-ménopausées pour les infections des voies urinaires (IVU)?
- Fréquence des relations sexuelles augmentée
- Spermicide
- Nouveaux partenaires sexuels
- Augmentation du tonus du sphincter externe
- ATCD d'IVU <15 ans
- ATCD d'IVU chez mère de la patiente
76
Quels sont les facteurs de risque des femmes post-ménopausées pour les infections des voies urinaires (IVU)?
- Diminution des oestrogène --> amincissement muqueuse vaginale --> diminution lactobacilles protecteurs
- Augmentation du pH vaginal --> augmentation susceptibilité de la colonisation vaginale par uropathogènes
- Incontinence urinaire, prolapsus pelvien, augmentation du résidu post mictionnel
- DB
- ATCD d'IVU
77
Quel est le pathogène causant le plus d'infections urinaires?
E. Coli
78
Critères diagnostiques d'une culture urinaire ?
IVU si >100 000 (10^6) colonies par HPF
ou
>1000 colonies + sx d'infx urinaire
79
Quels sont les facteurs de risque pour la résistance aux antibiotiques dans un contexte d'infection urinaire?
- DB
- Hospitalisation récente
- ATB (surtout TMP-SMX dans les 3-6 mois)
80
Comment s'appelle la structure dans laquelle l'uretère passe à 1.5cm du col?
Canal de Wertheim
81
Quels sont les types de lésion urétérales possibles?
- Crushing
- ligature
- transsection
- angulation (kinking) avec obstruction secondaire
- Ischémique
- Résection
- thermique
82
Quel est le type de lésion urétérale le plus commun?
Angulation avec obstruction secondaire (kinking)
83
Quel type de réparation doit être effectué lorsqu'une transsection totale de l'uretère est effectué au dessus du pelvic brim?
Si non compliquée: Anastomose urétéro-urétérale avec JJ
Si compliquée: Anastomose avec intestin (urétéro-entéro-néocystostomie)
84
Quel type de réparation doit être effectué lorsqu'une transsection totale de l'uretère est effectué à <6 cm de la vessie?
Urétéronéocystostomie : Réinsertion de l'uretère sur la vessie (élongation de la vessie + attache au psoas)
Si ne se rend pas: Flap Boari
85
Quels sont les mécanismes de l'incontinence anale suite à une LOSA?
Atteinte du complexe sphinctérien
ou
Neuropathie honteuse
86
Quelle est la prévalence moyenne de l'incontinence anale post- LOSA après réparation primaire?
39%
87
Quelle est l'incidence des LOSA?
4-6.6%
88
Quels sont les facteurs de risque pour une LOSA?
- Nullipare
- Âge
- Diabète
- Infibulation
- Poids de naissance >4000g
- Malprésentation
- Post-datisme
- Détresse foetale
- AVA (forceps>ventouse)
- Épisiotomie médiane
- Dystocie de l'épaule
- AVAC
89
Vrau ou faux: l'obésité maternelle est un facteur de risque pour les LOSA?
FAUX
| Obésité = facteur protecteur
90
Quel type d'antibiotique doit être donné lors de la réparation d'une LOSA?
Céphalosporine de 2e génération (Cefotetan, cefoxitine)
91
Quel est le NNT de césarienne pour prévenir une 2e LOSA et incontinence anale si pte continente après la 1ère LOSA ?
NNT= 2.3
92
Quel est le risque de récidive de LOSA chez une patiente avec ATCD de LOSA après le premier accouchement?
3.8-5.9 x plus de chance
93
Chez les femmes avec ATCD de LOSA, à qui devrait-on offrir l'option d'une césarienne élective pour leur 2e accouchement?
- ATCD LOSA symptomatique
| - Écho endoanale ou manométrie anormale
94
Quel est le risque à vie chez la femme d'avoir une chirurgie pour POP?
11%
95
Quels sont les différents mécanismes pouvant expliquer le prolapsus pelvien?
- Dommage des muscles releveurs de l'anus (lésion directe ou lésion neurologique)
- Dommage paroi vaginale
Distention = défaut central (perte rugosités vaginales)
Déplacement = défaut lat (rugosités conservées)
- Dysfonction muscles lisses de la paroi vaginale
- Anomalies du tissus conjonctif
- Hypoestrogénisme
96
Quels sont les facteurs de risque d'un prolapsus pelvien?
- Accouchement vaginal (#1)
- Trauma plancher pelvien
- Ménopause
- Augmentation chronique de la pression intra-abdo
- Ethnie (hispaniques>caucasiennes>noires et asiatiques)
- Maladie tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-D)
- Chirurgie pelvienne
- Spina Bifida
97
Quels sont les niveaux de support vaginal de Delancey?
Niveau 1: suspension proximale (prolapsus apical, svt avec entérocèle)
Niveau 2: attachement latéral (défauts antérieurs: cystocèle, para-vaginal)
Niveau 3: corps périnéal et vagin distal (hypermobilité urétrale, défauts postérieurs, béance introïtus)
98
Quels sont les facteurs qui influencent le type de traitement pour un prolapsus pelvien?
- Sévérité du POP
- Âge
- Comorbidités
- Fonction sexuelle désirée
99
Quels sont les facteurs de risque de récidive d'un prolapsus pelvien?
- Jeune âge
- Constipation chronique
- Prédisposition génétique
- Trauma obstétrical sévère
- Défaut sévère
100
Quels sont les 3 types de pessaire?
1- Support (anneaux- Shaatz): POP stade I ou II, surtout défauts antérieurs
2- Comblement d'espace (Gellhorn, beigne, cube, inflatoball): mécanisme de succion &/ou diamètre plus large que l'introïtus --> POP sévères/complets
3- Incontinence (anneau avec boule, Uresta)
101
Quelles sont les C-I aux pessaires?
- Infection
- Hypersensibilité
- non compliance
- ulcères/érosions répétés
- incapacité à fitter le pessaire
102
Quelles sont les causes possibles d'un échec de fitting de pessaire?
- vagin court (<6cm)
- béance de l'introïtus
- chx vaginale antérieure
- rectocèle
- obésité
- IUE concomitante
103
Quels sont les effets secondaires potentiels d'un pessaire?
- érosions
- odeur, vaginose
- infection
- IUE de novo
- Cystites
- Interférence avec vie sexuelle
104
Quels sont les facteurs de discontinuation de l'utilisation d'un pessaire?
- <65 ans
- Défaut postérieur
- inconfort
- IUE de novo
- désir de chx initialement
105
Avant une chirurgie correctrice d'un POP, que doit-on éliminer?
Incontinence urinaire d'effort occulte
106
Quel est le risque de développer un défaut du compartiment antérieur après une fixation sacro-épineuse?
10-40%
107
Quelles sont les complications associées à une fixation sacro-épineuse?
- Douleur fesse
- Trauma vasculaire
- cystite
- IUE
- Hématome
- Cystotomie, entérotomie
108
Quelles sont les complications associées à une suspension utéro-sacrée de la voûte vaginale?
- lésions uretères
- hématome
- lésion nerveuse
- dyspareunie
109
Quels sont les critères d'éligibilité pour une chirurgie oblitérative?
- Pap N
- Biopsie de l'endomètre N
- femmes âgées non actives sexuellement
- mauvaise candidate à longue chx
110
Quels sont les risques associées à une chirurgie oblitérative?
- Trauma uretère
- Rétention urinaire
- IUE masquée
- retard dx si néo col/endomètre
111
Définition du syndrome génito-urinaire de la ménopause
Ensemble des symptômes attribuables à la diminution des niveaux circulants d'oestrogène + autres hormones stéroïdiennes
--> affecte les organes génitaux externes, vestibule/introïtus, vessie et urètre
112
Quels sont les symptômes du syndrome génito-urinaire de la ménopause?
- Atrophie urogénitale (sécheresse vaginale, irritation, brûlement, dyspareunie, saignement post-coïtal)
- Dysfonction des voies urinaires inférieures (cystites à répétition, urgence, pollakiurie, nycturie, dysurie, incontinence)
- Dysfonction sexuelle (lubrification insuffisante, inconfort/dlr, trouble du désir/excitation)
- Pâleur et érythème des muqueuses
- Estompement des rugosités du vagin
- Fragilité tissulaire
- Caroncules urétrales
- Disparition/atténuation des petites lèvres
- Sécheresse
113
Quel est l'effet des oestrogènes vaginaux topiques ?
- Épaississement et maturation de l'épithélium vaginal
- augmentation du glycogène
- augmentation lactobacilles
- diminution pH
