Urgenze ematologiche Flashcards
principali segni e sintomi PTT
- Anemia emolitica COOMBS- che dobbiamo approfondire richiedendo gli indici di emolisi
COOMBS-, con annessi segni clinici:
o Valutazione della bilirubina totale, con particolare attenzione all’incremento
bilirubina indiretta, non coniugata
o Incremento dell’LDH, indice di alto turnover cellulare
o Aptoglobina indosabile perché si legherà ai frammenti e alle porzioni contenute nel GR (proteina fisiologicamente responsabile della rimozione dell’Hb libera dal circolo) - Piastrinopenia severa: nelle microangiopatie e in particolare nella PTT, le piastrine hanno
valori molto bassi <30000/mm3 - Schistociti su sangue periferico ˃1% per campo. Possono essere presenti anche in altre condizioni come nelle anemie emolitiche COOMBS+, però il contesto clinico (anemia COOMBS-, piastrinopenia) ci indirizza verso una PTT
- Insufficienza renale con creatinina
mossa: uno degli organi che primariamente viene interessato da un’alterazione del microcircolo e della perfusione vascolare è sicuramente il rene - Febbre: legata alla presenza in circolo di sostanze liberate con la frammentazione dei GR
- Manifestazioni neurologiche: espressione dell’alterazione del microcircolo e quindi della mancata perfusione degli organi del SNC; si va da quadri di parestesie e formicolii,
vertigini, fino a veri e propri stroke
Diagnosi PTT
- Indici di emolisi (LDH, bilirubina totale e frazionata, aptoglobina)
- Test di COOMBS per escludere quadri di anemia emolitica autoimmune
- Striscio di sangue che può essere valutato anche senza colorazione perché i GR si vedono
anche a fresco quindi possono essere messi in evidenza senza aspettare il tempo tecnico
necessario per la colorazione. Il vetrino viene poi, in un secondo momento, colorato perché serve escludere che non ci sia per esempio una leucemia acuta (perché anche questa si manifesta con anemia e piastrinopenia). - Valutazione della funzionalità renale
- Prelievo ematico da mandare (di fondamentale importanza per il trattamento) nei centri dove viene fatto l’esame per lo studio del dosaggio e dell’attività dell’ADAMTS-13 e gli anticorpi
anti-ADAMTS-13. Questo esame deve essere fatto prima di iniziare con la terapia perché in
caso contrario si andrebbe ad alterare il dato.
French score
- Il numero delle piastrine ˂30000/mm3
- Creatinina con valori aumentati ma sempre <2,26 mg/dL. Questo è importante perché la PTT non è tra le forme di microangiopatie che coinvolge maggiormente il rene, esistono delle altre forme in cui la funzionalità renale è molto
più compromessa. - Anemia emolitica COOMBS- con aumento
della bilirubina indiretta, reticolociti aumentati,
aptoglobina indosabile
L’assenza di questi parametri permette di dire che verosimilmente non si è davanti ad un Moschowitz o
quantomeno ad una forma classica.
La presenza di uno dei due ci permette di dire che ci si trova davanti ad un 70% di probabilità.
Nel caso in cui siano presenti entrambi ci si trova davanti a una probabilità pari al 94% che ci sia un
Moschowitz.
Plasmic score
- Indici di emolisi
- Non aver avuto storia di tumori * Trapianti d’organo
- MCV
terapia PTT
si inizia con PEX e steroidi
poi si dosa ADAMTS13 e si valutano gli anticorpi contro. Nel mentre si può iniziare il caplacizumab.
se entro 72h abbiamo la certezza che sia ridotto allora va bene il caplacizumab e evntualmente nelle forme gravi il rituximab aggiunto , se no si interrompe e si cercano altre cause.
meccanismo d’azione del caplacizumab
si lega alla porzione alpha-1 del VWf e impedisce il legame con il recettore 1B delle piastrine, quindi favorisce il dissolvimento del trombo nel microcircolo.
Il caplacizumab rivoluzionerà e ha rivoluzionato l’approccio terapeutico di questi pazienti proprio
perché è associato a: * Riduzione notevole dei tempi di recupero dei valori piastrinici
* Riduzione dei giorni di ricovero
* Riduzione del numero di sedute di plasmaferesi
caratteristiche cliniche e lab seu
- Anemia emolitica microangiopatica, con frammentazione dei GR
- Piastrinopenia da consumo
- Coinvolgimento renale molto più importante rispetto al Morbo di Moschowitz, in quanto il rene viene colpito direttamente dal danno al punto da richiedere anche la dialisi.
Ci potranno essere anche: - Coinvolgimento epatico con bilirubina mossa
- Febbre
- Sintomi SNC
terpia seu tipica
- Risoluzione del quadro infettivo con antibiotici identificando il patogeno a livello intestinale
tramite isolamento della tossina dell’E.Coli - Terapia di supporto con dialisi nei casi complicati da IRA
- La plasmaferesi è abbastanza dibattuta, non c’è un’indicazione
diagnosi e terapia SEU atipica
La diagnosi in questo caso la si fa escludendo la PTT e la SEU tipica, ovvero l’infezione da E. Coli.
Una volta individuato il deficit a carico degli inibitori del complemento, il trattamento si può avvalere della PEX anche in questo caso però è sicuramente più utile e rilevante l’utilizzo dell’eculizumab, ovvero un anticorpo monoclonale (sviluppato in precedenza per altre patologie basate sull’attivazione complemento tra cui l’Emoglobinuria parossistica notturna) rivolto contro la porzione C5 del complemento che verrà inibito, impendendo in tal modo la formazione del MAC e quindi verrà spenta l’attivazione della cascata del complemento sul globulo rosso e sulle cellule endoteliali
esami di lab e visita pz piastrinopenia
- Valutazione dei valori piastrinici:
a. Normalmente in valori di piastrine sono al di sotto delle 100.000 b. Nei casi in cui un paziente sanguina i valori sono al ben al di sotto delle 20.000/mm3.
Normalmente si tratta di una forma isolata quindi non avremo alterazioni dei globuli bianchi o dell’emoglobina a meno che il paziente non abbia sanguinato in maniera massiva e dunque
avremo anche quadri di anemia, ma in quel caso sarà un’anemia da perdita e non da alterazioni del compartimento midollare. 2. Esami ematochimici per escludere altre cause più rare ma ben più fatali (microangiopatie o altre
forme sistemiche)
a. Bilirubina totale e frazionata b. LDH
c. COOMBS - Striscio di sangue periferico per escludere la presenza di schistociti o di blasti in circolo: anche se
raro le piastrinopenie, anche isolate, possono essere espressione di malattie neoplastiche come
leucemie o sindromi mielodisplastiche, quindi uno striscio di sangue va sempre fatto soprattutto dagli
ematologi - Aspirato midollare se necessari
criteri di risposta al trattamento piastrinopenie
- Una risposta completa si ha quando i valori piastrinici raggiunti sono >100.000/mm3 in due controlli
consecutivi distanziati almeno di una settimana - Risposta quando la conta è al di sopra delle 30.000/mm3
- Non risposta quando i valori sono al di sotto delle 30.000/mm3
- Perdita di risposta completa o perdita di risposta quando otteniamo valori >100.000/mm3 o
>30.000/mm3 rispettivamente, ma non vengono mantenuti nelle valutazioni successive.
terapia piastrinopenie
-
Terapia corticosteroidea: si può utilizzare quindi il deltacortene, quindi il prednisone, dosaggio di
1 mg/kg, che viene somministrato per circa un mese/un mese e mezzo con dosi progressivamente
decrescenti. In realtà si tende a mantenerlo per tempi più lunghi perché appena si abbassa un po’ il
cortisone, soprattutto in quelle forme abbastanza reattive, si rischia di avere delle ricadute. [Oppure il
desametasone (in bolo per un totale di 4 gg)]
* Immunoglobuline: nelle condizioni di urgenza quando è necessario ripristinare i valori piastrinici perché il paziente sta sanguinando, si somministrano le immunoglobuline, dosaggio di 400 mg/kg per 5 giorni consecutivi, anche se alcuni pazienti rispondono rapidamente già alla prima somministrazione.
Il vantaggio della terapia con le immunoglobuline è che permettono una rapida risalita dei valori, tuttavia, il loro effetto ha una finestra temporale ridotta di circa 10 giorni, quindi è bene sempre consolidarlo con una terapia cortisonica adeguata. Il rischio è che se il corticosteroide non è entrato a
regime dopo 10 giorni il paziente può avere un brusco calo dei valori di piastrine.
Soprattutto nelle fasi iniziali di trattamento bisogna gestire e monitorare in maniera ravvicinata il paziente, che non deve essere necessariamente ricoverato, può anche tornare a domicilio, però ovviamente bisogna sempre informarlo bene in modo che sia attento soprattutto se compaiono nuovi lividi o sanguinamenti.
terapia piastrinopenie non responders
-corticosteroidi
-splenectomia
* Rituximab, utilizzato per via della sua azione nei confronti dei linfociti B che esprimono i CD20,
tuttavia anche questo farmaco ha dei tassi di recidiva abbastanza importanti: diciamo che solitamente
recidiva nel 60% dei pazienti, però alcuni dati evidenziano come il Rituximab abbia dei risultati migliori nelle giovani donne al di sotto dei 40 anni e per questo viene generalmente riservato a questa categoria di pazienti.
* TPO-mimetici che sono dei farmaci che agiscono a carico del recettore della trombopoietina dei megacariociti, stimolando la produzione di piastrine a livello midollare. In particolar modo noi
utilizziamo l’Eltrombopag (Revolade)che è un farmaco viene somministrato per via orale tutti i giorni con diversi dosaggi (dai 25 ai 75mg/die in base alla risposta) e il Romiplostim (Template), un preparato che viene somministrato una volta a settimana per via sottocutanea. Alcuni pazienti mostrano resistenza nei confronti di uno dei due, pertanto si può pensare di shiftare farmaco. Questi farmaci hanno un’indicazione di trattamento a vita anche se alcuni di alcuni pazienti riescono ad
ottenere una risposta e alcuni di questi hanno anche sospeso o ridotto notevolmente in dosaggio. Si
tratta comunque di condizioni che devono essere modulate nel tempo in quanto possono avere delle
ricadute anche con l’utilizzo di questi farmaci
* [Altri farmaci che possono essere utilizzati sono farmaci immunosoppressivi come la ciclosporina,
l’azatioprina, la ciclofosfamide e gli alcaloidi della vinca. Questi, tuttavia, appartengono ormai al passato e risultano essere più utili nel trattamento di altre patologie piuttosto che dell’ITP.]
