UP4-2

Question 1

Neumotorax hipertensivo

Answer 1

1. Dado por un efecto valvular unidireccional
2. El aire entra en la cavidad pleural por lesión peluroparequimatosa sin la posibilidad de salir.
3. Esto ocasiona en cada movimiento respiratorio más presión dentro de la cavidad pleural y ocasiona:
   - Colapso completo del pulmón afectado
   - El desplazamiento del mediastino
   - Acorta las venas cavas
   - Altera el retorno venoso con el consiguiente colapso vascular
   - Consiguiente comprensión del pulmón sano
4. El Neumotorax hipertensivo debe ser diagnóstico por clínica y no por la radiología. Se expresa por:
   - Disnea
   - Taquicardia
   - Hipotensión arterial
   - Desviación de la tráquea
   - Falta de entrada de aire del lado comprometido
   - Ingurgitación yugular
5. Tratamiento:
   - Descompresión inmediato por medio de la inserción de una aguja en el segundo espacio intercostal línea clavicular media seguido de la aplicación clásico del Neumotorax.

Question 2

Neumotorax abierto

Answer 2

1. Se produce cuando ocurre una solución de continuidad en la pared torácica.
2. Si el orificio es aproximadamente de dos tercio del diámetro de la tráquea el aire pasa libremente hacia la cavidad pleural y viceversa.
3. Todo eso ocasiona un movimiento mediastinal amplio con la consiguiente alteración de la ventilación y el retorno venoso.
4. Tratamiento:
   - Procura cerrar el defecto con apósitos estériles rectangulares, cerrados en sus cuatro partes, para formar una especie de válvula e impedir que genere un posible Neumotorax hipertensivo
   - El tratamiento definitivo se realiza con el avenamiento pleural alejado de la lesión y el cierre del defecto parcial

Question 3

Hemotorax masivo

Answer 3

1. Resulta de la rápida acumulación de sangre (más de 500 mL) en la cavidad pleural.
2. Comprende no sólo el síndrome de comprensión endotoracica sino también el cuadro de shock hemorragico
3. Su etiología es principalmente por ruptura de vasos sistémico o pulmonar
4. Clínica:
   - Shock
   - Ausência de entrada de aire
   - Matidez
   - Percusion
5. Tratamiento:
   - Restauración rápida de volumen
   - Descompresión de la cavidad con tubo de avenamiento pleural en línea media axilar entre el 4to y 6to espacio intercostal.
   - En casos de hemoneumotorax: colocación de 2 catéteres de drenaje torácico conectados en Y a un único sistema cerrado de drenaje torácico.
6. Indicaciones de toracotomia:
   - Debido inicial mayor a 1.000 a 1.500 mL de sangre (Hemotorax masivo).
   - Debido de 200 mL por hora durante 4 horas consecutivas
   - Debido de 500 mL en forma brusca en la primera hora
7. Estas heridas e exsanguinolentas necesitan una toracotomia de emergencia como parte de su reanimación inicial.
8. Tanto el neumotorax a tensión como el Hemotorax masivo están asociado a auscultación con ruidos respiratoros disminuidos, la diferencia de hace en la percusión; la hipereesonancia confirma en neumotorax mientras que la matidez confirma un Hemotorax masivo.

Question 4

Tórax móvil - Contusión pulmonar

Answer 4

1. Ocurre cuando la zona de la pared torácica se moviliza independiente del resto, debido a fracturas costales múltiples con más de un foco fracturado por costillas o que abarquen varias costillas consecutivas.
2. La causa de la insuficiencia respiratoria no es este movimiento paradójico, sino contusión pulmonar subyacente y el dolor producido por el segmento móvil.
3. Ocasiona hipoventilación restrictiva por dolor y tos inefectiva con la consiguiente acumulación de secreciones y posterior atelectasia.
4. Mediante la palpación se pueden notar movimientos anormales y crepitación sobre la zona lesionada.
5. Radiografía de tórax muestra fracturas costales y también el grado de contusión pulmonar inicial.
6. Gases en sangre para evaluar el grado de hipoxemia.
7. Tratamiento:
   - Se base en administrar oxígeno humidificado, tratar el dolor y evitar sobrehidratación que agrava la contusión pulmonar.

Question 5

Tamponamiento cardiaco

Answer 5

1. Es el incremento de la presión interpericardica con deterioro hemodinámico que resulta de la incarceeación de sangre en el pericardio.
2. La causa más frecuente es una lesión penetrante.
3. El pericardio es un saco fibroso poco distensible. En presencia de una escasa cantidad de sangre en su interior 250 mL se restringe la actividad cardiaca por interferencia en el llenado auricular.
4. Clínica:
   - Tríada de Beck: Ingurgitación yugular, disminuición de la presión arterial y ruidos cardiacos alejados.
5. Diagnostico:
   - Ecografía focalizada en traumatismo (FAST):
   
   • Durante la evaluación inicial del paciente politraumatizado se realiza el FAST. Es un procedimiento fácil y rápido con la ventaja que puede ser repetible. Contribuye la toma de decisiones frente a potenciales heridas cardiacas con sospecha de hemopericardio y evita el uso de procedimientos invasivos (perocardiocentesis). El simple hecho de pasar el transductor subxifoideo puede informar si existe o no un hemopericardio.
     
     • Pericardiocentesis
     • Ventana xifopericardica
6. Tratamiento:
   - Descompresión inmediata del pericardio
   - Con el paciente conectado en el monitor electrocardiografico se realiza la pericardiocentesis con un catéter sobre el teflon que ingresa por el ángulo subxifoideo izquierdo a 45grado y se dirige hacia la punta de la escapula homolteral hasta extra se sangre.
   - Luego de la evacuación se deja el catéter con una llave de tres vías por se produce resangrado.
   - En pacientes descompensados o que se necesita es una toracotomia izquierda.

Question 6

Evaluación secundaria en traumatismo torácicos

Answer 6

1. Una vez que el paciente está normalizado se comienza con una evaluación más detallada.
2. Se solicita estudios complementarios:
   - Radiografía de tórax, si lo posible en posición erguida
   - Gases en sangre
   - Electrocardiograma
   - FAST
   - TC

Question 7

Lesiones de la vía aérea

Answer 7

1. Fractura de faringe
   - Poco frecuente
   - Puede ocurre después de un traumatismo directo sobre esta
   - Los signos clínicos están dados por la tríada:
   
   • Ronquera
   • Efisema subcutáneo
   • Crepitación con fractura palpable
     
     • Ante imposibilidad de intubación se efectuará traqueostomia
2. Tráquea:
   - Puede ser totales o parciales
   - Observación de esfuerzo respiratorio y respiración ruidosa con síntomas sospechosos de lesión tráquea
   - La endoscopia o la TC pueden ayudar al diagnostico
3. Lesiones bronquiales:
   - Son poco frecuente y generalmente está asociada a otras lesiones producto de la gravedad del traumatismo
   - Se presenta como hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotorax hipertensivo
   - La presencia de neumotorax intensivo, asociado a la pérdida aérea por el drenaje pleural persistente y sin expansión es indicio de lesión bronquial
   - Fibrobroncospia confirma el diagnostico
   - Tratamiento: Consiste en inmediata reparación quirúrgica.

Question 8

Hernia diafragmática

Answer 8

1. Cualquier herida penetrante en esa zona puede comprometer el diafragma y la viscera abdominal.
2. Del lado izquierdo el diagnostico es más fácil debido al pasaje de visceras huecas a la cavidad torácica (estómago, colon)
3. El hígado ofrece un efecto protector sobre el diafragma derecho evitando su ruptura.
4. En la radiografía puede aparecer algunos signos que llevan a establecer un diagnostico:
   - Elevación del diafragma
   - Dilatación gastrica aguda
   - Neumotorax loculado
   - Hematoma subpulmonar
   - Sonda nasogástrica que protruye el tórax
5. Son de resolución quirúrgica inmediata por toracotomia o por cirurgia torácica asistida por video (VATS)

Question 9

Contusión pulmonar

Answer 9

1. Puede ocurrir con fracturas costales o sin ellas
2. Mayor incidencia en gente joven, puesto que los arcos costales son más elásticos
3. Insuficiencia respiratoria puede ser muy sutil y desarrollarse con el tiempo
4. Tratamiento:
   - Buena ventilación, control del dolor, kinesioterapia, correcta hidratación para no encharcar aún más el edema preexistente.

Question 10

Toracotomia de emergencia

Answer 10

1. Es aquella que se efectua sin preparación previa del paciente y se lleva a cabo en el departamento de emergencia en el quirófano
2. Se la considera parte integral de la reanimación inicial
3. Encuentra su mayor utilidad en pacientes con heridas cardiacas penetrantes que pone en peligro la vida, en especial cuando van acompañado de tamponamento cardíaco.
4. Debe limitarse a pacientes que llegan al departamento de emergencia con signos vitales presentes o paro cardiorrespiratorio, presenciado inmediatamente antes del arribo al hospital.
5. Objetivos primarios de la toracotomia son:
   - Liberar el tamponamento cardíaco
   - Controlar la hemorragia cardiaca o intravascular torácica
   - Controlar el embolismo aéreo o la fístula broncopleural
   - Masaje cardíaca abierto
   - Oclusion temporal de la aorta para redistribuir el flujo sanguíneo hacia el miocardio y el cerebro