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Cirugia > UP1 > Flashcards

UP1 Flashcards

1
Q

Etiología de las hernias

A
  1. Inestabilidad de la pared abdominal
  2. Persistencia del conducto peritoneo-vaginal (en casos de hernias inguinales)
  3. Inserción alta del arco aponeurótico del transverso
  4. Fallas en el tejido conectivo
    - Envejecimiento del colágeno
    - Transtorno en la proporción de colágeno con reducción de la relación de los tipos colágeno I y II
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2
Q

Músculos abdominales

A

Se dividen en laterales (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) y anteriores (recto del abdomen y piramidal).

  • Pared anterior: Forman la aponeurosis del músculo oblicuo mayor o externo y en el tercio lateral el oblicuo menor o interno
  • Pared posterior: Está formada por la fascia transversalis, el ligamento interfoveolar (engrosamiento de la fascia transversalis) conocido como ligamento de Hesselbach y la hoz inguinal del transverso)
  • Borde superior: Forman fibras arqueadas del borde inferior del oblicuo interno y del transverso del abdomen
  • Borde inferior: Está constituída por el ligamento inguinal y el tracto iliopubico.
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3
Q

Conducto inguinal

A
  • Es una estructura tubular oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud, situado 2-4 cm por encima del arco crural, entre los orificios del anillo profundo y el anillo superficial.
  • El canal inguinal está representado por un trayecto oblicuo situado en la parte inferior de la pared abdominal anterior por encima del ligamento inguinal, y se dirige hacia abajo medialmente de tras hacia adelante en una longitud de 4 cm aproximadamente.
  • Anillo interno: Presenta una función protectora durante la tos o en el ejercicio muscular interno se contraen los músculos de la pared abdominal anterior, que transmitida al transverso, hace que el anillo se dirija hacia arriba y afuera para cerrar la salida antes cualquier intento de protrusión de visceras.
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4
Q

Cordón espermatico

A

Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal. Contiene el conducto deferente, tres arterias (la testicular, la arteria del conducto deferente y espermatica externa) y três venas (cremasteriana, conducto deferente, vena derecha), plexo pampiniforme y dos nervios (nervio abdominogenital menor.

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5
Q

Clínica de las hernias

A
  1. Pueden ser asintomáticas y descubrirse en un examen físico por otras circunstancias.
  2. Aparición de dolor, como un ardor en la región inguinal luego del esfuerzo.
  3. Aparición de tumefacción en la zona afectada que cede con el reposo.
  4. Antecedentes:
    - Tenesmo
    - EPOC
    - Sintomas urinários
    - Otras causas que generan aumento de presión intraabdominal
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6
Q

Clasificación de hernias

A
  1. Hernias simples
  2. Reductible
  3. Irreductible
  4. Coercible
  5. Incoercible
  6. Complicada:
    - Atascada
    - Estrangulada
  7. Recidivada
  8. Por deslizamiento
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7
Q

Hernias simples

A

Son aquellas que se presenta sin episodios agudos de atascamiento ni ha sigo operada previamente. Puede ser derecha, izquierda o bilateral.

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8
Q

Hernias reductible

A

Su contenido puede reintroducirse fácilmente, mediantes maniobras de reducción (Táxis) hacia la cavidad abdominal con ninguna o mínima molestia.

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9
Q

Hernias irreductible

A

El contenido visceral no se puede reintroducirse en la cavidad abdominal por su gran volumen o porque se trata de una hernia por deslizamiento.

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10
Q

Hernias coercible

A

Es la hernia que una vez reducida logra mantenerse dentro del abdomen.

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11
Q

Hernias incoercible

A

Se reduce pero no permanece en el interior. Se observa hernias de mediano o gran volumen con anillos muy dilatados y complacientes.

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12
Q

Hernias complicada atascada

A

Episodio agudo, en el cual la viscera hueca presente una oclusión mecánica de la luz a nivel del anillo, originando un síndrome de obstrucción intestinal mecánica. Implica emergencia quirúrgica.

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13
Q

Hernia complicada estrangulada

A

Episodio agudo, pero en este caso además de obstrucción presenta compromiso vascular del meso que lleva el asa a la isquemia. Es una urgencia quirúrgica y por lo general implica resección intestinal.

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14
Q

Variedades de la hernia complicada estrangulada

A
  1. Richter

2. Litté

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15
Q

Hernia de Richter

A

Implica el estrangulamiento del borde antimesenterico del intestino, por lo general del delgado. El anillo es suficientemente pequeño para permitir el atrapamiento de pared del intestino pero no el pasaje completo del asa. Esta variedad es más frecuente en anillos hernianos rígidos como el crural.

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16
Q

Hernia de Littré

A

Es más rara, tiene la particularidad de la presencia del divertículo de Meckel en el saco herniano.

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17
Q

Hernias recidivada

A

Comprende aquella hernia que se desarrollan a pesar de haber sido ya reparadas en un o más oportunidades. La mayoría los hacen en los primeros 5 años, pero puede llegar hasta 10-20 años más tarde.

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18
Q

Hernias deslizamiento

A

Hernias en las cuales la viscera forma parte del saco.

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19
Q

Hernias indirecta

A

Más frecuente. Se origina a través de una dilatación progresiva del orificio inguinal profundo y se extiende por dentro del cordón hasta la espina del pubis.

El saco herniano (peritoneo parietal) atraviesa por el anillo inguinal superficial y así puede llegar fácilmente hasta el escroto.

Toda hernia que es lateral a los vasos epigástricos inferiores es indirecta.

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20
Q

Hernia directa

A

Se produce por debilitamiento de la pared posterior del trayecto inguinal constituido por la fascia transversalis proyectándose por el triángulo de Hesselbach (en este punto el musculo transverso deja de cubrise el recto del abdomen). No penetra en el cordón inguinal por lo que también se la llama parafunicular. Puede llegar hasta el escroto.

Tríangulo de Hesselbach: Esta formado por el ligamento inguinal en su base, lateralmente por el borde lateral del recto abdominal e internamente por los vasos epigastricos inferiores.

Toda hernia medial al vaso epigástrico inferior, será directa.

21
Q

Hernia crural

A

El saco herniano se proyecta a través del anillo crural también llamado femoral.

22
Q

Diagnostico hernias

A
  1. Examen físico de forma sistémica y con el paciente desnudo desde el oblicuo hasta los muslos. Con el paciente de pie.
  2. Inspección con maniobra de valsalva observado ambas regiones inguinoescrotales tanto de frente como de ambos perfiles:
    - Si es inguinal si protruye sobre el trayecto inguinal adoptando una forma alargada pudiendo bajar al escrito (hernia indirecta). Si se encuentra próximo a la raíz del pene o pubis y es de forma redondeada (hernia directa).
  3. Inspección del paciente en decúbito dorsal para buscar la persistencia del tumor herniano en cuyo podrá reducirse con maniobras de taxis.
  4. Palpación suave de ambas regiones inguinales en busca de reducir eventual protrusion herniana.
23
Q

Diagnósticos diferenciales con hernias

A
  1. Hernia inguinal y crural:
    - Inguinal: Se exteriorizan por encima del pliegue inguinal y por dentro de la espina del pubis.
    - Crural: Por debajo de la arcada inguinal y externamente en relación con el pubis.
  2. Hernias irreductibles con:
    - Hidrocele
    - Hematocele
    - Aneurisma
  3. Hernias reductible con varicocele:
    - Tomando el cordón se palpa reflujo venoso al toser y se pueden palpar las venas del paquete venoso dilatadas.
24
Q

Tratamiento hernias inguinales

A
  1. Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente
  2. Objetivos:
    - Reducción de su contenido
    - Tratamiento del saco herniano
    - Reparación de la pared abdominal
  3. Cirugía abierta:
    - Técnica sin malla:
    • Técnica de Bassini
    • Técnica de Shouldice
    • Técnica de Mc Vay
      - Técnica con malla:
    • Lichtenstein
  4. Via laparoscópica:
    - Laparoscópica totalmente experimental
    - Laparoscópica transperitoneal
25
Q

Qué es la hernia crural?

A
  1. Hace providencia a través del anillo crural m continuándose por el conducto o infudibulo crural.
  2. Más frecuente en mujeres, no antes de los 20 años.
  3. Diagnostico:
    - Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada, pero adquiere mayor volumen que puede llegar a ser confundida con una hernia inguinal.
  4. Clasificación:
    - Hernia incompleta: Queda alojada en el conducto crural y por lo tanto no atraviesa la fascia cribiformis.
    - Hernia completa: El crecimiento del saco herniano le permite llegar hasta el Tejido Conectivo Subcutaneo.
26
Q

Otras variedades de hernia crural

A
  1. Hernia crural interna (Hernia de Laugier)
  2. Hernia pectínea (Hernia de Cloquet)
  3. Hernia retrovascular
  4. Hernia prevascular
27
Q

Diagnóstico diferencial de hernia crural

A
  1. Si es reductible hará que diferenciar de una hernia inguinal, varices de la safena, absceso de psoas.
  2. Es más difícil de realizar un diagnostico diferencial cuando la hernia crural es irreductible: adenitis crural y lipoma crural.
28
Q

Tratamiento hernia crural

A
  1. Existen tres abordajes es la cirugía convencional de la hernia crural:
    - Crural
    - Inguinal
    - Preperitoneal
29
Q

Hernia umbilical

A
  1. Protruye a través del orificio umbilical
  2. Tipos de hérnia umbilical:
    - Hérnia umbilical congénita
    - Hérnia umbilical infantil
    - Hérnia umbilical del adulto
30
Q

Hernia umbilical congénita

A
  1. Onfalocele congénito:
    - Anomalia del desarrollo en la pared anterior del abdomen. Es patrimonio del recién nacido, se observa una por cada 10.000 nacimientos. Reconocimiento sencillo, se observa la brecha herniana continúa con el peritoneo. Se acompaña por lo general con otras anomalías del desarrollo.
    - Debudo a la extrema delgadez del saco, la posibilidad de cirugía debe ser inmediato y es imprescindible cubrir la tumefacción con comprensas húmedas hasta el momento de la cirugía. Sea por su causa o por las malformaciones que coexisten, los RN no puede sobrevivir.
31
Q

Hernia umbilical infantil

A
  1. Se manifiesta unas semanas después del nacimiento o dentro del primer año de vida. Después de la caída del cordón, la obliteración del anillo umbilical comienza un proceso de retracción progresiva que lo va estrechando y se completa con las adherencias de los elementos intraabdominales del cordón a los bordes del anillo.
  2. La cicatrización tarda entre 2-4 meses por lo tanto cualquier aumento de presión intraabdominal en este lapso conspira contra el proceso de obliteración y favorecerá la salida de una hernia umbilical que aparecerá por la parte superior del anillo umbilical.
  3. A los 2 años de edad se considera a la zona umbilical lo suficientemente desarrollada y consolidada como para evitar la salida de una hernia.
  4. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Es de forma esférica, de pequeño tamaño y fácil de reducir. No presenta complicaciones ya que su saco suele ser pequeño y deshabilitado.
  5. 90% cierra espontáneamente al cuarto año de edad, si no lo hacen se realiza tratamiento quirúrgico.
32
Q

Hernia umbilical del adulto

A
  1. Se presenta a partir de la segunda década de la vida, predomina en sexo femenino. El aumento de la presión abdominal cuando se combina con cierto grado de debilidad constitucional adquirida de la cicatriz umbilical favorece la aparición.
  2. Al comienzo puede pasar inadvertida y observarse ante una crisis de llanto o un acceso de tos. Es de forma esférica, de pequeño tamaño y deshabilitado.
  3. En relación con la fascia umbilical de Richet se dividen en indirecta superior, indirecta inferior y directa.
  4. El saco herniano se encuentra adherido a los bordes del anillo que impide su deslizamiento. Es el contenido suele encontrarse epiplón, el cual provoca con facilidad adherencias al saco y al anillo.
  5. En las hernias reductibles se podrá palpar el anillo umbilical agrandado. En las irreductibles pueden presentarse náuseas, vomitos o epigastralgia.
33
Q

Tratamiento hernias umbilicais

A
  1. En el niño: Incisión semicircular periumbilical
  2. En el adulto: el tratamiento quirúrgico tiene un índice de recidivas de 15% teniendo en cuenta todos los tamaños hernianos.
  3. Puede ser cirurgia abierta o laparoscópica.
34
Q

Anatomía anillo crural

A

Es la base del conducto crural. Tiene una forma triangular y sus bordes se encuentra formados por:
1. La arcada crural hacia arriba
2. El ligamento de Cooper hacia atrás y adentro
3. La cintilla ileopectineo hacia atrás y afuera
En el ángulo externo se encuentra la arteria y venas femorales.
El resto del espacio que queda entre los vasos y el borde interno del anillo está cerrado parcialmente por una dependencia de la fascia transversalis, el septum crural.

35
Q

Conducto crural

A

Es una dependencia de las aponeurosis del muslo, corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales.

Tiene forma prisma y por lo tanto presenta tres caras y un vértice, el cual corresponde a la desembocadura de la vena safena interna en la femoral.

  1. Su pared anterior corresponde al puente que forma la fascia lata al pasar del borde interno del sartório al borde de los aductores
  2. Su pared posterointerna está formada por el músculo pectíneo y su aponeurosis
  3. El músculo psoas y su aponeurosis forman la pared posteroexterna.
36
Q

Eventración

A

Se denomina eventración o hernia incisional a la salida de vísceras abdominales a través de un área de debilidad del plano musculoaponeurotico generada por una enfermedad, traumatismo o más frecuente un procedimiento quirúrgico. En la eventración la piel está integra.

37
Q

Etiología de eventración

A
  1. Grado de presión o tensión en la línea de sutura y de la tracción divergente de los músculos anchos del abdomen.
  2. EPOC, prostatismo, íleo son capaces de elevar la presión por encima de 1,5 kg durante el el posoperatorio, lo que disminuye la oxigenación tisular y altera la síntesis de colágeno dando lugar a tejido cicatrízal desorganizado y de menor resistencia.
  3. Infecciones del sitio quirúrgico.
38
Q

Clínica eventraciones

A
  1. Tumor blando, moderadamente doloroso en relación con una cicatriz que puede presentar como expresión del contenido intestinal.
39
Q

Factores que aumenta el riesgo de eventraciones y hernias

A
  1. Patologías que aumentan la presión intraabdominales:
    - Obesidad
    - Prostaltismo
    - Ascitis
    - EPOC
    - Patologias que alteran el metabolismo cicatrizal:
    • Neoplasias
    • Diabetes
    • Colagenopatias
    • Deficiencia vitaminicas
    • Tratamiento crónico con corticoides
      - Tabaquismo
      - Micósis
      - Aumentan el período de íleo posoperatorio: Equilibro electrolitico, descompensación nasogástrica, movilización temprana.
  2. Si durante la evaluación preoperatoria se identifican factores que permitan precedir alto riesgo de evisceración o eventración puede recurrir a las incisiones de descarga para reducir la tensión la tensión en los bordes que van a suturar. Se puede usar mallas sintéticas para reforzar el cierre con intension preventiva.
  3. Edad mayor a 70-80 años
  4. Sexo masculino
  5. História familiar
40
Q

Diagnostico de eventración

A
  1. Exploración física
  2. El tiempo de evolución influye en su reductibilidad y en la posibilidad de palpar el anillo:
    - En eventraciones de larga data las adherencias impide la reducción y la identificación de los bordes del defecto.
    - También es frecuente la necrosis de la piel que adhiere al saco, complicación que abre la puerta a la infección o a la fístula espontánea del intestino subyacente.
    - El dolor se exacerba y se asocia con síntomas de obstrucción intestinal o compromiso sistémico, debe sospecharse atascamiento o estrangulación.
  3. La ecografía es capaz de localizar y mensurar el defecto parietal y caracterizar el contenido del saco.
41
Q

Tratamiento eventración

A
  1. Los primeros intentos de reparación consistirán en la nueva sutura de los bordes deshiscentes
42
Q

Clasificación de Nyhus para hernias

A
  1. Tipo I:
    - Indirecta, anillo inguinal interno de tamaño y estructura normal
  2. Tipo II:
    - Indirecta, anillo inguinal interno agrandado
  3. Tipo III:
    - Debilidad de la pared posterior
    - A: Directa apenas
    - B: Indirecta - Anillo inguinal interno agrandado
    - C: Crural: Femoral
  4. Tipo IV: Recidivas:
    - A: Directa
    - B: Indirecta
    - C: Crural (Femoral)
    - D: Cualquier combinación de las 3
43
Q

Diagnostico diferenciales de hernias

A
  1. Linfedema
  2. Neoplasia testicular
  3. Hidrocele testicular
  4. Varicocele
  5. Testículo ectópico
  6. Adenomegalia Inguinal
44
Q

Evisceración

A

Es la salida de visceras abdominales a través de una deshicencia de los planos peritoneal y aponeurótico generalmente suturados después de un procedimiento quirúrgico.

45
Q

Clasificación de evisceración

A
  1. Cubiertas: Cuando el plano cutáneo permanece indemne
  2. Descubierta o completa: Cuando hay exposición visceral
    - Grado I: El intestino no alcanza el plano de la piel
    - Grado II: El borde antimesentérico alcanza el plano de la piel
    - Grado III: El borde mesenterico alcanza el plano de la piel.
46
Q

Factores de riesgo de evisceración

A
  1. EPOC
  2. Alteraciones del estado nutricional
  3. Pacientes sometidos a operaciones de urgencia por afecciones abdominales graves
47
Q

Diagnostico de evisceracion

A
  1. Descubierta: Por una simple inspección
  2. El paciente suele dar el primer indicio al relatar una sensación de desgarro en la hernia durante la micción, vómitos o tos generalmente durante la primera semana del posoperatorio.
  3. Supuración en la pared abdominal o del interior de la cavidad
  4. Quebrandamiento del estado general
  5. Ecografía: Útil para confirmar la sospecha de descontinuidad aponeurotica o la presencia de contenido bajo la piel. Si se sospecha alguna complicación intraabdominal esto puede demonstrar dilatación de asas intestinales o colecciones abdominales.
  6. Tomografía: Agrega hallazgos de íleo o obstrucción.
48
Q

Tratamiento evisceracion

A
  1. Pacientes con alto riesgo de cursar con indemnidad de la piel y sin signos de compromiso visceral:
    - Tratamiento conservador, consiste en la colocación de un vendaje circunferencial a fin de brindar continencia y evitar el agrandamiento de la dehiscencia.
  2. Evisceracion descubierta:
    - Se protegerá las visceras con apósitos estériles y húmedos para impedir la desecación y la contaminación y se aplicará una faja para detener la salida del contenido abdominal que puede ocasionar hipotensión severa por tracción de los mesos.
49
Q

Las evisceraciones pueden ser fatales dado que:

A
  1. Suelen ser complicación aguda del posoperatorio temprano de procedimiento de urgencia por lo que afectan pacientes ya comprometidos.
  2. Pueden originarse en otras complicaciones graves como abscesos, íleo prolongado, o síndrome compartimental por edema visceral.
  3. Factores predisponentes como desnutrición, obesidad extrema, caquexia por enfermedades neoplasicas, patologías respiratorias no pueden corregirse en corto plazo.
  4. La comprensión de la pared intestinal o del mesenterio puede llevar a la necrosis con riesgo de peritonitis y necesidad de resección.

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