UP3 Flashcards
Qué es el abdomen agudo quirúrgico?
Es un síndrome caracterizado por la aparición bruca de dolor abdominal intenso, localizado o difuso, generalmente asociada a alteraciones del tránsito intestinal, manifestaciones de compromiso peritoneal y deterioro grave del estado general cuya resolución requiere intervención terapéutica de emergencia.
Qué es el abdomen agudo médico?
Son los procesos de dolor abdominal cuya etiología responde a patología de origen general o extra-abdominal.
Clasificación del abdomen agudo
- Obstructivo u oclusivo
- Peritonitico
- Inflamatorio
- Isquémico
- Hemorragico
AA obstructivo u oclusivo
También conocido como íleo mecânico. Es la detección del tránsito intestinal por un obstáculo anatómico intraluminal o extraluminal. El íleo puede ser estrangulante o simple (No estrangulante) según se halle afectada la circulación del asa implicada
AA peritonitico
Es la inflamación aguda de un órgano abdominal con compromiso vecino o generalizado de la cavidad hueca con pasaje de contenido intestinal a la cavidad. Ante esta contingencia se detiene el peristaltismo intestinal dando lugar al llamado íleo paralítico.
AA inflamatorio
Inflamación aguda de un órgano abdominal sin repercusión en el resto de la cavidad peritoneal
AA isquémico
Es un hipoflujo sanguíneo por compromiso arterial, venoso o sistémico que afecta una o más visceras abdominales.
AA hemorragico
Hemoperitoneo
Tipos de dolor
- Visceral
- Somático o parietal
- Referido
Dolor visceral
- Se registra en el área anatómica correspondiente al origen embrionario del segmento del tubo digestivo afectado
- Es de tipo mecánico, inflamatorio o isquémico y de localización imprecisa. Se suele acompañar de sintomatología vagal.
- La sensación dolorosa es sorda, imprecisa y profunda y puede llegar a la contractura intensa de una viscera hueca, la anoxia o la necrosis de un órgano, la tracción de ligamentos y vasos y los fenómenos inflamatórios.
- Un ejemplo es el dolor periumbilical que se observa al comienzo de una apendicitis aguda.
Dolor somático o parietal
- Proviene de las estructuras de la pared abdominal y del peritoneo parietal
- El dolor es agudo intenso y bien localizado
- Puede haber dolor a la descompresión (peritonismo o reacción Mussy)
- El ejemplo característico es el dolor a la descomprensión en la fosa iliaca derecha observado en la apendicitis aguda evolucionada (Signo de Blumberg)
Dolor referido
- Se percibe en regiones anatómicas diferentes de la zona que origina el estímulo y se debe s que un segundo territorio comparte el segmento neuronal sensorial con el área afectada.
- El ejemplo característico es el dolor referido al hombro en el absceso subfrénico.
Formas de comienzo del dolor
- Perforaciones: Generan dolor brusco
2. Inflamaciones u obstructivos: Causan dolor progresivo
Etiología del AA oclusivo u obstructivo
- Hernia externa
- Adherencia pós-operatória
- Vólvulo
- Tumores
- Cuerpos extraños
- Cálculos biliares
- Elementos ingeridos - Impactación fecal
- Carcinomatosis
Etiología del AA inflamatorio
- Apendicitis
- Pancreatitis
- Diverticulitis
- Anexitis
Etiología AA peritonitico
- Peritonitis primaria
- Peritonitis secundaria
- Peritonitis tercearia
Etiología AA isquémico
- Hernia externa estrangulada
- Trombosis o embolia mesenterica
- Colopatia isquémica
- Intususcepción
- Brida estrangulada
- Infarto de epiplón
- Vólvulo
- Infarto de bazo
- Torción de apendice epiploico
- Mioma o quiste ovarico
Muchas veces se combina con AA oclusivo. Es el más letal de todos.
Etiología AA hemorragico
- Embarazo extrauterino complicado
- Aneurisma de aorta roto o fisurado
- Pancreatitis aguda necrohemorrágica
- Rotura de aneurisma viscerales
- Rotura espontánea o traumática de hígado o bazo
El el único que puede requerir una intervención quirúrgica inmediata
Clasificación de la peritonitis
- Según su disposición anatómica
- Localizada o circunscrita
- Difusas o generalizadas - Según su etiología
- Aséptica
- Séptica - Primaria, secundaria y terciaria
Peritonitis aséptica
Se producen por el derrame de líquidos naturales (ej. Bilis) de líquidos anormales (ej. Hidatidico), de Aire (ej. Neumoperitoneo) o por isquemia (ej. Vólvulo)
Peritonitis séptica
Se produce por la contaminación de la cavidad con contenido intestinal, por el anidamiento de gérmenes circulantes o por traumatismo abiertos (incluso cirúrgico)
Fisiopatologia peritonitis
- La presión cavitaria se incrementa por la presencia de colecciones liquida, distensión abdominal e hipotonia parietal. Cuando supera 30 mmHg se instala un síndrome compartimental abdominal.
- La secuencia que lleva a muerte es:
- Secuestro de líquido al tercer espacio
- Shock hipovolemico
- Caída del gasto cardiaco
- Elevación de la resistencia vascular sistémica
- Aumento de extracción periférica de O2
- Déficit de perfusion tissular
- Instalación via metabólica anaeróbica
- Falla multiorganica
- Bloqueo de las vías energéticas celulares
Oclusion intestinal
- El íleo mecânico produce distensión de asas por acúmulo de contenido gaseoso y líquido endoluminal, provocando dolor, aumento de la tensión superficial de la pared intestinal y de la circunferencia abdominal, respuesta inflamatoria local y sistémica y translocación bacteriana a los linfáticos.
- La irrigación se deteriora y la absorción está deprimida y la pared intestinal se vuelve edematosa y congestiva y puede llegar a la perforación por necrosis.
- Los movimientos peristálticos se incrementan y las secreciones se intensifican conformando un tercer espacio que unido a las pérdidas externas por vómitos, acrecienta el riesgo de deshidratación, hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y acalosis metabólica.
- Cuando el compromiso es extraluminal y comprime el mesenterico se agrega un déficit circulatorio local que provoca la isquemia del segmento afectado. Estos cuadros están asociados con una hernia externa, un vólvulo o una invaginación intestinal y originan la denominada obsteucción estrangulante instalada la estragulación, la perforación se puede producir en tan solo seis horas ocasionando peritonitis y sépsis.
- Si se trata de una oclusion colonica con válvula ileocecal continente se genera una obstrucción en asa cerrada que culmina con una perforación por el aumento de la presión intraluminal. El sitio más probable para esta complicación es el ciego, cuando su diámetro supera los 13 centímetros.
Anamnesis en el abdomen agudo
- Dolor:
- Característica
- Forma y sitio de inicio. Sitio actual
- Irradiación
- Factores agravantes
- Factores que mejoran
- Progresión
- Duración - Otros síntomas:
- Vomitos
- Ictericia
- Alteraciones del ritmo evacuatorio
- Sintomas miccionales
- Fiebre
- Alteraciones menstruales - Antecedentes personales:
- Procesimiento quirúrgico prévios
- Hérnias
- Eventracciones
- Traumatismo
- Antecedentes obstétricos
- Cardiopatia isquemica
- Diabetes
- Tuberculosis - Medicaciones habituales:
- Corticoesteroide
- Anticoagulante
- Anti-hipertensivo
- Adicción a drogas
Semiología del AA
- Atención a la palpación superficial y profunda, comenzando por donde menos duele e incluyendo el examen de las regiones inguinales y crurales además del tacto vaginal (palpación bimanual), tacto rectal (Maniobra de Yodice-Sanmartino), la puño percusión, la auscultación y la evaluación de los pulsos periféricos
- Registrar nivel de conciencia, temperatura corporal, estado de nutrición e hidratación, coloración de piel y mucosas, perfusión periférica y respiración
Qué es la hemorragia digestiva baja?
Es el síndrome derivado del sangrado de lesiones del tubo digestivo situada entre el ángulo de Treitz y el ano y su asociación con manifestaciones de hipovolemia de magnitud variable.
Clasificación de la hemorragia digestiva
- Según su ubicación lesional
- Alta
- Baja - Forma de presentación:
- Aguda (Hipovolemica)
- Crónica (Anemia)
- Crónica regudizada - Repercusión hemodinámica:
- Compensada (Sin alteraciones hemodinámica)
- Descompensada (Con alteraciones hemodinámica) - Magnitud hipovolemica al ingreso
- Leve 500 cm3
- Mediana 1.000 cm3
- Grave 2.000 cm3
- Exsanguinante (No se puede compensar) - Carácter evolutivo:
- Detenida
- Persistente
- Recurrente
Síndrome de hemorragia digestiva baja
- Lesión sangrante del tubo digestivo asentado entre el ángulo de Treitz y el ano.
- Síntomas:
- Expulsión de sangre en diversos grado de digestión por vía anal o ostomia (proctorragia, enterorragia, hematoquecia o melena) aislada o asociada con las heces - Signos de hipovolemia:
- Taquicardia
- Hipotensión
- Sudoración
- Piel fría
- Mareos
- Perdida del conocimiento
Etiología de la hemorragia digestiva baja
- Inflamatoria:
- Diverticulitis
- Colitis ulcerosa
- Enterocolitis bacteriana
- Enterocolitis actinica
- Enterocolitis amebiana
- Enterocolitis tuberculosa
- Enfermedad de Crhon - Mecánica:
- Diverticulosis
- Invaginación
- Incarceración herniana - Traumática:
- Traumatismo abiertos o cerrados
- Procedimientos endoscópicos (biópsias, polipectomia)
- Posoperatorio quirúrgico - Neoplasia:
- Tumores colonicos o yeyuno ileales
- Tumores malignos de la mucosa (Adenocarcinoma)
- Tumores benignos de la mucosa (Pólipos adenomatosos o no)
- Tumores malignos secundários a otra neoplasia (metástasis)
- Tumores benignos de la pared (leiomiomas-lipomas)
- Tumores malignos de la pared (Sarcoma) - Congénito:
- Divertículo de Meckel
- Vasculares (Angiodisplasias, angiomas)
- Hemorroides - Vascular:
- Isquemia segmentaria
- Trombosis mesenterica
- Hemangioma
- Aneurisma de la aorta
- Fístula aortoduodenal
- Telangiectásia hereditaria hemorragica
- Discrasias sanguinolentas - Sistémica:
- Enfermedad del colágeno
- Uremia
Hemorragia digestiva baja según grupo etário
- Mayores de 60 años:
- Diverticulosis
- Angiodisplasia
- Neoplasias
- Pólipos colónicos (Benigno y maligno)
- Colitis ulcerosa
- Pospolipectomias - 14-60 años:
- Pólipos colonicos (benignos y malignos)
- Colitis ulcerosa
- Pospolipectomias
- Angiodisplasia
- Neoplasia maligna - Menores de 14 años:
- Hemorragia del divertículo de Meckel
- Pólipo colónico (Benigno y maligno)
- Invaginaciones
- Pólipos yeyuno-iliales complicado
Anamnesis y examen físico en HDB
Anamnesis:
- Comienzo y tiempo de evolución
- Indagar si las heces acompaña de coágulos y si mancha el agua con halos que varían entre tonos del rojo al negro
- Examen físico:
- Inspección: Detectar alteraciones mucocutaneas relacionadas al estado hemodinâmico del paciente con alteraciones de la coagulación:- Palidez
- Sudoración
- Petequias
- Hematomas fáciles
- Circulación colateral
- Arañas vasculares
- Palpación: - Detectar presencia de masas y el aumento del diámetro abdominal (visceromegalias, hernias externas, adenomegalias y ascitis)
- El tacto rectal descarta patología al alcance del examen y determina el contenido de la ampolla.
- Si el tacto rectal no detecta sangre se debe realizar tacto vaginal
- Certificar el contenido de sangre: Muestra con agua oxigenada (peroxidasa positiva)
Denominaciones del sangrado
- Proctorragia: Deposición constituída por matéria fecal teñida con estrías rojizas y la evacuación de coágulos de sangre.
- Enterorragia: Matéria fecal con color aspecto similar al jarabe de grosella
- Hematoquecia: Expulsión de excrementos de tinte vinoso similar al sangre del buey
- Hematemesis: Vomitos con contenido hemático
- Melena: Deyección de aspecto untuoso, color alquitranado y olor fétido
El estado hemodinamico se define por los valores de los signos vitales:
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
- Color y humedad de piel y mucosas
- Replección venosa periférica (yugular)
- Ausencia o presencia de modificaciones ortostaticas
Estudios complementarios en HDB
- Para descartar la HDA se puede instalar una sonda nasogástrica, la recuperación de restos hematicos sugiere sangrado esofagogastroduodenal
- Anoscopia:
- Permite detectar hemorroides, fisuras o traumatismo rectal y descartar sangrado activo - Rectosigmoideoscopia:
- Permite evaluar el recto y colon sigmoideo. - . Colonoscopia
- Centelleograma con Tc 99
- Angiografia del tronco celíaco y de ambas mesentericas
Tratamiento hipovolemia
- Exige instalar una venoclisis segura para administrar cristaloides, coloides, sangre entera o glóbulos desplasmatizados.
- Se toman muestras de sangre para conocer grupos AB0 y factor Rh, compatibilizar eventuales unidades para infundir.
- Efectuar las determinaciones bioquímicas que establezcan el estado actual del paciente:
- Uremia
- Glucemia
- Hemograma
- Coagulograma
- Ionigrama plasmático
- Creatininemia - La reposición volumétrica debe iniciar con cristaloide
- La adecuadación de la oferta se controla con la monitorización seriada de frecuencia cardiaca, tensión arterial, presión venosa central y diuresis. Para cardiopatas, nefropatas o añosos las sobrecargas son tan peligrosas como la hipovolemia.
- Las Trombocitopenia de 50.000 requiere infusión de plaquetas. Suspender el aporte de antiagregantes (aspirina, clopidogrel) y de anticoagulante (heparina, warfarina) y el celoso control evolutivo
Tratamiento HDB con diagnostico topógráfico
- Hemostasia:
- Endoscopia:- Alcoholización
- Laser
- Endoclips
- Bandas elásticas
- Endovascular: - Embolización
- Agentes vasoactivos
- Venoclisis: - Agenges vasoactivos
- Resección:
- Hemorroidectomia
- Polipectomia
- Resecciones segmentarías
Tratamiento HDB sin diagnostico topógráfico
- Resección:
- Colectomia:- Derecha
- Izquierda
- Subtotal
- Hemostasia:
- Venoclisis: Agenges vasosactivos (vasopresina, somastatina, octreotida)
Clasificación de hemorragia digestiva alta
- Grado I: Leve - Menor a 15% de pérdida de la volemia
- Grado II: Moderada - Entre 15-30% de pérdida de la volemia
- Grado III: Grave - Entre el 30-40% (1.500-2000 mL) de pérdida de la volemia
- Grado IV: Exsanguinante - Mayor a 40% (Más de 2000 mL) de pérdida de la volemia
- Los grados I y II no tienen repercusión hemodinámica, mientras que los grados III y IV cursan con signos de Hipotensión periférica e Hipotension arterial
Anatomía apéndice
Convergencia de las tenia en la face inferior del ciego.
La punta de la apéndice puede estar en varios lugares, generalmente es retrocecal.
9 cm de largo
Vascularización: arteria aprendicular, ramo de la íleocecal
Fisiopatologia apendicitis
- Obstrucción del lúmen (primcipal causa:
- Heces (fecalitos/apendiculocito)
- Hiperplasia linfoide
- Material vegetal / Semillas
- Parasitos
- Neoplasia
Etiología apendicitis
- Polimicrobiana:
Flora del colon.
- Anaerobios: Bacteroides fragilis
- Aeróbios: Escherichia coli, Streptococos viridans / Pseudomona aeruginosa
Diagnostico apendicitis
- A presentación típica:
- Dolor periumbilical: fibras aferentes viscerales que son estimuladas por la distensión de la apéndice.
- Anorenxia
- Migración del dolor para fosa Iliaca derecha
2. Otros: Vomitos Fiebre Leucocitosis Sintomas urinários Diarrea / Obstrucción
- Examen físico:
- Ruídos hidroareos disminuidos
- Sensibilidad focal en el punto de McBurney: línea entre la espina línea anterior y la cicatriz umbilical. En el tercio proximal es el punto. - Principales signos:
- Blumberg: dolor en la descompresión
- Ileopsoas: apéndicis retrocecal
- Obturador: rotación del cuadril produce dolor - Laboratorio:
- Leucocitosis desviada a la izquierda: neutrofilia
- Eritrosedimentación acelerada - Ultra-sonografia:
- Espesor mayor de 7 mm
- Estructura luminal no comprensible
- Pared espesada
- Presencia de apendicoito - TC:
- Espesor mayor de 7 mm
- Ausensia de aire en el interior de la apéndice
- Presencia de apendicolito - Laparoscopia diagnóstica:
- Mujeres en edades fértil - Diagnóstico diferencial:
- DiverticulItis de Meckel
- Gastroenteritisb
- Pielonefritis
- Colitis
- Diverticulitis
- EPI
- Absceso tubovario
- a embarazo ectopico
Tratamiento apendicitis
- Apendicectomia videolaparoscopica
- Apendicectomia abierta
Antibioticoperapia:
- Apendicitis inicial: Dosis única pré-operatório cefalexina 30 min pré operatória
- Apendicitis complicada: Antibioticoterapia venosa hasta el paciente estar afebril - Amoxicilina clavulanato o ciprofloxacino con metronidazol
Complicación:
- Absceso apendícular: antibiótico + drenaje luego dieta oral y antibiótico domiciliar seguido de colonoscopia para descartar neoplasia
