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Cirugia > UP2-2 > Flashcards

UP2-2 Flashcards

1
Q

Qué es la úlcera péptica sangrante?

A
  1. Al erosionar la pared las úlceras pépticas pueden lesionar un vaso arterial o venoso generando el sangrado y una vez que se inicia el ácido es perjudicial porque con un pH por debajo de 6 la agregación plaquetaria es deficiente y los coágulos son inestables.
  2. La pérdida de volumen intravascular lleva al Shock.
  3. La hipovolemia lleva a una reducción de la perfusión tisular. Los primeros fenómenos de compensación son la liberación de catecolamina que genera vasoconstricción.
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Q

Clínica úlcera péptica sangrante

A
  1. Puede ser asintomático
  2. Hematemesis: ausentes en sangrados leves.
  3. Melena: En sangrados de 50 a 100 mL.
  4. Hematoquecia o enterorragia: Depende del ritmo del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal.
  5. Palidez de piel y mucosas
  6. Hipotensión ortostática
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3
Q

Examen físico de la úlcera sangrante

A
  1. Taquicardia
  2. Hipotensión arterial
  3. Taquipnea
  4. Oligúria
  5. Mala perfusión periférica
  6. Transtornos del sensorio
  7. Shock
  8. Tacto rectal: desde melena hasta sangre roja
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4
Q

Diagnostico úlcera péptica sangrante

A
  1. Sonda nasogástrica:
    - Puede mostrar restos de sangre o un sangrado activo
  2. Laboratorio:
    - Hematócrito: modifica después de 6-8 horas de sangrado.
    - Anemia sin hipovolemia sugiere sangrado lento (anemia crónica)
    - Elevación de urea en sangre
  3. Endoscopia:
    - Hacer el diagnostico
    - Detener el sangrado
    - Evaluar riesgo de resangrado: Signos de forrest
  4. Otras opciones cuando no hay diagnostico endoscópico:
    - Arterografía selectiva
    - Centellograma con glóbulos marcados
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5
Q

Signos de Forrest en endoscopia

A
  1. Lesione con sangrado activo (unidade de cuidados intensivos, resangrados alto: 50-80%):
    A. Vaso visible con sangrado pulsátil
    B. Sangrado en napa, sin vaso visible
  2. Lesiones con sangrado reciente (observación, resangrado entre 20 y 50%)
    A. Base negra, vaso visible protruído no sangrante
    B. Coágulo adherido
    C. Base con sangre
  3. Lesiones sin evidencia de sangrado (alta probabilidad casi nula resangrado)
    A. Lesión limpia
  4. Sin evidencia de lesión gastroduodenal
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6
Q

Tratamiento médico de úlcera péptica sangrante

A
  1. Hipovolemia grave con Shock requiere:
    - Colocación de una vía central que mida la presión venosa o la presión de la arteria pulmonar cuando el Shock es grave
  2. Persistencia de hipovolemia es importante transfundir eritrocitos
  3. Se evalúa la posibilidad de asistencia respiratoria mecánica
  4. Se realiza caracterización de la vejiga para control de la diuresis
  5. Sonda nasogástrica es útil sí hay transtorno del sensorio para evitar regurgitación del contenido gástrico a la vía bronquial, evaluar el sangrado y aspiración gástrica y favorecer una eventual endoscopia
  6. Es ideal un pH superior a 6 para disminuir el riesgo de resangrado. Se puede utilizar IBP en dosis EV de 40 a 8 mg/día
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7
Q

Tratamiento endoscópico en úlcera péptica sangrante

A
  1. Es habitual para intentar una hemostasia endoscópica antes de indicar un tratamiento quirúrgico.
  2. Técnica es la inyección de adrenalina 1:10.000 y se obtienen mejores resultados si se agregan esclerosantes como el oleato de etanolamina, la trombina humana o alguna forma de cauterización térmica.
  3. Tratamiento endoscópicos son eficaces en signos de Forrest 1a, 1b y 2c
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8
Q

Indicación quirúrgica en úlcera péptica sangrante

A
  1. Shock hipovolemico
  2. Cuando el sangrado requiere más de 4 unidades de transfusión en las primeras 24 horas
  3. Persistencia del sangrado, cuando se requiere la reposición de 2 unidades de sangre diaria, durante 4 días o más.
  4. Resangrados
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9
Q

Tratamiento quirúrgico de úlceras pépticas sangrantes

A

Úlceras gastricas:

  1. Sutura hemostática:
    - Consiste en hacer puntos profundos en toda la extensión de la úlcera con material no absorbibles o de absorción muy lenta.
  2. Gastrectomia:
    - Preferentemente en enfermos compensados. Por ser más frecuentes en los tercios medios y distal las operaciones más utilizadas son antrectomia y hemigastrectomia

Úlceras duodenales:
1. Sutura hemostasica: Más utilizados en enfermos
descompensados y compensados.

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10
Q

Qué es la úlcera péptica perforada?

A
  1. Las perforaciones se inician penetrando las capas de la viscera hasta abrirse libremente al peritoneo o bloquearse por tejido u órganos vecinos.
  2. La perforación en peritoneo libre es causa frecuente de abdomen agudo quirúrgico. En general son las de las cara anterior al duodeno o próxima a curvatura menor gástrica.
  3. Las úlceras de la cara posterior generalmente penetran en el páncreas y pocas veces no se bloquean y se perforan en la transcavidad de los epiplones.
  4. La perforación libre hace que la cavidad peritoneal sea invadida por gas y ácido clorhidrico irritando en peritoneo constituyendo una peritonititis quirúrgica.
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11
Q

Diagnostico úlcera péptica perforada

A
  1. Anamnesis:
    - Dolor: Intenso, comienzo brusco y predominio centro abdominal. Luego se hace continuo y se propaga al resto del abdomen con irradiación al tórax y los hombros.
    - La intensidad del dolor puede provocar sudoración, palidez y respiración superficial.
  2. Examen físico:
    - Irritación peritoneal hace adoptar una posición antalgica con los muslos flexionados sobre el abdomen. Con el transcurso de las horas se agrega fiebre, hipotensión arterial, íleo y oligúria.
    - Palidez de la piel y mucosas
    - Taquicardia
    - Hipotensión
    - Palpación abdominal: Contractura muscular (abdomen en tabla), defensa y dolor a descompresión
    - Desaparición de la matidez hepatica a la perfusión
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12
Q

Diagnostico de imagen en úlcera péptica perforada

A
  1. Radiografía de tórax de frente y de pie:
    - Visualización de las cúpulas diafragmáticas (Signo de Popper): aire entre el diafragma y el hígado o entre el bazo-estomago y el diafragma.
    - Si el paciente no puede quedarse de pie se puede hacer radiografía de tórax con rayo lateral izquierdo a fin de visualizar aire entre el hígado y la pared costal.
  2. Tomografía computadorizada en casos de diagnostico difícil
  3. Patologías más frecuentes que producen neumoperitoneo: Perforación de visceras huecas
    - Úlcera péptica perforada
    - Apendicitis aguda perforada
    - Diverticulitis colonica perforada
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13
Q

Tratamiento médico úlcera péptica perforada

A
  1. Internación urgente
  2. Fleboclisis con reposición de líquidos y administración de analgésicos
  3. Sonda nasogástrica para disminuir el derrame del contenido gastroduodenal al peritoneo y para evacuar el estómago para eventual cirurgia de urgência.
  4. Antibiótico desde que hace el diagnostico
  5. En casos de shock:
    - Colocación de una vía central
    - Sonda vesical
    - Internación de unidad de cuidados intensivos
    - Aspiración gástrica continúa
    - IBP por fleboclisis
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14
Q

Tratamiento quirúrgico de úlcera péptica perforada

A
  1. Objetivos:
    - Cierre de la perforación
    - Lavado de la cavidad
    - Cultivo del líquido peritoneal
  2. Laparoscopia o laparotomia haciendo puntos transparietales de material reabsorbible y omentoplastia o cierre simple.
  3. En UG se hace biopsia de los bordes por un eventual carcinoma perforado pero también se hace en UD para identificar H. Pylori
  4. En la actualidad con el avance del tratamiento médico se hace solamente el cierre simple de la úlcera y lavado peritoneal.
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15
Q

Posoperatorio de úlceras perforadas

A
  1. La sonda nasogástrica debe permanecer entre 48-72 horas. La administración de IBP primero por vía EV y luego por vía oral, debe continuar hasta controlarse por endoscopia la cicatrización de la úlcera y la presencia o ausencia de H. Pylori
  2. Complicaciones:
    - Abscesos subfrénicos pelvianos o entre las asas intestinales.
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16
Q

Obstrucción piloduodenal por úlcera péptica

A
  1. Es precedida siempre por semanas o meses de dispepsia. En general es progresiva y pocas veces suele ser total.
  2. Existen dos mecanismos de obstrucción:
    - Por edema y espasmos del piloro
    - Por la cicatrización de antiguas úlceras, provocando fibrosis.
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17
Q

Clínica de la obstrucción piloduodenal por úlcera péptica

A
  1. Plenitud posprandial durante semana o meses.
  2. Eructos, nauseas y vomitos a veces en chorros
  3. Dolor si presencia de úlcera péptica en actividad
  4. En obstrucción crónica la anorexia lleva a desnutrición y los vómitos persistentes provoca deshidratación, sed, alcalosis hipopotasemica e hipocloremica por pérdida de potasio y ácido clorhidrico.
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18
Q

Diagnostico de obstrucción piloduodenal por úlcera péptica

A
  1. Examen físico:
    - Adelgazamiento
    - Sequedad de piel y mucosa
    - Oligúria
    - Abdomen distendido asimétrico hacia la izquierda
    - Bazuqueo gástrico, lo mismo que el timpanismo
  2. Radiología abdominal:
    - Gran dilatación gástrica y nivel hidroaéreo característico de la retención.
  3. Endoscopia:
    - Diagnóstico definitivo
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19
Q

Tratamiento de obstrucción piloduodenal por úlcera

A
  1. Médico:
    - Reposición de líquidos y electrolíticos
    - Sonda nasogástrica debe permanecer durante vários dias como drenaje
    - IBP para mantener pH gástrico mayor a 4
  2. Endoscópico:
    - Dilatación neumática de una estenosis por úlcera péptica. En la mayoría de los pacientes necesitan varias dilataciones. El principal riesgo es la perforación.
  3. Quirúrgico:
    - Vagotomia selectiva con piloroplastia con gastroenteroanastomosis
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20
Q

Qué es la acalasia?

A
  1. Significa falta de relajación. También se denomina megaesofago.
  2. El diagnostico exige ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior.
  3. La consecuencia de esta falta de relajación es la alteración del avance hacia el estómago del bolo alimenticio, la acumulación del material no digerido y la progresiva dilatación del esófago (megacolon acalásico)
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21
Q

Fisiopatologia de acalasia

A
  1. Disminuición o ausencia de células ganglionares mientéricas y de células pós ganglionares que liberan neuropeptídos Inhibidores como el polipeptido intestinal vasoactivo y el óxido nitrico. Con eso predomina el estado excitatorio expresado como espasmo muscular.
22
Q

Etiología de acalasia

A
  1. Primaria:
    - Cuando no hay infección por Trypanosoma Cruzy
  2. Secundaria:
    - Responde a enfermedad de Chagas
23
Q

Clasificación de acalasia

A
  1. Grado I:
    - Esófago normal con retardo del vaciamiento. Puede haber ondas terciarias.
  2. Grado II:
    - Esófago dilatado y con retención. Contornos regulares, sin rodillas. Cámara gástrica ausente.
  3. Grado III:
    - Esófago dilatado que sobrepasa el mediastino a la derecha. Aparición de una rodilla.
  4. Grado IV:
    - Dolicomegaesófago con más de una rodilla y atonía completa.
24
Q

Clínica de acalasia

A
  1. Disfagia
  2. Dolor torácico
  3. Otros:
    - Regurgitación
    - Pirosis
    - Sintomas respiratórios
    - Perdida de peso
    - Sialorrea
25
Q

Diagnóstico acalasia

A
  1. Anamnesis:
    - Pérdida de peso.
    - Maniobras que mejoran de deglución como ingesta de líquido o gaseosas, cambios posturales.
  2. Radiografía contrastada
  3. Manometría esofágica:
    - Evalúa las presiones estáticas y dinámicas dentro del esófago. De cuenta de la actividad motora del esófago y sus esfínteres.
  4. Endoscopia digestiva alta
26
Q

Tratamiento acalasia

A
  1. Es imposible restaurar la función motora del esófago por lo que solo cabe actuar sobre el EEI para aliviar la disfagia.
  2. Farmacológico:
    - Administrar nitritos
    - Bloqueantes de cálcio
    - Via endoscópica: inyectar toxina botulínica
  3. Mecânicas (actúan sobre el EEI):
    - Via endoscópica: dilatación con bujías o con balón neumático o hidrostático
    - Via quirúrgica: Miotomia del esófago distal asociada con fundoplicatura que provoca mecanismo antireflujo. Via laparoscópica permite lograr estos fines.
27
Q

Seguimiento de la acalasia

A
  1. Las principales complicaciones de la dilatación neumatica es la perforación esofágica, puede provocar mediastinitis o peritonitis
  2. Las acalasias muy avanzadas se acompañan de sigmoideos o rodillas por las distintas curvaturas que muestran como resultado de la gran dilatación. En este caso se debe considerar como opción esofagectomía o la realización de gastrostomia de alimentación.
28
Q

Diverticulos de cuerpo esofágico

A
  1. Son diverticulos asentados en el cuerpo esofágico y hay protrusiones saculares de la pared.
  2. Se trata de evaginaciones que comunican con la luz del órgano a través de cuello diverticular.
  3. Puede ubicarse en cualquier punto del órgano y ser únicos o múltiples.
29
Q

Clasificación de los diverticulos de cuerpo esofágico

A
  1. Según la constitución anatómica:
    - Divertículo verdadero: contienen todas las capas de la pared del esófago: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal externa y circular interna) y adventicia.
    - Divertículo falso: constituído solo por mucosa y submucosa que protruye a través de defectos en la pared esofágica.
  2. Según el momento de producción:
    - Divertículo por pulsión: se produce por aumento de la presión intraluminal que generan la protrusión a través de zonas congenitamente débiles de la capa muscular de la pared esofágica. Son diverticulos falsos.
    - Divertículo por tracción: se produce a raíz de procesos inflamatorios que comprometen las estructuras vecinas, se adhieren a la pared del esófago y la deforman cuando se retraen.
    • Lá inflamación de los ganglios traquebronquiales, los procesos de cicatrización y las adherencias locales son los desencadenantes más comunes
30
Q

Divertículo de Zenker

A
  1. Entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe y las fibras transversales del cricofaringeo existe una zona de debilidad denominada triángulo de Killiam.
  2. Cuando aumenta la presión intraluminal al nivel del triángulo de Killiam, la mucosa y la submucosa pueden herniarse y originar el divertículo de Zenker.
  3. Es un diverticulo falso (por pulsión) ubicado en la unión faringoesofagica.
31
Q

Clasificación del diverticulo de Zenker

A
  1. Menor de 3 cm

2. Mayor de 3 cm

32
Q

Clínica del diverticulo de Zenker

A
  1. Disfagia a nivel cervical, de tipo mixto (sólido y líquidos)
  2. Aspiración de saliva o de alimentos hacia la vía respiratoria: tos, broncorrea
  3. 40% tienen reflujo gastroesofágico
  4. Complicaciones:
    - Perforaciones diverticular que puede generar abscesos cervicales o mediastinitis.
33
Q

Diagnóstico divertículo de Zenker

A
  1. Radiografia esofagogástrica contrastada y dinámica:
    - Estudia los tiempos deglutorios y conocer forma y tamaño de los diverticulos
  2. Endoscopia digestiva alta:
    - Debe realizar con cuidado pues la progresión equivocada por la boca diverticular puede perforar el esófago
34
Q

Diagnóstico diferencial de divertículo de Zenker

A
  1. Enfermedades que compromete la musculatura faríngea:
    - ACV que alteran el centro de deglución
    - Enfermedades degenerativas neuromusculares
  2. Dermatomiositis
  3. Glándula tireoidea (Bocio)
35
Q

Tratamiento diverticulo de Zenker

A
  1. Quirúrgico:
    - Miotomia criocofaringeo asociado con diverticulectomia según tamaño del diverticulo
    - Existen técnicas endoscópicas aplicables a diverticulos mayores a 4 cm.
  2. Seguimiento Posoperatorio:
    - A las 24 horas del procedimiento se realiza un tránsito de esófago cervical con sustancia hidrosoluble. Si no existe evidencia de perforación se indica dieta blanda.
36
Q

Diverticulo epifrénico

A
  1. Es un diverticulo por pulsión que se origina en el esófago inferior como consecuencia del aumento de la presión intraluminal.
  2. 70-90% padecen transtornos esofágicos motores detectables.
  3. Se asocia con acalasia, espasmo esofágico difuso, esfínter esofágico hipertenso o esófago en cascanueces.
  4. Su producción es debido a la incapacidad del cuerpo esofágico para vaciar el contenido de manera correcta en el estómago por lo que aumenta la presión intraluminal favoreciendo la formación de diverticulo.
37
Q

Clínica del diverticulo epinéfrico

A
  1. Disfagia y regurgitación
  2. Puede haber síntomas secundarios a broncoaspiración del contenido
  3. Adelgazamiento debido a disfagia asociada
  4. Halitosis como consecuencia del retraso de evacuación de los alimentos
38
Q

Diagnostico del diverticulo epinefrico

A
  1. Radiografia esofagogástrica contrastada y dinámica
  2. Endoscopia digestiva alta
  3. Manometria esofágica
39
Q

Tratamiento del diverticulo epinefrico

A
  1. Quirúrgico
    - Diverticulectomia
    - Miotomia del cuerpo esofágico y fundoplicatura parcial como mecanismo antireflujo
40
Q

Clasificación de los transtornos motores del esófago

A
  1. Primario:
    - Relajación inadecuada del EEI:
    • Presión residual mayor a 8 mmHg
    • Acalasia
      - Motilidad no coordinada:
      - Espasmos esofágico difuso mayor a 10% de contracciones simultáneas con amplitud mayor de 30 mmHg
      - Del EEI: EEI hiperativo (presión en reposo mayor a 45 mmHg)
      - Hipocontracción:
    • Del cuerpo: motilidad esofágica inefectiva o sea, más del 30% de las ondas peristálticas presentan una amplitud menor de 30 mmHg
    • Del EEI: EEI hipotenso presión en reposo menor a 10 mmHg.
  2. Secundaria:
    - Responden a patologías como diabetes, enfermedad del tejido conectivo, dermatomiositis, esclerodermia, amioidosis, alcoholismo, chagas y neoplasias.
41
Q

Qué es el diverticulo de Meckel?

A
  1. Es la anomalía gastrointestinal congénita más frecuente, pero su hallazgo es inusual.
  2. Es consecuencia de la persistencia parcial de la porción proximal del tallo vitelino que ocupa el conducto onfalomesentérico.
  3. Consiste en una evaginación intestinal que contiene todas las capas de íleo: conforma un diverticulo verdadero.
  4. Puede presentar complicaciones:
    - Perforación
    - Hemorragia
    - Obstrucción intestinal
42
Q

Clínica del diverticulo de Meckel

A
  1. Frecuentemente en niños con sangrado intestinal bajo, invaginación
  2. Distensión abdominal
  3. Dolor abdominal leve recurrente
  4. Nauseas y vomitos
43
Q

Diagnostico de diverticulo de Meckel

A
  1. Puede estar acompañado de otras malformaciones:
    - Onfalocele
    - Atresia del esófago
    - Malformaciones anorrectales
  2. Cápsula endoscópica
  3. Laparoscopia como método diagnóstico y terapéutico
  4. Centellograma
44
Q

Tratamiento diverticulo de Meckel

A

En pacientes sintomáticos es la resección quirúrgica

45
Q

Hemorragia digestiva alta etiología

A
  1. Úlceras
  2. Varices
  3. Esofagitis
  4. Neoplasias
  5. Ectasis
  6. Mallory Weiss
46
Q

Clasificación hemorragia digestiva alta

A
  1. Grado I: Leve
    - Menor 15% de pérdida de la volemia
  2. Grado II: Moderada
    - Entre 15-30% de pérdida de la volemia
  3. Grado III: Grave
    - Entre el 30-40% (1.500-2.000 mL) de pérdida de la volemia
  4. Grado IV: Exsanguinante
    - Mayor a 40% (Más de 2.000 mL) de pérdida de la volemia.
  • Los grados I y II no tienen repercusión hemodinámica
  • Grados III y IV cursan con signos de Hipotensión periférica e Hipotension arterial
47
Q

Clínica de hemorragia digestiva alta

A
  1. Hematemesis
  2. Melena
    Según etiología:
  3. Úlcera péptica: dolor abdominal
  4. Úlcera esofageana: Odinofagia, ERGE, disfagia
  5. Mallory Weiss: Vómitos y tos previa
  6. Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida ponderal
48
Q

Diagnostico de hemorragia digestiva alta

A
  1. Sonda nasogástrica para evaluar presencia de restos sanguíneos
  2. Endoscopia:
    - Intentar hemostasia de la lesión sangrante
    - Establecer pronóstico
    - Reconocer sangrado activo o reciente
    - Deve ser hecha hasta 24 horas de admisión, después de alcanzar estabilidad clínica.
  3. Examen baritado gastroduodenal
  4. Laboratorio:
    - Hepatograma
    - Hemograma completo
    • Sangrado crónico: anemia microcitica
    • Sangrado agudo: anemia normocitica
      - Marcadores de necrosis miocárdica
      - Urea/creatininemia mayor a 100
49
Q

Clasificación endoscópica de Forrest

A 
1. Activo: 
 Ia: Artéria pulsátil 
 Ib: En napa 
2. Reciente 
 IIa1: Vaso visible 
 IIa2: Coágulo centinela 
3. Ausente:
 IIb: Coágulo adherido 
 IIc: Mancha pigmentada, base limpia
  • Los pacientes con hemorragia en napa o vaso visible deberá permanecer en unidad de cuidados especiales porque son candidatos a un tratamiento definitivo, endoscópico o quirúrgico.
  • Los que presentan manchas pigmentadas o un coágulo adherido deberán permanecer internado por lo menos 3 días, que es el período de mayor peligro de una nueva hemorragia, pero fuera del área de cuidados especiales.
  • Aquellos con úlceras de base limpia dada la baja probabilidad de volver a sangrar pueden ser externados bajo control siempre que mantengan parámetros vitales estables.
50
Q

Tratamiento general para hemorragia digestiva alta

A
  1. Dieta zero
  2. O2 suplementar
  3. IBP: Pantoprazol EV
  4. Reposición de la volemia
    - Infusión rápida de 2.000 mL de cristaloides, de acuerdo con la respuesta obtenida se evaluará la necesidad de transfundir sangre.
  5. Medidas generales:
    - Colocación de 2 días venosas periféricas: se obtendrán muestra de grupo sanguíneo, solicitar hematócrito, hemoglobina, ionograma, urea, Coagulograma básico
    - Colocación de sonda nasogástrica: Conocer el ritmo de la hemorragia y aspirar y lava el estómago
    - Colocar una sonda vesical para el control de la diuresis
    - Corregir alteraciones del medio interno y transtornos de coagulación
51
Q

Indicaciones de cirurgia en hemorragia digestiva alta

A
  1. Fracaso hemostasia endoscópica
  2. Hemorragia que no se compensó después de la reposición inicial y a la transfusión de 4 o más unidades de sangre.
  3. Hemorragia persistente pero compensada.
  4. Hemorragia que se reinicia y luego del fracaso de un nuevo intento de hemostasia endoscópica.

• Una vez que intentó la hemostasia endoscópica la operación debe ser realizada lo antes posible, dentro de las 24-48 horas.

52
Q

Conducta hemorragia varicosa

A
  1. Sustancia vasoactivas:
    - Vasopresinas y somastotatina se emplean mientras realiza reposición de la volemia
  2. Hemostasia endoscópica
  3. Balón esofágico:
    - Solo temporário. Utiliza en caso que el tratamiento endoscópico fracaso o no se dispuso del método.
  4. Ceftriaxona EV como profilaxis
  • Conducta inicial: Sustancia vasoactiva + antibiótico + hemostasia endoscópica
  • Tratamiento primera línea: Hemostasia endoscópica con esclerosis o bandas elásticas.

Cirugia (12 decks)

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