UP2-2 Flashcards
Qué es la úlcera péptica sangrante?
- Al erosionar la pared las úlceras pépticas pueden lesionar un vaso arterial o venoso generando el sangrado y una vez que se inicia el ácido es perjudicial porque con un pH por debajo de 6 la agregación plaquetaria es deficiente y los coágulos son inestables.
- La pérdida de volumen intravascular lleva al Shock.
- La hipovolemia lleva a una reducción de la perfusión tisular. Los primeros fenómenos de compensación son la liberación de catecolamina que genera vasoconstricción.
Clínica úlcera péptica sangrante
- Puede ser asintomático
- Hematemesis: ausentes en sangrados leves.
- Melena: En sangrados de 50 a 100 mL.
- Hematoquecia o enterorragia: Depende del ritmo del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal.
- Palidez de piel y mucosas
- Hipotensión ortostática
Examen físico de la úlcera sangrante
- Taquicardia
- Hipotensión arterial
- Taquipnea
- Oligúria
- Mala perfusión periférica
- Transtornos del sensorio
- Shock
- Tacto rectal: desde melena hasta sangre roja
Diagnostico úlcera péptica sangrante
- Sonda nasogástrica:
- Puede mostrar restos de sangre o un sangrado activo - Laboratorio:
- Hematócrito: modifica después de 6-8 horas de sangrado.
- Anemia sin hipovolemia sugiere sangrado lento (anemia crónica)
- Elevación de urea en sangre - Endoscopia:
- Hacer el diagnostico
- Detener el sangrado
- Evaluar riesgo de resangrado: Signos de forrest - Otras opciones cuando no hay diagnostico endoscópico:
- Arterografía selectiva
- Centellograma con glóbulos marcados
Signos de Forrest en endoscopia
- Lesione con sangrado activo (unidade de cuidados intensivos, resangrados alto: 50-80%):
A. Vaso visible con sangrado pulsátil
B. Sangrado en napa, sin vaso visible - Lesiones con sangrado reciente (observación, resangrado entre 20 y 50%)
A. Base negra, vaso visible protruído no sangrante
B. Coágulo adherido
C. Base con sangre - Lesiones sin evidencia de sangrado (alta probabilidad casi nula resangrado)
A. Lesión limpia - Sin evidencia de lesión gastroduodenal
Tratamiento médico de úlcera péptica sangrante
- Hipovolemia grave con Shock requiere:
- Colocación de una vía central que mida la presión venosa o la presión de la arteria pulmonar cuando el Shock es grave - Persistencia de hipovolemia es importante transfundir eritrocitos
- Se evalúa la posibilidad de asistencia respiratoria mecánica
- Se realiza caracterización de la vejiga para control de la diuresis
- Sonda nasogástrica es útil sí hay transtorno del sensorio para evitar regurgitación del contenido gástrico a la vía bronquial, evaluar el sangrado y aspiración gástrica y favorecer una eventual endoscopia
- Es ideal un pH superior a 6 para disminuir el riesgo de resangrado. Se puede utilizar IBP en dosis EV de 40 a 8 mg/día
Tratamiento endoscópico en úlcera péptica sangrante
- Es habitual para intentar una hemostasia endoscópica antes de indicar un tratamiento quirúrgico.
- Técnica es la inyección de adrenalina 1:10.000 y se obtienen mejores resultados si se agregan esclerosantes como el oleato de etanolamina, la trombina humana o alguna forma de cauterización térmica.
- Tratamiento endoscópicos son eficaces en signos de Forrest 1a, 1b y 2c
Indicación quirúrgica en úlcera péptica sangrante
- Shock hipovolemico
- Cuando el sangrado requiere más de 4 unidades de transfusión en las primeras 24 horas
- Persistencia del sangrado, cuando se requiere la reposición de 2 unidades de sangre diaria, durante 4 días o más.
- Resangrados
Tratamiento quirúrgico de úlceras pépticas sangrantes
Úlceras gastricas:
- Sutura hemostática:
- Consiste en hacer puntos profundos en toda la extensión de la úlcera con material no absorbibles o de absorción muy lenta. - Gastrectomia:
- Preferentemente en enfermos compensados. Por ser más frecuentes en los tercios medios y distal las operaciones más utilizadas son antrectomia y hemigastrectomia
Úlceras duodenales:
1. Sutura hemostasica: Más utilizados en enfermos
descompensados y compensados.
Qué es la úlcera péptica perforada?
- Las perforaciones se inician penetrando las capas de la viscera hasta abrirse libremente al peritoneo o bloquearse por tejido u órganos vecinos.
- La perforación en peritoneo libre es causa frecuente de abdomen agudo quirúrgico. En general son las de las cara anterior al duodeno o próxima a curvatura menor gástrica.
- Las úlceras de la cara posterior generalmente penetran en el páncreas y pocas veces no se bloquean y se perforan en la transcavidad de los epiplones.
- La perforación libre hace que la cavidad peritoneal sea invadida por gas y ácido clorhidrico irritando en peritoneo constituyendo una peritonititis quirúrgica.
Diagnostico úlcera péptica perforada
- Anamnesis:
- Dolor: Intenso, comienzo brusco y predominio centro abdominal. Luego se hace continuo y se propaga al resto del abdomen con irradiación al tórax y los hombros.
- La intensidad del dolor puede provocar sudoración, palidez y respiración superficial. - Examen físico:
- Irritación peritoneal hace adoptar una posición antalgica con los muslos flexionados sobre el abdomen. Con el transcurso de las horas se agrega fiebre, hipotensión arterial, íleo y oligúria.
- Palidez de la piel y mucosas
- Taquicardia
- Hipotensión
- Palpación abdominal: Contractura muscular (abdomen en tabla), defensa y dolor a descompresión
- Desaparición de la matidez hepatica a la perfusión
Diagnostico de imagen en úlcera péptica perforada
- Radiografía de tórax de frente y de pie:
- Visualización de las cúpulas diafragmáticas (Signo de Popper): aire entre el diafragma y el hígado o entre el bazo-estomago y el diafragma.
- Si el paciente no puede quedarse de pie se puede hacer radiografía de tórax con rayo lateral izquierdo a fin de visualizar aire entre el hígado y la pared costal. - Tomografía computadorizada en casos de diagnostico difícil
- Patologías más frecuentes que producen neumoperitoneo: Perforación de visceras huecas
- Úlcera péptica perforada
- Apendicitis aguda perforada
- Diverticulitis colonica perforada
Tratamiento médico úlcera péptica perforada
- Internación urgente
- Fleboclisis con reposición de líquidos y administración de analgésicos
- Sonda nasogástrica para disminuir el derrame del contenido gastroduodenal al peritoneo y para evacuar el estómago para eventual cirurgia de urgência.
- Antibiótico desde que hace el diagnostico
- En casos de shock:
- Colocación de una vía central
- Sonda vesical
- Internación de unidad de cuidados intensivos
- Aspiración gástrica continúa
- IBP por fleboclisis
Tratamiento quirúrgico de úlcera péptica perforada
- Objetivos:
- Cierre de la perforación
- Lavado de la cavidad
- Cultivo del líquido peritoneal - Laparoscopia o laparotomia haciendo puntos transparietales de material reabsorbible y omentoplastia o cierre simple.
- En UG se hace biopsia de los bordes por un eventual carcinoma perforado pero también se hace en UD para identificar H. Pylori
- En la actualidad con el avance del tratamiento médico se hace solamente el cierre simple de la úlcera y lavado peritoneal.
Posoperatorio de úlceras perforadas
- La sonda nasogástrica debe permanecer entre 48-72 horas. La administración de IBP primero por vía EV y luego por vía oral, debe continuar hasta controlarse por endoscopia la cicatrización de la úlcera y la presencia o ausencia de H. Pylori
- Complicaciones:
- Abscesos subfrénicos pelvianos o entre las asas intestinales.
Obstrucción piloduodenal por úlcera péptica
- Es precedida siempre por semanas o meses de dispepsia. En general es progresiva y pocas veces suele ser total.
- Existen dos mecanismos de obstrucción:
- Por edema y espasmos del piloro
- Por la cicatrización de antiguas úlceras, provocando fibrosis.
Clínica de la obstrucción piloduodenal por úlcera péptica
- Plenitud posprandial durante semana o meses.
- Eructos, nauseas y vomitos a veces en chorros
- Dolor si presencia de úlcera péptica en actividad
- En obstrucción crónica la anorexia lleva a desnutrición y los vómitos persistentes provoca deshidratación, sed, alcalosis hipopotasemica e hipocloremica por pérdida de potasio y ácido clorhidrico.
Diagnostico de obstrucción piloduodenal por úlcera péptica
- Examen físico:
- Adelgazamiento
- Sequedad de piel y mucosa
- Oligúria
- Abdomen distendido asimétrico hacia la izquierda
- Bazuqueo gástrico, lo mismo que el timpanismo - Radiología abdominal:
- Gran dilatación gástrica y nivel hidroaéreo característico de la retención. - Endoscopia:
- Diagnóstico definitivo
Tratamiento de obstrucción piloduodenal por úlcera
- Médico:
- Reposición de líquidos y electrolíticos
- Sonda nasogástrica debe permanecer durante vários dias como drenaje
- IBP para mantener pH gástrico mayor a 4 - Endoscópico:
- Dilatación neumática de una estenosis por úlcera péptica. En la mayoría de los pacientes necesitan varias dilataciones. El principal riesgo es la perforación. - Quirúrgico:
- Vagotomia selectiva con piloroplastia con gastroenteroanastomosis
Qué es la acalasia?
- Significa falta de relajación. También se denomina megaesofago.
- El diagnostico exige ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior.
- La consecuencia de esta falta de relajación es la alteración del avance hacia el estómago del bolo alimenticio, la acumulación del material no digerido y la progresiva dilatación del esófago (megacolon acalásico)
Fisiopatologia de acalasia
- Disminuición o ausencia de células ganglionares mientéricas y de células pós ganglionares que liberan neuropeptídos Inhibidores como el polipeptido intestinal vasoactivo y el óxido nitrico. Con eso predomina el estado excitatorio expresado como espasmo muscular.
Etiología de acalasia
- Primaria:
- Cuando no hay infección por Trypanosoma Cruzy - Secundaria:
- Responde a enfermedad de Chagas
Clasificación de acalasia
- Grado I:
- Esófago normal con retardo del vaciamiento. Puede haber ondas terciarias. - Grado II:
- Esófago dilatado y con retención. Contornos regulares, sin rodillas. Cámara gástrica ausente. - Grado III:
- Esófago dilatado que sobrepasa el mediastino a la derecha. Aparición de una rodilla. - Grado IV:
- Dolicomegaesófago con más de una rodilla y atonía completa.
Clínica de acalasia
- Disfagia
- Dolor torácico
- Otros:
- Regurgitación
- Pirosis
- Sintomas respiratórios
- Perdida de peso
- Sialorrea
Diagnóstico acalasia
- Anamnesis:
- Pérdida de peso.
- Maniobras que mejoran de deglución como ingesta de líquido o gaseosas, cambios posturales. - Radiografía contrastada
- Manometría esofágica:
- Evalúa las presiones estáticas y dinámicas dentro del esófago. De cuenta de la actividad motora del esófago y sus esfínteres. - Endoscopia digestiva alta
Tratamiento acalasia
- Es imposible restaurar la función motora del esófago por lo que solo cabe actuar sobre el EEI para aliviar la disfagia.
- Farmacológico:
- Administrar nitritos
- Bloqueantes de cálcio
- Via endoscópica: inyectar toxina botulínica - Mecânicas (actúan sobre el EEI):
- Via endoscópica: dilatación con bujías o con balón neumático o hidrostático
- Via quirúrgica: Miotomia del esófago distal asociada con fundoplicatura que provoca mecanismo antireflujo. Via laparoscópica permite lograr estos fines.
Seguimiento de la acalasia
- Las principales complicaciones de la dilatación neumatica es la perforación esofágica, puede provocar mediastinitis o peritonitis
- Las acalasias muy avanzadas se acompañan de sigmoideos o rodillas por las distintas curvaturas que muestran como resultado de la gran dilatación. En este caso se debe considerar como opción esofagectomía o la realización de gastrostomia de alimentación.
Diverticulos de cuerpo esofágico
- Son diverticulos asentados en el cuerpo esofágico y hay protrusiones saculares de la pared.
- Se trata de evaginaciones que comunican con la luz del órgano a través de cuello diverticular.
- Puede ubicarse en cualquier punto del órgano y ser únicos o múltiples.
Clasificación de los diverticulos de cuerpo esofágico
- Según la constitución anatómica:
- Divertículo verdadero: contienen todas las capas de la pared del esófago: mucosa, submucosa, muscular (longitudinal externa y circular interna) y adventicia.
- Divertículo falso: constituído solo por mucosa y submucosa que protruye a través de defectos en la pared esofágica. - Según el momento de producción:
- Divertículo por pulsión: se produce por aumento de la presión intraluminal que generan la protrusión a través de zonas congenitamente débiles de la capa muscular de la pared esofágica. Son diverticulos falsos.
- Divertículo por tracción: se produce a raíz de procesos inflamatorios que comprometen las estructuras vecinas, se adhieren a la pared del esófago y la deforman cuando se retraen.- Lá inflamación de los ganglios traquebronquiales, los procesos de cicatrización y las adherencias locales son los desencadenantes más comunes
Divertículo de Zenker
- Entre las fibras oblicuas del constrictor inferior de la faringe y las fibras transversales del cricofaringeo existe una zona de debilidad denominada triángulo de Killiam.
- Cuando aumenta la presión intraluminal al nivel del triángulo de Killiam, la mucosa y la submucosa pueden herniarse y originar el divertículo de Zenker.
- Es un diverticulo falso (por pulsión) ubicado en la unión faringoesofagica.
Clasificación del diverticulo de Zenker
- Menor de 3 cm
2. Mayor de 3 cm
Clínica del diverticulo de Zenker
- Disfagia a nivel cervical, de tipo mixto (sólido y líquidos)
- Aspiración de saliva o de alimentos hacia la vía respiratoria: tos, broncorrea
- 40% tienen reflujo gastroesofágico
- Complicaciones:
- Perforaciones diverticular que puede generar abscesos cervicales o mediastinitis.
Diagnóstico divertículo de Zenker
- Radiografia esofagogástrica contrastada y dinámica:
- Estudia los tiempos deglutorios y conocer forma y tamaño de los diverticulos - Endoscopia digestiva alta:
- Debe realizar con cuidado pues la progresión equivocada por la boca diverticular puede perforar el esófago
Diagnóstico diferencial de divertículo de Zenker
- Enfermedades que compromete la musculatura faríngea:
- ACV que alteran el centro de deglución
- Enfermedades degenerativas neuromusculares - Dermatomiositis
- Glándula tireoidea (Bocio)
Tratamiento diverticulo de Zenker
- Quirúrgico:
- Miotomia criocofaringeo asociado con diverticulectomia según tamaño del diverticulo
- Existen técnicas endoscópicas aplicables a diverticulos mayores a 4 cm. - Seguimiento Posoperatorio:
- A las 24 horas del procedimiento se realiza un tránsito de esófago cervical con sustancia hidrosoluble. Si no existe evidencia de perforación se indica dieta blanda.
Diverticulo epifrénico
- Es un diverticulo por pulsión que se origina en el esófago inferior como consecuencia del aumento de la presión intraluminal.
- 70-90% padecen transtornos esofágicos motores detectables.
- Se asocia con acalasia, espasmo esofágico difuso, esfínter esofágico hipertenso o esófago en cascanueces.
- Su producción es debido a la incapacidad del cuerpo esofágico para vaciar el contenido de manera correcta en el estómago por lo que aumenta la presión intraluminal favoreciendo la formación de diverticulo.
Clínica del diverticulo epinéfrico
- Disfagia y regurgitación
- Puede haber síntomas secundarios a broncoaspiración del contenido
- Adelgazamiento debido a disfagia asociada
- Halitosis como consecuencia del retraso de evacuación de los alimentos
Diagnostico del diverticulo epinefrico
- Radiografia esofagogástrica contrastada y dinámica
- Endoscopia digestiva alta
- Manometria esofágica
Tratamiento del diverticulo epinefrico
- Quirúrgico
- Diverticulectomia
- Miotomia del cuerpo esofágico y fundoplicatura parcial como mecanismo antireflujo
Clasificación de los transtornos motores del esófago
- Primario:
- Relajación inadecuada del EEI:- Presión residual mayor a 8 mmHg
- Acalasia
- Motilidad no coordinada:
- Espasmos esofágico difuso mayor a 10% de contracciones simultáneas con amplitud mayor de 30 mmHg
- Del EEI: EEI hiperativo (presión en reposo mayor a 45 mmHg)
- Hipocontracción: - Del cuerpo: motilidad esofágica inefectiva o sea, más del 30% de las ondas peristálticas presentan una amplitud menor de 30 mmHg
- Del EEI: EEI hipotenso presión en reposo menor a 10 mmHg.
- Secundaria:
- Responden a patologías como diabetes, enfermedad del tejido conectivo, dermatomiositis, esclerodermia, amioidosis, alcoholismo, chagas y neoplasias.
Qué es el diverticulo de Meckel?
- Es la anomalía gastrointestinal congénita más frecuente, pero su hallazgo es inusual.
- Es consecuencia de la persistencia parcial de la porción proximal del tallo vitelino que ocupa el conducto onfalomesentérico.
- Consiste en una evaginación intestinal que contiene todas las capas de íleo: conforma un diverticulo verdadero.
- Puede presentar complicaciones:
- Perforación
- Hemorragia
- Obstrucción intestinal
Clínica del diverticulo de Meckel
- Frecuentemente en niños con sangrado intestinal bajo, invaginación
- Distensión abdominal
- Dolor abdominal leve recurrente
- Nauseas y vomitos
Diagnostico de diverticulo de Meckel
- Puede estar acompañado de otras malformaciones:
- Onfalocele
- Atresia del esófago
- Malformaciones anorrectales - Cápsula endoscópica
- Laparoscopia como método diagnóstico y terapéutico
- Centellograma
Tratamiento diverticulo de Meckel
En pacientes sintomáticos es la resección quirúrgica
Hemorragia digestiva alta etiología
- Úlceras
- Varices
- Esofagitis
- Neoplasias
- Ectasis
- Mallory Weiss
Clasificación hemorragia digestiva alta
- Grado I: Leve
- Menor 15% de pérdida de la volemia - Grado II: Moderada
- Entre 15-30% de pérdida de la volemia - Grado III: Grave
- Entre el 30-40% (1.500-2.000 mL) de pérdida de la volemia - Grado IV: Exsanguinante
- Mayor a 40% (Más de 2.000 mL) de pérdida de la volemia.
- Los grados I y II no tienen repercusión hemodinámica
- Grados III y IV cursan con signos de Hipotensión periférica e Hipotension arterial
Clínica de hemorragia digestiva alta
- Hematemesis
- Melena
Según etiología: - Úlcera péptica: dolor abdominal
- Úlcera esofageana: Odinofagia, ERGE, disfagia
- Mallory Weiss: Vómitos y tos previa
- Malignidad: Disfagia, saciedad precoz, pérdida ponderal
Diagnostico de hemorragia digestiva alta
- Sonda nasogástrica para evaluar presencia de restos sanguíneos
- Endoscopia:
- Intentar hemostasia de la lesión sangrante
- Establecer pronóstico
- Reconocer sangrado activo o reciente
- Deve ser hecha hasta 24 horas de admisión, después de alcanzar estabilidad clínica. - Examen baritado gastroduodenal
- Laboratorio:
- Hepatograma
- Hemograma completo- Sangrado crónico: anemia microcitica
- Sangrado agudo: anemia normocitica
- Marcadores de necrosis miocárdica
- Urea/creatininemia mayor a 100
Clasificación endoscópica de Forrest
1. Activo: Ia: Artéria pulsátil Ib: En napa 2. Reciente IIa1: Vaso visible IIa2: Coágulo centinela 3. Ausente: IIb: Coágulo adherido IIc: Mancha pigmentada, base limpia
- Los pacientes con hemorragia en napa o vaso visible deberá permanecer en unidad de cuidados especiales porque son candidatos a un tratamiento definitivo, endoscópico o quirúrgico.
- Los que presentan manchas pigmentadas o un coágulo adherido deberán permanecer internado por lo menos 3 días, que es el período de mayor peligro de una nueva hemorragia, pero fuera del área de cuidados especiales.
- Aquellos con úlceras de base limpia dada la baja probabilidad de volver a sangrar pueden ser externados bajo control siempre que mantengan parámetros vitales estables.
Tratamiento general para hemorragia digestiva alta
- Dieta zero
- O2 suplementar
- IBP: Pantoprazol EV
- Reposición de la volemia
- Infusión rápida de 2.000 mL de cristaloides, de acuerdo con la respuesta obtenida se evaluará la necesidad de transfundir sangre. - Medidas generales:
- Colocación de 2 días venosas periféricas: se obtendrán muestra de grupo sanguíneo, solicitar hematócrito, hemoglobina, ionograma, urea, Coagulograma básico
- Colocación de sonda nasogástrica: Conocer el ritmo de la hemorragia y aspirar y lava el estómago
- Colocar una sonda vesical para el control de la diuresis
- Corregir alteraciones del medio interno y transtornos de coagulación
Indicaciones de cirurgia en hemorragia digestiva alta
- Fracaso hemostasia endoscópica
- Hemorragia que no se compensó después de la reposición inicial y a la transfusión de 4 o más unidades de sangre.
- Hemorragia persistente pero compensada.
- Hemorragia que se reinicia y luego del fracaso de un nuevo intento de hemostasia endoscópica.
• Una vez que intentó la hemostasia endoscópica la operación debe ser realizada lo antes posible, dentro de las 24-48 horas.
Conducta hemorragia varicosa
- Sustancia vasoactivas:
- Vasopresinas y somastotatina se emplean mientras realiza reposición de la volemia - Hemostasia endoscópica
- Balón esofágico:
- Solo temporário. Utiliza en caso que el tratamiento endoscópico fracaso o no se dispuso del método. - Ceftriaxona EV como profilaxis
- Conducta inicial: Sustancia vasoactiva + antibiótico + hemostasia endoscópica
- Tratamiento primera línea: Hemostasia endoscópica con esclerosis o bandas elásticas.