UP 4 Flashcards
Hemorragias digestivas, úlceras, gastritis, HTP
Hemorragias digestivas causas
Emergencia gastrointestinal.
Por uso gran uso de AINES y alta prevalencia de Helicobacter pylori.
Clasificación según altura sangrado
Dividida por ligamento de Treitz.
Alta:
- por encima del ligamento de Treitz
- esófago, estómago y duodeno.
úlceras pépticas que da sangrado + 60% casos.
Varicosa; formación de várices esofágicas o gástricas por HTP portal
No varicosa
Baja; origen debajo del ligamento de Treitz
- intestino delgado, colon, recto o ano
Hematemesis
Vómito de sangre, indica sangrado alto
Aspirado por sonda nasogástirco de sangre o de liquido borra de café
Hematoquecia
Deposición de heces sanguinolentas o sangre pura.
Sangrado de baja altura o 10% es alta por aumento muy grande de sangrado o tránsito acelerado.
Melena
Eliminación de heces de color NEGRO y olor fétido por tranformación de Hb por bacterias colónicas.
Origen de sangrado alto, queda en tracto gastrointestinal para degradarse por bacterias, volumen de 50 ml
Manifestaciones
Anemia ferropénica por hemograma o sme anemico ante sangrada crónico imperceptible
Causas de hemorragias digeastivas altas
- úlcera péptica; uso de aspirina o AINES, comida disminuye el dolor, sintomas nocturnos
- Gastritis o duodenitis; pirosis o reflujo gastroesofag
- Varices esofágicas;, cirrosis, estigma hepatopatias crónicas o HTP
- Sind Mallory Weiss; vomitos a repetición
- Neoplasias GI; pérdida de peso, tabaquismo o alcohol
- Esofagitis o úlceras esofag; dispepsia, disfagia, reflujo
- Malformación A-V; sangrado no doloroso > 70 años, anemia por deficit de hierro
Causas hemorragicas bajas
- diverticulosis
- neoplasias
- angiodisplasias
- diverticulo de Meckel
- Alt anorrectales; hemorroides, fisura anal
- Enf inflamatoria intestinal
- colitis isquémica
signo y sintomas de abd agudo
- dolor abd espontáneo y o provocado
- contracturo y o defensa muscular
- vómitos
- constipación
- distensión abd
- manifest generales; fiebre, taquicardia, anemia súbita
Que pensar dolor abd en hemorragia baja
- si tiene dolor abd: enf inflamatoria intestinal o isquemia mesentérica
Si no tiene dolor pensar en angiodisplasia o divertículos
Angiodisplasia riesgo aumentado en insuficiencia renal crónica
Causas de HTP
Aumento de resistencia en hígado; prehepática, intrahepática o posthep.
Aumenta resistencia en los sinusoides por contracción m. liso vascular y miofibroblastos, alterada por cicatrización y nódulos.
Aumenta flujo sanguineo venoso portal por la circulación hiperdinámica, vasodilatación aterial en la esplácnica aumenta flujo venoso efente en venoso portal
Causas prehep de HTP
- trombosis obstructiva
- estrechamiento vena porta antes de ramificar por higado
- esplenomegalia con uamento de flujo en vena esplénica
Causas posthepaticas de HTP
- insuficiencia cardíaca derecha grave
- pericarditis constrictiva
- obst salida V. porta hepática
Causas hepaticas de HTP
Cirrosis, esquitosomiasis, degeneración de grasa masiva, enf granulomatosa fibrosante, hiperplasia nodular regenerativa
Consecuencias clinicas más importantes de HTP
- ASCITIS
- DERIVACIONES VEOSAS PORTOSISTEMICAS
- ESPLENOMEGALIA CONGESTIVA
- ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
Asctisi
Acumulación del exceso de liquido en cavidad peritoneal.
85% debido a cirrosis
Detectable clinicamente mayor a 500 ml
Es seroso, < 3 g/dl proteinas, grad alb/ascitis de 1,1 g/dl
Neutrofilos indica infección secundaria y hemorragia cáncer diseminado
Puede producir un hidrotoráx
mec de asicitis
HT sinusoidal pasa liquido hacia espacio Disse, retirado por linfáticos.
Percolación de linfa a cav peritoneal por aumento de presión por aumento de flujo
Vasodilatación esplácnica y circulación hiperdinámica, aumenta presión de perfución de capilar intersticial extravasación de liquido
Derivaciones portosistemicas
Aumenta presión en sistema porta, invirtiendo flujo portal a la sistémica por dilatación de vasos colaterales y desarrollo de nuevos vasos.
Donde circulación sist y portal comparten lechos capilares;
recto dando hemorroides
retroperitodeo y lig falciforme del higado dando colaterales periumbilicales y abdominales
unión esofagogástrica dando várices.
Varices esofágicas patogenia
HTP da desarrollo de canales colaterales donde comunican sistema porta y cavas.
Permiten drenaje y congestión de plexos venosos subepiteliales y submucosas en el esófago distal.
Morfologia varices esofagicas
Venografía aparecen como venas tortuosas dilatadas dentro de submucosa del esófago distal y estómago proximal
Su rotura da hemorragia en luz o pared, mucosa ulcerada y necrótica
Clinica de varices esofag
Por lo general son asintomáticas pero si se rompen dan hematemesis masiva.
Factores contribuyentes; erosión inflamatoria de mucosa supradyacente adelgazada
- aumento tensión venas por dilatación
- aumento P. hidrostatica asociada a vomitos
Gastritis aguda
Proceso inflamatorio transitorio de la mucosa que puede ser asintomático o grados de dolor epigástrico, náuseas y vómitos.
- casos graves; erosión de mucosa, ulceración, hemorragia, hematemesis, melenas.
Patogenia gastritis
Alteración de mecanismos protectos
- luz gástrica ácida para digestión pero puede dañar mucosa
- disminución de mucina que progete epitelio
- fármacos AINES interfieren en citoprotección dadas por PG o disminución de HCO3-
Lesión por helicobacter pylori por ureasa, inhib transporte de HCO3- por amonio.
En ptes uremicos, alcohol, ácidos, radioterapia o quimio
Morfologia gastritis aguda
- leve; lamina propia con moderado edema, contesgión vascular. Epitelio superficial intacto
- crónica; abundantes leucocitos linfocitos o cél plasmáticas
Inflamación activa neutrófilos en contacto con cél epitelial.
Erosiones; pérdida de epitelio superficial, defecto es mucosas. Infiltrado neutrófilo en mucosa y exudado purulento con fibrina en luz.
Erosión más profunda puede evolucionar a úlceras
úlceras de curling
- en duodeno proximal por quemaduras o traumatismos graves
úlceras de cushing
- ubicación
- causas
Gástricas, duodenales, esofágicas por enfermedad intracraneal alta incidencia de perforación
Patogenia ulcera
- inducidas por AINE; inihb ciclooxigenasa, impide PG y HCO3-, inhibe ácido, aumenta perfusión vascular.
- lesión intracraneal; estimula N vago dando hipersecreción de ácido gástrico
- acidosis sistémicas; lesión por disminución del pH intracelular de células mucosas
- hipofia y disminución flujo por vasoconstracción esplácnica por estres
Morfologia
Epitelio superficial dañado o que penetren en zona profunda de mucosa.
Aguda;
- reondeadas
- < 1 cm diametro
- base amarronada o negro por digestión de sangre
- extravasada por ácido, asocia a inflamación trnasmural y serositis local
- frecuente en estómago y duodeno
úlcera péptica crónica
- caract a que se asocia
Asociada frecuentemente a gastritis crónica hiperclorhídrica inducida por H. pylori
Este está presente en 85-100% de úlceras duodenales y 65% de las gástricas
Que se asocia a gastritis crónica permitie diferencias de úlceras pepticas de la gastritis erosiva aguda o ulcera por estrés.
Donde es mas frecuente la ulcera peptica cronica
En antrogástrico y 1° porción del duodeno.
Puede ser en esófago por RGE
Morfologia ulcera peptica cronica
Aparecen a cm de las válvulas pilórica y afectad pared duodenal anterior
Gástricas predominan en curvatura menor cerca de transición del cuerpo y antro.
Lesión < 0,3 cm diametro, superficiales o > 0,6 cm si son más profundas
Defecto en sacabocados, delimitado, redondo u ovalado.
Borde puede sobresalir de base, si es sobreeelevado refiere a canceres.
Base limpias y lisa por digestión del exudado
Patogenia ulcera peptica crónica
Desequilibrio en defensa mucosa y fuerzas nocivas que producen gastritis crónica.
Causas subyacentes como;
- H. pylori
- Aines
- Comprometen defensas de la mucosa lesionada
- hiperacidez gástrica
- hiperplasia de cél parietales
- resp secretora excesiva
- inhib mec estimuladores
- liberación de gastrina
Ulcera activa
- base fina capa de restos fibrinoides que ocultan infiltrado inflamatorio de neutrófilos, tej de granulación está infiltrado por leucocitos mononucleares.
- Cicatriz que forma en base de úlcera
- pared de vasos en zona cicatrizal están engrosadas y pueden trombosarse.
Clinica UPC
Consulta por ardor epigástrica o dolor continuo 1-3 hs desp de comida en el dia o peora en la noche. Alivia con los alimentos.
úlceras penetrante puede referirse el dolor a espalda o superior izzquierdo o tórax
Shock
- que es
- causa
- etiologias
Entidad clínica asociada a la perdida generalizada de perfusión tisular.
Reflejada por hipotensión
Vía final común de varios acontecimientos clínicos potencialmente graves; hemorragias graves, traumatismos, quemaduras extensas, IAM, embolia pulmonar masiva y sepsis microbiana
Consecuencias del shock
Alteración de la perfusión tisular con hipoxia celular
Tipos de shock
- Cardiogénico; debido a bajo vmc por falla de bomba cardíaca. Lesión intrinseca del miocardio, arritmia ventricular, compresión extrinseca, obstrucción del flujo de salida
- Hipovolémica; bajo VMC por perdida de volumen de pllasma o sangre; hemorragia masiva o perdida por quemaduras graves
- Séptico; por vasodilatación y estancamiento periferico de la sangre. Reacción inmunitaria sistémica frente infecciones bacterianas o micóticas.
- Neurógenos; accidente anestésico o traumatismo medular por pérdida del tono vascular y estancamiento periferico.
- Anafilático; vasodilatación con aumente de permeab por hipersensibilidad por IgE
Ejemplo de causa shock caridogenica
- infarto miocardio
- rotura ventricular
- arritmias
- taponamiento cardiaco
- embolia pulmonar
Patogenia del shock séptico
Activación de células endoteliales y dañandola, provocan hipercoagulabilidad manifestadose por CID.
Cél inmunitarias liberan mediadiores inflamatorios por interleucinas generando inflamación y estados tromboticos por efecto procoagulante
Lesión cel endoteliales; trombosis, aumento de permeabilidad y vasodilatación
Alt metabolica R a insulina con hiperglucemia que diminuye actividad bactericida. Citocinas proinflamat suprime lib de insulita
Inmunosupresión estado hiperinflamatorio puede activar
Disfunción orgánica; hipotension, edema intesticial, trombosis, citonas q aumenta contractilidad, VMC, permeabilidad
Fases del shock
1° no progresiva; mec de compensación, mantiene perfusión
- progresiva; hipoperfusión tisular, agravamiento transt circulatorio y metabolico
- fase irreversible; lesiones tisulares y celulares muy graves
Helicobacter pylori que es
Es un bacilo curvo gram -
Con gran movilidad como factor de virulencia
Caract helicobacter
- Bacteria oncogénica (inf. crónicas para adenocarcinoma gástrico)
- Coloniza ESTÓMAGO ( + antro y curvatura menor)
- Asociada a gastritis, ulcera duodenal, linfoma de Malt, dispepsia no ulcerosa
- Persistencia
Transmision patogenicidad factores de virulencia
Transmite por aguas y comidas contaminadas.
Contienen movilidad llegando en gran cantidad
Capa superficial de modo mediante adhesinas
Ureasa desdobla urea, creando ambiente alcalino por amoniaco
Multiplica e invade la celula
Factor que inhibe secreción ácida.
- citotoxinas vacuolizantes
- inteferencia retrodifusión H+ aumentando gastrina por ureasa
- degrada mucina; por lipasas, fosfatasas, proteasas, mucinsas
- inhib unión epitelio-lamina lipopolisacaros
- activa sist inmune generando gastritis como daño crónico
Diag helicobacter
Muestra por esofagogastrofibroscopia para biopsia de mucosa, borde de la lesión.
Heces, orina, saliva o suero..
Colorea con hematocilina-eosina o giemsa
Cultivo tarda 4-5 dias
Ag en heces orina o salida x ELISA
AC en suerto en crónicas
Test de ureasa o del aliento donde urea marcada con radioisotopo, marca cuanto exala de ella
Clinica
- dispepsia
- sensación de llenado
- erupto matinal
- ardor al comer
- dolor epigastro
Que preguntar ante dolor abdominal
- Ant flias y personal; enf metabolicas hereditarias
- edad (difiere apendicitis, diverticulitis e isquemia mesent)
- ingestión de tóxicos
- reagudización de procesos crónicos o etiologia extraabd
- alcoholismo por hepatitis, pancreatitis o ulcera
- AINES; perforación ulcera
- Enf CV
- Cirugia abd previa por bridas
- Sintomas asociados como vomitos, cambio en habito evacuatorio
- ## historia mentrual por EC
Que evaluar en ex fisico
- posición antalgica o inquietud
- conjuntivas para ver anemia o ulcera peptica
- ictericia
- cianosis central por enf pulmonar
- taquipnea
- FC
- Pa
- ascitis
- fiebre
- cicatrices quirurgicas
- distensión abd generalizada o localizada
- ondas peristalticas visibles
- hernias
- percusión
- valorar volemia con ortostatismo
Anamnesis en hemorrag digestiva alta
- consumo de aspirina o AINES, glucocorticoides o inhibid selectivos de recaptación de serotonina o ISRS porque estos inhiben agreg plaquetaria
- ant de pirosis o dolor gástrico
- abuso de alcohol
- enf q alteren la homeostasia, HCNA, IRC, neoplasia diseminada
Triada de hematemesis - alcoholismo - vómito frec es el sme de mallory-weiss
Que DxI ideal en hemorragia alta aguda
Esofagogastroduodenoscopía realizar en las primeras 24 hs
Ex fisico abd inspeccion
- hidratación
- movilidad
- actitud
- posiciones antalgicas
- piel
- simetria
- forma
- cicatrices
- mov respiratorio
- tumoraciones
- vasos superficiales
- movimiento peristalticos
- hernias y eventraciones
Causas de distensión abd generalizado
- obesidad
- ascitis
- embarazo
- meteorismo intestinal
- quistes ovaricos
- ileo paralitico
Distensión abd localizado
- hernias
- neumoperitoneo
- hepatomegalia
- esplenomegalia
- tumor páncreas
Caract ombligo
Evertido en distensión abd
retraido en tumores
secreción con infecciones
hernias umbilicales
azulada umbilical y periumbilical hemorrag retroperitoneales y hemoperitoneones
Hernias
Salida de contenido abd por zona debilitada de pared o por orificio natural
- umbilical
- epigástrica
- inguinal
- femoral
Eventración
Salida de contenido abd por defecto adquitido de pared por cirugia
Aumenta tmoración al aumentar tensión muscular o de la cavidad
Auscultación abd
RHA normal 5-30 por minuto
Aumentado; diarreas o fase precoz de obst
Disminuidos; ileo paralitico o peritonitis
Soplos arteriales
- aorta
- A. renales paraaorta
- A. iliaca derecha izq un poco mas debaojo de obligo en linea hemiclavicular
- A. femoral altura EIAS hemiclavicular
Tecnica matidez desplazable
Decubito lateral, percutir de arriba hacia abajo donde se encuentra matidez en zona declive
Hallazgo percusión en neumoperitoneo
Timpanismo entre sonoridad pulmonar y matidez hepatica
Signo de jobert
O POPPER EN DXI
Puntos dolorosos
- Murphy
- Mc burney
- ureterales
Donde queda puntos dolorosos
Murphy;
Borde externo de recto anterior y borde subcostal: COLECISTITIS
Mc burney
1/3 externo linea que une ombligo y E.I.A.S.; APENDICITIS
Ureteral sup; ext del recto con horizontal ombligo
Ureteral medio; igual con linea biiliaca
Ureteral inferior; tacto rectal
Signos de apendicitis
Signo del psoas
Dolor a extensión de cadera D con pte en decubito lateral izquierdo, alivio a la flexipon
Signo del obturador
Dolor al flexionar rodilla y cadera D juntas con rotación int y ext del MI
Dolor e irradicaciones de vesicula - pencratitis - colico renal
Colecistitis;
- agudo y progresivo
- hipocondrio D
- irradia a dorso y hombro D
Pancreatitis;
- epigástrico
- irradia a hipocondrios y dorso en hemicinturon
- posición antalgica agachada moham
Cólico renal;
- lumbar
- irradia siguiendo ureter a muslo y testiculo homolateral
- no puede quedarse quieto del dolor
Definición Gastroenteritis
Sme de diarrea y vómitos con molestias abdominales
Enteritis bacteriana invasora micro
- salmonella enterica
- enteritiditis
- campylobacter jejuni
- shigella
- yersinia enterocolitica
- Ecoli invasora
Heces diarreicas con moco y snagre, disenterias. Invaden celulas y detrujen tejido
Enteritis bact toxigenicas micro
- S aureus
- Bacillus cereus
- clostridium perfringens
- vibrio cholerae
- Clost. difficile
- E coli enterotoxigenica
Causas fisiopato de dolor visceral
- aumento de presión
- distensión capsular
- procesos inflamatorios
- isquemia aguda
causas fisiopato dolor parietal
Estímulo a
- hoja parietal del peritoneo
- peritoneo diafragmático
- raíz del mesenterio
- retroperitoneo
- capas de pared abd
Ejemplos de dolores referidos
- dolor de hombro en estimulación central del diafragma
- dolor testicular en el cólico renal
- dolor lumbar en patología uterina o retrocolonica
- dolor por causa torácica
Caract dolor visceral
- mal localizado
- difuso
- movimiento circular con la mano
- continuo
- sordo
- SÍNTOMAS VEGETATIVOS PARASIMPATICOS
Caract dolor parietal
- Bien localizado
- Agudo
- Punzante
- Lacinante
- Quemante
- intenso
- se acentúa con cambios de tensión de peritoneo o compresión
- contractura muscular
- SÍNTOMAS VEGETATIVOS SIMPÁTICOS
