UA 9

Question 1

Attribution des organes les critères

Answer 1

1-la compatibilité A-B-O;
2-Des critères prédéfinis au sein des organisations «révisés régulièrement»; ((dépendent d’un hopital à l’autre (ex: taille (pas un gros organe dans un petit corps ou pas trop grande différence d’âge))
3-La condition clinique des receveurs et des donneurs;
4-le «cross-match» : pour détecter des anticorps (Ac) anti-HLA;

Question 2

le «cross-match» : pour détecter des anticorps (Ac) anti-HLA; fonctionnement

Answer 2

On met en contact du serum du récipent et des lymphocytes du donneur avec des protéines du complément.

S’il y a lyse des cellules, le test est positif et indique que les deux individus ne sont compatibles.

s’il n’y a pas de lyse, le test est négatif

Question 3

Etiologies d’IR chez patient greffés du rein

Answer 3

1re cause: Diabète (38%)
Hypertension
Infection
Autres: cause médicamenteuse, maladie autoimmune, syndrome des reins polycystique , etc

Question 4

Pourquoi greffer si on peut dialyser

Answer 4

1-SURVIE
Dialyse: taux de survie non ajusté à 5 ans: 42,8 % (HD) 50.6% (DP)
Greffe: taux de survie du greffon non ajusté à 5 ans: 81,3 % (donneur mort), 88.1% (donneur vivant)

2-COÛT
Dialyse: Coût annuel: > 55 000$
Greffe: Coût intervention: ≈ 40 000 $ + coût annuel ≈ 8000$

3-VIE ACTIVE et qualité de vie
Près de la moitié des personnes greffées retournent sur le marché du travail

Question 5

Contre-indications à la greffe rénale (Receveur)

Answer 5

Contre-indication absolue:
✓Cancer actif; (traitement en premier, puis greffe)
✓infection active; (on traite l’infection d’abord, une fois fini le traitement, là on peut)
✓Espérance de vie < espérance du greffon; (dépend de l’état de la personne)
✓Adhérence thérapeutique faible;
✓Abus de substances illicites;
✓Trouble cognitif sévère;

Contre-indication relative:
✓maladie cardiaque
✓respiratoire sévère, cirrhose, haut risque de rejet, etc..

Question 6

Patient à haut risque de rejet

Answer 6

Patient qui vont réagir (femme qui a plusieurs enfants, une personne qui a eu beaucoup de transfusion)

Hautement sensibilisé (s’ils ont un haut score)

on quantifie avec un score, on prend le sang et on regarder combien de fois réagit avec échantillon de 100 donneurs (1 réaction= 1%)

Alors on fait des dons en chaine

Question 7

Reprise des fonction rénale 3 rapidité

Answer 7

rapide/immédiate (50% en 24 à 48h)
lente (quelques jours)
retardé (nécessite une à plusieurs séances de dialyse)

Question 8

En greffe: changement magnésium

Answer 8

hypo
cause:
*effet secondaire (E2) inhibiteurs calcineurine (mec: diminution réabsorption tubulaire)
*E2: IPP/diurétique/stéroides
*hyperglycémie

Question 9

changement en greffe bicarbonate

Answer 9

hypo(acidose metabolique)
cause:
*E2: inhibiteur calcineurine (mec: inhibe le récepteur minéralocorticoide)
*E2: septra
*diarrhée
*dysfonction tubulaire (rejet, dommage ischémique)
*sous expression H+ - ATPase (réduction de l’excrétion rénale d’hydrogène)

Question 10

Potassium changement greffe: hyper (cause)

Answer 10

*retard de la reprise de la fonction rénale (une des cause de la dialyse lors de la reprise retardé)
*E2: inhibiteur calcineurine (mec: inhibe le récepteur minéralocorticoide)
*E2: septra

Question 11

Potassium changement greffe: hypo (cause)

Answer 11

E2 diurétique
Élimination rénale rapide associée à une diète faible en potassium pré-transplant

Question 12

changement greffe phosphate

Answer 12

hypo

causes:
tacrolimus (mec: diminution réabsorption tubulaire
hyperPTH persistante, vit D et FGF-23 (tous cela fait augmenter l’excrétion du phosphate)

Question 13

Changements physiologiques après une greffe rénale
endocrino

Answer 13

RETARDÉ ET PROGRESSIF
Globalement proportionnelle à la reprise de la fonction rénale
Érythropoïèse, activation de la vitamine D / homéostasie calcium-phosphate

(aug) erythropoïétine ➔résolution anémie

(aug) 25-hydroxy et 1,25-dihydrox vitamine D

Normalisation de la PTH

Question 14

Rôles du pharmacien en T.O.S

Answer 14

➢Faire l’histoire médicamenteuse;

➢Faire le suivi de l’adhésion; +++++++++

➢Faire le suivi de la tolérance-innocuité;
➢Lien avec l’équipe traitante;
➢Prévenir les erreurs médicamenteuses;
✓Dosage
✓Duplication thérapeutique
✓Continuer la thérapie existante
✓Ajustement de la thérapie
✓Discontinuer thérapie non-appropriée (ex: chelateur de phosphate)
➢Identifier les patients à risque;
✓Polypharmacie
✓Plusieurs pharmacies
✓Personnes âgées

Question 15

Pharmacocinétique des immunosuppresseurs

Answer 15

➢Index thérapeutique étroit
Dose toxique / Dose minimale efficace
(IC et inhibiteur mTOR )
Risque de rejet < seuil visé < Toxicité

➢Effets pharmacologiques
Effets thérapeutiques = Immunosuppression

Effets toxiques
*Immunodéficience (infections, cancer)
*Effets secondaires reliés aux médicaments (néphrotoxicité, neurotoxicité, dépression hématologique, …)

➢Variations intra et inter-individuelles des concentrations plasmatiques

Générique vs index thérapeutique

MMF et sirolimus (grande variabilité inter-intra individuelle)

Question 16

Variations intra et inter-individuelles (10)

Answer 16

➢Diète (Jus de pamplemousse)
➢Masse corporelle (Proportionnelle à la masse hépatique)
➢Maladie
✓Insuffisance rénale (accumulation MPA)
✓Infection et inflammation (dim activité cytochrome P-450)
➢Sexe
✓H>F pour glucuronidation (affecte MMF)
➢Génétique
✓Polymorphisme cytochrome P-450 et P-glycoprotéine
➢Race
✓Biodisponibilité des inhibiteurs de la calcineurine
Caucasien > Latino-Américain > Noir
➢Âge
➢Variations pharmacocinétiques et pharmacodynamiques
▪Activité enzymatique du CYP3A4 diminue avec l’âge
▪Immunosenescence
(plus d’infections et cancers) (avec l’âge)
▪Réponse biologique altérée récepteurs , changements
structurels , homeostasie
▪Activité de UGT est mature à 24 mois et constante le reste de
la vie
▪L’expression de la P glycoprotéine augmente avec l’âge
➢Médication concomitante
▪Interactions
pharmacodynamiques
▪Interactions
pharmacocinétiques
➢Chronopharmacie
▪Production interleukine (IL) IL 2 nocturne
▪Absorption diurnale supérieure (tacrolimus)

Question 17

Signal 1 2 3

Answer 17

À comprendre
S1: calcineurine
S2: costimulation
S1+S2= IL-2
S3: dépendant de mTOR

Si plusieurs signaux, plusieurs cibles: donc on peut combiner les meds pour être plus efficace/ pour être sur de ne pas activé lympho T

Question 18

Induction, def et utilité

Answer 18

On donne cela en hopital pour descendre de façon très significative la population de lymphocytes T pour prévenir le rejet

en hopital quelques heures autour de la greffe et possiblement quelques jours après

Question 19

immunosuppresseur de Maintient définition

Answer 19

Dose que l’on donne pour garder une immunosupression et prévenir la greffe

prise en continu en ambulatoire

Question 20

Thymoglobuline (ATG ®)

Answer 20

rôle: induction et traitement de rejet

provient du lapin

anticorps polyclonal contre lymph T

Déplétion des lymphocytes T rapide et profonde (reduction ad 90% après 1 dose, soutenue pour plusieurs semaines (parfois jusqu’à un an)

On va donner en général 4 dose complète: lorsque permis. Souvent un total de 6mg/kg

Doses limitées par: plaquettes/ globules blancs / infection active
Cause un thrombocytopénie importe donc on doit parfois attendre un jour de pause (et parfois jamais)

Si fièvre: on ne va pas en donné pcq c’est trop risqué (infection)

Reaction lors de l’infusion : Pré médication , infusion lente

Aucune interaction médicamenteuse connue

Question 21

Alemtuzumab (Campath ®)

Answer 21

rôle : induction et traitement de rejet
*Anticorps monoclonal anti CD52 ( présent sur lymphocytes B et T)
*Déplétion des lymphocytes T (et B) rapide et profonde (6 12 mois
*30 mg IV x 1 dose (Durée d’hospit plus courte puisque 1 dose)
*Pré-médication nécessaire ; réaction à l’infusion
*Aucuneinteraction médicamenteuse connue

Question 22

Basiliximab Simulect ®

Answer 22

rôle : induction et traitement de rejet
*Anticorps monoclonal anti CD25. Inhibiteur de l’interleukine 2 (anti IL2).
*Permet d’inhiber la prolifération des lymphocytes T (plus doux que les 2 autres)
*Pas de déplétion lymphocytaire
*20 mg IV jour jour 0 et 4
*Saturation des récepteurs IL 2 pour 4 à 6 semaines (avec les 2 doses)
*Pas de prémédication
*Pas d’interaction médicamenteuses

Question 23

Corticostéroides (Solumedrol ®, Winpred ®)

Answer 23

rôle : induction, traitement de rejet et maintenance

Induction: grosse dose, dose bolus (genre 500 mg),
Effet dose dépendant

On peut diminué la dose de cortico le plus possible sur le long temps

*Effet immunosuppressif , anti inflammatoire and anti lymphocytaire effects.
*Diffusion passive dans les cellules, liaison aux récepteurs des glucocorticoïdes dans le cytoplasme
*Effet: diminution de la production de cytokines et diminution de la proliferation des lymphocytes
*Métabolisme: CYP 3A4
*Effets secondaires : multiples! oedème , hypertension, diabète , ostéoporose , effets SNC, etc
*Tendance: Protocoles limitant leur exposition

Question 24

Pourquoi utiliser les Anticorps dirigés contre les Lymphocytes T EN INDUCTION ?
Avantage

Answer 24

*Meilleure survie du greffon chez patients à haut risque de rejet
*ATG > basiliximab pour incidence de rejet aiguë (14,2% Vs 25%, p=0,13)
*Diminution de la durée de dysfonction du greffon;
*Retarde avènement du premier épisode de rejet;
*Retarde introduction des inhibiteurs de la calcineurine;
*Thérapie immunosuppressive de maintien moins agressive;

Si agée, on risque infection plus grand, on va peut-être aller un peu moins agressif

Risque le plus important durant 1ere année, donc 1 moins de risque puisque traitement effet dure sur une longue période

Question 25

Pourquoi utiliser les Anticorps dirigés contre les Lymphocytes T EN INDUCTION ?
désavantage

Answer 25

*Effets secondaires;
*Peut prolonger la durée d’hospitalisation;
*Coûts plus élevés;
*Augmente les risques d’infection à CMV (immunodéficience);
*Rapports d’augmentation de la mortalité à court et long terme;

Question 26

Inhibiteurs de la calcineurine: Cyclosporine (Néoral®) Tacrolimus (Prograf®, Advagraf ® , Envarsus PA ® )

Answer 26

rôle: thérapie de maintien

Doses très variables selon les protocoles
*Inhibe la production et l’activation des lymphocytes par liaison à leur protéines intracellulaires (cyclophylline et FKBP-12)
*Bloque la production de cytokines (qui activent les lymphocyte B et T)
*Métabolisme: CYP 3A4

*Efficacité
Tacrolimus  Cyclosporine
oMoins de rejet †
oMeilleure fonction rénale à 1 an§

Dans les cas de diahrée: cause augmentation de la dose de tacrolimus (donc dose supra thérapeutique)

*Profil d’effets secondaires différents: Individualisation

Question 27

Effets indésirables cyclosporine (6)

Answer 27

✓Hypertension
✓Hypertrophie gingivale
✓Hirsutisme
✓Acné
✓Hypercholestérolémie
✓Hyperuricémie (goutte)

Question 28

Effets indésirables tacrolimus

Answer 28

✓Diabète et hyperglycémie
✓Diarrhée
✓Alopécie
✓Hyperkaliémie
✓Hypomagnésémie

Question 29

Effets indésirables Cyclosporine / Tacrolimus qui arrivent aux 2 avec la même incidence

Answer 29

Neurologiques
*Tremblements
*Paresthésies
*Convulsions

Rénale
*Néphrotoxicité aiguë et chronique

Hépatique (dose-dépendant)
* aug bilirubine
* aug ALT, AST

Question 30

Advagraf® Tacrolimus formulation uniquotidienne

Answer 30

➢Améliore l’adhérence thérapeutique
➢Administration uniquotidiennele matin
*De novo : administrer la dose < 24 heures post-transplant
*Conversion : dose totale quotidienne mg pour mg
*Prograf®3 mg PO BID ➔Advagra f6 mg PO QAM
70-80% des patients ne nécessite pas d’ajustement de dose, SSC24h peut être 10% plus basse

➢Pharmacocinétique
*SSC équivalente à l’état d’équilibre et moins de variabilité intra-individuelle qu’avec Prograf
*Influencée de la nourriture
* dim SSC24h et Cmax de 25% et aug Tmaxde 2 à 3,5 hrs
*Influencée par la chronopharmacie (variation diurnale)
*dim SSC de 35% lorsque pris le soir au lieu du matin

Thérapeutiquement équivalent MAIS ne sont PAS bioéquivalents ou interchangeables

Question 31

Envarsus PA ® Tacrolimus formulation uniquotidienne

Answer 31

➢ Non inférieur mais pas d’évidence d’avantage thérapeutique
➢Technologie MELTDose: Meilleure biodisponibilité des molécules peu solubles dans l’eau. (vs Advagraf®: T max retardé, C max diminuée)
➢Passage de Prograf®/Advagraf® vers Envarsus PA
*Ratio de 1: 0.7 mg
*Ratio de 1:0.85 mg (
Africain américain
➢Médicament d’exception: transplantation de rein seulement
➢Pharmacocinétique: Influencée de la nourriture
*dim SSC24h de 55% & Cmax de 22% : prendre 1h avant ou 2h après repas, éviter repas riche en gras

Risque d’erreur additionnel entre les formulations: précautions
Thérapeutiquement équivalent MAIS ne sont PAS bioéquivalents ou interchangeables

Question 32

Inhibiteurs M TOR: Sirolimus ®, Everolimus ®

Answer 32

rôle: thérapie de maintien
*Dérivé macrolide avec effet immunosuppresseur , antitumoral (et antifongique
*Bloque l’activation des lymphocyte B et T par les cytokines
*Métabolisme: Substrat 3A4 et PgP
*Effets indésirables : dose concentration dépendant . Profil different des inh . de la
calcineurine
*Everolimus: Meilleure biodisponibilité , demi vie plus courte ,

Question 33

Place dans la thérapie (inh. M-TOR)

Answer 33

Pas utilisé de novo dans les protocoles
✓Plus de rejet chez les patients greffés du rein de novo lorsque donné avec basiliximab, mycophenolate mofetil et prednisone (Avis de Santé Canada)

Généralement introduit ≥ 6 mois post-transplant

Remplacement des inhibiteurs de la calcineurine
✓Intolérance sérieuse
✓Néphropathie causée
✓Cancer de la peau

Combiné avec Inh. Calcineurine
✓Pour minimiser exposition et réduire néphrotoxicité
(Petites doses des 2, donc additif pour efficacité et moins de E2)

Question 34

Anti-métabolites : acide mycophénolique Cellcept ®
Myfortic ®

Answer 34

rôle: thérapie de maintien
*Mécanisme: Inhibition reversible de inosine monophosphate dehydrogenase.
Bloque la synthèse de purine guanosines et supprime la proliferation de nouveaux lympho B et T
*Métabolisme: Cellcept et Myfortic hydrolisés en AMP (metabolite actif Puis AMP
métabolisé en mycophenolic acid glucoronide (MPAG, inactif).
*Recirculation entérohépatique : 2e pic de concentration de AMP 6 12 h après.
*Pas de CYP impliqués . transporteurs multiples, glucuronidation
*Toxicité: hématologique , Hépatite , Pancréatite , GI diarrhée ), augmente le risque
d’infections virale donc infection à CMV)
*Interaction: pH gastrique (pH acide = meilleure absorption), r résines (affecte l’absorption), rifampin (glucuronidation/ transporteur)

Question 35

Myfortic® Formulation entérique

Answer 35

➢Comprimé entérique
➢Avec ou sans nourriture
➢Absorption dans les intestins
*Tmax 2h (1.5 à 2.5 h) Vs 0.8h (0.5 -3h pour Cellcept)
*Dépendant de la vidange gastrique
➢Cmax similaire
➢720 mg Myfortic = 1000 mg Cellcept en terme de SSC en AMP/MPAG

Thérapeutiquement équivalent MAIS ne sont PAS bioéquivalents ou interchangeables

➢Interactions médicamenteuses
*Idem à Cellcept ® mais moins sensible aux inhibiteurs pompes à protons
*Attention aux agents ayant un effet sur la motilité ou présence de tubes naso-gastriques (ne pas écraser. Formulation doit être changé pour le Cellcept en formulation liquide)

Question 36

Protocoles de transplantation

Answer 36

➢Variables selon les établissements
✓Rigide : même protocole pour tous
✓Individualisation : selon caractéristiques en rapport à la greffe
*Donneur : risque de rejet, retard de fonctionnement du greffon, …
*Receveur : profil d’effets indésirables, potentiel d’interactions médicamenteuses (Rx concomitant), maladies concomitantes, risque de rejet (ex : greffe antérieure), adhérence thérapeutique, facteurs socio-économiques, etc …
➢Association de médicaments avec mécanismes d’actions différents
✓Effets à différents stades de la réponse immunologique
✓Tourne autour des inhibiteurs de la calcineurine (IC) = pierre angulaire

Question 37

Les tendances des protocoles d’immunosuppression

Answer 37

➢Réduction du rejet aigüe
*Tacrolimus beaucoup plus utilisé que cyclosporine;
*Mycophenolate beaucoup plus utilisé que azathioprine;
*Augmentation de l’utilisation d’agents d’induction (au QC: tous)

➢Diminution des effets secondaires à long terme
*Augmentation des protocoles de cessation rapide ou d’absence des corticostéroïdes;
*Minimisation de l’exposition aux inhibiteurs de calcineurine (néphrotoxicité);
oViser niveaux bas de IC et optimiser MMF;
oConversion au sirolimus après quelques mois post-greffe

Question 38

Facteurs de risque d’échec de greffe rénale temps

Answer 38

Temps d’ischémie froide prolongé (>24hrs): Temps de conservation de l’organe à 4⁰C hors du corps humain

Temps d’ischémie chaude prolongé (>60min): Temps pendant lequel l’organe n’est pas vascularisé ET à température corporelle

Question 39

Facteurs de risque d’échec de greffe rénale: donneur

Answer 39

Qualité du donneur
✓Âge élevé
✓Nature du décès (donneur décédé Vs mort cérébrale (ou il peut rester vascularisé plus longtemps)
✓Traitement de support (hypotension/vasopresseurs)
✓Créatinine sérique élevée

Question 40

Facteurs de risque d’échec de greffe rénale: receveur

Answer 40

✓Anticorps réactifs élevé «Panel Reactive Antibodies» (PRA) Hautement sensibilité si ≥ 90-95%
✓Race noire
✓Greffes antérieures (car souvent cPRA plus élevé)
✓Plus d’un organe transplanté
✓Âge < 15 ou > 50 ans
✓Femmes multipares ou multiples transfusions sanguines dans le passé (car souvent cPRA plus élevé)

Question 41

Facteurs de risque d’échec de greffe rénale: immunologique

Answer 41

✓Épisodes de rejet aigüe (20-30%, 50% si < 6 mois)
✓MismatchHLA
✓Immunosuppression insuffisante

Question 42

Facteurs de risque d’échec de greffe rénale: non-immunologique

Answer 42

✓Dommage ischémique, donneur âgé et retard de fonctionnement du greffon
✓Néphrotoxicité secondaire aux inhibiteurs de la calcineurine
✓Hypertension, hypercholestérolémie et tabagisme
✓Infection (CMV, polyomavirus)
*Protéinurie

Question 43

2 type interactions médicamenteuses

Answer 43

Pharmacocinétique (Action sur les niveaux thérapeutique (ADME)

Pharmacodynamique (Modulation de l’effet)

Question 44

Potentiel TRÈS élevé interactions

Answer 44

Métabolisme par le CYP 3A4 (Cyclosporine, tacrolimus et sirolimus)

Question 45

Inhibition du CYP3A4 et/ou PgP : augmentation des
concentrations plasmatique de l’IC

Answer 45

Risque: toxicité associée aux niveaux suprathérapeutique

Amiodarone
Inhibiteur de la protéase (darunavir, atazanavir, ritonavir)
Azole (tous!)
Macrolides (clarithromycin, erythromycin)
BCC non dihydropyridine (diltiazem, verapamil)
Jus de pamplemousse
paxlovid
!NON EXHAUSTIF!

• Considérer une alternative;
• Effet rapide;
  -Diminution de dose d’emblée ou selon niveaux (selon l’intensité);
  -Suivi étroit des niveaux pour rester dans l’intervalle thérapeutique visé (état d’équilibre)

Question 46

Induction du CYP3A4 et/ou PgP : diminution des concentrations plasmatique de l’IC

Answer 46

Risque: signes et symptomes rejet (fièvre, élévation créatinine, diminution débit urinaire)

Anti-épileptiques (Carbamazépine, phénytoine)
Rifamycin
Millepertuis, thé vert

• Considérer une alternative;
  -Effet lent (jusqu’à 2 semaines pour maximum d’induction et persiste jusqu’à 2 semaines après la fin de l’inducteur);
  -Augmentation selon

Question 47

Interactions
pharmacodynamiques

Answer 47

➢Immunosuppression
globale effet additif
➢ aug hypertrophie gingivale avec nifédipine ou phénytoïne (
➢Augmentation de la néphrotoxité
▪Antibiotiques (ganciclovir, acyclovir, cotrimoxazole)
▪AINS (attention MVL aussi
▪Colchicine
➢Warfarine
▪ dim effet anticoagulant (azathioprine)
➢Stimulants
du système immunitaire
▪Produits naturels échinacée , ginseng

Question 48

Suivi des niveaux

Answer 48

➢Cible thérapeutique VARIABLE
▪Organe transplanté;
▪Temps post-transplantation;
▪Thérapie immunosuppressive adjuvante;
▪Rejet;

Pas vrm de dosage de mycophenolate puisque corrélation concentration et efficacité n’est pas confirmé

➢Ajustement de dose
▪Équilibre atteint en minimum 5 à 7 jours (t1/2 = CsA 20hrs / Tac 39hrs)
▪Suivi lors d’hospitalisation: Variable selon les centres! 2-3X semaine si accessible
▪Cas par cas

Question 49

Complications post-transplantation

Answer 49

Chirurgicales
Infectieuses (CMV, PPJ)
✓Prévention et prophylaxie
✓Récurrence et réactivation
Rejet
Néphrotoxicité
Ostéoporose
Cancer
Maladies cardiovasculaires
✓Hypertension
✓Diabète
✓Hyperlipidémie
Gastro-intestinales
Complications cosmétiques
Complications hématologiques

Question 50

Complications infectieuses

Answer 50

➢Selon thérapie d’induction et de rejet
➢Selon état d’immunosuppression global (net-state)
➢Risque diminue dans le temps (dim immunosuppression)
➢Incidence et sévérité augmentées chez patient plus âgé (Immunosénescence)
➢Chronologie dans le temps
< 2 mois : Liées à la chirurgie et hospitalisation
2 à 6 mois : Infections
opportunistes
> 6 mois : Infections chroniques (réactivation) et acquise en communauté

Question 51

Mesures non-pharmacologiques infection

Answer 51

✓Lavages des mains
✓Éviter contacts avec gens malades
✓Prise régulière de la température (Diagnostique différentiel : Rejet ?)

Question 52

Traitement médicamenteux infection

Answer 52

✓Doses prophylaxie vs traitement
✓Durée de traitement déterminée
✓Ajustement des doses
✓Potentiel d’interactions médicamenteuses
✓Survenue d’effets secondaires

Question 53

Cytomégalovirus (CMV)

Answer 53

Virus famille herpes, ubiquitaire
*Infection opportuniste la plus fréquente, séroprévalence 30 à 97%
*Cause majeure de morbidité et mortalité si non-traitée (jusqu’à 90%)
*25% mortalité chez greffés rénaux
*Manifestations cliniques principales
o Gastrite / Gastro-entérite (plus fréquente)
o Pneumonite (rare mais principale cause de décès)
o Rétinite (très rare, principalement chez VIH

Évaluation du risque (statut sérologique Donneur / Receveur)
*Selon la thérapie d’INDUCTION
*Selon les sérologies
o Primaire: D+ / R-
o Réactivation: R+
o Surinfection : D+ / R+

CMV IgG
D+/R- > D+/R+ > D-/ R+ > D-/R-

Prophylaxie contre le CMV
*ValGANciclovir (et Ganciclovir IV si npo) x 100 jours
*Ajustement fonction rénale

Question 54

Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (PPJ)

Answer 54

Pathogène famille Fungi.

Incidence < 5% ad 5-15% sans prophylaxie

Chronologie de la maladie < 6 mois mais ad 12 mois

Facteur de risque: rejet, prednisone > 15 mg / jour, épisodes de CMV

Prophylaxie de la PPJ
*Durée (variable selon protocole) → 6 à 12 mois
*Trimethoprim
Sulfamethoxazole Septra) DS

*Alternative
oDapsone (si G6PD normal)
oAtovaquone
oPentamidine en aérosol(nébuliseur et chambre a pression négative nécessaire, peu utilisé en pratique)

Question 55

Rejet type

Answer 55

type multiple:

hyperaigue (dans les 3 jours)
Rejet cellulaire aigüe (qq jour à qq mois)
humoral (anticorps contre donneur)
Chronique ou Néphropathie chronique du greffon

Question 56

Rejet traitement

Answer 56

➢Traitement selon protocole et score de Banff sur la biopsie;

➢Optimisation IS de maintien post-traitement
*Augmenter dose IC (viser intervalle thérapeutique limite supérieure)
*Augmenter dose anti-métabolite (MMF ou MPS)
*Ajout CS

➢Prophylaxie infectieuse à redébuter selon le traitement utilisé (si induction)
*Pour tous: Candidiase oesophagienne (nystatin) et PPJ (cotrimoxazole)
*Au cas par cas: Valganciclovir selon les sérologies CMV, prévention de la réactivation VHB selon sérologies

Question 57

Néphrotoxicité

Answer 57

➢Surtout causée par les inhibiteurs de la calcineurine
➢Types de néphrotoxicité causée par les immunosuppresseurs
*Aiguë: cause une vasoconstriction rénale de l’artère afférente, Dose-dépendante et réversible
*Chronique: Progression vers insuffisance rénale terminale, peut répondre à une diminution de dose, mais irréversible (dommage structural)

Question 58

Stratégies et prise en charge de la néphrotoxicité

Answer 58

*Réduire la dose des IC (viser le bas de l’intervalle thérapeutique
*Arrêter IC et remplacer par un autre médicament
(Sirolimus, Basiliximab)
*Changer Cyclosporine pour Tacrolimus
*Retransplantation …
*L’administration de sirolimus ou de MMF peut permettre d’arrêter précocement un inhibiteur de la calcineurine ou d’en réduire la dose

Question 59

diarrhée en tant que complication

Answer 59

Très fréquentes post-transplantation (jusqu’à 40%)
oCondition pré-existante?
*diabète, urémie, amyloïdose, …
oCondition concomitante?
*Infection
oInduite par les médicaments?
*Antibiotiques (macrolides, céphalosporines)
*Agents immunosuppresseurs
*Autres médicaments
*Exemples: colchicine, allopurinol, hypoglycémiants oraux, suppléments de Magnésium

Question 60

diagnostique diarrhée

Answer 60

> 3 selles de consistance altérée avec ou sans symptômes (fièvre, crampes abdominales…)

Question 61

algorithme diarrhée général

Answer 61

➢Cause infectieuse ou non
Traitement antibiotique, antiviral si infectieux (C.difficile, CMV)
➢Si non infectieux
Arrêter les médicaments pouvant induire de la diarrhée (si possible, ex: supplément de magnésium)
➢Donner MMF en mangeant ou séparer en 3 à 4 prises par jour
➢Si diarrhée persiste, diminuer dose de MMF
➢Diminuer les doses de tacrolimus ou sirolimus si pertinent
➢Si diarrhée persistante, exploration G-I

Question 62

algorithme diarrhée communautaire

Answer 62

➢Vérifier les symptômes
➢Cause médicamenteuse ?
*Prise récente d’antibiotiques ?
*Changements de doses de tacrolimus, sirolimus ou Cellcept/Myfortic ?
*Prise de la bonne dose ?
*Ajout ou augmentation de dose de médicament pouvant induire une diarrhée ?
*Prise avec nourriture ou espacement des doses de Cellcept
➢Référence à un médecin / évaluations et tests