UA 1 Flashcards
gériatrie définition
- médicale qui prend en charge les personnes âgées malades
- Objectif : « Ajouter de la vie aux années et pas des années à la vie » (pas mettre des médicaments pour prévenir, seulement pour augmenter la qualité de vie)
gérontologie définition
-Science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects
-Médical, sociologique, économique culturel, démographique
LES 5 « M » DE LA
GÉRIATRIE
- mental (cognition, démence, délirium, dépression)
- mobilité (troubles de la marche et de l’équilibre, prévention des blessures reliées aux chutes)
- médication (polypharmacie, dé prescription, optimisation de la prescription, effets néfastes des médicaments et leur fardeau)
- multi-complexité (multi-morbidité, situations bio-psycho-sociales complexes)
- mes motivations (objectifs de santé significatifs pour chaque individu et ses préférences de soins)
âgisme définition
l’âge est utilisé pour catégoriser et diviser les personnes de telles façons qu’elles subissent des
préjudices et des injustices, qu’elles sont désavantagées
impact âgisme
- Espérance de vie réduite
- problèmes de santé physique et mentale; rétablissement plus lent; délin
cognitif
- problèmes de santé physique et mentale; rétablissement plus lent; délin
- Réduit la qualité de vie
- Accroit l’isolement social et la solitude
- Accroit le risque de violence et d’abus
définition fragilité
○ Syndrome gériatrique –
multidimensionnel
○ Caractérisé par vulnérabilité
accrue et adaptation réduite au
stress suite à une accumulation
de déficits
conséquences fragilité plus élevé
- augmentation des risque d’événements indésirables
○ Chutes, delirium, perte d’autonomie, hospitalisations, mortalité - un même évènement a une impact plus important chez une personne avec une grande fragilité que chez une autre personne avec une fragilité plus petite
● Prévalence augmente avec l’âge :
● Processus dynamique
Phénotype de Fried critères
○ Perte de poids involontaire
○ Fatigue déclarée
○ Bas niveau d’activité physique
○ Lenteur de marche
○ Faiblesse musculaire (force de préhension)
● Vitesse de marche :
○ < 0.8 m/sec (plus de 5 secondes pour marcher 4 mètres) = marqueur de
fragilité
- Robuste : 0 critère
- Pré-fragile: 1-2 critère(s)
- Fragile: ≥ 3 critères
changement sens vieillissement
Presbytie
Presbyacousie
↓ perception saveurs/odeurs
changement vieillissement composition corporelle
↓ Eau corporelle totale
↓ Masse maigre
↑ Masse graisseuse
= ou ↓ albumine
changement vieillissement musculo-squelettique
↓ masse osseuse (ostéopénie)
↓ masse musculaire
↓ amplitude articulaire
changement vieillissement démarche et équilibre
↓ vitesse de marche
↑ balancement du
corps au lever
changement vieillissement Neurologique/Cognitif:
↓ taille hippocampe, lobe
temporal/frontal
↓ légère mémoire à court terme et
fonctions exécutives (pt avec pas de problèmes neurocognitifs devraient être capable d’apprendre de nouvelles choses même si ça prend du temps)
- Atrophie cérébrale
↓ réflexes, motricité fine
changement vieillissement cardiaque
↓ activité des barorécepteurs
↑ résistance vasculaire (↓ élasticité)
changement vieillissement digestif
↓ Motilité intestinale
↓ Flux sanguin
splanchnique et hépatique
↓ métabolisme phase 1
(oxydation, réduction,
hydrolyse)
changement vieillissement génito-urinaire
↓ taux de filtration glomérulaire
↓ masse rénale
↑ volume résiduel (vessie)
PRÉSENTATION DE LA MALADIE gériatrie
- Détérioration de l’état général, « Failure to thrive »
- Symptômes vagues et discrets ; Atypiques (souvent pas la présentation classique de la maladie)
- Réponse inhabituelle au traitement
- Risque accru d’iatrogénicité
- Atteinte concomitante des sphères physique, psychique, sociale
et fonctionnelle
infection gériatrie
sans fièvre ou leucocytose.
diabète gériatrique
déshydratation, perte de poids et incontinence urinaire plutôt que polydipsie, polyphagie et polyurie
angine de poitrine gériatrie
douleur moins intense, prenant la forme de céphalée ou de malaise épigastrique
infarctus du myocarde gériatrie
présentation variable avec douleur thoracique mais aussi essoufflement, confusion, évanouissement, symptômes digestifs, sudation ou hypotension
hypothyroïdie gériatrique
sans gain de poids ou frilosité
SYNDROMES GÉRIATRIQUES
Présentation clinique courante en
gériatrie
* Causes multifactorielles
* Facteurs de risque communs :
- âge avancé
- problèmes cognitifs
- problème fonctionnel
- problème de mobilité
* Associés à une morbidité et
conséquences négatives
principaux syndromes gériatriques
- Confusion/delirium
- Chutes/Troubles de l’équilibre
- Incontinence
- Fatigue ou faiblesse
- Dénutrition/perte de poids
- Immobilisme, Déclin fonctionnel
- Plaies de pression
- Polypharmacie
POLYPHARMACIE - DÉFINITIONS
- Numérique (quantitative)
- Seuil de ≥ 5 médicaments (« seuil traditionnel » )
- Seuil de ≥ 10 médicaments (polypharmacie excessive)
- Descriptive (Qualitative )
- Appropriée vs inappropriée
- Médicaments potentiellement inappropriés
- Duplication …
TAUX D’UTILISATION DE MÉDICAMENTS
ÉLEVÉ - POURQUOI ?
- Hausse des taux de maladies chroniques
- Développement de lignes directrices cliniques trop souvent “en silo”
- Multiples prescripteurs
- Prescription « attendue » par le patient lors de la visite médicale
- Utilisation de davantage de thérapies préventives
- Automédication
- Utilisation de thérapies “alternatives” (produits de santé naturels, etc.)
- Médicament est poursuivi sans raison valable ou « par habitude » sans révision de façon périodique; renouvellements « automatiques »
- Une cascade médicamenteuse ?
LES « SYMPTÔMES » DE LA
POLYPHARMACIE
- Non-adhésion au traitement, confusion/erreurs dans les prises
- Effets indésirables
- Chutes et fractures
- Confusion/déficits cognitifs
- Augmentation du risque d’hospitalisation liées aux médicamentes
- Interactions médicamenteuses
- Coûts
ENTREVUE ET COLLECTE
D’INFORMATION particularité gériatrie
- Objectifs de santé/Préférences du patient
- demander poids
- ! Attention si troubles de communication
- Troubles cognitifs
- Troubles auditifs ou visuels
- Obtenir l’information auprès de la famille au besoin
- Données médicales
- Rechercher syndromes gériatriques (chute?, perte de poids?, état
cognitif ?) - Vérifier le statut fonctionnel et social
- AVQ, AVD, vit seul? aide à domicile ? CLSC ?
- Penser aux signes AINEES…
AVQ
- ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE
- S’habiller
- Manger
- Se déplacer
- Se laver
- Aller aux toilettes
- Effectuer ses soins personnels
AVD
- activité de la vie domestique
- Faire les courses
- Faire l’entretien ménager
- Gérer son argent
- Préparer les repas
- Assurer son transport
- Prendre ses médicaments
- Utiliser le téléphone
AINEES
- A : Autonomie et mobilité (si autonome AVQ et AVD, si chute)
- I : Intégrité de la peau
- N : Nutrition et hydratation (si mange seul, perte de poids)
- É : Élimination (digestif, urinaire, incontinence, rétention urinaire, présence de sonde)
- E : État cognitif et comportement
- S : Sommeil (si trouble du sommeil)
HISTOIRE MÉDICAMENTEUSE
- Considérations gériatriques
- Qui gérait la médication? Comment?
- Handicap ? (ex.: arthrite; vision diminuée) comprendre comment pt s’organise au quotidien
- Dysphagie – médication écrasée ? Épaissie?
- Confirmer avec le patient et la famille/CLSC la prise réelle
- Adhésion ?
- Changement récent dans la médication?*
- Si patient hospitalisé… Médication avant l’admission
- Est-elle represcrite?
- Si non, le patient est-il en sevrage?
modification absorption et effet
- aug pH gastrique (ex: gastrite
atrophique) =↓ biodisponibilité (ex: fer) - baisse Motilité gastro-intestinale et baisse vidange gastrique = Temps de transit intestinal des médicaments prolongé (effet possible sur Tmax)
- ↓ effet de premier passage
hépatique = ↓ biodisponibilité de pro-médicaments (ex: enalapril) et ↑ biodisponibilité (ex: propranolol, trazodone)
modification et effet distribution
- aug de la masse adipeuse = aug du volume de distribution et demi-vie
terminale des médicaments liposolubles ex: Antipsychotiques, benzodiazepines - baisse de l’eau corporelle
totale = du volume de distribution concentrations plasmatiques des médicaments hydrosolubles ex: Digoxine, lithium - baisse de l’albumine sérique = augmentation de la fraction libre du médicament (phénytoïne)
- aug perméabilité de la barrière hématoencéphalique = Augmentation possible de l’effet sur le SNC
modification et effet métabolisme
- baisse du flux sanguin hépatique = baisse de la clairance hépatique des médicaments avec un coefficient d’extraction élevé eg: Verapamil, propranolol
- baisse de la masse hépatique = baisse du nombre d’hépatocytes fonctionnels
- baisse de l’activité enzymatique = baisse des réactions d’oxydation (phase 1) eg: diazépam et Métabolisme phase II (Réaction de conjugaison): Préservé chez les personnes âgées en bonne santé
… serait baissé chez personnes fragiles
modification et effet élimination
modifications :
- baisse de la filtration glomérulaire
- baisse de la sécrétion tubulaire
effets :
- baisse de l’élimination de certains médicaments ou des métabolismes actifs
- Malgré créatinine sérique normale…
Reliée à deux phénomènes combinés :
* baisse clairance rénale
* Diminution de la masse
musculaire
**Donc estimer la clairance rénale **
Cockroff-Gault
𝐶𝑙cr = ((140-âge)/(49xcreat)) × poids× 60
Clcr en mL/min ; âge en année ;
Cr en μmol/L ; poids en kg ;
Femme: résultat x 0,85
Estime la clairance de la créatinine ; facile à utiliser ; tient compte du poids du patient; peut sous-estimer
la ClCr chez le patient âgé
N’est plus recommandée pour l’estimation de la fonction rénale (mais ajustements de doses des
monographies plus anciennes basés sur CG…)
CKD-EPI
DFG en mL/min/1,73m2
Variables nécessaires :
Âge ; Créatinine sérique ; Sexe
Estime le débit de filtration glomérulaire ;
Recommandée par la National Kidney Foundation
Pour ajuster selon la surface corporelle (SC) :
TFG ajusté (mL/min) = TFG ´ SC /1,73
piste ajustement dfg
- > 60 : ajustement habituellement non-nécessaire
- 30-60 : ajustement de certains médicaments excrétés par les reins
- < 30: ajustements requis pour la majorité des médicaments
excrétés au niveau rénal
MODIFICATION DES RÉPONSES
PHARMACODYNAMIQUES
- Sensibilité accrue à certains médicaments
- Altération a/n récepteurs
- Changement dans l’homéostasie.
- Sensibilité particulière aux effets sur SNC
- Atrophie cérébrale
- Altérations a/n neurotransmetteurs, pénétration (BHE)
- Exemples :
- Anticholinergiques
- Benzodiazépines: chutes, confusion, augmentation du
risque d’accident de voiture - Opiacés
- Médicaments hypotenseurs (↓ effet beta-bloqueurs ou ↑)
poso gériatrique
- Débuter 25-50% dose habituellement recommandée
- Titrer et diminuer graduellement la dose
- État d’équilibre atteint lorsqu’est écoulé 5 x le temps de
demi-vie
cascade bloqueurs canaux calciques
oedème donc ajoute diurétique
cascade diurétique
incontinence urinaire donc ajoute médicament pour la vessie hyperactive
cascade antipsychotiques
symptômes extra pyramidaux = ajoute rx antiparkinsonien
cascade benzo
- effets cognitifs = ajoute inhibiteurs de la cholinestérase
- agitation = ajoute antipsychotique
ISRS cascade
insomnie = ajoute médicament pour faire dormir
ains cascade
hypertension = ajoute rx antihypertensif
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES gériatrie
- Normes de pratique et lignes directrices :
- Souvent non applicables à la situation particulière du patient âgé
- Limites des données probantes chez la population âgée
- Patients souvent exclus des études : « très âgés », frêles, troubles cognitifs, perte d’autonomie, chsld, etc.
- Prise de décision partagée entre médecin, patient, famille
- Approche individualisée
- Préventif/Curatif vs Palliatif
- Impact sur la qualité de vie
- Maintenir autonomie fonctionelle (AVD, AVQ)
- Éviter/Retarder l’hébergement
- ? Prolonger la vie –> N/A à tous les patients
temps pour le bénéfice du traitement biphosphonates
1-2 ans
temps pour le bénéfice du traitement statines
- prévention primaire = 2-5 ans
- secondaire = 1-2 ans (6 mois si syndrome coronarien aigu)
temps pour le bénéfice du traitement antihypertenseur
1-2 ans
temps pour le bénéfice du traitement suivi intensif de la glycémie (vs plus léger)
5-10 ans
temps pour le bénéfice du traitement ISRS
semaines
temps pour le bénéfice du traitement diurétique pour surcharge hydrique
heures-jours
Médicaments potentiellement inappropriés:
Une ordonnance potentiellement inappropriée est celle où les risques l’emportent sur les bénéfices, et pour laquelle il existe des modalités
thérapeutiques plus sûres pour l’indication en question (pharmacologiques ou nonpharmacologiques).
QUELLES SONT LES PRINCIPALES
CLASSES DE MÉDICAMENTS « À RISQUE » CHEZ LES AÎNÉS AU QUÉBEC (3)
- sédatifs/somnifères
- IPP
- antipsychotiques
EXEMPLES DE MÉDICAMENTS
POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉS
(BEERS 2023)
- Antihistaminiques (1ere génération)
- Benzodiazépines / zopiclone /
barbituriques - Amitriptyline, doxépine, paroxetine
- Antipsychotiques
- Sulfonylurées Glyburide, gliclazide
- Aspirine (prévention primaire)
- Warfarine, rivaroxaban
- Digoxin > 0.125mg/jour
- Clonidine, alpha-bloquants,
amiodarone - Nitrofurantoine
- Relaxants musculaires
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Estrogènes
- Metoclopramide
- Inhibiteurs de la pompe à proton
- Antispasmodiques du tractus GI (ex
dicyclomine) - Huile minérale (orale)
- Anticholinergiques(voir tableau # 7)
CRITÈRES STOPP - START
- Outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la
personne âgée - Complémentaire aux critères de Beers
- STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)
- 133 critères
- Classification par système
- START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
- 57 critères
- Ex: Antiplaquettaires si maladie CV documentée; Vaccination annuelle pour influenza;
LISTE US-FORTA
2020 :
- Outil adapté de la liste EURO-FORTA (version européenne)
- POP VISÉE: 65 ANS ET PLUS
AVEC COMORBIDITÉS
SIGNIFICATIVES (3 ET PLUS); - 80 ANS ET PLUS (TOUS
- Contient 273 items répartis en 27 groupes selon l’indication.
- Un même médicament peut donc être classé différemment selon les indications.
- Peu de précisions ou justifications disponibles pour chaque item.
- Médicaments codifiés selon la classification
FORTA (Fit fOR The Aged): - A (Absolutely) : Indispensable, net bénéfice par
rapport au risque pour l’indication - B (Beneficial) : Évidence d’efficacité, mais
d’ampleur limitée ou préoccupations reliées à la
sécurité - C (Careful): Profil d’efficacité et d’innocuité
questionnable - D (Don’t): Éviter, considérer des alternatives
CRITÈRES STOPP-FRAIL
- Conçus pour les patients fragiles avec faible espérance de vie
- S’appliquent aux patients de 65 ans et plus avec
STOPPFALL
- STOPPFall = Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk
- Objectifs des auteurs :
- Liste consensus de « FRIDs »
- Conseil pratiques pour déprescription des « FRIDs »
- Développé avec technique Delphi
- Basé sur revue systématique (2018) -> puis panel d’expert (pour consensus)
- Consensus établi sur 14 classes de Rx
- Absence de consensus pour 17 classes
effets anticholinergiques (7)
- augmentation fréquence cardiaque = risque angine ou infarctus
- baisse de la transpiration = hyperthermie
- baisse de l’activité gastro-intestinale = constipation, fécalome, inconfort, douleur
- rétention urinaire = distension de la vessie, difficulté à uriner, risque accrue d’infection urinaire
- sécheresse de la bouche = sensation de soif, problèmes avec les dentiers, ulcération des gencives et de la muqueuse buccale, aux risque caries et infection, difficulté à avaler, parler
- vision trouble = photophobie, difficulté à lire, risque de chutes
- fonction cognitive modifiée = baisse de la concentration, délirium, déficit de l’attention, perte de mémoire, agitation, sédation, hallucinations, insomnie
MÉDICAMENTS AVEC
PROPRIÉTÉS
ANTICHOLINERGIQUES
- Antihistaminiques :
- Dimenhydrinate (Gravol™)
- Diphenhydramine (Benadryl™)
- Relaxants musculaires (cyclobenzaprine)
- Benztropine (Cogentin™), procyclidine (Kemadrin ™)
- Oxybutynine (Ditropan ™), tolterodine, solifenacin…
- Amitriptyline (Elavil ™), Nortriptyline, Paroxetine
- Dicyclomine (Bentylol ™
QU’EST-CE QUE LA CHARGE
ANTICHOLINERGIQUE
- L’effet cumulatif de la prise de tous les médicaments qui ont des propriétés
anticholinergiques; - Rx avec forte affinité anticholinergique (+++)
- Exemples – Tableau 7 Critères de Beers
- Rx avec affinité moyenne (++) Ex.: Ranitidine
- Rx avec affinité faible (+) Ex: Morphine
- Association entre la charge anticholinergique et…
- Déclin cognitif et physique, chutes, delirium et hospitalisations
dose gériatrique
- Poids du patient: 35 kg vs 70 kg
- Ajustement de dose : Clairance de la créatinine
- “ Start low, go slow but go somewhere ”
- diminuer le nb de prise
- faire attention à la forme
ÉVALUATION DE PROFILS
MÉDICAMENTEUX COMPLEXES
- Collecte d’information - Histoire médicamenteuse
complète / Bilan comparatif - Les signes/symptômes actuels sont-ils reliés à un médicament?
* Les symptômes correspondent-ils à des effets secondaires
ou toxiques de certains médicaments?
* Si un médicament a été cessé récemment: S’agit-il d’un
sevrage? - associer rx et problèmes médicaux et les syndromes gériatriques
- ANALYSE - Évaluation complète de la médication
* Réviser chaque médicament un par un
* Penser à toutes les considérations gériatriques
* Bénéfices?
* Évaluation de la pertinence de chacun des médicaments
* Est-ce que le médicament a atteint les objectifs
thérapeutiques et demeure encore utile?
* Risques -> Effets secondaires (présents ou potentiels)
* Peut-on diminuer la dose ou cesser certains médicaments?
* Interactions médicamenteuses
* Réviser chaque “non-médicament” (problème non-traité…)
* Mesures non-pharmacologiques aussi PHA2110-A23 L.Papillon-Ferland souvent que possible…
méthode iceberg
i = inappropriés
c = cascade médicamenteuse
e = effets secondaires
b = bénéfices des rx actuels
e = enjeux reliés à PK et PD chez pt
r = risques associés aux interactions qt
g = gestion de la charge anticholinergique
10 questions à vérifier pour chaque médicament
- Y a-t-il une indication pour le médicament ?
* 2. Le médicament est-il efficace pour traiter la condition ?
* 3. La dose est-elle adéquate ?
* 4. La posologie est-elle adéquate ?
* 5. La posologie est-elle pratique ?
* 6. Y a-t-il des interactions entre médicaments cliniquement
significatives ?
* 7. Y a-t-il des interactions entre médicaments et maladies
cliniquement significatives ?
* 8. Y a-t-il des duplications inutiles avec d’autres médicaments ?
* 9. La durée de la thérapie est-elle acceptable ?
* 10. S’agit-il du produit le moins cher comparativement à d’autres
d’utilité égale ?
déprescription
cesser un médicament ou en
réduire la dose lorsqu’il n’a plus d’effet bénéfique ou qu’il peut être nuisible. Le but de la déprescription est de maintenir ou d’améliorer la qualité de vie.
Processus centré sur le patient
Décision partagée avec patient
PROCÉDURE DE CESSATION DE LA
MÉDICATION
Étape 1 - Reconnaître le besoin d’abandonner un médicament
* Étape 2 - Réduire ou retirer un seul médicament à la fois
* Étape 3 - Évaluer si le médicament peut être retiré abruptement ou s’il doit l’être graduellement
* Étape 4 - Évaluer l’efficacité et l’innocuité de la thérapie après chaque arrêt de médicament
- Établir un plan de soins
* Prioriser les interventions
* Prioriser le médicament…
* Le plus néfaste et moins bénéfique (présence d’effet
secondaire)
* Facile à cesser (peu de risque de sevrage/retrait)
* Pour lequel le patient est prêt à cesser
* Communication/Collaboration avec l’équipe
médicale/interdisciplinaire
PISTES D’INTERVENTIONS gériatrie
- Souvent simplifier
- Horaire simple selon les habitudes de vie du patient
- « Déprescrire »
- Cessation
- Diminution et/ou sevrage progressif
- Considérer la demi-vie
- Enseignement au patient/famille
- Si utilisation d’un dispill - expliquer comment l’utiliser: doit être adapté au patient
- Documentation
- Aide du CLSC, membre de la famille pour administration des
médicaments
- médicale qui prend en charge les personnes âgées malades
- Objectif : « Ajouter de la vie aux années et pas des années à la vie » (pas mettre des médicaments pour prévenir, seulement pour augmenter la qualité de vie)
gériatrie définition
-Science qui étudie le vieillissement dans tous ses aspects
-Médical, sociologique, économique culturel, démographique
gérontologie définition
l’âge est utilisé pour catégoriser et
diviser les personnes de telles
façons qu’elles subissent des
préjudices et des injustices,
qu’elles sont désavantagées
âgisme définition
- Espérance de vie réduite
- problèmes de santé physique et mentale; rétablissement plus lent; délin
cognitif
- problèmes de santé physique et mentale; rétablissement plus lent; délin
- Réduit la qualité de vie
- Accroit l’isolement social et la solitude
- Accroit le risque de violence et d’abus
impact âgisme
○ Syndrome gériatrique –
multidimensionnel
○ Caractérisé par vulnérabilité
accrue et adaptation réduite au
stress suite à une accumulation
de déficits
définition fragilité
- augmentation des risque d’événements indésirables
○ Chutes, delirium, perte d’autonomie, hospitalisations, mortalité - un même évènement a une impact plus important chez une personne avec une grande fragilité que chez une autre personne avec une fragilité plus petite
● Prévalence augmente avec l’âge :
● Processus dynamique
conséquences fragilité plus élevé
○ Perte de poids involontaire
○ Fatigue déclarée
○ Bas niveau d’activité physique
○ Lenteur de marche
○ Faiblesse musculaire (force de préhension)
● Vitesse de marche :
○ < 0.8 m/sec (plus de 5 secondes pour marcher 4 mètres) = marqueur de
fragilité
- Robuste : 0 critère
- Pré-fragile: 1-2 critère(s)
- Fragile: ≥ 3 critères
Phénotype de Fried critères
sans fièvre ou leucocytose.
infection gériatrie
déshydratation, perte de poids et incontinence urinaire plutôt que polydipsie, polyphagie et polyurie
diabète gériatrique
douleur moins intense, prenant la forme de céphalée ou de malaise épigastrique
angine de poitrine gériatrie
présentation variable avec douleur thoracique mais aussi essoufflement, confusion, évanouissement, symptômes digestifs, sudation ou hypotension
infarctus du myocarde gériatrie
sans gain de poids ou frilosité
hypothyroïdie gériatrique
Présentation clinique courante en
gériatrie
* Causes multifactorielles
* Facteurs de risque communs :
- âge avancé
- problèmes cognitifs
- problème fonctionnel
- problème de mobilité
* Associés à une morbidité et
conséquences négatives
SYNDROMES GÉRIATRIQUES
- Confusion/delirium
- Chutes/Troubles de l’équilibre
- Incontinence
- Fatigue ou faiblesse
- Dénutrition/perte de poids
- Immobilisme, Déclin fonctionnel
- Plaies de pression
- Polypharmacie
principaux syndromes gériatriques
- Numérique (quantitative)
- Seuil de ≥ 5 médicaments (« seuil traditionnel » )
- Seuil de ≥ 10 médicaments (polypharmacie excessive)
- Descriptive (Qualitative )
- Appropriée vs inappropriée
- Médicaments potentiellement inappropriés
- Duplication …
POLYPHARMACIE - DÉFINITIONS
- Non-adhésion au traitement, confusion/erreurs dans les prises
- Effets indésirables
- Chutes et fractures
- Confusion/déficits cognitifs
- Augmentation du risque d’hospitalisation liées aux médicamentes
- Interactions médicamenteuses
- Coûts
LES « SYMPTÔMES » DE LA
POLYPHARMACIE
- S’habiller
- Manger
- Se déplacer
- Se laver
- Aller aux toilettes
- Effectuer ses soins personnels
AVQ
- Faire les courses
- Faire l’entretien ménager
- Gérer son argent
- Préparer les repas
- Assurer son transport
- Prendre ses médicaments
- Utiliser le téléphone
AVD
- aug pH gastrique (ex: gastrite
atrophique) =↓ biodisponibilité (ex: fer) - baisse Motilité gastro-intestinale et baisse vidange gastrique = Temps de transit intestinal des médicaments prolongé (effet possible sur Tmax)
- ↓ effet de premier passage
hépatique = ↓ biodisponibilité de pro-médicaments (ex: enalapril) et ↑ biodisponibilité (ex: propranolol, trazodone)
modification absorption et effet
- aug de la masse adipeuse = aug du volume de distribution et demi-vie
terminale des médicaments liposolubles ex: Antipsychotiques, benzodiazepines - baisse de l’eau corporelle
totale = du volume de distribution concentrations plasmatiques des médicaments hydrosolubles ex: Digoxine, lithium - baisse de l’albumine sérique = augmentation de la fraction libre du médicament (phénytoïne)
- aug perméabilité de la barrière hématoencéphalique = Augmentation possible de l’effet sur le SNC
modification et effet distribution
- baisse du flux sanguin
hépatique = baisse de la clairance hépatique des médicaments
avec un coefficient d’extraction élevé eg: Verapamil, propranolol - baisse de la masse hépatique = baisse du nombre d’hépatocytes fonctionnels
- baisse de l’activité enzymatique = baisse des réactions d’oxydation (phase 1) eg: diazépam et Métabolisme phase II (Réaction de
conjugaison): Préservé chez les personnes âgées en bonne santé
… serait baissé chez personnes fragiles
modification et effet métabolisme
modifications :
- baisse de la filtration glomérulaire
- baisse de la sécrétion tubulaire
effets :
- baisse de l’élimination de certains médicaments ou des métabolismes actifs
- Malgré créatinine sérique normale…
Reliée à deux phénomènes combinés :
* baisse clairance rénale
* Diminution de la masse
musculaire
**Donc estimer la clairance rénale **
modification et effet élimination
𝐶𝑙cr = ((140-âge)/(49xcreat)) × poids× 60
Clcr en mL/min ; âge en année ;
Cr en μmol/L ; poids en kg ;
Femme: résultat x 0,85
Estime la clairance de la créatinine ; facile à utiliser ; tient compte du poids du patient; peut sous-estimer
la ClCr chez le patient âgé
N’est plus recommandée pour l’estimation de la fonction rénale (mais ajustements de doses des
monographies plus anciennes basés sur CG…)
Cockroff-Gault
DFG en mL/min/1,73m2
Variables nécessaires :
Âge ; Créatinine sérique ; Sexe
Estime le débit de filtration glomérulaire ;
Recommandée par la National Kidney Foundation
Pour ajuster selon la surface corporelle (SC) :
TFG ajusté (mL/min) = TFG ´ SC /1,73
CKD-EPI
- Débuter 25-50% dose habituellement recommandée
- Titrer et diminuer graduellement la dose
- État d’équilibre atteint lorsqu’est écoulé 5 x le temps de
demi-vie
poso gériatrique
oedème donc ajoute diurétique
cascade bloqueurs canaux calciques
incontinence urinaire donc ajoute médicament pour la vessie hyperactive
cascade diurétique
symptômes extra pyramidaux = ajoute rx antiparkinsonien
cascade antipsychotiques
- effets cognitifs = ajoute inhibiteurs de la cholinestérase
- agitation = ajoute antipsychotique
cascade benzo
insomnie = ajoute médicament pour faire dormir
ISRS cascade
hypertension = ajoute rx antihypertensif
ains cascade
- Antihistaminiques (1ere génération)
- Benzodiazépines / zopiclone /
barbituriques - Amitriptyline, doxépine, paroxetine
- Antipsychotiques
- Sulfonylurées Glyburide, gliclazide
- Aspirine (prévention primaire)
- Warfarine, rivaroxaban
- Digoxin > 0.125mg/jour
- Clonidine, alpha-bloquants,
amiodarone - Nitrofurantoine
- Relaxants musculaires
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Estrogènes
- Metoclopramide
- Inhibiteurs de la pompe à proton
- Antispasmodiques du tractus GI (ex
dicyclomine) - Huile minérale (orale)
- Anticholinergiques(voir tableau # 7)
EXEMPLES DE MÉDICAMENTS
POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉS
(BEERS 2023)
- Outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la
personne âgée - Complémentaire aux critères de Beers
- STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions)
- 133 critères
- Classification par système
- START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)
- 57 critères
- Ex: Antiplaquettaires si maladie CV documentée; Vaccination annuelle pour influenza;
CRITÈRES STOPP - START
- Outil adapté de la liste EURO-FORTA (version européenne)
- Contient 273 items répartis en 27 groupes selon l’indication.
- Un même médicament peut donc être classé différemment selon les indications.
- Peu de précisions ou justifications disponibles pour chaque item.
- Médicaments codifiés selon la classification
FORTA (Fit fOR The Aged): - A (Absolutely) : Indispensable, net bénéfice par
rapport au risque pour l’indication - B (Beneficial) : Évidence d’efficacité, mais
d’ampleur limitée ou préoccupations reliées à la
sécurité - C (Careful): Profil d’efficacité et d’innocuité
questionnable - D (Don’t): Éviter, considérer des alternatives
LISTE US-FORTA
2020 :
- POP VISÉE: 65 ANS ET PLUS
AVEC COMORBIDITÉS
SIGNIFICATIVES (3 ET PLUS);
- 80 ANS ET PLUS (TOUS
- Conçus pour les patients fragiles avec faible espérance de vie
- S’appliquent aux patients de 65 ans et plus avec
CRITÈRES STOPP-FRAIL
- STOPPFall = Screening Tool of Older Persons Prescriptions in older adults with high fall risk
- Objectifs des auteurs :
- Liste consensus de « FRIDs »
- Conseil pratiques pour déprescription des « FRIDs »
- Développé avec technique Delphi
- Basé sur revue systématique (2018) -> puis panel d’expert (pour consensus)
- Consensus établi sur 14 classes de Rx
- Absence de consensus pour 17 classes
STOPPFALL
- augmentation fréquence cardiaque = risque angine ou infarctus
- baisse de la transpiration = hyperthermie
- baisse de l’activité gastro-intestinale = constipation, fécalome, inconfort, douleur
- rétention urinaire = distension de la vessie, difficulté à uriner, risque accrue d’infection urinaire
- sécheresse de la bouche = sensation de soif, problèmes avec les dentiers, ulcération des gencives et de la muqueuse buccale, aux risque caries et infection, difficulté à avaler, parler
- vision trouble = photophobie, difficulté à lire, risque de chutes
- fonction cognitive modifiée = baisse de la concentration, délirium, déficit de l’attention, perte de mémoire, agitation, sédation, hallucinations, insomnie
effets anticholinergiques (7)
- Antihistaminiques :
- Dimenhydrinate (Gravol™)
- Diphenhydramine (Benadryl™)
- Relaxants musculaires (cyclobenzaprine)
- Benztropine (Cogentin™), procyclidine (Kemadrin ™)
- Oxybutynine (Ditropan ™), tolterodine, solifenacin…
- Amitriptyline (Elavil ™), Nortriptyline, Paroxetine
- Dicyclomine (Bentylol ™
MÉDICAMENTS AVEC
PROPRIÉTÉS
ANTICHOLINERGIQUES
cesser un médicament ou en
réduire la dose lorsqu’il n’a plus d’effet bénéfique ou qu’il peut être nuisible. Le but de la déprescription est de maintenir ou d’améliorer la qualité de vie.
Processus centré sur le patient
Décision partagée avec patient
déprescription
