UA 8 Flashcards
RAC
ratio albumine/créatinine urinaire
(albumine:creatinine ratio, ACR)
IRC définition
L’IRC est définie comme toute anormalité de la structure ou de la fonction du rein, présente depuis plus de 3 mois et ayant un impact sur la santé.
2 critères généraux IRC
- marqueurs de dommages rénaux
- dim DFG (moins de 60)
marqueurs de dommages rénaux (6)
- albuminurie (pas normal de retrouver de l’albumine dans l’urine)
- sédiments urinaires anormaux
- désordres électrolytiques et toutes autre anormalité secondaire à un désordre tubulaire
- anomalies à l’histologie
- Anormalies structurelles à l’imagerie
- transplant rénal
A1
- RAC de moins de 3 mg/mmol ou 30 mg/g
- normal ou aug légère
A2
- RAC 3-30 mg/mmol ou 30-300 mg/g
- aug modérée
A3
- RAC de plus de 30 mg/mmol ou 300 mg/g
- aug sévère
microalbuminurie
A2
macroalbuminurie
A3
albuminurie physiologique chez l’adulte normal
< 10 mg/g (< 1 mg/mmol)
protéinurie vs RAC
- Il est également possible de faire un ratio protéine urinaire sur créatinine
urinaire - Moins sensible et spécifique que le RAC
pertinence protéinurie
- La protéine que l’on retrouve le plus dans l’urine est l’albumine
- Peut être intéressant lorsque l’on recherche d’autres protéines
- à moins d’avoir une maladie qui sécrète d’autres protéines, la protéinurie est pas mal l’albuminurie
protéinurie en pratique
- En pratique, on dit souvent qu’un patient à une protéinurie X ou bien qu’il urine X g de protéines par jour
- Raccourci approximatif puisque souvent protéinurie = albuminurie
- Possible de calculer rapidement la qté totale de protéines par jour en multipliant le ratio par 10
- En moyenne, un humain excrète environ 8,9 mmol créatinine par jour ; en arrondissant à 10, il devient facile de calculer la protéinurie
Débit de filtration glomérulaire
- Le DFG est un marqueur de la fonction rénale et correspond au volume de plasma filtré par les glomérules par unité de temps (ml/min/1.73m2)
- Chez l’adulte, le DFG moyen est de 120 ml/min
Débit cardiaque : 6L/min
20% du débit cardiaque se rend aux reins: 1,2L/min
50% du volume sanguin correspond à du plasma: 600 ml/min
20% du volume plasmatique est filtré: 120 ml/min
marqueur idéal pour fct rénale
- Endogène (qu’on retrouve naturellement dans le corps)
- Filtré, non réabsorbé et non sécrété par les tubules
créatinine
- Provient du catabolisme de la créatine musculaire
- Filtrée, mais sécrétée par le tubule proximale
Cockcroff-Gault problème dans étude
pas vraiment de femmes, tous des blancs et chez des anciens combatants, donc pas de diversité = beaucoup de limites et donc doit utiliser des facteurs de correction
problème étude MDRD
un peu plus de diversité, mais limite chez les personnes âgés et les gens obèses
problème étude CKD-EPI
a le moins de limites, car plus de personnes obèses et plus de diversité
étiologies de l’IRC
- maladies chroniques
- maladie auto-immunes
- maladies infectieuses
- causes médicamenteuses
- congénital
maladies chroniques qui causent IRC
- diabète (première cause IRC)
- hypertension (mal contrôlé)
maladies auto-immunes qui causent IRC
- glomérulonéphrite lupique
- vasculaire pauci-immune
- néphropathie IgA
maladies infectieuses qui causent IRC
- infections urinaires à répétition
- VIH
problèmes médicamenteux qui causent IRC
- Nécrose tubulaire aigue (IECA,ARA, diurétiques)
- Néphrite interstitielle (IPP, bêta-lactames, allopurinol)
- Obstructive (TMP-SMX, acyclovir, méthotrexate)
maladie congénitale qui cause IRC
- Maladie polykystique rénale
- Anomalie de l’arbre urogénital (néphropathie de reflux)
facteur de risque d’apparition IRC
- Âge > 65 ans
- Race (afro-américains et hispaniques) plus à risque)
- antécédents familiaux
facteurs de risques de progression IRC
- Albuminurie / Protéinurie
- Hypertension
- Diabète
- Tabagisme
- Dyslipidémie
- Obésité
- Médicaments néphrotoxiques
Facteurs congénitaux associés à une faible quantité de néphron
- génétique
- genre (femme)
- ethnie (première nation)
- poids à la naissance faible
- nutrition maternelle (faible apport protéine/vit A, hyperglycémie)
Facteurs acquis associés à une faible quantité de néphron
- nutrition post-natale (faible calorie/protéine)
- âge (vieillesse)
- obésité/ grossesse (aug masse corporelle)
- médicaments, grossesse (IECA, stéroïdes)
- maladie rénale (néphropathie, diabète, néphrectomie)
effet faible qté néphron
- aug DFG par néphron
- hypertrophie tubulaire
- hypertrophie glomérulaire
effet aug DFG par néphron
- glomérulosclérose qui mène à IRC
- aug consommation O2 par néphron
effet hypertrophie tubulaire
- aug protéines de transport = aug consommation O2 par néphron
effet hypertrophie glomérulaire
- aug perméabilité glomérulaire des protéines
effet aug perméabilité glomérulaire des protéines et aug consommation O2 par néphron
- radicaux libres, hypoxie, métabolisme anaérobie, inflammation = dommage et fibrose tubulointerstitielle et raréfaction capillaire = IRC
parlera d’IRC ou de néphropathie lorsque:
- DFGe inférieur à 60 ml/min/1.73m2 (G3)
ET/OU - Ratio Albumine/Créatinine (RAC) supérieur à 3 mg/mmol (A2)
DEPUIS PLUS DE 3 MOIS
complications IRC (13)
-Hyponatrémie hypervolémique
- ↓ capacité de concentration (urine)
- ↓ capacité d’excrétion de Na+
- Diminution de l’excrétion de potassium (stade 4)
- Diminution de l’excrétion de phosphore (Stade 3)
- Diminution de la production de vitamine D active
- Diminution de la production d’érythropoïétine (stade 3B)
- Diminution de l’excrétion des acides
- Malnutrition (Stade 4-5),
- Syndrome urémique (Stade 4-5),
-Augmentation des maladies cardiovasculaires,
-Augmentation de la mortalité
- infections
signes et symptômes
-Hyponatrémie hypervolémique
- ↓ capacité de concentration (urine)
- ↓ capacité d’excrétion de Na+
Nycturie (Stade 3)
Hypertension, oedème (Stade 4-5) (trop de volume dans le corps)
signes et symptômes Diminution de l’excrétion de potassium (Stade 4)
Hyperkaliémie,
arythmie
signes et symptômes Diminution de l’excrétion de phosphore (Stade 3)
- Hyperphosphatémie,
- Hypocalcémie,
- Hyperparathyroïdie secondaire
signes et symptômes Diminution de la production de vitamine D active
- Hypocalcémie,
- paresthésie,
- spasme
signes et symptômes Diminution de la production d’érythropoïétine (stade 3B)
- anémie
signes et symptômes Diminution de l’excrétion des acides
- Acidose métabolique,
-ostéoporose,
La conduite thérapeutique face à une IRC a pour objectif :
- Ralentir sa progression
- Réduire ses complications
- Préparer le patient à une éventuelle thérapie de remplacement
approche clinique IRC
Évaluer l’IRC
* Facteurs de risque du patient
* DFGe
* Albuminurie / Protéinurie
Étiologie de l’IRC
* Diabète
* Hypertension
* Autres
Prévention cardiovasculaire
* Traitement de la dyslipidémie
Habitudes de vie:
* Cessation tabagique, alimentation saine, activité physique
- Ajuster les médicaments selon la fonction rénale
Pression artérielle «normale»
120/80
Complications reliées à l’hypertension:
- AVC,
- Syndrome coronarien aigue,
- Insuffisance cardiaque,
- Démence vasculaire
- Insuffisance rénale chronique (IRC)
quand initier traitement hypertension chez pt à haut risque cardiovasculaire
quand pression systolique plus grand que 130
pt à haut risque cardiovasculaire
- maladie cardiovasculaire
- IRC (néphropathie non diabétique, protéinurie, DFG de moins de 60)
- risque cardiovasculaire d’ici 10 ans de plus de 15%
- plus vieux que 75 ans
quand initier tx pour HTA chez pt diabétique
- pression systolique plus grand que 130
- pression diastolique plus grand que 80
quand initier tx HTA chez pt avec néphropathie non diabétique
- systolique plus que 140
- diastolique de plus de 90
cible à viser HTA selon HTA canada
- Viser une PAS inférieure à 120 mmHg chez les patients IRC
- Recommandation basée sur une mesure standardisée
- Une PAS inférieure à 130 mmHg serait la cible à viser lorsque PAS prise au
bureau du médecin ou à l’aide d’un tensiomètre
cible à viser HTA en pratique
En pratique, selon les recommandations du KDIGO, nous pouvons viser les cibles suivantes chez les patients avec IRC:
* PAS inférieure à 120 mmHg lorsque mesure faite à l’aide d’une méthode standardisée
OU
* PAS inférieure à 130 mmHg lorsque mesure faite par médecin au bureau ou à l’aide d’un tensiomètre à domicile
traitements non pharmaco HTA
- aug activité physique
- perte de poids
- consommation modéré d’alcool
- alimentation saine
- relaxation
- abandon tabagique
tx HTA chez pt avec néphropathie non diabétique
quand RAC plus que 30 mg/mmol
-IECA / ARA en première ligne
Diurétique thiazidique en appoint
Combinaison d’agent de première ligne
traitement HTA chez pt diabétique avec néphropathie
- RAC plus grand que 2 = prévention secondaire
- tx de première intention = IECA ou ARA
- si ajout d’anti-HTA : 2e + ICC dihydropyridine
tx HTA chez pt diabétique sans néphropathie sans risque élevé de MCV
- RAC de moins de 2
- IECA ou ARA
- diurétique thiazidique
- ICC dihydropyridine
si ajout, on prend des combinaisons des anti-HTA de première génération
tx HTA chez pt diabétique sans néphropathie avec risque élevé de MCV
- RAC plus petit que 2
- tx de première intention = IECA ou ARA
- si ajout d’anti-HTA : 2e + ICC dihydropyridine
tx HTA chez pt à haut risque CV
IECA / ARA en première ligne
ICC dihydropyridine en deuxième ligne
IECA nom rx
- Benzapril (Lotensin®)
- Captopril (Capoten®)
- Enalapril (Vasotec®)
- Fosinopril (Monopril®)
- Lisinopril (Prinivil ®))
- Perindopril (Coversyl®)
- Quinapril (Accupril®)
- Ramipril (Altace ®)
- Trandolapril (Mavik ®
ARA nom rx
- Candesartan (Atacand®)
- Irbesartan (Avapro®)
- Losartan (Cozaar®)
- Olmesartan (Olmetec ®)
- Temisartan (Micardis®)
- Valsartan (Diovan®)
effet ARA sur RAA
empêche l’angiotensine II de se lier aux récepteurs = angiotensine ne peut pas faire sa vasoconstriction = vasodilatation dans l’artériole efférente = dim pression glomérulaire
effet IECA sur ARA
inhibe l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 = pas d’angiotensine = pas de vasoconstriction = vasodilatation de l’artériole efférente = dim pression glomérulaire
glomérule dans diabète
beaucoup plus de liquide va se rendre dans le glomérule, car vasodilatation de l’artériole afférent et vasoconstriction artériole efférent = augmentation de la pression dans le glomérule = dommage
ARA et IECA grossesse
faire très attention chez les femmes en âge de procréer, car ARA et IECA tératogène
indications ARA et IECA
- Traitement de l’hypertension
- Prévention de la néphropathie (primaire et secondaire) même si pas HTA
- Autres: prévention CV secondaire, insuffisance cardiaque
effets secondaires IECA et ARA
- ↑K+,
- ↑créatinine (↑ 25-30%),
- Toux (IECA seulement)
contre-indications IECA et ARA
- Hyperkalémie,
- Grossesse,
- Allergie
suivi IECA et ARA
- Efficacité: PA, protéinurie
- Innocuité: toux, K+ et créatinine sérique (1-2 semaines) (labos de contrôle à faire 1-2 sem post initiation)
mauvais cholestérol
LDL
bon cholestérol
HDL
d’où provient le cholestérol
- 80% produit par le foie
- 20% de la nourriture
conditions pour avoir statine avec risque intermédiaire en prévention primaire
condition qu’il faut absolument avoir FRS 10-19,9%
avec une des conditions suivantes :
- LDL de plus de 3,5 mmol/L
- non HDL de plus de 4,2 mmol/L
- ApoB plus grand que 1,05 g/L
statine pour pt avec diabète
- à partir de 40 ans
ou - 30 ans et plus et diabète depuis au moins 15 ans
ou - avec maladie microvasculaire
options traitement dyslipidémie
statine
- inhibiteur PCSK9
- icosapent éthyle
- inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol
- fibrates
- niacine
statine IRC non-dialysé
- Les statines en prévention CV primaire réduisent le risque d’évènements CV, mortalité CV et hospitalisation.
- Pravastastine 40 mg/jour (PREVEND IT)
- Simvastatine 20 mg/jour + ezetimibe 10 mg/jour (SHARP)
statine chez pt dialysé
- Les statines ne réduisent pas le risque de mortalité CV, d’ infarctus
du myocarde et d’AVC - Atorvastatine 20 mg/jour (4-D)
- Rosuvastatine 10 mg/jour (AURORA)
- Simvastatine 20 mg/jour + Ezetimibe 10 mg/jour (SHARP)
- en dialyse, débute pas de statine mais continuer si déjà sur statine car réduit pu risque de mortalité
glycémie à jeun visée
4-7 mmol/L
On parle de diabète lorsque:
- Glycémie à jeûn supérieure à 7 mmol/L
- HbA1c supérieure ou égale à 6.5%
- Si glycémie aléatoire supérieure à 11 mmol/L
HbA1c visée normalement
Pour la plupart des patients, une HbA1c inférieure à 7% est la cible visée
première ligne tx diabète type 2
La metformine est le premier traitement pharmacologique initié chez
la plupart des patients avec un nouveau diagnostique de diabète
* La metformine est contre-indiquée lorsque le DFGe est inférieur à 30 ml/min
trois nouvelles classes de
médicaments pour le diabète ayant un effet néphroprotecteur
- Les inhibiteurs du SGLT-2
- Les analogues du GLP-1
- Les antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des récepteurs minéralocorticoïdes
Inhibiteurs du SGLT-2 disponibles sur le marché
- Canagliflozine (Invokana)
- Dapagliflozine (Forxiga)
- Empagliflozine (Jardiance)
inhibiteurs du SGLT-2 DFG pour initier et ajustement
- Canagliflozine : Ne pas initier en-dessous de 30 ml/min (ajustement de dose)
- Dapagliflozine : Ne pas initier en-dessous de 25 ml/min
- Empagliflozine : Ne pas initier en-dessous de 20 ml/min
donne un peu plus de jeu que la metformin
inhibiteurs du SGLT-2 DFG pour rein
Plusieurs données démontrent un effet protecteur au niveau rénal:
* Issues rénales secondaires
* Réduction de 45% du risque de détérioration de la fonction rénale, de l’insuffisance
rénale terminale et de la mort d’une cause rénale
* Effet beaucoup plus important vs ARA (RENAAL, IDNT)
* Effet additif à celui des IECA / ARA
effet inhibiteurs du SGLT-2 sur reins
diminution de la progression de l’IRC de 30 à 40%
- diminution de la mort par cause cardiovasculaire
Mécanismes protecteurs iSGLT-2 (8)
- dim albuminurie en agissant sur l’artériole afférente, donc donne un contôle absolu des artérioles des reins (avec ARA et IECA)
- baisse l’utilisation de diurétique de l’anse en préservant le volume intravasculaire et en réduisant le surplus de volume
- baisse la pression intraglomérulaire car bloque canaux qui absorbait trop de Na= macula densa fait pas de vasodilatation afférente
- augmente la fonction cardiaque = perfusion rénale meilleure
- baisse de la pression, baisse de la dysfonctionnelle endothéliale et baisse de la rigidité artérielle car diminution du surplus d’eau
- baisse de l’inflammation dans les reins
-amélioration de l’utilisation de l’énergie - aug hématocrite et aug de la livraison d’O2 dans les cellules tubulaires
Effets secondaires: Inhibiteurs du SGLT-2
Effets secondaires:
* Augmentation de la diurèse
* Infection génitale fongique > infection urinaire
* Acidocétose diabétique euglycémique
* Peut favoriser IRA (vient enlever du volume dans le corps)
couverture iSGLT-2
Médicaments couverts par la RAMQ avec code d’exception pour les
indications en lien avec le diabète ou les maladies cardiovasculaires (pas encore de code pour IRC, il faut passer par pt d’exception)
Analogues du GLP-1 options disponible
Plusieurs médicaments disponibles sur le marché
* Parmi les analogues du GLP-1 ayant démontré un effet néphroprotecteur, on retrouve:
* Liraglutide (Victoza)
* Dulaglutide (Trulicity)
* Semaglutide (Ozempic)
analogues du GLP-1 effet sur rein et DFG
- Cependant, l’effet néphroprotecteur ne semble pas être un effet de classe
Plusieurs données démontrent un effet protecteur au niveau rénal - Issues rénales secondaires
- Effet néphroprotecteur majoritairement entraîné par une diminution de la
macroalbuminurie - bon rx pour diminuer albuminurie, mais aide pas vraiment pour la dim DFG
- Une étude à venir avec des issues primaires rénales
analogues du GLP-1 quand DFG bas
- Peu d’expérience avec un DFGe inférieure à 15 ml/min, mais pas contreindiqué (prudence)
même pt en hémodialyse peut en utiliser = permet d’avoir plus de pt dessus
effets positifs analogues du GLP-1
- Diminution du poids
- Diminution de la PA
- Meilleur contrôle des glycémies (si db mieux contrôlé = moins de domage)
- Effet hémodynamique? Sujet de controverse…
GLP-1 à privilégier chez quel type de pt
- Classe de médicament à privilégier chez les patients avec une albuminurie
effets secondaires GLP-1
- Nausées
- Vomissements
- Diarrhée
car ralentissement de la vidange gastrique
GLP-1 couverture
- Médicaments couverts par la RAMQ avec code d’exception ou médicament d’exception
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des
Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) rx disponible
- finérédone (Kerendia)
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des
Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) en fonction DFG
- Médicament nécessitant un ajustement selon le DFGe à l’initiation seulement :
- Ne pas initier en-dessous de 25 ml/min
- Ajustement de dose lorsque DFGe entre 25 et 60 ml/min (10mg)
- Dose usuelle lorsque DFGe supérieur à 60 ml/min (20mg)
Les Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) ajustement en chronique
- ajustement selon la kaliémie
- interrompre dose si kaliémie de plus de 5,5 plus reprendre lorsque moins de 5
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des
Récepteurs Minéralocorticoïdes effet protecteur rein
Deux études ayant démontrées les effets néphroprotecteurs de la finérénone
- im des évènements rénaux, mais données seulement chez pt avec diabète, donc peut pas initier si pas de diabète
- moins d’IRC que placébo
- moins d’IRC en phase terminale
- diminution moins importante du DFG
- moins de pt que leur DFG a baissé de plus de 40 %
mécanisme néphroprotecteur Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM)
- Anti-inflammatoires
- Anti-fibrotiques
effets au niveau du noyau des cellules, effet en long terme
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) à introduire chez qui
- Médicaments à introduire chez les patients IRC et diabétiques, avec albuminurie (A2-A3) et kaliémie inférieure ou égale à 4.8, lorsque:
- Dose IECA/ARA optimisée
- Dose iSGLT-2 optimisée
- agent de dernière ligne à venir introduire si on a encore de la place
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des
Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) effets secondaires
- Hyperkaliémie
- Diminution de la tension artérielle (hypotension)
Antagonistes non-stéroïdiens sélectifs des
Récepteurs Minéralocorticoïdes (ARM) couverture
Médicament non-couvert par la RAMQ (patient d’exception)
après metformin, quoi initier
- Après l’initiation de la metformine, l’introduction d’un inhibiteur du SGLT-2 ou d’un agoniste GLP-1 serait à privilégier chez nos patients diabétiques avec une IRC
- Inh. SGLT-2 nécessitent des ajustements selon le DFGe plus strictes
- Analogues GLP-1 semblent avoir un effet plus important chez les patients avec une albuminurie
- L’ajout de finérénone serait à considérer lorsque doses IECA/ARA et iSGLT-2 optimisées
patients sans diabète et atteint d’IRC quel rx pour diabète on peut introduire
l’introduction de dapagliflozine et d’empagliflozine permet de prévenir des évènements au niveau rénal
* L’ajout de ce médicament est cependant limité par la non couverture de la RAMQ
causes anémie lié à IRC
cause principale : ↓ de la production rénale d’EPO → anémie normochrome normocytaire
* Quels sont les autres causes?
* carence en fer liée ou non à des pertes sanguines (toujours des pertes de sang en dialyse)
* carence en acide folique ou en vitamine B12
* hypothyroïdie
* hémoglobinopathie
* malnutrition
Pourquoi faut-il traiter l’anémie en IRC?
- Anémie entraîne
– ↑ débit cardiaque→ hypertrophie → insuffisance cardiaque - baisse de la Qualité de vie
– Fatigue, âendurance à l’effort, dépression - ↑Taux de morbidité et mortalité cardiaque
– Facteurs réversibles: hypertension et anémie
Dépistage chez les patients sans anémie –
monitorer Hb (lorsqu’il est cliniquement indiqué) fréquence en fonction stade
IRC stade 3: au moins 1x/année
IRC stade 4 & 5 ND: au moins 2x/année
Dialyse: au moins à chaque 3 mois (en pratique c’est plutôt q2sem)
Suivi chez les patients atteints d’anémie (ne recevant pas d’ASE) – monitorer Hb (lorsqu’il est cliniquement indiqué) fréquence selon stade
Selon KDIGO :
- IRC stade 3 - 5ND: à chaque 3 mois
- Dialyse: au moins à chaque
mois
Évaluation initiale de l’anémie quoi demander
- Formule sanguine complete (FSC)
- Réticulocytes
- Ferritine
- Transferrine
- Coefficient de saturation de la transferrine
- Vitamine B12
- Acide folique
- TSH
Traitement - Fer PO anémie
Pourquoi? Corriger la carence de fer si nécessaire
Quand débuter?
* COSAT ≤ 30% et Ferritine ≤ 500 μg/L
- Quel type de fer?
- IRC (ND) – considérer: si ND = per os ou intramusculaire selon sévérité et tolérance
- Sévérité de l’anémie ferriprive
- Efficacité et tolérance
- Adhérence au traitement
- Coût
- IRC (dialyse) : Fer IV préférable
Suivi: Hb, ferritine et COSAT au 3 mois
Fer par voie intraveineuse
Complexe de gluconate ferrique (Ferrlecit®)
Fer saccharose (Venofer®)
Fer-isomaltoside (Monoferric®)
permet de monter rapidement le niveau de fer mais doit être administré à l’hôpital
effets secondaires fer IV
- Hypotension
- Fièvre, frisson, céphalées, arthralgie, étourdissement
- Réaction anaphylactique (rare)
Homéostasie du fer
- Le fer est régi par l’hormone hepcidine dans le corps humain
- L’hepcidine régule l’absorption GI du fer, ainsi que la quantité de fer disponible en circulation pour l’hématopoïèse
- Lorsque l’hepcidine augmente, le corps absorbe moins le fer au niveau GI et la disponibilité du fer dans le sang est réduite.
- Inversement, lorsque l’hepcidine diminue, le corps absorbe plus le fer au niveau GI et la disponibilité du fer dans le sang augmente.
- L’hepcidine est une hormone éliminée par les reins. Elle tend donc à augmenter en IRC = moins d’absorption de fer per os et moins libéré, donne pas de fer per os en hémodialyse
Quel fer choisir en IRC?
- Le fer PO est une option intéressante dans les premiers stades de
l’IRC et le fer IV est une meilleure option en IRC avancée - Si lors du suivi le bilan martial ne s’améliore pas après l’initiation de fer PO, un
essaie avec le fer IV devrait être tenté. - Le fer IV est le seul fer qui devrait être utilisé chez les patients dialysés
- pt vient 3x sem pour dialyse donc facile à administrer chez pt
Cibles du bilan martial
- Stratégie proactive d’administration de haute dose de fer sucrose vs stratégie
réactive d’administration standard de fer - Stratégie proactive: Sat transferrine ad 40% ou Ferritine ad 700
- Stratégie réactive: Sat transferrine minimale de 20% ou ferritine mininal de 200
- Supériorité de la stratégie proactive
- Stratégie proactive a permis de réduire les doses d’EPO nécessaires
quand initier traitement EPO
- IRC (non-dialysé):
- Ne pas initier l’ASE lorsque Hb ≥ 100 g/L
- Considérer lorsque Hb < 100 g/L
- IRC (dialysé): Hb 90-100 g/L
Réserves de fer doivent être normales!!!
cible lors de traitement EPO
- Hb 110 - 120 g/L (KDOQI 2007)
- Hb ≤ 115 g/L (KDIGO 2012)
- Hb 100 - 110 g/L (SCN 2013)(Hb 95 - 115 g/L acceptable)
donc viser autour 110-115
but phase correctrice EPO
Hb augmente de 10-20 g/L par mois pour
atteindre cible.
suivi phase correctrice EPO
Hb 2 à 4 semaines
but phase d’entretien EPO
maintenir Hb
suivi phase d’entretien EPO
Hb à chaque mois
Époétine alpha (Eprex®) dose
- Administration IV ou SC1-3 x/semaine
- Dose initiale: 50-100 IU/kg SC 1-3x/semaine
Darbépoiétine (Aranesp®) dose
- Administration IV ou SC à chaque 1-4 semaine(s)
- Dose initiale: 0,45 mcg/kg SC q 1-4 semaine(s)
- le plus utilisé
Ajustement dose EPO
- ↑ la dose de 25% au besoin à chaque 4-8 semaines
- Si le taux d’Hb ↑ et approche 120 g/L, ↓ dose de 25%.
- Si le taux d’Hb ↑ plus de 10 g/L en 2 semaines (ou 20 g/L en 1 mois), ↓ dose d’environ de 25%.
COSAT et ferritine suivi pour pt sous EPO
à chaque 3 mois
effets secondaires EPO
- CV: Hypertension (30%) (doit faire suivi plus serré HTA après initiation), hypotension, oedème
- Symptômes pseudo-grippaux: céphalées, arthalgie, sensations de
faiblesse, fatigue, fièvre, myalgie - Erythroblastopénie secondaire (PRCA)
quand calcium sérique est bas, quel hormone aug
PTH
PTH fait quoi
- aug calcium et phosphore par résorption osseuse
- aug réabsorption rénale du calcium
- baisse réabsorption rénale de phosphore
Vit D fait quoi pour calcium
aug de l’absorption gastro-intestinale du calcium et du phosphore
phosphore principale place éliminé
- reins
en IRC, hyperphospahtémie, car rein élimine pas, mais GI essaie d’en éliminer le plus possible
quand phosphore sérique augmente, quel hormone augmente
FGF-23
FGF-23 fait quoi
- baisse du calcium et phosphate par baisse de la résorption osseuse
- aug PTH
- dim de la réabsorption rénale du phosphore
= baisse phosphore sérique
quand baisse de la réabsorption rénale de phosphore, que se passe avec vit D
baisse de la vit D active
baisse vit D active effet sur phosphore
- baisse de l’absorption GI du calcium et du phosphore
- aug PTH via baisse vit D active
= baisse phosphore sérique
axe phosphocalcique
Le fragile équilibre entre trois hormones : FGF-23, PTH et vit D
- quand pas de IRC, équilibre parfait
origine vit D
- Synthèse de vitamine D3 au niveau de la peau
– Sous l’influence de l’exposition aux rayons UVB - Apport de la diète (mais peu dans la diète)
– Vitamine D2 (ergocalciférol) = source végétale
– Vitamine D3 (cholécalciférol) = source animale
activation de la vitamine D
- cholécalciférol = D3 = pas active
- D3 devient 25(OH)D3 par transformation par 25-hydroxylase dans le foie
3 25(OH)D3 transformé en 1,25(OH)2D3 (calcitriol)= vit D active par 1alpha-hydroxylase dans les reins
doit se faire activer par le foie et le rein pour devenir active!!! donc problème en IRC
facteurs de risque de manque en vit D active (12)
- pigmentation (peau plus foncé plus à risque)
- latitude
- période de l’année
- habitudes sociales
- âge avancé
- obésité
- alimentation
- diabète
- malabsorption
- dysfonctionnement hépatique
- syndrome néphrotique
- IRC/ hémodialyse /dialyse péritonéale
effets de la vit D active
- Tractus gastro-intestinal
– ↑ absorption de calcium et de phosphate - Reins
– ↑ réabsorption de calcium et de phosphore - Os
– Participe au développement et au maintien de la minéralisation osseuse et du remodelage osseux - Glandes parathyroïdes
– ↓ synthèse de PTH
régulation de la vit D active
- Synthèse stimulée par :
- ↑ PTH Via une ↑ activité de l’enzyme 1⍺-hydroxylase
- Synthèse inhibée par :
§ ↑ vitamine D active
§ Hyperphosphatémie et FGF-23 Via une ↓ activité de l’enzyme 1⍺-hydroxylase
effet global vit D active
aug calcium et phosphore sérique
origine de la PTH
§ Synthèse de la PTH (parathormone) au niveau des parathyroïdes
§ Quatre glandes situées au niveau de la thyroïde
effets de la PTH
- Os
§ ↑ résorption osseuse
§ Libération de calcium et de phosphate - Reins
§ ↑ réabsorption de calcium et ↓ réabsorption de phosphate
§ ↑ activité de l’enzyme 1⍺–hydroxylase
§ Responsable de l’activation de la vitamine D - Tractus gastro-intestinal
§ ↑ indirecte de l’absorption de calcium et de phosphate
§ Via une ↑ synthèse de vitamine D active
synthèse PTH stimulée par quoi
- Hypocalcémie
§ Inactivation des récepteurs du calcium au niveau des glandes parathyroïdes - Hyperphosphatémie (pour essayer de dim phosphore par dim de la réabsorption dans les reins)
§ Effet direct sur des mécanismes post-transcriptionnels qui augmentent la synthèse et la sécrétion de PTH
synthèse PTH inhibée par quoi
- ↑ vitamine D active
§ Activation des récepteurs de la vitamine D au niveau des glandes parathyroïdes
§ FGF-23
PTH effet sur reins
- ↑ réabsorption rénale du calcium
- ↑ excrétion rénale de phosphore
- ↑ activation vitamine D
effet global PTH
↑Calcium sérique
↓Phosphore sérique
but principal = aug calcium
origine FGF-23
§ Hormone sécrétée par les os
§ Fibroblast growth factor 23 (FGF-23)
FGF-23 a besoin de quoi
§ Le FGF-23 nécessite la présence d’un co-facteur, klotho (doit absolument avoir klotho)
§ Sans le co-facteur, le FGF-23 ne peut exercer son rôle
§ Avec la progression de la maladie rénale, les concentrations sériques du co-facteur klotho diminuent (donc à long terme, les pt IRC perdent leur effet du FGF-23, ne devient plus efficace)
effet FGF-23
§ Reins:
§ ↓ réabsorption du phosphore
§ ↓ activation de la vitamine D
§ Glandes parathyroïdes
§ ↓ synthèse de PTH
§ Tractus gastro-intestinal
§ ↓ indirecte de l’absorption de calcium et de phosphate
§ Via une ↓ synthèse de vitamine D active
FGF-23 stimulée par quoi
§ Hyperphosphatémie
§ PTH
§ Vitamine D active
FGF-23 activité limitée par quoi
klotho
effet global FGF-23
baisse du phosphore sérique
désordre du métabolisme minéral et osseux lié à l’insuffisance rénale chronique (DMO-IRC) définition
§ Désordre systémique du métabolisme minéral et osseux causé par l’IRC et qui se manifeste par un ou plusieurs éléments ci-dessous :
§ Anomalies du métabolisme du calcium, du phosphore, de la PTH ou de la vitamine D
§ Anomalies du volume, de la croissance linéaire, de la force, de la minéralisation ou du remodelage osseux
§ Calcifications vasculaires ou des tissus mous = cause de la néphrose au niveau de la peau = infections sans arrêt de la peau
détérioration rénale du DMO-IRC fait quoi
- baisse de l’excrétion de phosphate
- baisse de la production de vit D active
qu’est-ce que la baisse de l’excrétion de phosphate en DMO-IRC fait
rétention de phosphate =
- aug production FGF-23
et
- aug production de PTH
et
- hypocalcémie (= principalement car calcium et phosphate vont précipiter ensemble dans le sang)
et
- aug du produit calcique
qu’est-ce que l’aug du produit calcique fait
calcifications vasculaires et des tissus mous
qu’est-ce que la baisse de la production de vit D active fait
- aug production de PTH
- baisse de l’absorption intestinale de calcium
- baisse de la minéralisation osseuse
qu’est-ce que la baisse de l’absorption intestinale de calcium fait en DMO-IRC
hypocalcémie
qu’est-ce que l’aug de la production de FGF-23 en DMO-IRC fait à la vit D
- baisse de la production de la vit D active
comment on appelle l’aug de la production de PTH en DMO-IRC
hyperparathyroïdie secondaire
qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie secondaire fait si pt avec rein en santé
- aug production PTH
- aug réabsorption rénale du calcium
- baisse réabsorption rénale de phosphate
seulement pour pt en santé sans IRC, ceux avec IRC ne peuvent pas faire ça, car rein mort - aug mobilisation osseuse du calcium (pour tout pt, même ceux en IRC)
qu’est-ce que l’hyperparathyroïdie secondaire fait si pt en IRC
- aug mobilisation osseuse du calcium
qu’est-ce que la baisse de la minéralisation osseuse fait en DMO-IRC
ostéomalacie
qu’est-ce que l’aug de la mobilisation osseuse du calcium en DMO-IRC fait
ostéite fibreuse
que sont l’ostéomalacie et l’ostéite fibreuse
ostéodystrophie rénale
évolution taux de FGF-23 en fonction DFG
- aug moyennement à partir de 75 jusqu’à 30
- aug vraiment entre 30 et 15
- vraiment beaucoup trop à partir de 15 jusqu’à 0
évolution taux vit D active en fonction DFG
commence à baisser à partir de 60 lentement jusqu’à 30
- grosse chute de 30 à 15
évolution PTH en fonction DFG
- commence à augmenter lentement de 60 à 15
- aug grandement de 15 à 0
hyperphosphatémie débute quand
§ Débute dès DFG < 60 ;
-franche quand DFG < 25
hyperphosphatémie manifestations cliniques
- fatigue
- troubles musculo-squelettiques
- troubles gastro-intestinaux
plutôt général, rien de très spécifique