UA 6 Flashcards
Huit principes de base grossesse
Il faut appliquer les principes de pharmacothérapie et évaluer la nécessité d’un médicament, les bienfaits du traitement et les complications d’une maladie non traitée.
Il faut toujours connaître l’âge gestationnel avant d’évaluer l’innocuité d’un médicament durant la grossesse.
Il faut pouvoir expliquer les principes de tératogénicité et identifier les médicaments pouvant mener à une exposition tératogène
Il est important d’utiliser des sources d’information adéquates et de pouvoir interpréter les données publiées sur l’utilisation des médicaments durant la grossesse.
Toute pharmacienne ou tout pharmacien devrait être en mesure de prescrire un supplément vitaminique avec acide folique en périnatalité.
Il faut évaluer la perception du risque et adapter ses conseils à une personne qui planifie une grossesse, est enceinte ou allaite.
Il faut connaître l’âge de l’enfant allaité avant d’évaluer l’innocuité d’un médicament durant l’allaitement.
Il faut pouvoir estimer la quantité de médicament ingérée par un bébé allaité et évaluer le potentiel d’effets indésirables chez l’enfant allaité lorsque sa mère prend un médicament.
Principes de base d’une rencontre avec un.e patient.e en grossesse
(exemples dans le powerpoint)
Etablir un lien de confiance
Traiter la condition de façon optimale
Se baser sur des preuves cliniques, utiliser des médicaments sûrs et efficaces
Utiliser la dose efficace
Ne pas diminuer les doses sous prétexte que grossesse ou allaitement
Favoriser une monothérapie si possible
Faire un suivi et monitoring adéquats
Documenter vos interventions
Évaluer la pertinence du traitement : Tx peut ne pas être nécessaire
Les symptômes présentés sont des manifestations usuelles de la grossesse
ex: palpitations, rhinite vasomotrice
La continuité du traitement pendant la grossesse n’est pas nécessaire
ex: hypolipidémiants
Les risques du traitement durant la grossesse sont plus grands que les bienfaits
Ex.: isotrétinoïne
Évaluer la pertinence du traitement : Tx probablement nécessaire
Interférence avec la qualité de vie de la mère
ex: nausées et vomissements
Interférence avec le contrôle d’une autre maladie
ex: vomissements chez une femme avec diabète ou VIH+
L’arrêt du traitement peut engendrer des problèmes pour le bien-être du fœtus/nouveau-né
ex: épilepsie, asthme, hypertension, VIH, infection
Évaluer les bienfaits du traitement (5)
Complication grave évitée?
Infection urinaire asymptomatique vs travail pré-terme ou pyélonéphrite aiguë
Prévention du suicide chez les femmes déprimées
Bénéfices notables pour le fœtus/nouveau-né
↓ de la macrosomie* (Bébé de plus de 4 kg à la naissance) par l’insuline
↓ de la morbidité par les antihypertenseurs
Maîtrise de l’asthme et diminution des complications de la grossesse
Risques pour la mère ou le fœtus?
Risques fréquents ou graves?
S’appliquent-ils à ce cas?
Médicament le mieux connu?
Quelle est la plus petite dose efficace?
Données d’innocuité
Ajustement des doses pendant la grossesse?
Changement distribution grossesse
(aug) Volume plasmatique
Jusqu’à 40-50 % à 32-34 semaines
Débute à 6 à 8 semaines de grossesse
(dim) 30% concentration d’albumine
Lithium - (aug) Vd et (aug) élimination rénale = (aug) dose
Acide valproïque - (aug) Vd, mais fraction libre (aug) = dose inchangée
(aug) Thyroxine binding globulin (TBG)
Lévothyroxine ((dim) fraction libre) = (aug) dose
(aug) Débit cardiaque de 30 – 35%
(aug) 20% du fréquence cardiaque
(aug) 10% du volume systolique
(aug) flot sanguin rénal
Métabolisme grossesse
(aug) Activité de certaines isoenzymes
CYP 3A4
Ranitidine – (aug) dose ou (dim) intervalle ((aug) fréquence d’administration)
Nifédipine – (aug) dose ou (dim) intervalle ((aug) fréquence d’administration)
CYP 2D6
Codéine ⇢ morphine
(dim) Activité d’autres isoenzymes
CYP 1A2
Caféine - (dim) de l’activité du CYP 1A2 = (dim) dose ou (aug) effets
(aug) Activité de UGT
Augmentation des concentrations d’oestradiol
Augmentation du métabolisme de certains médicaments
Lamotrigine - (aug) clairance (glucuroconjugaison) = (aug) dose
élimination grossesse
(aug) débit sanguin rénal de 25 – 50%
(aug) taux de filtration glomérulaire de 50% au début du 2e trimestre
(aug) à partir du milieu du 1er trimestre
Aminosides (ex. gentamicine) - (aug) du Vd et (aug) élim.rénale = (aug) dose
Lithium - (aug) du Vd et (ug) élim.rénale = (aug) dose
Comment dater la grossesse ?
Âge gestationnel calculé à partir de la DDM (premier jour de la date des dernières menstruations) et par échographie (échographie de datation)
C’est l’âge gestationnel qui doit être utilisé en clinique
Différent de l’âge post-conceptionnel et âge gestationnel
(différence de deux semaines pour un cycle menstruel régulier de 28 jours)
Phases de développement bébé
Implantation et pré-différenciation (Période du tout ou rien)
Organogenèse (embryogenèse)
Foetogenèse
Implantation et pré-différenciation (Période du tout ou rien)
Sem 2 à 4 (0-14 jours post-conception)
Très peu de contact avec le sang de la mère
Cellules totipotentes (indifférenciées): capacité à réparer des dommages
Cellules fragiles: arrêt de la grossesse si dommage important (avant que la femme se sache enceinte)
Exposition prolongée lors de médicament à longue t1/2
Organogenèse (embryogenèse)
Sem 4 à 10
Formation des organes, période la plus critique pour les anomalies structurelles
Organes formés à différents moments (période critique de formation d’un organe)
Foetogenèse
Après l’organo-genèse, jusqu’à la naissance
Croissance fœtale
Prolifération et migration cellulaire active, en particulier au système nerveux central
Les organes commencent à fonctionner (p. ex. : filtration glomérulaire)
Définition d’une exposition tératogène
Exposition exogène ayant la capacité de modifier le développement embryonnaire ou fœtal normal
Exposition tératogène est plus juste, dépend de plusieurs facteurs dont :
L’agent
La dose et la durée d’exposition
La voie d’administration
Les autres expositions concomitantes
La période d’exposition durant la grossesse
La prédisposition génétique de l’individu
Diversité des manifestations d’un développement anormal
Mort (avortement spontané, mort in utero)
Anomalies structurelles majeures ou mineures
RCIU (restriction de croissance intra-utérine)
Anomalies fonctionnelles (p.ex.: insuffisance rénale)
Atteintes neurologiques
Cancer
Risques de base de certaines complications obstétricales ou néonatales stats
Avortement spontané (< 20 semaines): 10-20 %
Anomalies congénitales (parmi les naissances):
Mineures (observées dans l’enfance): 15%
Majeures**(Anomalies interférant sérieusement avec la viabilité, la qualité de vie, le bien-être physique ou l’acceptabilité sociale) (à la naissance): 2 à 3 %
Étiologie des anomalies grossesse
Médicaments et substances chimiques : < 1%
Autres étiologies, lorsque connu:
Génétique (anomalies chromosomiques ou maladies héréditaires) : 30-50 %
Infections maternelles (p.ex. : zika, varicelle) : 2 - 3 %
Pathologies maternelles (p.ex. : diabète) : 1 - 4 %
Conditions mécaniques (déformations) : 1 - 2 %
Principaux médicaments tératogènes classiques
-Antiépileptiques:
Acide valproïque/divalproex
Carbamazépine
Phénobarbital
Phénytoïne
Topiramate
-Androgènes à dose élevée (danazol, testostérone)
-amiodarone
-Antimétabolites (p.ex.: méthotrexate)
-Agents alkylants (p.ex. : busulfan, cyclophosphamide)
-AINS (p.ex. : ibuprofène)
-ARA/IECA (antagoniste récepteurs angiotensine II, inh. de l’enzyme de conversion de l’angiotensine)
-Méthimazole / propylthiouracil
-Misoprostol
-Corticostéroïdes (systémiques)
-Diéthylsilbestrol
-mofétilmycophénolate
-fluconazole (dose élevée chronique)
-pénicillamine
-tétracycline
-lithium
-thalidomide
-Iode/iode radioactif
-Isotrétinoïne / acitrétine /Surdose vitamine A
-Warfarine / acénocoumarol
Thalidomide en grossesse
- Période critique :
— Organogenèse (entre le 34e et le 50e jour d’âge gestationnel) - Malformation principale:
— Développement anormal d’un ou de plusieurs membres (surtout amélie ou phocomélie) - Malformations cardiaques, urogénitales, gastro-intestinales et des oreilles (microtie)
- Médicament contre-indiqué durant la grossesse
Tétracyclines en grossesse
- Période critique :
— À partir de 16 sem d’âge gestationnel - Pas de risque accru si exposition avant 16 semaines
- Coloration des dents (première dentition);
TMP-SMX en grossesse
- Inhibiteur de la synthèse de l’acide folique
- Risque accru de malformations cardiovasculaires et urinaires, fentes labiopalatines et anomalies du tube neural
- Bon choix de traitement après l’organogenèse
anticonvulsivants en grossesse
- Anticonvulsivants de 1ère génération:
— Acide valproïque (le pire)
— Carbamazépine
— Phénobarbital
— Phénytoïne
— Topiramate
effet tératogène:
- ATN (acide valproïque, carbamazépine), cardiaques, FLP, anomalies squelettiques, urogénitales, craniofaciales et digitales.
- Acide valproïque: anomalies du développement neurologique.
- Topiramate : 1-2% FLP et RCIU
période critique:
- Organogenèse pour les anomalies structurelles
AINS grossesse
effet tératogène:
- Fermeture du canal artériel in utero (conséquence possible : hypertension pulmonaire, mort in utero)
- Atteinte possible de la fonction rénale si prise prolongée à partir de la 2e moitié du 2e trimestre
période critique:
- 3e trimestre (contre-indiqué au 3e trimestre)
- envisager suivi si Tx > 48h entre 20 et 28 sem
Corticostéroïdes grossesse
- Fentes orales (3-4/1000 vs 1/1000 dans la population générale)
- période: 8-11 semaines, possiblement 7-14 semaines
- Les corticostéroïdes topiques, nasaux ou en inhalation buccale ne sont pas associés à un risque accru d’anomalies
Fluconazole à des doses élevées (≥ 400 mg par jour) grossesse
- Anomalies squelettiques et craniofaciales (p.ex. : craniosynostose, fentes palatines, anomalies des oreilles) et parfois cardiaques
- Période critique: Non définie. Les cas d’anomalies rapportés avaient été exposés pas mal toute la durée de la grossesse.
- Éviter la prise de doses élevées durant toute la grossesse.
IECA et ARA grossesse
- risque d’insuffisance rénale, anurie, oligohydromanios (manque de liquide amniotique), hypoplasie pulmonaire et défaut d’ossification du crâne, contractures des membres, restriction de croissance intra-utérine.
- période critique: Deuxième et troisième trimestre (contre-indiqués après le premier trimestre)
Isotrétinoïne, acitrétine, surdose de vitamine A en grossesse
- Avortement spontané
- Anomalies craniofaciales (crâne, yeux, oreilles, micrognathie, fentes labiales ou palatines), autres anomalies SNC, anomalies cardiaques, anomalies thymus, retard mental
- Période critique: Organogenèse (risque d’effet tératogène après l’organogenèse non exclu)
- Isotrétinoïne: contre-indiquée, cesser un mois avant de tomber enceinte
- Acitrétine :contre-indiquée, cesser 3 ans avant de tomber enceinte
lithium grossesse
- Malformations cardiaques: risque absolu environ 2% (risque de base autour de 1 % dans la population générale).
- période critique: Organogenèse cardiaque (5 à 10 semaines d’âge gestationnel)
Méthotrexate en grossesse
- Anomalies crâniennes, fentes labio-palatines, anomalies des oreilles, rétrognathie ou micrognathie, malformations squelettiques, retard de croissance.
- Retard mental possible.
- Avortements spontanés.
- période : Organogenèse plus prolongé pour le risque d’avortement spontané).
Période critique: 8-10 sem gestationnel suggérée
Cesser 1 à 3 mois avant de tomber enceinte; contre-indiqué toute la grossesse
Effets de la warfarine durant la grossesse
Avant 6 semaines de grossesse (post-ddm ou gestationnel)
-Pas de risque accru d’anomalies
Entre 6 et 9 semaines de grossesse
-Embryopathie à la warfarine (incidence : 6-10 %)
-Hypoplasie des os du nez, parfois atrésie des choanes
-Anomalies osseuses : ponctuations au niveau des épiphyses des os longs et du squelette axial, croissance la plupart du temps normal
-Plus rarement: hypoplasie des extrémités, anomalies oculaires scoliose, perte auditive
Après 9 semaines de grossesse
-Anomalies hétérogènes du SNC (incidence : 1-2 %)
-Microcéphalie, hydrocéphalie, agénésie du corps calleux, syndrome de Dandy-Walker, atrophie optique ou corticale
Fin de grossesse: risque d’hémorragie néonatale
Critères pour déclarer un médicament tératogène
Exposition durant la période critique de développement de l’organe pour lequel une anomalie est décrite ET :
1.Présence d’un patron d’anomalies ou d’un syndrome spécifique, reproductible dans au moins 2 études bien conduites sur des populations différentes.
OU
2.Anomalie rare ou syndrome spécifique associé à une exposition rare
Critères renforçant le lien mais non essentiels : tératogénicité
Force de l’association entre l’exposition et l’effet observé
Mêmes effets observés dans les études animales
Plausibilité biologique
Relation dose-réponse
Agents alkylants en grossesse
Anomalies structurelles
période: Organogenèse
amiodarone en grossesse
Anomalies thyroïdiennes transitoires
Androgènes (danazol, testostérone) en grossesse
Masculinisation des organes génitaux externes
période: Danazol: ≥ 9e sem post-DDM
Diéthylstilbestrol en grossesse
Filles : adénocarcinome vaginal (0,1%); anomalies structurelles du col et de l’utérus
Garçons : anomalies génitales et de spermatogenèse
période: 1er et 2e trimestre
Iode (doses supra-physiologiques) en grossesse
Hypothyroïdie fœtale, goitre
période:≥ 12e sem post-DDM
Misoprostol en grossesse
Syndrome de Moebius ± anomalies des membres ± anomalies du SNC
Avortement spontané (AS), perte fœtale.
période: Organogenèse
Toute la grossesse pour le risque d’AS et perte fœtale.
Mofetilmycophenolate en grossesse
Anomalies des oreilles (petite ou absente, atrésie ou plus rarement absence de canal auditif), fentes labiales ou palatines, micrognathie, anomalies ophtalmiques, malformations cardiaques et anomalies des doigts
période: Incertain, probablement l’organogenèse
Risque absolu incertain:
Avortements spontanés : 30-50 %
Malformations majeures : 20-25 %
Pénicillamine en grossesse
Cutis laxis
période: non définie
Alcool – ETCAF
Anomalies faciales
-Microcéphalie
-Petites fentes palpébrales
-Sillon sous-nasal discret
-Lèvre supérieure amincie
-Aplatissement région maxillaire
Retard de croissance
Retard mental, troubles de comportement
Malformations majeures
(cardiaques, rénales)
Période critique : toute la grossesse
Acide folique - rôles en grossesse
Contribue à la production et au maintien de nouvelles cellules surtout durant les périodes de division cellulaire rapide
Au cours de la grossesse
-Croissance des tissus maternels et fœtaux
-Prévention des anomalies du tube neural
-Prévention de diverses anomalies
*Anomalies cardiaques
*Anomalies des voies urinaires
*Fentes orofaciales
*Anomalies des membres
Anomalies du tube neural
Défaut de fermeture du tube neural au cours de la 3e et 4e semaine après la conception
-Spina bifida
-Méningocèle
-Myéloméningocèle
-Anencéphalie
Pk ATN sont en diminution
-Augmentation des tests de dépistage
*Échographies, dosages sériques
-Enrichissement des aliments en acide folique
-Augmentation de la prise de multivitamines contenant de l’acide folique
Facteurs de risque anomalie tube neural
-Antécédents personnels ou familiaux d’ATN
-Femmes de certaines minorités ethniques, femmes immigrantes ou de niveau socio-économique faible
-Diète pauvre ou restreinte (ex: sans gluten)
-Diabète préexistant à la grossesse (de type1 ou2)
-Obésité maternelle (IMC ≥ 30 ou poids pré-gestationnel ≥ 80 kg)
-Dialyse rénale
-Consommation excessive d’alcool ou abus de médicaments
-Tabagisme
-Maladie du foie à un stade avancé
-Chirurgie bariatrique
-Maladie intestinale inflammatoire
-Maladie cœliaque
-Certains médicaments tératogènes ou qui réduisent l’acide folique
Bonnes sources d’acide folique
-Légumes verts (brocoli, épinards, choux de Bruxelles, petits pois, …)
-Maïs
-Légumineuses (lentilles, haricots,…)
-Oranges
-Produits enrichis
*la farine blanche
*les céréales prêtes à consommer
*la semoule de maïs et les pâtes alimentaires enrichies
Apport nutritionnel recommandé acide folique (ANR) dans la population générale
600 µg par jour durant la grossesse
Diète nord-américaine = 200 µg
Risque faible d’une ATN ou d’une Anomalie sensible aux folates en grossesse (ASAF) (qui et dose)
Femmes qui pourraient tomber enceintes ou qui planifient le devenir sans antécédent spécifique ou facteur de risque d’anomalies congénitales (ATN et autres)
Risque modéré d’une ATN ou ASAF
ATCD de bébé avec anomalie sensible aux folates :
-Anomalie cardiaque
-Fente orofaciale
-Anomalie réductionnelle des membres
-Anomalie des voies urinaires
ET/OU
Facteurs associés à une carence en acide folique:
-Diabète préexistant, maladie gastro-intestinale et dérivation gastrique
-Médicaments ayant des effets physiologiques antagonistes à l’acide folique (méthotrexate, phénytoïne, carbamazépine, valproate, sulfasalazine)
-Trouble de consommation d’alcool
-Antécédents d’inobservance aux médicaments
dose risque modéré ATN ou ASAF
Dose:
1 mg/jour d’acide folique en association avec une multivitamine (avec vitamine B12 2,6 mcg et fer 16-20 mg) de 2-3 mois avant la conception et pendant premier trimestre puis 0,4 mg pendant la grossesse et l’allaitement
+ aliments riches en choline et en acide folique
dose Risque faible d’une ATN ou d’une Anomalie sensible aux folates (ASAF)
-Alimentation riche en folates et en choline
-Multivitamine (avec vitamine B12 2,6 mcg et fer 16-20 mg) contenant 0,4 mg d’acide folique de la période préconceptionnelle à la fin de la grossesse de de l’allaitement
-Débuter idéalement 2 à 3 mois avant la conception
Risque élevé d’une ATN ou ASAF
Antécédents personnels d’ATN
Parent au premier degré ( atteint d’une ATN
Antécédents de grossesse antérieure affectée par une ATN
Femme obèse (IMC ≥ 30) ayant porté fœtus ou donné naissance à un enfant avec ASAF
Premier degré: Mère, père, frère, sœur ou enfant d’une personne
Dose risque élevé ATN ou ASAF
Option standard:
-4 (ou 5 mg) d’acide folique en association avec multivitamine (contenant vitamine B12 et fer) moins 3 mois avant la conception et pendant le premier trimestre (12 semaines de grossesse)
Option personnalisée (Pas vrm suivi en pratique):
-0,4-1 mg d’acide folique x 4-6 semaines suivi d’analyses
-0,4-1 mg si dosage sérique d’acide folique optimal
-1 à 4 mg si dosage sérique d’acide folique sous-optimal
Après le premier trimestre, 0,4-1 mg d’acide folique au sein d’une multivitamine pendant le reste de la grossesse et l’allaitement
supplémentation vitaminique en périnatalité loi 4 (quand)
dim anomalies congénitales
-Grossesse de 12 semaines ou moins
-Planification d’une grossesse
-Identifier la dose d’acide folique nécessaire selon le niveau de risque
-Identifier femmes qui nécessitent un suivi médical
Supplémentation vitaminique
-Grossesse de plus de 12 semaines de grossesse
-Allaitement
-Multivitamine + acide folique 0,4-1 mg die pendant le reste de la grossesse/fin de l’allaitement
-Identifier femmes qui nécessitent suivi médical
Suivi médical requis acide folique
-Problème de santé qui nécessite un suivi rapide
*Infections, vomissements sévères, …
-Pathologie chronique
*Diabète, hypertension, …
-Femme de moins de 20 ans ou de plus de 40 ans
-Antécédents obstétricaux particuliers
*Travail préterme, prééclampsie, …
-Prise de médicaments pouvant mener à une exposition tératogène
-Prise de médicaments nécessitant un suivi ou un ajustement durant la grossesse
-Acide folique pour une autre indication
-Allergie ou intolérance à l’acide folique
interventions pertinentes grossesses (12)
-Inciter les femmes à planifier leur grossesse
-Cibler les patientes en âge de procréer
*Nutrition: acide folique, calcium/vit D, fer, végétarisme/végétalisme
*Tabagisme
*Alcool/drogues
-Vaccination
*Rubéole
*Varicelle
*Grippe
*Coqueluche
*COVID
-Encourager l’atteinte d’un poids santé avant la grossesse
Ce qu’il faut savoir sur l’allaitement pour calculer exposition médicament dans le lait maternel
-Fréquence des tétées
-Exclusif vs mixte vs avec solides (fonction de l’âge de l’enfant allaité)
*Quantités de lait maternel varient selon le mode d’allaitement et l’âge de l’enfant
Quels sont les facteurs maternels à considérer en allaitement pour calculer l’exposition d’un bébé à un rx
-Conditions maternelles qui contre-indiquent l’allaitement
*VIH (pour l’instant…)
*Tuberculose active non traitée
*Hépatite B active
*Herpès avec lésions mammaires
-La mère reçoit-elle des médicaments pouvant diminuer sa production lactée?
*Contraception hormonale
*Bromocriptine
*Pseudoéphédrine
comment calculer l’exposition d’un bébé par l’allaitement
- Concentrations sériques chez le bébé (idéal)
- % de la dose pédiatrique
3.% dose maternelle ajustée pour le poids (DMAP)
% de la dose pédiatrique en allaitement
-Lorsque les concentrations sériques chez l’enfant allaité n’est pas disponible, le pourcentage de la dose pédiatrique est l’indicateur privilégié
-Utiliser la concentration mesurée dans le lait qui a été publiée (On prend tjrs le pire des cas, la pire des concentration)
-Utiliser 150 mL/kg/jour de lait maternel consommé par le bébé
-Comparer dose reçue par le lait à la dose pédiatrique quotidienne
-Pour un nourrisson né à terme et allaité exclusivement, si le pourcentage de la dose pédiatrique est < 10 %, on ne s’attend pas à des effets indésirables chez une bébé né à terme et en santé
% dose maternelle ajustée pour le poids (DMAP)
-Lorsqu’une dose pédiatrique n’est pas disponible
-Utiliser la concentration mesurée dans le lait publiée
-Utiliser 150 mL/kg/jour de lait maternel consommé par le bébé
-Comparer dose reçue par le lait à la dose maternelle (en mg/kg/jour)
-Pour un nourrisson né à terme et allaité exclusivement, si le pourcentage de la DMAP est < 10 %, on ne s’attend pas à des effets indésirables chez une bébé né à terme et en santé.
-On prend tjrs le pire des cas, la pire des concentration
Quelques sources d’information - allaitement
Briggs GG, Towers CV, Forinash AB. Drugs in Pregnancy and Lactation: A reference guide to fetal and neonatal risk. 12e éd. Philadelphie : Wolters Kluwer ; 2022.
Hale TW. Medications and Mothers’ Milk. 19e éd. New York : Springer Publishing Company; 2023.
www.ifantrisk.com
Site Internet gratuit : Lactmed
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/
E-lactancia: https://www.e-lactancia.org/
Le CRAT: www.lecrat.fr
Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement – Guide thérapeutique. 2e édition. Montréal : Éditions du CHU Ste-Justine ; 2013.
Propriétés PK influençant le passage dans le lait
-Liaison aux protéines plasmatiques
*Forte liaison associée avec un passage plus faible ex:
Warfarine – 99%
Lithium – 0%
-Masse moléculaire
*Passage plus grand si petite molécule ex:
Héparines/insulines – 5000-30 000 da
Lithium – 27 Da
-Demi-vie (durée d’action)
*Favoriser les courtes ½ vies
Lorazépam vs. diazépam
Biodisponibilité orale
-Aminosides: absorption orale négligeable
-Formes topiques
-Liaison au calcium et aux protéines du lait
-Destruction par les sucs gastriques
Métabolites actifs ? (Et finalement, si le médicament a un métabolite actif, sa durée d’action est alors augmentée et la probabilité d’effets sur le bébé est plus grande)
La liposolubilité, plus un médicament est liposoluble plus il se distribue dans les tissus et moins il est présent dans le plasma pour passer dans le lait… d’un autre côté si la concentration maternelle est élevée, un médicament liposoluble passe facilement par diffusion dans le lait maternel
Effets indésirables potentiels chez le nourrisson
-Notifications de cas ne permettant souvent pas d’établir un lien de causalité
-Effets non spécifiques
*Sédation, diarrhée, irritabilité
*Ne sont pas des contre-indications; effets indésirables à surveiller chez le nourrisson
-En l’absence de notifications de cas, se référer aux effets indésirables du médicament
*Choisir un traitement toléré par la mère
*Choisir un traitement utilisé et bien toléré chez les enfants
Expérience clinique favorable en allaitement ou en pédiatrie ?
ex: Fluconazole
Un enfant allaité exclusivement ingère par le lait maternel une quantité de fluconazole pouvant dépasser 10% d’une dose pédiatrique
Expérience en allaitement : traitement de second recours de la candidose mammaire
Expérience en pédiatrie : profil de tolérance favorable en néonatologie
Donc malgré un passage plus important dans le lait maternel, le fluconazole peut être pris par une femme qui allaite
amiodarone allaitement
Longue demi-vie. Possibilité de toxicité thyroïdienne et cardiaque chez l’enfant.
Suivi thyroïdien étroit recommandé.
antinéoplastique allaitement
Peu de données. Potentiel de toxicité.
béta-bloquant allaitement
Acébutolol : 1 cas de blocage des récepteurs bêta chez un nouveau-né. Jusqu’à 3,6% de la dose maternelle ajustée.
Aténolol : jusqu’à 20 % de la dose maternelle ajustée au poids; 2 cas de blocage des récepteurs bêta chez des nouveau-nés.
Canabis légal allaitement
lipophile, possible de passé dans le lait?
drogues illicites allaitement
contenu et effets inconnus
iode 131 allaitement
Longue demi-vie radioactive. Peut être toxique pour la thyroïde. Interrompre l’allaitement jusqu’à ce que le taux soit inférieur à 1 mSev (de 21 à 42 jours).
lithium allaitement
En moyenne 20-25% (jusqu’à 50 %) des taux sériques maternels. Quelques cas d’effets indésirables.
Suivi nécessaire (lithémie, TSH, créatinine, urée).
tétracyclines allaitement
L’utilisation prolongée peut entraîner une décoloration des dents et altérer la croissance (hypothèse).
Utilisation à court terme peut être envisagée
lamotrigine allaitement
Cp variables chez l’enfant, pouvant atteindre 30 % des Cp maternelles. Bébé peut avoir une Cp se situant dans un intervalle thérapeutique pour ce médicament.Peu d’EI rapportés chez plus de 100 enfants suivis.
Quelques effets indésirables chez des bébés allaités.
Surveiller sédation, rash, difficultés alimentaires.
polythérapie allaitement
Attention aux effets additifs des médicaments
Plan de traitement - allaitement
Privilégier les médicaments
-Dont le passage dans le lait maternel est connu et faible
*Conc. sériques indécelables chez le bébé allaité ou
*< 10 % de la dose pédiatrique ou de la DMAP ou
-Dont les caractéristiques suggèrent un faible passage dans le lait maternel
-Utilisés en pédiatrie et bien tolérés
-Ayant peu d’effets indésirables ou des effets indésirables bénins
Préférer la formulation la mieux adaptée à l’allaitement
-Topique vs systémique
-Libération immédiate vs libération prolongée
-Principe actif unique vs association de principes actifs
-Dose minimale efficace
*La concentration d’un médicament dans le lait est proportionnelle à sa concentration dans le plasma maternel.
Conseils et transmission d’information
Conseiller le meilleur moment pour la prise du médicament
-Idéalement: immédiatement après la tétée qui précède la période de sommeil la plus longue
-À évaluer selon la demi-vie et le Tmax
Exemple : sumatriptan, t ½ 2h, Tmax = 2h
-Ne s’applique pas à tous les médicaments
Établir les éléments de surveillance pour le bébé, s’il y a lieu
Transmettre l’information
-Choisir l’information à donner en fonction du contexte particulier de la patiente / garder en tête les inquiétudes de la patiente
-Discuter des bienfaits de l’allaitement et bienfaits du traitement
