TUMORES PANCREÁTICOS E PERIAMPULARES Flashcards
O que são os tumores periampulares?
Neoplasias que se originam na proximidade da papila de Vater.
Em que locais podem surgir os tumores periampulares?
Pâncreas;
Duodeno;
Colédoco distal;
Estruturas do complexo ampular.
Qual o tumor pancreático mais comum?
Adenocarcioma de pâncreas.
Qual a epidemiologia do câncer de pâncreas?
Idade avançada;
Homem;
Negros;
Obesidade;
Hereditariedade;
Tabagismo;
Pancreatite crônica.
Qual o fator ambiental mais importante para o ca de pâncreas?
Tabagismo.
Em quais células o ca de pâncreas é mais comum?
Células glandulares exócrinas dos ductos.
Em qual região do pâncreas o adenocarcioma é mais comum?
Cabeça do pâncreas.
Quando iniciar o screening para o Ca de pâncreas?
Nos cânceres pancreáticos familiares, inicia-se aos 40-45 anos ou 10-15 anos antes do familiar diagnosticado mais jovem;
Na síndrome de Peutz-Jeghers, iniciar entre os 25 e 30 anos.
Qual a peridiocidade para o seguimento e com quais exames fazer?
1-3 anos.
TC, RNM, USG endoscópica, CPRE.
Qual o quadro clínico do ca de pâncreas?
Depende da localização do tumor. Na cabeça do pâncreas, os sintomas mais comuns são icterícia, esteatorreia e perda de peso.
Há também dor epigástica, que mais tardiamente assumem a característica de dor em faixa, com irradiação para as costas.
Diabetes mellitus de início recente, insuficiência pancreática exócrina e pancreatite aguda, náuseas e vômitos.
Qual a manifestação clínica mais comum dos tumores periampulares?
Icterícia obstrutiva, que vem acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido.
Por que a perda de peso é comum no Ca de pâncreas?
Por conta da anorexia causada pela secreção de substâncias anorexígenas, como fator de necrose tumoral alfa.
O que é o sinal de Courvoisier-Terrier?
Vesícula indulor e palpável em pacientes ictéricos. É característico das neoplasias de cabeça de pâncreas.
O Ca de pâncreas produz metástases mais comumente em quais órgãos?
Fígado;
Peritôneo;
Pulmão.
O que é a síndrome de Trousseau?
Tromboflebite migratória superficial, refletindo o estado hipercoagulável.
Quais são as alterações laboratoriais do Ca de pâncreas?
Aumento de bilirrubinas (direta);
Elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase;
Aminotransferases estão elevadas discretamente nos casos de icterícia intensa.
Qual exame pode ser feito para triar pacientes com icterícia?
USG, para determinar presença ou não de litíase e identificar o nível de dilatação das vias biliares.
Qual o método de escolha para diagnóstico do Ca de pâncreas?
TC.
O que a imagem da TC revela no paciente com Ca de pâncreas?
Lesão focal hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação das vias biliares.
O que é o sinal do duplo ducto, visualizado em grande parte dos pacientes com Ca de pâncreas?
Dilatação dos ductos biliar e pancreático.
Qual exame (melhor que TC) para avaliar anatomia da árvore biliar e ducto pancreático e que permite identificar massas intra-hepáticas?
Colangiopancreatografia por RNM.
Qual a vantagem da USG endoscópica?
Permite identificar lesões pequenas, e permite a realização de punção ou biópsia.
Quando deve-se fazer a confirmação por biópsia para o Ca de pâncreas?
Para os casos de tumores localmente avançados ou metastáticos para início da quimioterapia.
Com quais exames fazer o estadiamento do Ca de pâncreas?
Tc de abdome + Rx de tórax
Quais os critérios de irressecabilidade para o Ca de pâncreas?
Doeça extrapancreática incluindo envolvimento linfático peripancreático, linfonodos além do tecido peripancreático e/ou metástases.
Envolvimento direto da artéria mesentérica superior, veia cava inferior, tronco celíaco ou artéria hepática.
O que é o tumor pancreático ressecável bordeline?
- Tumores de cabeça ou corpo: infrigimento importante uni ou bilateral da veia mesentérica superior ou porta; ponto de encontro do tumor na artéria mesentérica superior menor que a metade da circunferência (180o); engolbamento da artéria hepática , se reconstruível; oclusão de curto segmento da veia mesentérica superior, permitindo ressecção e reconstrução venosa.
- Tumores de cauda: englobamento menor do que 180o da artéria mensentérica superior ou artéria celíaca.
Como é o estadiamento TNM do ca de pâncreas?
Quais são os pacientes candidatos à ressecção radical no ca de pâncreas?
Pacientes com lesões ressecáveis sem disseminação sistêmica e que apresentam condições operatórias.
Qual a cirurgia para os pacientes que apresentam lesão na região cefálica do pâncreas?
Gastroduodenopancreatectomia (Cirurgia de Wipple). Podendo não realizar a gastrectomia (Pancreatoduodenectomia).
No que consiste a cirurgia de Wipple? (FOTO)
Remoção da cabeça do pâncreas, primeiros 15 cm do jejuno, colédoco, vesícula biliar e gastrectomia parcial, com reconstução por anastomoses gastrojejunal,
hepatojejunal e pancreatojejunal + dreno de sucção fechado.
Quais os dois métodos de reconstrução da pancreatojejunostomia?
Anastomose ducto-mucosa (término-lateral) e telescopagem ou invaginação do pâncreas remanecente (terminoterminal).
O que fazer se o paciente apresenta icterícia obstrutiva antes da cirurgia?
Como há risco de complicação perioperatória, alguns serviços realizam a drenagem.
Qual a cirurgia realizada no casos de ca em corpo e cauda?
Pancreatectomiacorpocaudal.
Quem realiza a terapia adjuvante com quimiorradioterapia dos pacientes com ca de pâncreas e como ela deve ser feita?
Todos os pacientes com doença ressecável. Inicia-se entre 4-6 semanas após a cirurgia, com duração de 6 meses.
O que fazer nos tumores de pâncreas que apresentam ressecabilidade duvidosa ao diagnóstico?
Quimiorradioterapia, que tem papel de triagem. Caso não ocorra resposta e haja progressão, esses pacientes são candidatos ao tratamento paliativo.
Quais são os principais sinais e sintomas que são tratados no tratamento paliativo do câncer de pâncreas?
Icterícia, dor e obstrução duodenal.
Como é tratada a icterícia no paciente com ca de pâncreas?
Drenagem endoscópica com papilotomia e passagem de prótese pela papila duodenal ou drenagem transparietal.
Como é feito o tratamento da dor no paciente com ca de pâncreas?
Geralmente com opióides.
Como é feita a abordagem da obstrução duodenal no paciente com ca de pâncreas?
Passagem de prótese metálica autoexpansível por endoscopia. A quimioterapia também ajuda.
Resumo da conduta no paciente com ca de pâncreas.
Quais os fatores de melhor prognóstico para o ca de pâncreas?
Tumor de menos de 3 cm;
Ausência de disseminação linfonodal;
Margens livres;
Tumores bem diferenciados.
Qual o segundo tipo de tumor periampular mais comum?
Carcinoma ampular ou de papila duodenal (só perde para o ca de pâncreas).
Onde se origina o tumor ampular?
No complexo da ampola, distalmente à bifurcação do colédoco e ducto pancreático.
V ou F? O prognóstico do tumor ampular é tão desfavorável quanto o tumor de pâncreas.
Falso. O tumor ampular é extremamente favorável em relação ao carcinoma pancreático.
Como é a sequência de alterações para a formação do tumor ampular?
Segue o padrão de neoplasias colorretais: adenoma, displasia e carcinoma.
Qual o evento mais precoce na carcinogênese do tumor ampular?
Mutação KRAS.
Com quais eventos o surgimento do tumor de papila duodenal pode estar relacionado?
Além da mutação KRAS, síndromes poliposes, como Peutz-Jeghers, polipose adenomatosa familiar e cancer colorretal hereditário não polipóide (HNNPCC).
Qual a idade média do diagnóstico do tumor ampular?
60-70 anos.
Quais os subtipos histológicos do tumor ampular?
Histomolecularpancreatobiliar (pior desfecho) e fenótipo intestinal.
Qual o principal sintoma dos tumores de papila duodenal?
Icterícia com padrão de colestase, com colúria e acolia. Pode haver flutuação, pela necrose no tumor, deocrrente de seu crescimento excessivo.
Quais os principais sintomas apresentados pelos pacientes com tumor ampular?
Além da icterícia, dor abdominal, perda de peso, sangramento oculto e anemia, prurido e vômitos.
Como se encontra o paciente com tumor ampular ao exame físico?
Com estado geral melhor do que os pacientes com ca de pâncreas. Mas com icterícia marcante e geralmente com vesícula palável indolor.
Quais marcadores tumorais podem estar aumentados no tumor ampular?
CA 19-9 e CEA.
Como é feito o diagnóstico dos tumores ampulares?
EDA com biópsia.
Como é a característica da lesão dos tumores ampulares?
Vegetação com aspecto neoplásico ou sugestivo de adenoma.
Como é feito o estadiamento dos tumores ampulares?
TCs de tórax e abdome.
Como é feito o tratamento nos pacientes com tumor de papila duodenal invasivo?
Ressecção radical (pacreatoduodenectomia) + linfadenectomia.
Como pode ser feito o tratamento nos pacientes com tumor de papila duodenal não invasivo ou que não aceitam cirurgia?
Ressecção ampular local com endoscopia.
Como pode ser a abordagem nos pacientes com tumor de papila duodenal localmente avaçado ou metastático?
Derivação biliodigestiva com hepatojejunostomia, ou drenagem endoscópica com papilotomia e passagem de prótese.
Quais as lesões mais comuns do ducto pancreático?
Pseudocistos.
Qual a principal característica de um pseudocisto de ducto pancreático?
Não apresentam epitélio.
Como geralmente é formado um pseudocisto de ducto pancreático?
Decorrente de processos inflamatórios.
V ou F? Todos os pacientes com pseudocisto de ducto pancreático devem ser tratados pelo risco de evolução para malignidade.
Falso. Merecem tratamento os que apresentam mais de 6 cm de diâmetro ou que persistem por mais de 6 semanas.
Quais os tipos de cistos simples de ducto pancreático?
Verdadeiro e retenção.
Quando realizar cirurgia nos casos de cistos simples de ducto pancreático?
Quando há dúvida diagnóstica.
Quais os subtipos de neoplasias císticas de ducto pancreático?
Cistoadenoma seroso;
Cistoadenoma mucinoso;
Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM);
Neoplasia sólida pseudopapilar.
Qual a neplasia cística mais comum de ducto pancreático?
NPIM (30% das lesões);
Como fazer o diagnóstico de neoplasias císticas de ducto pancreático?
TC ou RNM são conclusivas em muitos casos. A USG também é de grande ajuda, e ainda permite realização de biópsia por agulha fina.
Qual a conduta nos casos de neoplasia papilar intraductalmucinosa de ducto principal pancreático?
Todos os pacientes com boa perfomance se ducto principal > 10 mm, icterícia ou nódulos murais = cirurgia;
Ducto pancreático entre 5 e 9 mm = avaliação por endoscopia com aspiração;
Menores que 5 mm = seguimento com RNM a cada 12-24 meses.
Qual a conduta nos casos de neoplasia papilar intraductalmucinosa de ducto secundário pancreático?
Indicação absoluta de cirurgia em caso de displasia de alto grau e presença de nódulos murais.
Na ausência de estigmas de alto risco, fazer seguimento com RNM ou TC a cada 3-6 meses.
O que são cistoadenomas?
Neoplasias de pâncreas exócrino, normalmente benignos.
Em qual população os cistoadenomas são mais comuns?
Mulheres de meia-idade ou mais idosas.
Em quais regiões do pâncreas é mais comum o surgimento de cistoadenoma?
Corpo e cauda.
Qual o quadro clínico dos cistoadenomas?
Pode ser assintomático;
Dor abdominal;
Obstruções gastrointestinal;
Icterícia obstrutiva (menos comum, geralmente quando o temanho é > 4cm).
Quais os dois tumores mais comuns da classe dos cistoadenomas?
Serosos e mucinosos.
Quais as característocas dos tumores serosos de ducto pancreático?
Não expressam CEA;
Acomentem mais mulheres, acima dos 60 anos;
Na macroscopia apresentam líquido aquoso ou amarronzado.
Como é a imagem na TC dos tumores serosos de ducto pancreático?
Lesão multicística bem demarcada, com cicatriz central com calcificações “em raio de sol”.
V ou F? Tumores mucinosos apresentam potencial variável de malignização, e acometem, exclusivamente, mulheres.
Verdadeiro.
Quais os 3 subtipos de tumores mucinosos de ducto pancreático?
Cistoadenomamucinoso;
Tumor intermediário;
Cistoadenocarcinoma.
Como é a característica na TC dos tumores mucinosos de ducto pancreático?
Lesão cística septada, que pode ter calcificações excêntricas.
Qual a conduta nas lesões serosas assintomáticas? Quando fazer a cirurgia?
Expectante. Cirurgia somente nos sintomáticos ou dúvida diagnóstica.
Qual a conduta no cistoadenomamucinoso de ducto pancreático?
Sempre cirúrgico.
Qual a característica da neoplasia sólida pseudopapilar (tumor de Frantz)?
Geralmente achado incidental, tipicamente em mulheres jovens (abaixo dos 35 anos) no corpo e cauda do pâncreas.
Como é a característica na TC da neoplasia sólida pseudopapilar?
Lesão mista, sólida e líquida.
Quais as características das neoplasias intraductais papilomucinosas?
Geralmente ocorrem na cabeça ou processo uncinado, no ducto pancreático principal ou seus ramos.
Epidemiologia das neoplasias intraductais papilomucinosas?
Frequência igual nos sexos;
Idade entre 60-70 anos;
Tabagistas;
Diabéticos;
História familiar de adenocarcinoma de pâncreas;
Peutz-Jeghers;
Polipose adenomatosa familiar;
Qual a diferença entre os as neoplasias intraductais papilomatosas de ducto principal e dos ramos secundários?
De ducto principal são mais invasivos e ocorrem mais na cabeça do pâncreas. Dos ramos secundários ocorrem mais no processo uncinado.
Como se divide histologicamente as neoplasias intraductais papilomatosas?
Intestinal;
Pancreatobiliar;
Oncocítico;
Gástrico;
Tubular.
Qual o tipo histológico mais comum das neoplasias intraductais papilomatosas?
Intestinal.
Quais os sintomas das neoplasias intraductais papilomatosas?
Maioria assintomático.
Náuseas, vômitos, dor abdominal e no dorso, perda de peso, anorexia e icterícia, esteatorreia e diabetes podem ocorrer.
Como fazer o diagnóstico das neoplasias intraductais papilomatosas?
Colangiorrressonância;
USG endoscópica;
CPRE.
Quais os achados típicos das neoplasias intraductais papilomatosas à TC e RNM?
Lesão cística que se comunica com o ducto pancreático principal ou ramos secundários e dilatação.
O que são tumores neuroendócrinos?
Neoplasias de células neuroendócrinas, podendo-se originar em vários órgãos.
Como se caracteriza o tumor neuroendócrino?
Manifesta-se em qualquer idade (mais comuns aos 40-50 anos);
Geralmente malignos;
Secretam substâncas funcionalmente ativas, como hormônios pancreáticos.
Quais os sítios mais comuns de metástase dos tumores neuroendócrinos de pâncreas?
Fígado, pulmões, linfonodos e ossos.
Qual a classificação da OMS para os tumores neuroendócrinos?
Tumores neuroendócrinos bem diferenciados;
Carcinomas neuroendócrinos pobremente diferenciados.
Como fazer o diagnóstico de tumores neuroendócrinos?
TC possui alta acurácia.
O que é o tumor carcinóide?
Termo usado para tumores neuroendócrinos bem diferenciados originados no trato digestivo, pulmões, rins ou ovários.
Qual o tumor funcional mais comum do pâncreas?
Insulinoma.
O que é o insulinoma?
Tumor neuroendócrino do pâncreas, originado nas células betapancreáticas das ilhotas de Langerhans, que produz insulina em excesso.
V ou F? A maioria dos tumores neuroendócrinos do pâncreas apresenta comportamento malignos, com exceção do insulinoma, onde a maioria são benignos.
Verdadeiro. Os insulinomas são benignos em 90-95% dos casos.
Qual o quadro clínico do insulinoma?
A tríade de Wipple: hipoglicemia sintomática, níveis baixos de glicemia e alívio dos sintomas após consumo de glicose.
Como é feito o diagnóstico do insulinoma?
Dosagem de insulina sérica durante a hipoglicemia sintomática.
Como é o tratamento do insulinoma?
Cirúrgico ou medicamentoso.
Quando o paciente é considerado curado no insulinoma?
Quando não apresenta os sintomas de hipoglicemia por 6 meses.
Quando fazer o tratamento medicamentoso nos pacientes com insulinoma?
Quando o tumor não é encontrado na exploração, para os que não são candidatos a cirurgia ou portadores de metástase.
Quais os medicamentos que podem ser usados para o tratamento do insulinoma?
Diazóxido;
Octreotida;
Verapamil;
Fenitoína.
Quais as características do gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)?
Presença de ulceração no jejuno superior, hipersecreção de ácido gástrico e tumor de células não betapancreáticas.
Qual o segundo tipo de tumor mais comum de células das ilhotas pancreáticas?
Gastrinoma.
Quais os sintomas principais do gastrinoma?
Dor abdominal - mais comum (úlcera péptica);
Diarréia (segundo mais comum).
Quando suspeitar de um gastrinoma?
Quadro de úlceras pépticas recorrentes, mesmo após tratamentos clínicos e cirúrgicos;
Diarreia persistente.
Como é feito o diagnóstico do gastrinoma?
Dosagem sérica de gastrina. Para diagnóstico, deve haver presença de hipersecreção ácida na presença de hipergrastrinemia.
Em quais outras condições pode haver hipergrastrinemia?
Anemia perniciosa;
Gastrite atrófica;
Câncer gástrico;
Hiperplasia de células G antrais;
Uso de IBPs.
O que é o triângulo do gastrinoma?
Local mais comum do surgimento de um gastrinoma.
Qual o tratamento do gastrinoma?
Cirúgico (retirada do tumor e metástases) + controle farmacológico (omeprazol 60 mg/d).
O que é o glucagonoma?
Tumor raro de células alfa das ilhotas, sendo comum na cauda do pâncreas.
Quais os sinais e sintomas do glucagonoma?
Erupções cutâneas características (eritema migrante necrolítico);
Queilite angular;
DM;
Anemia;
Perda de peso;
Sintomas neuropsiquiátricos (ataxia, demência);
Níveis aumentados de glucagon.
Como é feito o tratamento do glucagonoma?
Remoção cirúrgica dos tumores primário e matastático + heparina profilática.
O que é o Vipoma (síndrome de Verner-Morrison)?
Tumor endócrino raro que secreta VIP (peptídeo intestinal vasoativo) e causa síndrome de diarreia aquosa, hipocalemia, hipovolemia e acidose
devido a secreção de fluidos e eletrólitos no lúmen intestinal.
Qual a tríade diagnóstica do vipoma?
Diarreia secretora + níveis alteso de peptídeo intestinal vasoativo circulante e achado de tumor pancreático.
O que são os somatostatinomas?
Tumores neuroendócrinos raros, produtores de somatostatina, originados das células D, localizados principalmente na cabeça do pâncreas e duodeno.
Qual a clínica do somatostatinoma?
Diarreia;
Esteatorreia;
Icterícia.
Como é o tratamento do somatostatinoma?
Ressecção cirúrgica (pancreatoduodenectomia).
Na doença metastática, usa-se a ostreotida (análogo da somatostatina), para alívio dos sintomas.
