TUBERCULOSE PULMONAR - PARTE 2 Flashcards
Quando suspeitar de TB pulmonar?
Deve-se suspeitar de TB pulmonar em pacientes sintomáticos respiratórios. SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 3 semanas. Em populações com maior vulnerabilidade para TB (indígenas, presidiários e imunodeprimidos), SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 2 semanas. No grupo específico dos “moradores de rua”, tosse de qualquer duração categoriza o indivíduo como SR. Para tais pacientes todo médico, de qualquer especialidade, do meio publico e privado, deve realizar busca ativa de TB, solicitando baciloscopia de escarro.
Como traçar o diagnóstico de TB
A confirmação diagnóstica definitiva é feita através de 3 métodos:
(1) Teste rápido molecular (TRM - TB)
(2) Baciloscopia
(3) Cultura+ TSA
(4) Pode-se também considerar o diagnostico clinico epidemiológico, onde um paciente adulto com quadro clínico típico, no contexto epidemiológico apropriado, não puder por qualquer motivo comprovar por meio de exames laboratoriais a presença do BK, onde iniciamos o tto mesmo sem comprovar a presença do BK. Em tais situações o histopatológico ou o exame de imagem deve corroborar a impressão diagnóstica e devem estar excluídos outros diagnósticos. Nesse caso o diagnostico pode ser colocado em xeque e o tto interrompido caso não haja sinais de melhora com uso de tuberculostáticos.
Considerações sobre o Teste rápido molecular (TRM - TB):
(1) Teste rápido molecular (TRM - TB): usa a técnica de PCR para amplificar e identificar o gene bacteriano, bem como resistência à Rifampicina, pode ser feito em uma única amostra de escarro e fica pronto em 2h. no entanto ele não serve para observar a resposta terapêutica, que deve ser observada por baciloscopias de escarro mensais, já que a TRM TB identifica bactérias vivas e mortas, seu achado positivo pode referir-se a uma bactéria morta, não significando falha terapêutica.
Atenção: mais de 80% dos BK resistentes à rifampicina TAMBÉM são resistentes à isoniazida. A resistência a essas duas drogas caracteriza a TB-MDR (multirresistente).
Considerações sobre a baciloscopia:
(2) Baciloscopia: serve como padrão ouro para diagnóstico e acompanhamento do tratamento. A baciloscopia é a pesquisa direta do bacilo de Koch através do exame microscópico. O método de Ziehl-Neelsen é a técnica de coloração mais utilizada. Quando o material analisado for o escarro, devem ser coletadas duas amostras em momentos distintos (uma na consulta, e a outra na manhã do dia seguinte).
Se estivermos diante de um paciente com fortes inícios clínicos e radiológicos de TB pulmonar, porém as duas amostras de escarro forem negativas, pode-se repetir a baciloscopia conforme avaliação individual.A baciloscopia também pode ser utilizada para análise de outros materiais biológicos: outros fluidos orgânicos, tecido de biópsia ou
peça cirúrgica, nestes casos, a sensibilidade é menor que aquela observada na analise do escarro, por isso se torna obrigatória a realização conjunta de cultura para BK. No paciente com suspeita de TB extrapulmonar devemos considerar a possibilidade de TB pulmonar associada, logo faz-se necessário solicitar: baciloscopia e cultura do material biológico em questão e duas amostras de escarro para investigar TB pulmonar simultaneamente.
Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica tuberculose ativa.
Considerações obre a Cultura+ TSA:
(3) Cultura+ TSA: pode ser feita em meio sólido, que tem como vantagens baixo custo e menor chance de contaminação, sendo sua grande desvantagem a demora para o crescimento micobacteriano (14 a 30 dias, podendo se estender até 60 dias), e também em meio líquido que apresenta resultado mais rápido (5 a 12 dias, podendo se estender até 42 dias), porém com maior custo.
Com a cultura positiva, a identificação da espécie
deve ser feita por técnicas bioquímicas, fenotípicas e/ou biomoleculares. Toda cultura
positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade Antimicrobiana). Por padrão, os fármacos inicialmente testados são: rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina. Se alguma resistência for encontrada, a amostra deverá ser enviada a um laboratório de referência para testagens adicionais, com pesquisa de sensibilidade às drogas de segunda linha, como canamicina, amicacina, capreomicina e ofloxacina.
Quais os Grupos de Maior Vulnerabilidade para
Tuberculose no QBrasil?
Índios Presidiários Portadores do HIV/Aids População de Rua Profissionais de Saúde Contatos de TB Multirresistente
Na investigação de indivíduos que pertencem a esses grupos, em caso de solicitação de Teste rápido molecular ou baciloscopia devemos sempre solicitar também a cultura e o Teste de Sensibilidade da Amostra, por que nesse grupo temos maior risco de ter um TRM ou baciloscopia positivos, e cultura e TSA sempre estarão indicadas em caso de TB confirmada.
Qual a definição de caso novo e retratamento?
• Caso Novo = o paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o fez por < 30 dias: solicitar Cultura + TSA.
• Retratamento = o paciente é uma recidiva (após cura confirmada ou tratamento completo), ou então um reingresso após abandono, tendo deixado de tratar a TB por período > 30 dias consecutivos.- solicitar TRM-TB (não confirma diagnostico no retratamento)+ Baciloscopia + Cultura + TSA.
A confirmação do diagnóstico de TB nos casos de retratamento só pode ser feita através de baciloscopia e/ou cultura. Ainda assim o TRM-TB deve ser solicitado,por que nos diz de forma rápida se há resistência a Rifampicina. Caso o TRM-TB não esteja disponível, a conduta preconizada passa a ser a realização de baciloscopia, em duas amostras de escarro obtidas em dias consecutivos. Nesta situação a cultura e o TSA são obrigatórios.
Quais exames complementares podem ser solicitados?
- Raio X de torax
- TC de torax
- Bronscoscopia
- Histopatologia
- Dosagem de ADA
- Exames para HIV
Considerações sobre RX de torax:
Radiografia de tórax: indicado para todos os casos suspeitos, devemos considerar que não há achados radiológicos patognomônicos de TB, logo o diagnostico deve ser sempre confirmado por exame bacteriológico. O exame radiológico em pacientes com baciloscopia positiva (diagnóstico já confirmado) tem como função primordial a exclusão de doenças pulmonares associadas, que necessitem de tratamento concomitante, além de permitir avaliar a evolução radiológica, sobretudo na ausência de resposta ao tratamento. São achados suspeitos de TB na Radiografia de tórax: opacidades ou infiltrados radiológicos, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, linfonodomegalia, calcificações ou aspecto miliar.
Considerações sobre a TC de tórax:
TC de tórax: indicada quando o raio X simples apresenta resultados imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não permitir a distinção entre lesões antigas e lesões de tuberculose ativa.Como possui maior custo e menor oferta, estando por vezes disponível apenas em Centros de referencia, está indicada considerando a relação custo-benefício, especialmente nos casos com baciloscopia negativa que exigem diferenciação com outras doenças
Considerações sobre a Broncoscopia:
Broncoscopia – A broncoscopia e os procedimentos a ela associados, como lavado brônquico,
lavado broncoalveolar, escovado brônquico, biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com agulha, podem ser úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes situações:
• Formas com exames micobacteriológicos iniciais negativos;
• Suspeita de outra doença pulmonar que não a tuberculose;
• Presença de doença que acometa difusamente o parênquima pulmonar (ex.: TB miliar);
• Suspeita de tuberculose endobrônquica;
• Pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo HIV (maior risco de formas
não cavitárias e, portanto, menor positividade do escarro)
Considerações sobre a Histopatologia:
Histopatologia: indicada no diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, TB pulmonar difusa (TB miliar) e pode ser usada se houver em exame de imagem achado de granulomas caseosos, os quais são sugestivos, mas não patognomônicos de TB, contudo, se possível, nesse caso devemos confirmar o diagnostico prioritariamente com baciloscopia, TRM-TB ou cultura.
Considerações sobre a Dosagem de ADA:
Dosagem de ADA – A ADA (Adenosina Deaminase) é uma enzima secretada por linfócitos
e macrófagos ativados. Quando em níveis aumentados no líquido pleural (> 40 U/l ou, de forma mais específica, > 60 U/l), possui elevado valor preditivo positivo para tuberculose, permitindo a confirmação diagnóstica mesmo sem demonstração direta da presença do BK (ou seja, trata-se de importante elemento na composição do diagnóstico “clinicoepidemiológico” de TB pleural). A ADA também tem sido aceita no diagnóstico de TB pericárdica, peritoneal, articular (sinovial) ou mesmo do SNC (liquor). O fato é que o encontro de níveis normais de ADA em todos esses líquidos possui elevado valor preditivo negativo, afastando a possibilidade de tuberculose.
Considerações sobre os Exames para HIV:
Exames para HIV: o de escolha é o Teste rápido para HIV, estão indicados devido a elevada
prevalência desta coinfecção, pelo seu efeito sinergístico (TB-HIV) que agrava o curso clínico de ambas as doenças.
Paciente Pediátrico (< 10 anos de idade): como diagnosticar TB primária na criança?
A criança com TB primária é tipicamente paucibacilar e, portanto, o estudo do escarro (quando
possível a sua coleta) costuma ser negativo, mesmo com a utilização do TRM-TB, que é menos sensível nesta população. Desse modo, o diagnóstico em crianças < 10 anos pode ser CONFIRMADO por uma análise conjunta:
-Critérios clínicos,
-Critérios radiológicos
-Prova tuberculínica
Existe uma escala de pontos cuja interpretação é a seguinte:
≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável) = o tratamento deve ser iniciado;
30-35 pontos (diagnóstico possível) = o tratamento pode ou não ser iniciado a critério médico;
< 30 pontos (diagnóstico pouco provável) = a investigação deve prosseguir, podendo-se partir para exames mais complexos como a broncofibroscopia.
Em crianças pequenas que têm dificuldade para expectorar (geralmente < 6 anos), a criança é internada e a cultura do lavado gástrico, realizado de manhã bem cedo (aproveitando o material acumulado no estômago pela deglutição do escarro), pode ser utilizada para o estudo micobacteriológico.
