ASM4 - P4RT3 MEDCUR50 Flashcards
- Qual o conceito da doença “Asma”?
É uma doença marcada por episódios de obstrução REVERSÍVEL ao fluxo expiratório, os quais variam sua frequência e intensidade de forma espontânea ou em resposta ao tratamento, justificando manifestações clínicas como dispneia, sibilos, tosse e sensação de “aperto no peito”. Os pacientes podem ser completamente assintomáticos nos intervalos entre as crises, ou
podem apresentar sintomas residuais contínuos. Pacientes com asma apresentam INFLAMAÇÃO CRÔNICA nas vias aéreas inferiores, mesmo quando o paciente se encontra assintomático, essa inflamação gera hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulo, os quais desencadeiam broncoespasmo.
- Qual a topografia pulmonar afetada pela inflamação crônica da asma?
- O processo inflamatório se localiza na parede de toda a árvore traqueobrônquica, predominando nos brônquios de médio e pequeno calibre, mas sem atingir os alvéolos, isto é, não afeta o parênquima pulmonar propriamente dito.
- Qual a fisiopatogenia da asma?
Está instalado um processo constante de inflamação e regeneração celular nos brônquios de médio e de pequeno calibre, causando remodelamento brônquico, que estreita o lumen por fibrose, hipertrofia e hiperplasia da camada muscular e das glândulas submucosas, que passam a hipersecretar muco. Como consequência, nestes casos, se estabelece um componente de obstrução FIXA ao fluxo aéreo, com perda irreversível da função pulmonar, tal como na DPOC, e o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes pioram sobremaneira.
- Qual a epidemiologia da asma?
- No Brasil, provavelmente mais de 20 milhões de pessoas têm asma.
- Nos países em desenvolvimento a prevalência tende a ser mais baixa, porém, vem aumentando em proporção direta aos índices de urbanização.
-A maioria dos asmáticos tem atopia, uma síndrome clínica que predispõe o individuo a doenças alérgicas.
-Apesar de poder se iniciar em qualquer idade (incluindo idosos), o pico de incidência se dá
aos três anos de vida.
-Na infância, a asma é mais frequente em meninos, porém, em adultos, a prevalência acaba se igualando entre os sexos.
-É muito comum que a doença desapareça espontaneamente na adolescência, passando anos sem incomodar o indivíduo, para depois retornar na idade adulta, quando, em geral, persiste até o fim da vida.
- O quê pode deflagrar o broncoespasmo e piora da asma?
- Aeroalérgenos oriundos dos ácaros encontrados na poeira domiciliar (Dermatophagoides pteronyssinus),
- Pólens de plantas
- Pelos de animais de estimação (cães e principalmente gatos).
- Substância a qual o paciente é exposto apenas no ambiente de trabalho (asma ocupacional).
- Quais os fenótipos dos perfis de manifestação da asma?
- Asma Alérgica (“Extrínseca”): é a forma predominante (> 80% dos casos). Geralmente se inicia na infância em pacientes com história pessoal ou familiar de atopia (eczema, rinite, alergia a alimentos ou medicamentos). A via aérea é infiltrada por eosinófilos (inflamação eosinofílica) e a resposta ao corticoide inalatório costuma ser excelente.
Asma Não Alérgica (“Intrínseca”): tem início tardio (adultos, principalmente mulheres) e não está associada à atopia. A infiltração da via aérea pode ser por neutrófilos (inflamação neutrofílica), eosinófilos ou mesmo ter pouca celularidade (paucigranulocítica). A resposta ao corticoide inalatório tende a ser menor.
Asma com Obstrução Aérea Fixa: é a asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado. A perda irreversível da função pulmonar eleva o risco de complicações e óbito
Asma Relacionada à Obesidade: o aumento do IMC aumenta a prevalência de asma. A etiopatogênese é desconhecida, mas a perda ponderal pode melhorar o quadro.
- Como um novo episodio de crise asmática pode refletir o padrão de tto de manutenção?
- A ocorrência de crises deve ser encarada como um sinal de mau controle da doença, indicando a necessidade de intensificar a terapia controladora.
- Quais os fts de risco para uma pessoa desenvolver asma?
Fts bem estabelecidos: -Atopia Genética Alérgenos Ocupação Obesidade
Fts controversos:
- Infecções: Hipótese da Higiene
- Dieta:
- Poluição
- Outros: idade materna muito jovem, baixo peso ao nascer, prematuridade, não realização do aleitamento materno e uso de paracetamol (acetaminofeno) na infância;
- Discorra sobre os fts de risco para uma pessoa desenvolver asma?
-Atopia: hiperprodução de Imunoglobulina IgE após exposição a alérgenos.
-Genética: herança poligênica que estimula a resposta Th2, relacionada às alergias, e a interação de fts genéticos com fts ambientais.
-Alérgenos: envolvidos no inicio da crise e na gênese da doença, crianças expostas a ácaros, casas encarpetadas muito precocemente tem maior risco para a doença;
-Ocupação: acontece de maneira independente da presença de atopia e melhora com o afastamento das atividades laborativas.
-Obesidade: aumento do IMC (> 30 kg/m2) aumenta o risco para asma pela interação de fatores mecânicos e fatores metabólicos.
POSSÍVEIS FTS DE RISCO – CONTROVERSOS
-Infecções: a Hipótese da Higiene propõe que uma menor incidência de infecções durante a infância predispõe a resposta do sistema imune pelo perfil Th2, enquanto as infecções virais, bacterianas e parasitárias estimula à resposta Th1, menos associada a alergias, porém há contradições, como por exemplo: como explicar o aumento de doenças mediadas pela resposta Th1 (como o diabetes mellitus tipo 1) no mesmo período e nas mesmas populações? Seja como for, algumas ssociações entre asma e agentes infecciosos foram claramente estabelecidas: crianças que residem em locais úmidos e infestados por fungos têm mais asma, e a mudança para casas mais salubres melhora a asma desses indivíduos.
-Dieta: dietas deficientes em vitaminas C, D e E, selênio, magnésio e ácidos graxos - ômega 3 (óleo de peixe), bem como dietas ricas em sódio e gorduras saturadas, seriam fatores de risco para asma, porém é controverso pois a suplementação desses componentes não diminuiu a incidência de asma em estudos.
-Poluição: mais associada a fator causador de crises de broncoespasmo, sua relação com a etiopatogênese não está bem esclarecida. Exposição da grávida ao tabagismo está associado à maior risco de asma na prole.
-Outros ainda controversos: idade materna muito jovem, baixo peso ao nascer, prematuridade, não realização do aleitamento materno e uso de paracetamol (acetaminofeno) na infância;
- Quais os fts desencadeantes de broncoespasmo em asmáticos?
Alérgenos; Infecções virais; Fármacos: AINEs, AAS e BB; Exercício físico Dieta Hormônios: queda da progesterona, distúrbios de tireoide; Estresse
- Discorra sobre os fts desencadeantes de broncoespasmo em asmáticos:
- Alérgenos: ácaros, pólens, pelos de animais, baratas e fungos. Substâncias químicas (ex.: perfumes, produtos de limpeza) efeito. É interessante salientar que os pólens, pelo seu maior tamanho, costumam induzir crises de rinite alérgica, e não de asma (pois são “retidos” na mucosa da via aérea superior).
- Infecções virais: as células do epitélio respiratório de asmáticos secreta menor quantidade de Interferon, o que as torna mais suscetíveis às infecções virais, as IVAS são a principal etiologia da crise asmática. Nestes indivíduos, diversos vírus que causam resfriado comum, como Rhinovirus, Coronavirus e o próprio vírus do sincício respiratório invadem não apenas o epitélio das vias aéreas superiores, mas também das inferiores.
- Fármacos: várias drogas podem desencadear broncoespasmo em asmáticos. As principais são os betabloqueadores e o AAS, outros AINEs podem também provocar crises. Mesmo os betabloqueadores seletivos para o receptor β1 e as preparações tópicas (ex.: colírio de timolol) podem causar sintomas em alguns doentes. O mecanismo parece ser o desequilíbrio entre os sistemas adrenérgico (broncodilatador) e colinérgico (broncoconstrictor). No caso do AAS e dos AINEs a causa é a inibição da COX-1 que diminui a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, sendo então convertido em leucotrienos. Os IECA, apesar de aumentarem os níveis de bradicinina (substância broncoconstrictora), não costumam desencadear crises de asma. A tosse por IECA, inclusive, NÃO é mais frequente em asmáticos do que em outros pacientes.
-Exercícios físicos: a hiperventilação associada ao exercício, principalmente quando o clima está seco e frio, desidrata a camada líquida na superfície da mucosa respiratória, aumentando sua osmolaridade. A hipertonicidade resultante estimula a degranulação dos mastócitos, especialmente aqueles que têm IgE ligada em sua superfície. Excesso de riso e choro (que em crianças pequenas “equivalem” a fazer exercício), bem como mudanças
climáticas abruptas, também podem produzir o mesmo efeito.
-Dieta: alguns aditivos presentes nos alimentos industrializados podem desencadear
crises de asma, como o metabissulfito (conservante), que libera dióxido de enxofre ao ser metabolizado no estômago. Este gás acaba sendo inalado pelo paciente, causando efeito irritativo sobre a via aérea.
- Poluição: os aeropoluentes tem efeito irritativo direto da mucosa brônquica.
- Hormônios: algumas mulheres fazem crises de asma, geralmente graves, no período pré-menstrual (asma catamenial), o que parece estar relacionado à queda dos níveis de progesterona, tanto que essas crises podem melhorar com a reposição de altas doses de progesterona. Disfunção tireoidiana (tanto hipo quanto hipertireoidismo) também pode agravar a asma, mas o mecanismo é desconhecido.
- Estresse: fatores emocionais se relacionam com as crises em alguns pacientes. O contrário, no entanto, eventualmente é observado: grandes estresses, como o luto, podem transitoriamente melhorar os sintomas asmáticos.
- Quais os pontos principais do diagnostico de asma em adultos, adolescentes e crianças com idade entre 6-11 anos?
-Padrão de sintomas compatível com o perfil da doença
-Demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao fluxo expiratório: exames complementares;
A demonstração objetiva pode ser feita através de: expirometria (prova broncodilatadora), peak flow (variação diária média do PFE – pico de fluxo expiratório) ou Teste de Provocação brônquica (Metacolina);
- Qual o perfil de sintomas que podem sugerir que estamos diante de um paciente asmático?
- Mais de um tipo de queixa respiratória concomitante (dispneia, sibilos, tosse, sensação de aperto no peito).
- Piora dos sintomas à noite ou no início da manhã.
- Variabilidade na frequência e intensidade dos sintomas.
- Início ou piora dos sintomas após contato com desencadeantes: a explicação para a piora dos sintomas durante a noite/início da manhã é a variação fisiológica circadiana do tônus broncomotor, com predomínio do sistema colinérgico (broncoconstrictor) durante o sono;
- Qual associação de sintomas pode sugerir outros DD?
- Tosse isolada (exceto em crianças),já que em crianças pode ocorrer a chamada “asma oculta”, manifestada clinicamente apenas por tosse, nesse caso indicar um exame complementar que poderá trazer demonstração objetiva de limitação reversível ao fluxo aéreo. A tosse isolada em adultos pode sugerir bronquite crônica, TB, entre outros.
- Expectoração mucoide crônica;
- Dispneia associada a parestesias ou lipotimia.
- Dor torácica anginosa.
- Dispneia esforço-induzida associada a estridor
Inspiratório: acometimento de via aérea intermediária;
- Quais os parâmetros da Expirometria, Peak Flow e Prova de provocação brônquica?
Prova Broncodilatadora (BD) Adultos: aumento do VEF1 > 12% e > 200 ml em relação ao basal. Crianças: aumento do VEF1 > 12% do previsto.
Variação Diária Média do PFE
Adultos: variação diária média do PFE > 10%.
Crianças: variação diária média do PFE > 13%.
Teste de Provocação Brônquica
Queda do VEF1 ≥ 20% do basal após inalação de metacolina ou histamina ou queda do VEF1 ≥ 15% do basal após protocolos padronizados de hiperventilação, nebulização com salina hipertônica ou manitol.
Obs: A expirometria e o Peak flow devem ser realizados no início da manhã, e podem ser
repetidos na vigência de sintomas. Já a broncoprovocação é reservada aos pacientes que se encontram momentaneamente assintomáticos e com espirometria normal, mas têm forte suspeita diagnóstica em função de uma história clínica sugestiva… Vale ressaltar que este último teste só costuma ser realizado em adultos.
A expirometria ministra-se um agonista β2-adrenérgico inalatório de curta ação (ex.: salbutamol), medindo-se o VEF1 10-15 minutos depois. Se o paciente já estiver em uso
de agonistas β2-adrenérgicos deve-se suspender a medicação pelo menos 4h antes (no caso dos agentes de curta ação) ou 12h antes (no caso dos agentes de longa ação).
No Peak flow o cálculo da variação diária média do PFE deve-se medir o PFE duas vezes ao dia (manhã e noite), aplicando a seguinte fórmula: [PFE máximo – PFE mínimo]/média dos dois valores x 100. Faz-se isso diariamente, e em seguida realiza-se uma média ponderada de todos os valores obtidos ao longo de 1-2 semanas. Recomenda-se que o mesmo fluxômetro portátil seja utilizado, haja vista que aparelhos diferentes podem fornecer valores significativamente discrepantes (diferenças de até 20% no PFE).
Quanto maior a variação do VEF1 ou do PFE, maior a confiabilidade do diagnóstico de asma! Por exemplo: no adulto, um “ganho” de VEF1 após a prova broncodilatadora > 15% ou > 400 ml em relação ao basal torna o diagnóstico de asma essencialmente inquestionável.
Durante infecções virais e exacerbações graves, a reversibilidade do broncoespasmo pode ser temporariamente perdida, dando resultados “falso-negativos” nos testes respiratórios para asma… Nesta situação, se a suspeita clínica de asma for razoável, pode-se instituir o tratamento da crise com glicocorticoide sistêmico e demais medidas cabíveis (ver adiante) repetindo-se os testes respiratórios após 1-2 semanas.
Se for mesmo asma, a prova broncodilatadora voltará a ser positiva, e o diagnóstico poderá ser definitivamente confirmado!
