CÂNCER DE PULMÃO - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Flashcards
- Quem deve ser submetido ao screening, e como este deve ser feito?
O screening está indicado em indivíduos assintomáticos
que apresentam todas as características
a seguir:
1. Idade entre 55-80 anos;
2. Carga tabágica ≥ 30 maços/ano;
3. Tabagismo atual ou interrupção nos últimos
15 anos;
4. Boa saúde geral.
É feito através de TC helicoidal com baixa dose de radiação e sem contraste;
- Por que o uso de rX de tórax não traria benefícios no screening do câncer de pulmão?
RX simples ou RX simples + citologia do escarro foram descartados como estratégias válidas de screening, uma vez que não reduzem a morbimortalidade por Ca de pulmão, este método não é muito sensível (não detecta lesões pequenas, bem como lesões “escondidas” pela silhueta cardíaca).
- O que fazer diante de um achado suspeito num RX de tórax num paciente com perfil de risco para CA de pulmão?
Como regra, todo paciente com raio X “suspeito” (ex.: nódulo pulmonar solitário, atelectasia) deve ser submetido a uma tomografia computadorizada do tórax. A TC define melhor as características anatômicas da lesão (ex.: tamanho, bordos espiculados, padrão de calcificação) além de permitir uma análise detalhada do mediastino e das suprarrenais.
- Como dar o diagnostico de câncer de pulmão?
Raio X suspeito -> TC de tórax
Suspeição de Câncer pulmonar + Critérios de screening -> TC helicoidal com baixa dose de radiação e sem contraste
TC positiva -> temos as opções:
-Citologia do escarro possui sensibilidade de 60-70% e alta especificidade, no entanto é pouco utilizada, tem alta acurácia para tumores centrais e baixa para tumores periféricos;
- Biópsia brônquica ou transbrônquica através de broncofibroscopia (sensibilidade de 70-80% para nódulo central > 2 cm);
- Biópsia transtorácica por agulha guiada por TC (sensibilidade de 95% para nódulo
periférico > 2 cm) – tem maior chance de complicações, como o pneumotórax, por isso, pacientes com baixa reserva pulmonar, se possível, devem evitar esse método.
- Biópsia guiada por Videotoracoscopia (VATS);
- Biópsia a céu aberto.
-Citologia do liquido pleural – quando em maior volume – 50-100ml – se negativa, repetir a toracocentese, se ainda assim vier neativa e tivermos alta suspeição, fazer biopsia pleural, preferencialmente por toracoscopia sob visão direta por que as metástases pleurais costumam ser esparsas, assim a biopsia as cegas com agulha de Cope está CI;
- Quais os dois tipos possíveis de estadiamento do câncer de pulmão e quais seus usos?
- Estadiamento anatômico – determina a ressecabilidade do tumor, isto é, o tumor pode ao não ser totalmente removido por uma cirurgia?
Estadiamento fisiológico – determina a operabilidade do paciente, isto é, o paciente
suporta ou não um procedimento cirúrgico?
- Como é feito o estadiamento do câncer de pulmão?
-Pode-se usar a TC e o Pet- scan, porem sempre que possível a extensão da doença deve ser confirmada através de biopsia e histopatológico.
Obs.: O PET scan por exemplo, usa a fluorodeoxiglicose, análoga à glicose, porem não metabolizada, para identificar áreas de alta captação/ metabolismo, identificando células neoplásicas, mas pode também referir-se a infecção ou inflamação, servindo mais precisamente como um método para direcionar biopsias.
- Quais os métodos cirúrgicos para biopsiar possíveis implamtes metastáticos de câncer de pulmão?
- Biopsia transbrônquica ou transesofágica de linfonodo guiadas por USG;
- Mediastinoscopia;
- Biópsia percutânea guiada por TC para focos mais distantes, como na adrenal, que pode inclusive ser um incidentaloma;
- Outros exames devem ser solicitados apenas se houver substrato clínico para isso, logo, RNM de crânio (metástases no SNC), cintilografia óssea (metástases esqueléticas) e o PET-scan de corpo inteiro (qualquer metástase) NÃO devem ser feitos de rotina em todos os doentes
- Alguns autores consideram que a presença de perda ponderal significativa (> 4,5 kg) é um forte indício de doença metastática, e por si só autoriza a pesquisa de metástases…
- A TC de tórax do portador de nódulo/ massa pulmonar costuma ser entendida até o nível das adrenais (englobando também o fígado), o que já permite uma avaliação pormenorizada dessas estruturas.
- Quais as CI para a cirurgia de ressecção pulmonar?
A cirurgia de ressecção pulmonar estará contraindicada se:
- IAM nos últimos três meses;
- IAM nos últimos seis meses (relativo);
- Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 1 L;
- Retenção de CO2 (pCO2 em repouso maior do que 45 mmHg);
- Hipertensão pulmonar grave.
- Qual o estadiamento usado para o tumor pequenas células?
- O oat cell possui apenas dois estágios: doença limitada (1/3 dos casos) e doença avançada (2/3 restantes).
Na doença limitada, o tumor está confinado a um hemitórax e aos linfonodos mediastinais e/ou supraclaviculares ipsilaterais.
Na doença avançada temos extensão do tumor para além dos marcos citados
- Qual o tto do tumor pequenas células na fase limitada e na fase avançada?
Quando o oat cell é diagnosticado numa fase precoce (o que raramente acontece) a doença se manifesta como nódulo pulmonar solitário, sem linfonodos acometidos, nesse caso o tto é a cirurgia e quimioterapia adjuvante (pós-operatória)
A terapia da doença limitada consiste em 4-6 ciclos de quimiorradioterapia. O esquema de primeira linha é feito com cisplatina (ou carboplatina) e etoposídeo, com as sessões de irradiação torácica começando precocemente, no primeiro ou segundo ciclo da QT. Uma resposta completa é conseguida em 50-60% dos pacientes.
A doença no estágio avançado é manejada somente com quimioterapia (no mesmo esquema citado anteriormente)
- Sobre a irradiação craniana profilática em pacientes com remissão completa da doença após terapia:
É controversa, Este procedimento prolonga discretamente a sobrevida, atrasando a recidiva da doença no SNC, Seu principal efeito colateral é a disfunção neuropsicológica por lesão dos neurônios saudáveis. A maioria dos oncologistas indica essa técnica.
- O que é um carcinoide?
- É um tumor derivado das células neuroendócrinas argentafins do epitélio brônquico
(células de Kulchitsky), sendo também denominados adenomas brônquicos.
- Quais as manifestações clinicas de um tumor carcinoide?
-Na maioria das vezes, os carcinoides brônquicos são benignos e são chamados de “carcinoides típicos”. Alguns tumores são menos diferenciados e têm umcomportamento maligno – são chamados de “carcinoides atípicos” ou “carcinomas de células de Kulchitsky”. Manifestam-se com hemoptise ou sinais de obstrução brônquica (atelectasia, pneumonia pós-obstrutiva).
Raramente estão relacionados à síndrome carcinoide(diarreia, broncoespasmo, rubor facial),
- Sobre as metástases de câncer para o pulmão de aspecto micronodular:
Quando o aspecto é micronodular (miliar), as hipóteses mais prováveis são: tireoide, melanoma, rim e ovário.
- Qual a definição de Nódulo pulmonar solitário e quais suas possíveis causas?
- O Nódulo Pulmonar Solitário (NPS) é definido como uma densidade radiológica circunscrita cercada por parênquima pulmonar aerado normal, que apresenta formas diversas e tamanho variando de 0,8-3 cm (0,8-4 cm, para alguns autores). Sabemos que a maioria dos nódulos com diâmetro superior a 4 cm são malignos e então são chamados de “massa pulmonar”.
As causas de NPS são o carcinoma broncogênico (% variável), os granulomas infecciosos (tuberculoma e histoplasmoma – causas mais comuns de NPS benigno)(% ou não infecciosos variável), os hamartomas (6%), adenomas brônquicos (2%), metástases (3%) e condições diversas outras (linfonodosintrapulmonares, infarto pulmonar e malformação
arteriovenosa).
- Qual a CD diante do achado de um nódulo pulmonar solitário?
- Como a chance de cura da neoplasia maligna do pulmão depende da precocidade da intervenção cirúrgica, a maioria dos autores recomenda uma abordagem agressiva para os nódulos sugestivos de malignidade através de toracotomia ou, mais recentemente, a Videotoracoscopia (VATS), a menos que existam contraindicações ao procedimento.
- A investigação através de Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR) e a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) são importantes métodos por que indicam com maior precisão a possibilidade de uma lesão ser maligna.
- Quais os aspectos sugestivos de malignidade ou benignidade na clínica do NPS pré TCAR?
Sugestivos de Malignidade - Idade > 50 anos. - História de tabagismo. - Diâmetro > 2 cm. - Crescimento ou surgimento nos últimos dois anos. Sugestivos de Benignidade - Idade < 35 anos. - História negativa para tabagismo: nem ativo nem passivo; - Diâmetro < 2 cm. - Mesmo diâmetro há dois anos.
Observações clínicas: carga tabágica >20 maços/ano é um ftr de risco para malignidade, é importante tentar conseguir radiografias de até 02 anos antes pois se a lesão encontrava-
se presente, o seu “não crescimento” neste período fala a favor de benignidade, enquanto
um aumento progressivo do seu tamanho nos
diz exatamente o contrário.
- Quais os padrões benignos de calcificação?
- Central. – Laminada concêntrica. – Em “pipoca”. – Difusa. – Hamartoma
- Qual padrão de calcificação ocorre em lesões malignas?
-Calcificação excêntrica.
- Diante de um NPS visualizado no RX de tórax qual o melhor exame a ser solicitado para investigação?
-TCAR pois permite verificar o padrão de calcificação, alterações de linfonodos.
- Qual achado na TCAR pode sugeri um hamartoma?
-presença de áreas de densidade gordurosa no meio do nódulo indica que se trata de um hamartoma – tumor benigno.
- Quais achados na TCAR podem sugerir malignidade?
-Sugestivos de Malignidade
- Padrões de calcificação “maligna”: Calcificação excêntrica, ou amorfa, ou
salpicada.
- Padrões de contorno do nódulo: Borda irregular, borda espiculada, coroa radiada, “rabo de cometa”;
- Coef. de atenuação na TC < 164 unid. Haunsfield;
- Reforço do contraste na TC.
- Quais achados na TCAR podem sugerir benignidade?
Sugestivos de Benignidade
- Padrões de calcificação “benigna”: calcificação difusa, ou laminar, ou central,
ou “em pipoca” (hamartoma).
- Coef. de atenuação na TC > 185 unid. Haunsfield.
- Áreas com densidade de gordura (hamartoma).
- Sem reforço do contraste na TC.
- Qual a CD diante de um NPS em um paciente com história e radiologia NÃO sugestivas para CA de pulmão?
-O paciente deve apenas ser observado e acompanhado. Nestes casos realizam-se radiografias (ou TCAR) a cada três meses durante um ano e depois a cada doze meses. Se qualquer crescimento significativo for notado, um diagnóstico histológico se faz necessário.
- Qual a CD diante de um NPS em um paciente com história e radiologia sugestivas para CA de pulmão?
Nos pacientes que não preenchem os critérios acima (casos indeterminados), ou quando há sugestão de malignidade (tamanho > 3 cm, idade > 65 anos, bordos espiculados, sinal do cometa) a abordagem do nódulo deve sempre ser invasiva – com a obtenção de material para análise histológica. Esta pode ser realizada por:
- Biópsia Guiada por Broncofibroscopia: indicada para os NPS centrais > 2 cm.
- Biópsia Aspirativa Transtorácica com Agulha Fina: indicada para os nódulos mais periféricos em pacientes com boa reserva pulmonar.
- Biópsia Guiada por Videotoracoscopia ou Toracotomia Aberta: indicada para os casos muito sugestivos de malignidade ou para as grandes massas pulmonares.
- Sobre o estadiamento dos tumores não pequenas células:
-Ver foto na galeria
- Qual o tto para o carcinoma não pequenas células Estagio 1?
-Estágio I: No estágio I, por definição, não há metástase linfonodal nem metástase à distância. O que varia é o tamanho do tumor, o que, por si só, modifica o prognóstico… O tratamento é primariamente cirúrgico, e oferece a melhor chance de cura. O procedimento de escolha é a lobectomia ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino. Tanto a quimio quanto a radioterapia adjuvantes (pós-cirúrgicas) não mostraram benefícios no estágio I… A sobrevida no estágio IA ressecado gira em torno de 73%, e no estágio IB, 58%. Para pacientes inoperáveis (risco cirúrgico proibitivo), é válido considerar ressecções pulmonares mínimas, como a segmentectomia ou a ressecção em cunha da lesão. A taxa de recidiva local será comparativamente mais alta nesse contexto! Em casos onde nem mesmo tais procedimentos são cogitados, podemos
empregar a ablação por radiofrequência, um tratamento ainda experimental. Se este não
estiver disponível, pode-se tentar a radioterapia curativa (sobrevida entre 13-39%).
- Qual o tto para o carcinoma não pequenas células Estagio II?
- Aqui já existe acometimento linfonodal, e o tratamento também é primariamente cirúrgico (lobectomia ou pneumectomia + ressecção linfonodal do mediastino), devendo ser complementado com quimioterapia adjuvante (pós-operatória). A radioterapia adjuvante só está indicada como tratamento de segunda linha… No caso específico de invasão da parede torácica (T3N0M0 = tumor de Pancoast) emprega-se quimiorradioterapia neoadjuvante (pré-operatória) + ressecção “em bloco” da lesão.
- Qual o tto para o carcinoma não pequenas células Estagio IIIa?
- Estágio IIIA Os pacientes dentro desse grupo são bastante heterogêneos, e o tratamento varia um pouco conforme o TNM de cada caso. Para piorar ainda mais a situação, existem controvérsias na literatura… Vejamos:
• T3N1M0 = cirurgia + quimioterapia adjuvante*;
• “Doença N2” = quimiorradioterapia isolada (há controvérsias quanto à utilização de
de cirurgia – o guideline do ACCP se posiciona contra a cirurgia, porém, se a doença N2 for constatada somente durante o ato operatório (através da biópsia de congelação) a recomendação é completar a ressecção linfonodal do mediastino e realizar quimioterapia adjuvante);
- Estágio IIIA Os pacientes dentro desse grupo são bastante heterogêneos, e o tratamento varia um pouco conforme o TNM de cada caso. Para piorar ainda mais a situação, existem controvérsias na literatura… Vejamos:
• T4N0-1M0 = quimiorradioterapia neoadjuvante + cirurgia. Se o envolvimento for restrito à carina, é possível a ressecção da carina com ou sem pneumectomia (procedimento de alta complexidade, com mortalidade cirúrgica em torno de 10-15% nos
melhores centros)…
*Radioterapia adjuvante nesta situação mostrou reduzir a taxa de recidiva local sem alterar a sobrevida em cinco anos, e pode ser considerada em casos selecionados.
- Qual o tto para o carcinoma não pequenas células Estagio IIIb?
- Estágio IIIB Apesar deste grupo também ser heterogêneo (portadores de “doença N2” e “doença N3”), o tratamento é basicamente o mesmo: quimiorradioterapia isolada. Caso o diagnóstico de estágio IIIB só seja feito durante a cirurgia (isto é, o status nodal não foi corretamente avaliado antes do procedimento), recomenda-se completar a ressecção e associar quimioterapia adjuvante no pós-operatório se o estado geral do paciente permitir.
- Qual o tto para o carcinoma não pequenas células Estagio IV?
- O tratamento se baseia na quimioterapia. A QT no câncer de pulmão atualmente é feita
com duas drogas, sendo uma delas a cisplatina ou a carboplatina. Diversos fármacos podem ser associados aos derivados da platina (ex.: docetaxel, paclitaxel, irinotecan, vinorelbina ou gencitabina) e não parece haver diferenças com cada um deles em relação à sobrevida (todos resultam numa sobrevida média de 7-9 meses), sendo diferentes apenas seus perfis de toxicidade… Infelizmente, a sobrevida em cinco anos neste grupo é basicamente igual a ZERO… A quimioterapia deve ser feita em quatro ciclos (ou menos,
caso haja progressão da doença a despeito do tratamento). Se o paciente apresentar um bom status de performance quando a doença progredir, recomenda-se lançar mão de esquemas quimioterápicos de segunda linha (ex.: docetaxel isolado).
A radioterapia pode ser empregada no tratamento paliativo (ex.: irradiação de metástases ósseas, visando controle de dor e diminuição do risco de fratura). Recentemente, foi introduzido na prática médica um anticorpo monoclonal contra o VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular). Esta medicação, chamada bevacizumabe, mostrou aumentar discretamente a sobrevida dos portadores de Ca de pulmão não escamoso estágio IV quando associada à quimioterapia convencional. A explicação é que esses tumores possuem elevado grau de neoangiogênese, processo bloqueado pelo fármaco… Os principais efeitos colaterais do bevacizumabe são hipertensão arterial, tendência ao sangramento e nefrotoxicidade.
