TUBERCULOSE PLEURAL Flashcards
- Por que a TB extrapulmonar é mais rara e mais difícil de ser diagnosticada?
É mais rara pois o BK é um aeróbico estrito, e os alvéolos pulmonares são ricos em O2, dessa forma o pulmão torna-se um lugar ideal para a proliferação do bacilo, enquanto os outros locais, com menor concentração de oxigênio são inóspitos, quando ocorre TB extrapulmonar a contaminação se dá durante a primo-infecção na disseminação linfohematogênica e em algumas estruturas a infecção ocorre por contiguidade, sendo a TB pleural o principal exemplo desse fenômeno.
Devido a essas condições a infecção extrapulmonar é geralmente paucibacilar, dificultando o diagnostico bacteriológico.
- Quais os riscos da TB em linfonodos?
- A infecção de linfonodos internos é uma importante fonte de disseminação do bacilo por
contiguidade. Por exemplo, a TB pericárdica geralmente é fruto do rompimento de linfonodos mediastinais infectados para o espaço pericárdico; a TB peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos mesentéricos ou retroperitoneais.
- Quais as possíveis formas de infecção por TB gastrintestinal?
Ruptura de linfonodos mesentéricos ou retroperitoneais, deglutição de bacilos provenientes do pulmão.
- A TB primária pode causar a doença em quais sítios?
- A TB pleural, a TB miliar e a TB meníngea geralmente são formas de tuberculose primária, ocorrendo em até três anos após a primoinfecção. Já as outras formas, como a renal, genital e osteoarticular, são pós-primárias, decorrentes da reativação de focos quiescentes que se instalaram muitos anos atrás durante a primoinfecção.
- Quais as formas de TB extrapulmonar mais frequentes no Brasil?
1º TB pleural - 64% dos casos de TB extrapulmonar;
2º TB ganglionar – até 20% dos casos;
3º TB renal
- Qual o mecanismo de infecção mais comum para a origem da TB pleural?
- A ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural (parênquima pulmonar) Poucos bacilos atingem o espaço pleural, desencadeando uma reação imunológica de hipersensibilidade granulomatosa, levando à inflamação das pleuras visceral e parietal, com a produção de exsudato. A maioria dos pacientes é jovem e manifesta os sintomas cerca de um a três meses após se infectarem pelo BK.
- Quais as manifestações clinicas da TB pleural?
- O quadro clínico pode ser agudo ou subagudo, sendo composto por febre, dor pleurítica e tosse seca. A dispneia pode ocorrer nos casos de derrames volumosos que se instalaram mais rapidamente.
O derrame é caracteristicamente unilateral e de moderada intensidade.
- Qual o DD do derrame pleural tuberculoso?
O diagnóstico diferencial pode ser feito com derrame parapneumônico e pleurite relacionada às colagenoses (lúpus, artrite reumatoide). Quando ocorre em indivíduos mais velhos, pode ser confundido com o derrame neoplásico.
- Como fazer o diagnostico de TB pleural num paciente com derrame pleural? Quais as características macroscópicas e os critérios laboratoriais?
- O diagnóstico deve ser pesquisado pela toracocentese, que revela um líquido amarelo-citrino, turvo ou raramente serossanguinolento (< 10% dos casos), cujo exame laboratorial confere com um exsudato, com densidade > 1.020, proteína > 2,5-3 g/dl, apresentando uma celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3), com predomínio de mononucleares (linfócitos), exceto nos primeiros quinze dias de instalação (polimorfonucleares). Todo derrame exsudativo com celularidade elevada e predomínio de mononucleares (mais especificamente linfócitos) deve ter como um de seus principais diagnósticos diferenciais a TB pleural.
- Quais os critérios laboratoriais para derrame tuberculoso?
- Outras características do líquido pleural tuberculoso: exsudato, com densidade > 1.020, proteína > 2,5-3 g/dl, apresentando uma celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3),
com predomínio de mononucleares (linfócitos) glicose baixa, porém raramente chegando a níveis inferiores a 20 mg/dl (média: 40-80 mg/ dl), pH normal (7,30-7,40), ausência de eosinófilos e menos de 5% de células mesoteliais (frequentemente encontradas no derrame neoplásico).
Apesar de não ser, por natureza, um exame confirmatório, a dosagem da ADA (Adenosina
Deaminase) é um dos parâmetros de maior acurácia diagnóstica. Considerando o ponto de corte 60 U/ml, observa-se uma especificidade de 96%. A sensibilidade torna-se alta baixando-se o ponto de corte para 40 U/ml. Em resumo, uma ADA > 60 U/ml é bastante sugestiva do diagnóstico, enquanto que uma ADA < 40 U/ml torna-o bastante improvável (na prática, a maioria dos serviços utiliza o corte de 40 U/ml para a ADA). A dosagem
do gama-interferon, utilizando um ponto de corte de 3,7, possui uma acurácia ainda maior que a ADA (95% versus 90%).
A positividade da baciloscopia (B.A.A.R.) é baixa: 10%. A cultura para BK só é positiva em 25-30% dos casos. Portanto, não devemos esperar a bacteriologia para a confirmação diagnóstica, dado o seu baixo rendimento.
- Qual o exame parão ouro para diagnostico da TB pleural?
- O exame padrão-ouro para a confirmação diagnóstica é a biópsia pleural com avaliação do histopatológico e da cultura para BK do fragmento de tecido macerado. Somando-se a cultura do fragmento biopsiado ao resultado histopatológico, o resultado vem positivo em 90% dos casos. O cirurgião que biopsiar a pleura não deve esquecer de colocar um fragmento no formol (para histopatologia) e outro no soro fisiológico (para bacteriologia).
O granuloma caseoso é encontrado em 75% dos casos, um achado considerado confirmatório.
A utilização de métodos de cultura rápida do bacilo da tuberculose, como o BACTEC (pronto em 5-10 dias), pode ser decisivo no diagnóstico.
Obs.: A cultura do escarro pode ser uma tentativa em casos de difícil diagnostico de TB pleural,pois mesmo na ausência de imagem radiológica de tuberculose pulmonar, cerca de 50% dos pacientes com TB pleural apresentam positividade na cultura de escarro.
- O teste terapêutico pode ser feito na TB pleural de difícil diagnostico?
Diante da suspeita clínica o tratamento com RIPE já pode ser instituído, mas o clínico deve buscar a confirmação diagnóstica, devido a duração de 6 meses de tto, seus efeitos adversos potenciais e o risco de tratar-se de outra doença que não será tratada se não diagnosticada.
- Quais as considerações sobre a melhora dos sintomas da TB pleural durante o tto?
- Os sintomas podem demorar um pouco para regredir, pois eles refletem muito mais a hipersensibilidade aos antígenos bacilares do que a invasão tecidual pelo bacilo. O uso do corticoide (prednisona) pode acelerar a melhora, mas não há consenso sobre isso.
- Um empiema tuberculoso indica que há TB pleural?
Não necessariamente. O empiema tuberculoso é decorrente da rotura de uma “caverna tuberculosa” para o espaço pleural, levando a instalação de uma fístula broncopleural, hidropneumotórax e grande quantidade de bacilos no espaço pleural. O tórax destes pacientes deve ser precocemente drenado, para evitar maiores sequelas.
