TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Flashcards
QUAL O FTR DE RISCO MAIS IMPORTANTE PARA TEV?
TEV prévio
Quais as implicaçoes sobre os fts de risco de TEV abaixo? TEV prévio Idade Obesidade Trauma Cirurgia nos últimos 3 meses
TEV prévio È o mais importante ftr de risco. Os pacientes com TEV num contexto de fts de risco temporário (ex. pós op) tem baixa recorrência, mas aqueles com historia de TEV idiopático ou associado a fts de risco permanentes como a paraplegia, o risco é aumentado.
Idade Quanto mais velho maior a chance de adquirir fts de risco, como por exemplo o câncer.
Obesidade IMC > 40
Trauma pela tríade de Virchow: estase, pela imobilização com talas e gessos, lesão endotelial pelo próprio trauma, e hipercoagulabilidade, que faz parte da resposta inflamatória sistémica.
Cirurgia nos últimos 3 meses Especialmente as cirurgias ortopédicas (artroplastia de quadril e joelho), oncológicas, grandes cirurgias vasculares e neurológicas.
Quais as implicaçoes sobre os fts de risco de TEV abaixo?
Imobilização
Câncer
Gravidez
Uso de ACO
TRH
*Imobilização Em viagens superiores a 8h, em doenças potencialmente debilitantes e na imobilização com tala e gesso.
*Câncer
-Secreção de fts pró coagulantes pelo tumor;
-Uso de cateteres implantáveis;
-Algumas quimioterapias, como ex o Tamoxifeno no CA de mama;
-Compressão vascular pelo tumor;
-Cirurgia;
-Paciente acamado na doença avançada
Os tumores mais associados ao TEP são os tumores de pulmão, pâncreas, colon, rins e próstata; Entretanto quando a TEV for a primeira manifestação do tumor são mais comuns os de pâncreas e próstata;
*Gravidez
Uso de ACO
TRH
O excesso de hormônios femininos gera um estado de hipercoagulabilidade;
Na gravidez o risco aumenta durante a gestação pela compressão da VCI pelo útero gravídico, no parto pelo trauma na superfície uteroplacentária, no uso de fórceps ou extração a vácuo, no pós parto o risco é maior, especialmente se houver imobilização, o que é mais comum na cesárea.
Quem são os pacientes com risco moderado ou alto para TEV? Qual C terapêutica deve ser tomada quanto a eles? Qual a droga de escolha e a duração do tto?
Pacientes com risco moderado ou alto para TEV devem receber antocoagulação e a droga de escolha é a Enoxaparina. A duração da anticoagulação devem acompanhar a permanência dos fts de risco e em casos de alto risco, que são citados abaixo, a anticoagulação deve permanecer ainda por um mês a mais:
- Artroplastia total de quadril;
- Osteossíntese de fratura de quadril;
- Ressecção de câncer abdominal ou pélvico.
Quais as CI à heparina profilática?
Deve-se ainda considerar as CI à heparina profilática:
Hemorragia aguda a partir de feridas, drenos ou lesões
Hemorragia intracraniana nas últimas 24h
Trombocitopenia induzida por heparina
Trauma grave em crânio, coluna ou extremidades
Anestesia epidural nas últimas 12h
Qual o escore de Wellls para TVP?
Escore de Wells: Probabilidade
de TVP PONTOS
Câncer atual, ou tratado nos últimos seis meses. 1
Paralisia, paresia ou imobilização (ex.: gesso) no membro inferior. 1
Restrição ao leito > 3 dias ou cirurgia cirurgia nas últimas doze semanas. 1
Dor localizada sobre o sistema venoso profundo (cordão doloroso). 1
Edema com cacifo. 1
Edema em todo o membro inferior. 1
Assimetria > 3 cm entre uma perna e outra (medida 10 cm abaixo da tuberosidade tibial). 1
Circulação colateral não varicosa. 1
Um outro diagnóstico é mais
provável que TVP. - 2
Probabilidade pré-teste de TVP:
• Moderada/alta: acima de zero;
• Baixa: abaixo ou igual a zero.
Qual o escore de Wellls para TEP?
Escore de Wells: Probabilidade
de TEP PONTOS
Clínica de TVP (dor, edema, eritema e palpação de cordão venoso no membro inferior). 3
Um diagnóstico alternativo é menos provável que TEP. 3
Frequência cardíaca > 100 bpm. 1.5
Imobilização > 3 dias ou cirurgia nas quatro últimas quatro semanas. 1.5
Episódio prévio de TVP/ TEP. 1.5
Hemoptise. 1
Câncer (atual ou tratado nos últimos seis meses). 1
Probabilidade pré-teste de TEP:
• Moderada/alta: > 4;
• Baixa: < 4.
Quais as CDs de acordo com o resultado do Escore de Wells?
- Se o pré teste resultar em probabilidade moderada a alta está indicado o exame de imagem e não havendo CI iniciar a anticoagulação. Para a suspeita de TVP está indicadao como melhor exame não invasivo o Duplex scan de MMII e para a TEP a Angitomo pulmonar com tomógrafo helicoidal.
- Diante da suspeita de TEP com achado em exame de imagem de TVP dá-se por encerrada a investigação pois a terapia, a anticoagulação, é a mesma. JNa gestante o primeiro exame a ser feito é o Duplex scan, na tentativa de poupar gestante e feto do exame com contraste.
- Se a probabilidade no pré teste não for alta, (<4 TEP e <0 TVP) basta dosar o D dímero, se menor que 500mg/dl exclui satisfatoriamente o risco de TEV.
Quais achados no Raio X na TEP?
Raio X de tórax: são achados mais comuns: cardiomegalia, atelectaia, infiltrado no parênquima, derrame pleural. No entanto pode haver casos em pacientes com clínica muito compatível (dispneia intensa de inicio súbito e fts de risco para TEV) com Raio X normal.
Há achados no RX de tórax bem específicos porém pouco sensíveis de TEP, são eles:
Quais os achados no ECG numa TEP?
Eletrocardiograma: serve para descartar o IAM, contudo, a presença de IAM não exclui a possibilidade de TEV. Alguns achados de TEV no ECG são:
- Sinais de sobrecarga do VD:
- Inversão da Onda T
- Bloqueio de ramo direito completo ou incompleto
- Eixo do QRS maior que 90º , entre outros.
- Padrão S1Q3T3: Onda S em D1, onda Q em D3 e T invertida em D3.
-Anormalidades de ST e T, como a inversão da onda T de V1 a V4.
Quais os achados na gasometria numa TEP?
Gasometria: cursa com hipoxemia e hipocapnia, podendo o O2 estar normal em pc jovens com boa reserva pulmonar. Se TEP maciça com coque cardiogênico pode haver ácidose mista (respiratória e lática por causa do choque).
Quais os achados num Eco transtorácico e transesofágico numa TEP?
Ecocardiograma transtorácico: a maioria dos TEPs cursam com Eco normal, contudo um possível achado, que indica mau prognóstico é a disfunção de VD.
Eco transesofágico: pode demonstrar trombo no tronco pulmonar ou nãos principais ramos da artéria pulmonar, pode ajudar em casos de pacientes que não podem ser conduzidos ao tomógrafo em casos de instabilidade grave.
Outros achados comuns de disfunção de VD agudo, é a dilatação da cavidade do VD, hipocinesia e regurgitação tricúspide. A parede do VD fina permite diferenciar a disfunção aguda da crônica, que cursa com espessamento de parede, a hipocinesia é especialmente em parede basolateral, enquanto o ápice contrai normalmente – Sinal de Mc Connnel- diferente do cor pulmonale crônico, onde a hipocinesia é difusa.
Outro possível achado que já indica a terapia é o trombo em VD.
Sobre troponinas e D dímero:
Troponinas cardioespecíficas – Tn1 TnT e BNP – quando aumentados indicam lesão no miocárdio do VD, secundários à sobrecarga da câmara.
D-dímero: quando maior de 500mg/dl apresenta alto risco no pré teste. O d dímero é um produto da degradação da fibrina, e por isso também esta elevado na sepse, pós op e ICC, não sendo sempre indicativo de TEP.
Quais os exames especificos para pesquisar TEV?
EXAMES ESPECÍFICOS
Eco doppler de MMII
**Flebografia com contraste
TC helicoidal ou Angio TC
Quais os achado do Eco doppler na trombose de MMII?
Eco doppler de MMII: auxiliar no diagnostico de TVP, pelo achado de não compressibilidade, não colabamento das veias profundas dos MMII ao comprimir o transdutor contra a pele do paciente. Outro sinal é a compressão da panturrilha que deveria aumentar o fluxo sanguíneo local, o que não ocorre na TVP. O trombo agudo também pode ser visto no exame como uma imagem homogênea e hipoecóica.
O Duplex scan normal não exclui TEP pois o trombo pode ter se deslocado por inteiro ou está nas veias pélvicas, não acessíveis ao exame.
