TUBERCULOSE PULMONAR - PARTE 1 Flashcards
Conceitue TB primária e pós primária:
Conceitos gerais
-Tuberculose primária: se desenvolve após a primo-infecção passado o período médio de incubação (1 mês a 3 anos – geralmente no primeiro ano).
-Tuberculose pós-primária: antes chamada de TB secundária, se desenvolve após os três anos da primo-infecção, geralmente passadas décadas, pode ocorrer após reativação de um foco primário ou após reinfecção.,
Enquanto a tuberculose primária é a forma clássica da doença em crianças pequenas, a
tuberculose pós- -primária ocorre quase que exclusivamente em pessoas com mais de quinze anos de idade
Quais as formas clínicas da TB?
TB primária, pós primária, miliar, extrapulmonar, e TB no imunodeprimido.
Prova tuberculínica PT ou PPD:
A prova tuberculínica (teste de Mantoux), também chamada de “PPD”, identifica os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch, seja “infecção latente” (ILTB) ou “infecção-doença” (TB). A tuberculina apresenta os principais antígenos do BK extraídos de uma cultura bacteriana.
Passadas 2-10 semanas da infecção o individuo desenvolve resposta imune celular mediada por linfócitos TCD4 específicos contra o BK, a partir desse momento ao injetarmos o PPD na derme do paciente, surge uma lesão indurada e eritematosa cerca de 48-72h após a injeção que é uma resposta de hipersensibilidade tardia tipo IV.
A prova tuberculínica é feita com a administração intradérmica de 2 UT (“Unidades Tuberculínicas”) no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão utilizada no Brasil (PPD -RT 23). A leitura é feita 48-72h após (podendo estender o prazo até 96h, caso o paciente não compareça na data marcada) medindo-se o tamanho da induração, e não do eritema!. A PT é empregada na prática para o diagnóstico de infecção latente (ILTB) em adultos, e ILTB/infecção ativa em crianças.
Apresentação clínico da TB pulmonar primária:
TB pulmonar primária
O paciente se infectou há menos de três anos.
- Quase sempre uma doença autolimitada.
A faixa etária mais acometida são as crianças em especial com menos de 4 anos de idade.
Duas a dez semanas após a primo-infecção ocorre a viragem tuberculínica, e surgem os sintomas que acompanham os achados radiológicos.
Os sintomas da TB pulmonar primária podem ser comparados aos da pneumonia atípica, febre baixa (38 – 39º C), tosse seca, que é confundido com uma “gripe” prolongada, mas não há sintomas típicos como coriza, sinusite, cefaleia. A síndrome febril dura de 14-21 dias podendo chegar a até 2-3 meses. O estado geral costuma estar preservado; outros sintomas, como fadiga e dor torácica são incomuns. A dor pleurítica sugere pleurite tuberculosa, um evento relativamente comum no contexto da tuberculose primária em adultos.
TB primária no adulto: se assemelha a sua forma na criança, porém na ausência de co-infecção pelo HIV não costuma haver adenpatia hilar e mediastinal. Adultos não costumam apresentar infecção primária, mas pode ocorrer especialmente em diabétios, HIV positivos, gastrectomizados e desnutridos. Pacientes dultos com TB primária cursam com um quadro clínico semelhante à uma pneumonia atípica, com pequeno infiltrado. unilateral ou com uma forma primária progressiva
(broncopneumonia tuberculosa), TB pleural primária e as vezes com uma forma apical semelhante à TB pós primária, nesses casos ocorreu um controle na primo-infecção com período de latência encurtado.
Numa minoria de pacientes (< 5% dos casos), a ativação do sistema imunológico na tuberculose primária pode levar a três tipos de reação a distância, quais são elas?
A ativação do sistema imunológico na tuberculose primária pode levar, numa minoria de pacientes (< 5% dos casos), a três tipos de reação a distância: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e uma síndrome poliarticular (artrite/artralgia). O eritema nodoso é uma vasculite subcutânea, apresentando-se como múltiplos nódulos dolorosos com superfície eritematosa, de predomínio na superfície extensora dos membros. Todas essas reações tendem a ser autolimitadas.
Quais os achados radiológicos da TB pumonar primária?
Os sintomas clínicos são portanto bastante inespecíficos, mas os achados radiológicos são bastante sugestivos: adenopatia hilar ou mediastinal ipsilateral ao foco primário, mais comum no lobo médio, especialmente no pulmão direito. No local do foco primário de infecção, a radiografia geralmente mostra um pequeno infiltrado, que pode eventualmente ser nodular (nódulo de Ghon). A tuberculose primária é a causa mais comum de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianças! A adenopatia pode ser bilateral em 15% dos casos.
Os achados radiológicos costumam desaparecer após 6 meses há 1 ano, mesmo sem tratamento podendo deixar uma cicatriz que é o nódulo de Ghon calcificado, que chamamos de Tuberculoma, o qual será visto nas radiografias por toda a vida.
Quais sintomas podem aparecer como resultado de complicações da TB primária?
Outros sintomas podem aparecer a depender das complicações da TB primária, as quais podem ser:
− Atelectasia: a adenopatia hilar pode comprimir o brônquio ou irritar a sua parede causando edema, obstrução e atelectasia , o local mais comum é o lobo superior direito. Costuma resolver espontaneamente a medida que o edema brônquico e a adenopatia reduzem.
− Pneumonia tuberculosa, um linfonodo infectado se rompe e fistuliza seu conteúdo dentro de um brônquio, forma-se um exsudato mononuclear com áreas de necrose caseosa, ocupando os alvéolos. O quadro radiológico pode ser comparado ao de uma pneumonia bacteriana pneumocócica.
− Evolução para a forma linfo-hematogênica (miliar), mais comum em crianças < 2 anos não vacinadas pelo BCG;
− Evolução para a forma TB primária progressiva: ocorre principalmente em crianças desnutridas e pessoas infectadas pelo HIV.. Nestes pacientes, o foco primário evolui para um infiltrado broncopneumônico progressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o bacilo para outros segmentos pulmonares, do mesmo lado ou contralaterais. O quadro é o de uma pneumonia multilobar necrosante, de curso arrastado e sem resposta aos antibióticos convencionais.
Quais as manifestaç~eos clínicas da TB pós primária?
- A tuberculose pós-primária é a forma crônica de tuberculose pulmonar, que ocorre em indivíduos infectados há mais de 3 anos, que são PPD positivos há bastante tempo, ocorre por reinfecção ou reativação de focos de Simon, focos intersticiais, os quais ficam geralmente no segmento posterior do lobo superior ou segmento superior do lobo inferior, que são áreas de maior oxigenação. Ocorre resposta imune, formação do granuloma, liquefação do cáseo e cavitação, e o paciente torna-se multibacilífero, logo, é a forma responsável pela transmissão da doença na população.
- É típica de indivíduos entre 15-40 anos.
- Sintomas: a maioria desses pacientes é oligossintomática! A principal queixa é a tosse crônica, que pode ser seca, mucoide ou com expectoração purulenta, associada ou não a hemoptoicos. O paciente costuma não dar a devida atenção e não procura o médico, aumentando a cadeia de transmissão. Ao longo de vários meses, ele vai perdendo peso e muitos relatam febre vespertina (38-38,5ºC) e sudorese noturna. Os exames laboratoriais revelam: anemia normocitica e normocrômica, aumento do VHS, raramente uma leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até 15.000/mm3), monocitose ou monocitopenia, elevação de enzimas hepáticas e eventualmente hiponatremia por SIADH.
Pode ocorrer disseminação broncogênica, onde os bacilos que se proliferam na caverna são lançados pelos brônquios disseminando-se para qualquer lobo ou segmento pulmonar. Daí vão surgindo novos infiltrados, do mesmo lado ou contralaterais. A presença de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal NÃO é característica do quadro pós-primário, pelo menos nos pacientes HIV negativos.
Quais as Complicações da TB pós primária?
Complicações da TB pós primária: diferentemente da TB primária a TB pós primária não é autolimitada, a resposta desesperada do sistema imune acaba por ativar fibroblastos causando fibrose parenquimatosa das áreas acometidas, especialmente no local onde está a lesão cavitária, dessa forma as possíveis complicações são: extensas áreas de fibrose pulmonar, retrações, bronquiectasias, cavidades com paredes fibrosadas (possíveis focos para o aspergiloma – fungus ball) e pulmão vicariante (Imagem 09). Quando a fibrose é extensa, o paciente evolui com dispneia e posteriormente com cor pulmonale e insuficiência respiratória.
Os bacilos expelidos de uma cavidade infectada podem infectar a parede de um brônquio, levando à TB endobrônquica, que cursa com lesões infiltrativas na broncoscopia e pode acarretar complicações como estenose brônquica (com atelectasia), broncorreia (> 500 ml/ dia de expectoração) e/ou hemoptise. Os bacilos podem também infectar a laringe, causando TB laríngea que se manifesta com rouquidão, e a lesão pode ser confundida com neoplasia ao ser visualizada na laringoscopia.
Manifestações clínicas e aspectos da TB endobrônquica:
Na TB endobrônquica é mais comum que haja escarro hemoptoico (raias de sangue, sendo incomum a franca hemoptise.No entanto a hemoptise pode ocorrer se houver corrosão de vasos pulmonares ou brônquicos que passam na parede da “caverna tuberculosa”. O chamado aneurisma de Rasmussen é descrito como uma erosão da adventícia e média do segmento de uma artéria brônquica que se dilata para o interior da cavidade. Na presença de hemoptise além do Aneurisma de Ramussen, devemos considerar também o DD do aspergiloma, instalado em uma cavidade fibrosada inativa.
Sobre a caverna tuberculosa:
A “caverna tuberculosa” pode se estender para a pleura, com risco de se formar uma fístula broncopleural, dessa forma o ar de dentro do brônquio escapa para a pleura formando um pneumotórax, com um número absurdamente alto de bacilos pode no espaço pleural, culminando num empiema tuberculoso, com aspecto radiológico de um hidropneumotórax (Figura 10). Se não for tratado com drenagem precoce, o empiema tuberculoso pode deixar as mesmas sequelas que um empiema pleural bacteriano (encarceramento pulmonar).
Quais as alterações radiológicas típicas da tuberculose pulmonar pós-primária?
Em resumo, as alterações radiológicas típicas da tuberculose pulmonar pós-primária.
−Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares convergindo para o hilo –
Figura 5.
−Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação – Figura 6.
−Fase cavitária com disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados – Figura 8.
−Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima) – Figura 9.
Em casos de TB pós primária incipiente o RX de tórax pode ainda ser normal, estando aí indicada um TC de tórax a qual pode mostrar alterações como infiltrados do tipo “brotos de árvore” ou brotamento, que são característicos da doença.
Quais os aspectos importantes da TB quando associada ao vírus HIV?
O paciente HIV positivo tem um risco 30 vezes maior que o imunocompetente de desenvolver tuberculose-doença (risco 30 vezes maior que o imunocompetente). O que pode ocorrer por reativação, reinfecção ou infecção primária (viragem tuberculínica).
Quando o CD4 está acima de 200 células/mm3, a tuberculose pulmonar tende a se apresentar de forma semelhante à tuberculose do imunocompetente, com a forma cavitária predominando no adulto. Na imunodepressão grave, (CD4 < 200 céls/mm³), a tuberculose pulmonar possui um quadro clinicorradiológico atípico com alterações semelhantes as da pneumocistose, como um infiltrado intersticial difuso. Outras alterações possíveis são: derrame
pleural e adenopatia hilar/mediastinal, na TC com contraste ocorre típica captação periférica de contraste e atenuação da densidade no centro.
Os padrões radiológicos achados na TB pulmonar de pacientes HIV+, independentemente do CD4 são:
(1) padrão de TB pulmonar primária – 36%;
(2) padrão de TB pulmonar pós-primária ou apical – 30%;
(3) padrão pneumocistose-símile – 14%;
(4) radiografia de tórax normal – 13%;
(5) padrão miliar – 4%..
