Tuberculose et les mycobactéries (R) Flashcards
Les mycobactéries: généralités
Les mycobactéries sont des pathogènes très anciens dont on a retrouvé les traces fossilisées
dans les os de dinosaures.
Le genre Mycobacterium dont elles sont issues compte plusieurs espèces.
La plupart ne sont que des contaminants de l’environnement et non des pathogènes chez l’homme, d’autres ne le sont que chez l’hôte immunosupprimé.
Certaines enfin, aux côtés de la malaria, du VIH et de la peste, sont responsables des maladies infectieuses ayant clamé le plus de vies dans l’histoire de l’humanité.
La tuberculose et la lèpre, respectivement causées
par les M. tuberculosis et M. leprae, sont en effet des mycobactérioses.
Décrire : Mycobactérie
- petits bâtonnets parfois légèrement incurvés dont la croissance est plus lente que la majorité des autres bactéries pathogènes de l’homme.
- sont dites acido et alcoolo- résistantes, ce qui leur permet de survivre à plusieurs mécanismes de défense et mesures d’hygiène.
- prolifèrent plus rapidement en milieu aérobique, ce qui explique les sites préférentiels d’infection.
- possèdent des parois très riches en acides gras qui se prêtent mal aux colorations de Gram utilisées sur les bactéries plus communes.
Comment identifier les mycobactéries?
On identifiera les bactéries au moyen d’observation microscopique après coloration spécifique, culture ou amplification génique (PCR). Dans les faits, ces 3 modalités seront souvent associées séquentiellement.
Quelles sont les colorations spécifiques pour les mycobactéries
- La coloration de Ziehl-Neelsen : Elles apparaissent ouges sur fond bleu, le bleu de méthylène étant utilisé comme contre-colorant.
- La coloration fluorescente à l’auramine O a largement remplacé la Ziehl-Neelsen en raison de sa sensibilité supérieure et de sa rapidité d’exécution. Elle est toutefois moins spécifique.
Les colorations seront utilisées essentiellement pour le dépistage des mycobactérioses.
Leursrésultats devront être confirmés par culture ou identification génétique.
Elles permettent toutefois d’implémenter rapidement les mesures de contrôle et le traitement.
Elles évitent souvent le recours aux cultures, dispendieuses, longues, complexes et parfois dangereuses.
Culture: où, quand, comment?
Les cultures mycobactériennes ne sont effectuées que dans certains laboratoires désignés et soumis à de très stricts protocoles de contention.
Elles sont utilisées pour confirmer l’impression diagnostique dérivée d’une coloration ou, en l’absence de coloration préalable, confirmer ou exclure l’infection lorsque la probabilité clinique est élevée ou la coloration impossible.
Les cultures mycobactériennes demandent une décontamination chimique préalable afin
d’éliminer les autres bactéries présentes dans l’échantillon. L’ensemencement se fait par la
suite sur des milieux spécifiques maintenus à 370C en incubateur.
Les mycobactéries seront
identifiées et distinguées l’une de l’autre par leur taux de réplication, leur morphologie et leur
pigmentation.
L’on utilise également des sondes génétiques et le PCR pour confirmer ou
accélérer l’identification.
La croissance de la majorité des mycobactéries, dont le M. tuberculosis est lente, demandant 6
à 8 semaines ce qui entraine des coûts importants et des délais souvent inacceptables en
pratique.
Elles sont toutefois nécessaires pour un diagnostic définitif et afin d’effectuer un
antibiogramme.
Pertinence des sondes génétiques spécifiques et PCR dans l’identification des mycobactéries
- ont révolutionné les techniques d’identification mycobactériennes.
- Elles en ont surtout grandement accéléré l’obtention des résultats.
- Bien qu’elles puissent être utilisées directement sur l’échantillon biologique, leur grande sensibilité entraîne alors souvent des faux-positifs.
- L’on préfèrera les utiliser sur les colorations positives ou cultures émergentes afin de confirmer l’espèce mycobactérienne retrouvée.
Définir : Tuberculose
- une maladie infectieuse et contagieuse causée par le M. tuberculosis.
- une infection systémique qui se manifeste le plus souvent en clinique par ses diverses atteintes pulmonaires.
Elle est maintenant rare en occident, son incidence ne dépassant pas 6/100 000 au Canada au cours des dernières années.
Sa résurgence au milieu des années
1980 a été largement endiguée par le développement et la diffusion des antirétroviraux.
Elle est aujourd’hui largement limitée aux pays en voie de développement où elle continue à faire des ravages, parallélisant là l’épidémie de VIH.
Comment les Grecs anciens appellent la tuberculose ?
La phtisie fut le nom donné par les Grecs à la tuberculose pulmonaire, infection aiguë qui consumait le malade en quelques mois.
Définir : Collapsothérapie
- Le traitement de la tuberculose à l’ère pré-antibiotique
- Reconnaissant la préférence du bacille pour les zones bien oxygénées du poumon, l’on tentera de l’asphyxier en induisant de l’atélectasie pulmonaire au moyen de pneumothorax, de chirurgie de remodelage thoracique, d’injection intra- pleurale d’huile et de billes de plastiques.
- Collectivement, ces thérapies seront désignées collapsothérapie.
Définir : Sanatoriums
La tuberculose fut également l’objet des premières grandes campagnes de santé publique, incluant le dépistage systémique des patients dès l’âge scolaire et leur isolement dans des hôpitaux désignés que l’on nommera sanatoriums.
Tuberculose: épidémiologie
- Globalement, la tuberculose demeure l’une des maladies infectieuses les plus prévalentes,
infectant entre 19 et 43 % de la population mondiale. - Chaque année, 8 millions de nouveaux
cas s’ajoutent et la maladie tue 3 millions de personnes. - La tuberculose est devenue une maladie rare au Canada. Son incidence est passée en 30 ans
de 32 à 5 cas/100 000 habitants. - Le taux de mortalité qui lui est associé est de 0,66 décès/100 000 habitants.
- Les nouveaux cas sont surtout observés chez les immigrants de pays où la maladie est endémique, les autochtones et les populations défavorisées.
- La tuberculose continue à accompagner la misère.
- L’épidémie de VIH au milieu des années 1980 s’est accompagnée d’une recrudescence des
nouveaux cas de tuberculose. Le développement des thérapies antirétrovirales a permis d’en
faire de nos jours une complication rare du SIDA et l’épidémie attendue a été largement
contenue.
Comment est-ce que la tuberculose s’attrape?
- L’homme constitue le seul réservoir du bacille tuberculeux.
- Celui-ci se transmet dans la population par inhalation de microgouttelettes respirables dont le diamètre est 1 à 5 μ.
- Celles-ci peuvent rester en suspension dans l’air pendant de longues périodes de temps.
- La tuberculose n’est toutefois pas très contagieuse lorsque comparée à l’influenza.
- Ceci explique que seules des expositions prolongées (contact familial ou intense intubation, bronchoscopie) résultent en la transmission de la maladie à partir d’un cas index.
- L’état bacillaire de celui-ci est également un facteur déterminant de son infectivité, un patient dont la coloration des expectorations est positive étant 3 à 7 fois plus susceptible de transmettre la maladie qu’un patient dont les expectorations ne renferment pas de bacille colorable et dont seule la culture sera positive.
- La contagiosité d’un patient traité diminue de façon rapide pour devenir quasi nulle après 3 semaines.
Comparez l’infection systémique de la tubercolose et l’infection pulmonaire de la tuberculose
Bien que la tuberculose soit une infection systémique, les formes pulmonaires représentent 90 % des infections cliniques en occident et sont la porte d’entrée de la quasi-totalité des infections tuberculeuses extra pulmonaires.
Expliquez la pathophysiologie de la tuberculose
- Une fois inhalés, les bacilles tuberculeux se déposent dans des zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire (ex. le lobe inférieur, le lobe moyen, la lingula).
- Ils y sont phagocytés et neutralisés par les macrophages alvéolaires dans la grande majorité des cas avant l’apparition de quelque forme d’infection clinique.
- Toutefois, si la charge bacillaire est importante ou si l’immunité cellulaire est incertaine, les bacilles tuberculeux peuvent se multiplier et résister aux mécanismes de défense pulmonaire.
- Se développe alors une pneumonie qui, en l’absence de la notion d’exposition, ne peut être différenciée d’une pneumonie bactérienne typique.
- La guérison spontanée est la norme avec parfois la présence résiduelle à la radiographie d’une cicatrice parenchymateuse calcifiée (foyer de Ghön) quelquefois associée à une adénopathie hilaire également calcifiée (complexe de Ranke).
- Le bacille tuberculeux peut survivre pendant des décennies sous forme latente au sein du parenchyme ou dans les ganglions médiastinaux.
- Le risque de réactivation après une primo-infection de ce type est de 3 à 10 %, et se réalise essentiellement dans l’année qui la suit.
- L’on parlera alors de tuberculose post-primaire ou de réactivation tuberculeuse.
Qu’est-ce qui se passe lors de la primo-infection de la tuberculose?
- Lors de la primo-infection, le bacille tuberculeux peut se disséminer au reste de l’organisme par bactériémie.
- Celle-ci est le plus souvent asymptomatique et explique la survenue de tuberculose extra-pulmonaire, essentiellement osseuse (maladie de Pott) et rénale.
- Très rarement, cette bactériémie deviendra infection aiguë systémique réalisant des implants bacillaires métastatiques dans les divers organes et entrainant souvent le décès (tuberculose miliaire).
Expliquez les mécanismes de défense contre la tuberculose
- Après l’inhalation des bacilles et à l’amorce de leur multiplication dans l’espace alvéolaire clinique l’on assiste à la migration d’un grand nombre de macrophages et de polynucléaires, la formation d’œdème et de dépôts de fibrine.
- Il en résulte une zone exsudative qui se traduit radiologiquement par un infiltrat pneumonique.
- Après 2 à 10 semaines d’activité, alors qu’une réaction immunitaire de type IV est amorcée, il y a formation de granulomes
- Au centre du granulome, apparaît plus tard une zone de nécrose caséeuse, nécrose caractéristique de la tuberculose.
- Cette nécrose est plus tard résorbée par les enzymes protéolytiques d’autres polynucléaires.
- Le matériel inerte est expectoré, ne laissant que l’enveloppe externe du granulome.
- Ce cycle pathogénique se traduit par l’apparition de cavités parenchymateuses.
- Ces cavités peuvent coalescer et réaliser des cavités macroscopiques.
- Leur cicatrisation entraine l’apparition de zones de fibrose.
- La rétraction tissulaire para-fibrotique produira la distorsion du parenchyme avec rétraction et apparition de dilatation bronchiques nommées bronchiectasies.
- Tous ces changements, non spécifiques, peuvent être mis en évidence radiologiquement.
Définir : Granulome
- zones palissadées faites de strates concentriques de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans, de collagène, de fibroblastes et de lymphocytes.
- Le granulome est pour le système réticulo-endothélial une façon de contenir l’infection.
Définir : Nécrose caractéristique de la tuberculose
Il s’agit d’une substance blanchâtre, épaisse, granulaire ayant l’aspect de la caséine du lait, étape intermédiaire dans la production des fromages
La tuberculose peut simuler plusieurs maladies pulmonaires. Nommez des exemples.
- la pneumonie bactérienne
- les mycoses endémiques
- le cancer bronchique
Nommez les symptômes de la tuberculose
- se présente de façon insidieuse sur une période de plusieurs semaines.
- Les symptômes sont essentiellement ceux de l’atteinte de l’état général : fatigue, anorexie, amaigrissement, fièvre légère intermittente, sudation nocturne, toux et sécrétions mucoïdes ou franchement purulentes.
- Les hémoptysies sont rares lors de la primo-infection, mais fréquentes lors de la formation plus tardive de cavités et de bronchiectasies.
- La dyspnée n’est pas habituelle. Elle se rencontre chez les malades présentant une tuberculose bilatérale très avancée ou chez ceux qui font une pleurésie tuberculeuse avec épanchement pleural important.
- Dans cette dernière condition, une douleur pleurale aiguë ou récidivante accompagnera la dyspnée.
Expliquez : La dissémination massive du bacille par voie hématogène
- La dissémination massive du bacille par voie hématogène décrite surtout chez l’enfant, peut survenir aussi chez l’adulte.
- Il s’agit d’un syndrome aigu constitué de fièvre, dyspnée, tachypnée, cyanose et atteinte importante de l’état général.
- Cette forme disséminée s’associe souvent à une méningite, à une hépatomégalie, une splénomégalie et une lymphadénopathie.
- Radiologiquement l’on retrouve d’innombrables foyers septiques que l’on a, au moment de sa description initiale, rapproché de grains de millet.
- Cet aspect a donné son nom à cette forme rare et sévère de primo- infection : tuberculose miliaire.
Nommez les autres sites d’infection de la tuberculose
- La plus fréquente de ces atteintes est certainement la plèvre. La tuberculose pleurale est considérée pratiquement toujours une primo-infection, étant très rare en cas de réactivation.
- La symptomatologie clinique comprend une douleur pleurétique et de la dyspnée.
- L’atteinte osseuse (maladie de Pott) est maintenant rare.
- Elle préfère les vertèbres dorsales et est responsable de leur écrasement et de déformations secondaires de la cage thoracique.
- Elle réalise ainsi des syndromes restrictifs extra- parenchymateux.
-
Les méninges, les reins, le système génito-urinaire, le péritoine et les surrénales constituent en ordre décroissant les autres sites fréquents d’infection.
- L’atteinte surrénalienne est encore aujourd’hui la cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne dans les pays en voie de développement.
Au Canada, 2 régimes sont approuvés pour le traitement de la tuberculose pulmonaire chez l’hôte immunocompétent et en l’absence de résistance antibiotique. Nommez les.
- régime de 6 mois : INH + RMP + PZA pour une durée de 2 mois
suivi de INH + RMP pour une durée de 4 mois - régime de 9 mois : INH + RMP pour une durée de 9 mois
Tout régime qui ne fait pas appel à l’INH et au RMP pour toute sa durée devrait être prolongé
pour une durée totale de 12 mois, car les autres antituberculeux ne possèdent pas un pouvoir
d’éradication comparable à la combinaison de ces 2 médicaments.
De même, les patients
porteurs de lésions cavitaires pouvant servir de siège de résistance devraient voir leurs
traitements prolongés de 3 mois supplémentaires.
Est-ce que l’observance médicamenteuse est nécessaire pour guérir?
L’observance du traitement est essentielle au succès de la thérapie et à la prévention de l’éclosion de formes résistantes de Mycobacterium tuberculosis.
Dans ce but, plusieurs régimes alternatifs sont proposés pour réduire la fréquence de la prise des antituberculeux.
Le recours à ces régimes alternatifs devrait être encadré par des médecins spécialisés dans ce domaine.
Tous les spécimens de Mycobacterium tuberculosis sont soumis à des épreuves de sensibilité aux antituberculeux.
Le dépistage d’une souche résistante devra amener le changement et souvent la prolongation du régime thérapeutique initialement choisis.
Dans certains cas (tuberculose contractée dans un pays où les bacilles résistants sont endémiques, récidive après
traitement initial), il est raisonnable d’amorcer le traitement en combinant les 4 antituberculeux majeurs.
Le traitement de la tuberculose active extra-pulmonaire obéit aux mêmes considérations.
Quels sont les effets indésirables courants de : l’isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), la pyrazinamide (PZA) et l’éthambutol (EMB).
- INH : Élévation asymptomatique des aminotransférases, hépatite, paresthésies
- RMP : Hépatite, syndrome grippal, coloration orange des liquides corporels, interactions médicamenteuses
- PZA : Hépatite, élévation des concentrations d’acide urique, arthralgie
- EMB : Névrite rétrobulbaire
Quels sont les indications des résultats du TCT suivants :
- < 5 mm
- > ou = 5 mm
- > ou = 10 mm
