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MED-1202 Pneumo Exam 2 Remastered 2021 > Pathologie pleurale (R) > Flashcards

Pathologie pleurale (R) Flashcards

1
Q

Définir : Plèvre

A
  • une membrane métaboliquement active impliquée dans l’homéostasie de l’espace pleural et dans la réponse à l’inflammation.
  • constituée de deux feuillets :la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.
  • Il existe un espace réel de 20 um entre ces deux couches où circule le liquide pleural (0,3 ml/kg).
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2
Q

Quelles cellules recouvrent les deux surfaces pleurales? Quelles sont leurs fonctions?

A
  • les cellules mésothéliales recouvrent les deux surfaces pleurales
  • assurent le glissement entre le poumon et la paroi et
  • participent à des mécanismes de régulation et de défense
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3
Q

Le liquide pleural origine de où?

A
  • origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales
  • il a un faible teneur en protéine
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4
Q

L’absorption des liquides pleuraux se réalise essentiellement à quel niveau?

A
  • au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale
  • Le liquide et les protéines sont retirés dans un même temps.
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5
Q

La régulation du liquide pleural dépend de quoi?

A

dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique

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6
Q

Pathophysiologie de l’épanchement pleural

L’apparition d’un épanchement pleural est le résultat de quoi?

A

l’apparition d’un épanchement pleural est le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption

  • augmentation de la formation liquide ou
  • diminution de la réabsorption
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7
Q

Nommez les causes qui augmentent la formation de liquide pleural

A
  1. Augmentation de la perméabilité.
  2. Augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse).
  3. Diminution de la pression pleurale.
  4. Diminution de la pression plasmatique oncotique.
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8
Q

Nommez les causes qui diminue la réabsorption de liquide pleural

A
  1. Diminution de la contractilité lymphatique.
    • Inflammation.
    • Anomalies endocriniennes.
    • Infiltration des lymphatiques par le cancer.
    • Lésion secondaire à la radiothérapie.
    • Anomalies anatomiques.
  2. Diminution de la fonction lymphatique
    • Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique).
    • Compression extrinsèque (fibrose pleurale).
    • Blocage des stomata lymphatiques (cancer).
    • Diminution de la pression intrapleurale.
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9
Q

Quels sont les symptômes principaux à rechercher dans un épanchement pleural?

A
  • douleur thoracique pleurétique ou constante
  • dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
  • toux qui augmente lors des changements de position
  • signes d’atteinte de l’état général
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10
Q

À quoi s’attendre lors de l’examen physique de l’épanchement pleural?

A
  • abolition des vibrations vocales
  • matité franche
  • diminution ou abolition du murmure vésiculaire
  • diminution de l’amplitude thoracique
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11
Q

Nommez les examens réalisés dans le cas d’un épanchement pleural et expliquez leur pertinence.

A
  • La radiographie pulmonaire est l’examen initial. Sera anormale en présence de 250 ml de liquide.
  • Une tomodensitométrie thoracique sera effectuée afin de mieux visualiser la plèvre et le poumon. On peut noter des épaississements pleuraux, des nodularités ainsi que des loculations au niveau de l’épanchement.
  • L’échographie pleurale est utilisée afin de visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle.
  • La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural. Cette technique s’effectue au chevet du patient. L’analyse du liquide permet de fournir des informations utiles dans la démarche diagnostique.
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12
Q

Quelle est l’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural afin de préciser quel est le diagnostic différentiel et le besoin d’investigation supplémentaire?

A

L’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural consiste à déterminer s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat.

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13
Q

À l’aide de quels critères est-ce qu’on détermine s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat?

A

critères de Light

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14
Q

Nommez les critères de Light

A
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15
Q

Quelles sont les étiologies des exsudats

A
  • Un épanchement pleural exsudatif résulte d’une inflammation pulmonaire ou pleurale amenant une fuite protéique.
  • Le drainage lymphatique peut-être également diminué.
  • L’exsudat peut être aussi secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal
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16
Q

Afin de mieux caractériser un exsudat, il y a d’autres paramètres à prendre en considération. Nommez les.

A
  1. Décompte cellulaire : globules blancs (granulocytes ou lymphocytes), éosinophiles, globules rouges
  2. pH < 7.3
  3. Glucose < 3,3 mmol/L
  4. Amylase > limite supérieure de la valeur sérique normale
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17
Q

Quelles sont les étiologies des transsudats

A
  • Les transsudats sont secondaires à un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique.
  • Ils peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal.
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18
Q

Nommez une cause fréquente de transsudat.

A

L’insuffisance cardiaque

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19
Q

Un aspect macroscopique purulent du liquide pleurale signifie quoi?

A

empyème

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20
Q

Un aspect macroscopique laiteux du liquide pleurale signifie quoi?

A

chylothorax ou pseudochylothorax

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21
Q

Un aspect macroscopique hémorragique du liquide pleurale signifie quoi?

A
  • hémothorax traumatique
  • néoplasie, exposition à l’amiante, en l’absence de traumatisme
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22
Q

Quelles sont les méthodes de choix pour le diagnostic du cancer?

A

La cytologie du liquide pleural

  • ramène un diagnostic de cancer dans 62 %
  • Il s’agit le plus souvent d’un cancer pulmonaire primitif, mais il peut aussi s’agir d’un cancer du sein, de l’ovaire et de l’estomac.
  • En l’absence d’un diagnostic après une première ponction, il est utile de répéter une deuxième ponction pleurale avec cytologie

Une biopsie guidée par tomodensitométrie ou échographie

  • permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87 % des cas
  • Cette technique est à privilégier, car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle
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23
Q

Quelles sont les méthodes de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse?

A

La méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse demeure la biopsie pleurale percutanée

  • met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75 %

La coloration et la culture pour mycobacterium tuberculosis

  • n’ont qu’une sensibilité de 20 % - 40 %.

Au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostic de pleurésie tuberculeuse dans 90 %

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24
Q

Quelle est la pertinence de la thoracoscopie pour l’épanchement pleurale

A

La thoracoscopie permet l’exploration complète de la cavité pleurale, permet des gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques.

  • justifié de recourir à une évaluation par thoracoscopie lorsqu’on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural (épanchement pleural idiopathique) malgré une investigation approfondie (20% des cas)
  • permet d’exclure des pathologies où un traitement est possible (infection, néoplasie).
  • La thoracoscopie permet le diagnostic d’une pleurésie tuberculeuse dans 70 % - 90 % et d’un épanchement néoplasique dans plus de 85 %.
  • L’avantage de la thoracoscopie est de pouvoir réaliser dans un même temps un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique
  • la mise en place d’un cathéter pleural permanent (PLEURX) permet de contrôler l’épanchement pleural dans 90% cas. Cette technique permet un drainage à la maison à une fréquence de 2 à 3 fois par semaines.
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25
Q

Quelle conséquence peut entraîner une pneumonie bactérienne?

A
  • La pneumonie bactérienne se complique dans 40 % des cas d’un épanchement pleural, dont 5- 10% évolueront vers un empyème.
  • Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation.
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26
Q

Les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer en 3 phases. Nommez les.

A

Phases :

  1. Exsudatif (Épanchement parapneumonique non compliqué)
  2. Fibropurulent (Épanchement parapneumonique compliqué –empyème)
  3. Organisée
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27
Q

Aperçu sur la classification des épanchements pleuraux parapneumoniques

A
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28
Q

Expliquez les caractéristiques d’un épanchement parapneumonique non compliqué (phase exsudatif)

A
  • augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
  • liquide stérile
  • prédominance neutrophilique (>90 % des cellules du liquide)
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29
Q

Expliquez les caractéristiques d’un épanchement parapneumonique compliqué (phase fibropurulent)

A
  • invasion bactérienne dans l’espace pleural
  • réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
  • loculations (cloisonnement)
30
Q

Expliquez les caractéristiques pulmonaires de la phase organisée

A

la plèvre pariétale et viscérale s’épaissit et il y a :

  • formation d’une coque fibreuse
  • diminution de l’expansion pulmonaire
31
Q

Quelles sont les bactéries retrouvées dans l’épanchements parapneumoniques?

A
  • On retrouve les mêmes bactéries que celles responsables de la pneumonie. Le streptocoque pneumoniae, le staphylocoque aureus, le streptocoque milleri ainsi que le klebsiella pneumoniae sont les principaux pathogènes.
  • Les bactéries anaérobes sont présentes dans 35 % - 76 % des cas.
  • Fréquemment, l’infection du liquide pleural est polymicrobienne.
32
Q

Quelle est la pertinence d’une tomodensitométrie thoracique dans l’épanchement parapneumonique

A
  • Une tomodensitométrie thoracique avec contraste permet de mieux caractériser l’espace pleural.
  • Il met en évidence les loculations et l’épaississement de la plèvre pariétale.
33
Q

Quelle est la pertinence d’une bronchoscopie dans l’épanchement parapneumonique

A

Une bronchoscopie pourra être effectuée s’il y a une suspicion d’obstruction endobronchique.

34
Q

Quelle est la présentation clinique de l’épanchement parapneumonique

A
  • La présentation clinique est habituellement caractéristique : début aigu d’une douleur pleurétique, d’une toux, d’expectoration, d’hyperthermie et d’une leucocytose.
  • La persistance de fièvre et l’existence d’une douleur thoracique lors d’une pneumonie, peuvent faire craindre une évolution vers un épanchement parapneumonique.
  • Lorsque l’épanchement est infecté par des bactéries anaérobes, les symptômes s’installent de façon progressive (semaines).
  • Il est important de rechercher des facteurs de risque d’aspiration [alcoolisme, status post accident vasculocérébral].
35
Q

Quel est l’élément principal afin de caractériser l’épanchement parapneumonique et sa prise en charge?

A

L’analyse du liquide pleural

36
Q

Quelles sont les valeurs dans un épanchement parapneumonique du :

  • pH
  • glucose
  • LDH
A
  • pH < 7,20
  • glucose < 2,2
  • L’acidose est secondaire à l’utilisation en anaérobie du glucose par les neutrophiles et les bactéries.
  • La lyse des neutrophiles entraîne une augmentation des LDH >1000
37
Q

Le traitement de l’épanchement parapneumonique a trois objectifs. Nommez les.

A
  • permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale
  • traitement de l’infection
  • favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles respiratoires.
38
Q

Quel est le traitement d’un épanchement parapneumonique non compliqué (A0 - A1)?

A

se résout normalement avec les antibiotiques pour le traitement de la pneumonie

39
Q

Quel est le traitement d’un épanchement parapneumonique compliqué (A2)?

A
  • drainage complet de l’espace pleural : des agents fibrinolytiques pleuraux (streptokinase- rtPA) peuvent être utilisés pour faciliter le drainage pleural
  • antibiotiques : une stérilisation de la cavité pleurale est obtenue avec une antibiothérapie de 4-6 semaines
  • thoracoscopie : permet de libérer l’espace pleural des loculations qui peuvent entraver la réexpansion complète des poumons
  • décortication : nécessaire lorsqu’il y a échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse
40
Q

Quelle est l’étiologie du mésothéliome pleural malin?

A
  • L’exposition professionnelle aux fibres d’amiantes reste le facteur de risque principal. Une exposition asbestosique est retrouvée dans 70 % des cas.
  • Le tabac n’est pas un facteur de risque.
41
Q

Quels sont les professions à risques d’exposition à l’amiante?

A
  • Les professions à risques sont les travailleurs :
    • des mines d’amiante;
    • des chantiers navals;
    • de bâtiment;
    • dans la fabrication d’objets en amiante (panneaux isolants, plaques de frein).
  • Il est important de rechercher des expositions occupationnelles et environnementales.
42
Q

Quelle est la durée d’exposition augmentant le risque et quelle est le temps de latence avant le développement du mésothélium malin?

A
  • Le risque croit avec la durée d’exposition.
  • Cependant, une forte exposition sur quelques semaines peut être suffisante pour être cancérigène.
  • Il existe un temps de latence d’environ 40 ans entre l’exposition et le développement du mésothéliome malin.
43
Q

Il existe plusieurs types de fibres d’amiante, certains avec un pouvoir cancérigène plus élevé que d’autres. Nommez-en deux types.

A
  • La crocidolite (utilisée en Afrique du Sud) a le pouvoir cancérigène le plus élevé.
  • Au Québec, on retrouve la chrysotile qui est moins dangereuse, bien qu’il y ait une incidence élevée de mésothéliomes chez les travailleurs des mines de Thetford Mines et d’Asbestos.
44
Q

Quelle est la présentation clinique du mésothéliome malin

A
  • 80 % sont des hommes en raison de leur histoire professionnelle.

Signes et symptômes

  • dyspnée qui est multifactorielle : accumulation de liquide pleural, épaississements pleuraux et restriction thoracique.
  • douleur thoracique : souvent à caractère neuropathique, parfois difficile à soulager
  • des signes d’atteinte de l’état général
  • On peut palper des masses à l’hémithorax témoignant d’une progression au niveau de la paroi thoracique.
  • Le mésothéliome malin tend davantage à progresser localement qu’à se propager à distance.
  • Lors de l’évolution de la maladie, on retrouve une perte de poids, une asthénie et une fièvre.
  • Il s’agit d’un syndrome relié à la libération par les cellules tumorales de médiateurs de l’inflammation.
45
Q

Dans le cas d’un mésothéliome malin, qu’est-ce qu’on retrouve à la radiographie pulmonaire

A
  • démontre un épanchement pleural lorsqu’on est en début de maladie.
  • L’évolution se fait par la suite avec une perte de volume du poumon qui se retrouve comprimé par la plèvre atteinte.
46
Q

Dans le cas d’un mésothéliome malin, qu’est-ce qu’on retrouve à la tomodensitométrie thoracique

A

met en évidence un épaississement pleural circonférentiel ainsi que des nodules pleuraux.

47
Q

Dans le cas d’un mésothéliome malin, qu’est-ce qu’on retrouve à la ponction pleurale

A

Un exsudat lymphocytaire sérosanguinolant est ce qu’on retrouve lors de la ponction pleurale.

48
Q

Dans le cas d’un mésothéliome malin, qu’est-ce qu’on retrouve à la cytologie

A

rien, est souvent négative.

49
Q

Quelle est la meilleure méthode pour l’obtention d’un diagnostic histologique définitif? Pourquoi?

A
  • thoracoscopie
  • Cette intervention permet de faire des biopsies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc afin de prévenir la récidive d’épanchement pleural.
50
Q

Il existe 3 types histologiques de mésothéliome. Nommez les.

A
  • épithélial : le meilleur pronostic;
  • sarcomatoïde : évolution rapide et défavorable
  • mixte.
51
Q

Quel est le pronostic du mésothéliome malin

A
  • le pronostic demeure réservé (survie médiane 12 mois).
  • L_’âge avancé_, une maladie étendue et un mésothéliome de type sarcomatoïde sont des facteurs de mauvais pronostic.
52
Q

Malheureusement, le traitement demeure largement à visée palliative. Quelle est la place de la chirurgie comme traitement dans le traitement du mésothéliome malin?

A
  • La place de la chirurgie reste controversée.
  • La mortalité périopératoire est élevée et le bénéfice sur la survie à long terme est loin d’être établi.
  • La chirurgie est donc souvent combinée à d’autres modalités (chimiothérapie, radiothérapie et ne doit être recommandée que dans le cadre d’essais thérapeutiques ou offertes dans des centres spécialisées.
53
Q

Quelle est la pertinence d’une chimiothérapie dans le traitement du mésothéliome malin.

A
  • La chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate (pémétrexed) et d’un sel de platine, a démontré, dans une étude de phase III une amélioration de la survie (médiane 13 mois) et une amélioration de la qualité de vie.
  • Ce type d’association est donc recommandé en première ligne si l’état général du patient le permet.
54
Q

Quel autre traitement a montré des bénéfices intéressants dans les études récentes pour le mésothéliome malin?

A

l’immunothérapie

55
Q

Lorsque la dyspnée est reliée à l’épanchement pleural récidivant, qu’est-ce qui est à privilégier?

A
  • Un talcage est l’option à privilégier.
  • Un cathéter pleural permanent peut être une alternative.
  • Une médication antalgique doit être débutée rapidement en présence d’une douleur thoracique persistante.
56
Q

Décrire : Pneumothorax

A
  • Le pneumothorax est l’accumulation d’air dans l’espace pleural.
  • Normalement, le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre.
  • Suite à l’arrivée d’air dans l’espace, le poumon se décolle de la paroi et se rétracte dans le thorax vers la région hilaire.
57
Q

Il y a différents types de pneumothorax. Nommez les.

A
  • Primaire
  • Secondaire
  • Traumatique
  • Iatrogénique
58
Q

Décrire : Pneumothorax de type primaire

A
  • pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en l’absence de maladie pulmonaire sous-jacente.
  • L’incidence varie de 7 à 37 par 100 000 population par an.
  • Les facteurs de risque sont le tabagisme, le sexe masculin et les antécédents familiaux de pneumothorax primaire.
  • Il survient majoritairement dans la vingtaine.
59
Q

Décrire : Pneumothorax de type secondaire

A
  • pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en présence d’une maladie pulmonaire sous-jacente (MPOC, fibrose kystique, infection pulmonaire, cancer pulmonaire)
60
Q

Décrire : Pneumothorax de type traumatique

A

pneumothorax associé à un traumatisme pénétrant ou non pénétrant (fracture côte).

61
Q

Décrire : Pneumothorax de type iatrogénique

A

pneumothorax survenant suite à certaines procédures diagnostiques (BTTA, ponction pleurale); ventilation mécanique; mise en place d’un cathéter veineux central.

62
Q

Quelle est la présentation clinique du pneumothorax

A
  • se présente par une douleur thoracique pleurétique et une dyspnée.
  • Les symptômes sont d’apparition subite.
  • L’intensité des symptômes dépend de la sévérité du pneumothorax et de la condition pulmonaire sous-jacente.
63
Q

Que retrouve-t-on à l’examen physique d’un pneumothorax?

A
  • une diminution du murmure vésiculaire et de l’amplitude thoracique
  • On peut également rechercher de l’emphysème sous-cutané, qui est un signe pathognomonique d’un pneumothorax.
  • Lorsque le pneumothorax est sévère et sous tension, on peut retrouver les signes suivants :
    • Tachycardie
    • Hypoxémie
    • Hypotension
64
Q

Quel est l’examen de choix pour diagnostiquer un pneumothorax

A

La radiographie pulmonaire

65
Q

Que retrouve-t-on à la radiographie pulmonaire pour un pneumothorax

A
  • Hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile
  • Élargissement des espaces intercostaux
66
Q

Quel est l’objectif du traitement du pneumothorax?

A

retirer l’air de l’espace pleural et de prévenir la récidive dans certaines circonstances

67
Q

Quels sont les traitements disponibles pour un pneumothorax?

A

Habituellement, l’évolution du pneumothorax est favorable dans la plupart des cas.

Les traitements disponibles sont :

  • Observation
  • Oxygène
  • Aspiration à l’aiguille
  • Drain thoracique
  • Thoracoscopie avec pleurodèse
68
Q

Parmi les traitements précédents, quelle est l’option de choix pour prévenir efficacement la récidive d’un pneumothorax?

A

La thoracoscopie avec pleurodèse mécanique

69
Q

En présence d’un pneumothorax primaire, à quel moment la prévention de la récidive devrait être proposée?

A

après le deuxième épisode de pneumothorax

70
Q

En présence d’un pneumothorax secondaire, à quel moment la prévention de la récidive devrait être offerte?

A

dès le premier épisode.

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