Pathologie pleurale (R) Flashcards
1
Q
Définir : Plèvre
A
- une membrane métaboliquement active impliquée dans l’homéostasie de l’espace pleural et dans la réponse à l’inflammation.
- constituée de deux feuillets :la plèvre viscérale et la plèvre pariétale.
- Il existe un espace réel de 20 um entre ces deux couches où circule le liquide pleural (0,3 ml/kg).
2
Q
Quelles cellules recouvrent les deux surfaces pleurales? Quelles sont leurs fonctions?
A
- les cellules mésothéliales recouvrent les deux surfaces pleurales
- assurent le glissement entre le poumon et la paroi et
- participent à des mécanismes de régulation et de défense
3
Q
Le liquide pleural origine de où?
A
- origine des vaisseaux systémiques des membranes pleurales
- il a un faible teneur en protéine
4
Q
L’absorption des liquides pleuraux se réalise essentiellement à quel niveau?
A
- au niveau des lymphatiques de la plèvre pariétale
- Le liquide et les protéines sont retirés dans un même temps.
5
Q
La régulation du liquide pleural dépend de quoi?
A
dépend essentiellement de l’efficacité du drainage lymphatique
6
Q
Pathophysiologie de l’épanchement pleural
L’apparition d’un épanchement pleural est le résultat de quoi?
A
l’apparition d’un épanchement pleural est le résultat d’un déséquilibre entre la formation et la réabsorption
- augmentation de la formation liquide ou
- diminution de la réabsorption
7
Q
Nommez les causes qui augmentent la formation de liquide pleural
A
- Augmentation de la perméabilité.
- Augmentation de la pression microvasculaire (pression veineuse).
- Diminution de la pression pleurale.
- Diminution de la pression plasmatique oncotique.
8
Q
Nommez les causes qui diminue la réabsorption de liquide pleural
A
-
Diminution de la contractilité lymphatique.
- Inflammation.
- Anomalies endocriniennes.
- Infiltration des lymphatiques par le cancer.
- Lésion secondaire à la radiothérapie.
- Anomalies anatomiques.
-
Diminution de la fonction lymphatique
- Limitation des mouvements respiratoires (paralysie diaphragmatique).
- Compression extrinsèque (fibrose pleurale).
- Blocage des stomata lymphatiques (cancer).
- Diminution de la pression intrapleurale.
9
Q
Quels sont les symptômes principaux à rechercher dans un épanchement pleural?
A
- douleur thoracique pleurétique ou constante
- dyspnée dont l’intensité est proportionnelle à l’importance de l’épanchement et à la condition pulmonaire sous-jacente
- toux qui augmente lors des changements de position
- signes d’atteinte de l’état général
10
Q
À quoi s’attendre lors de l’examen physique de l’épanchement pleural?
A
- abolition des vibrations vocales
- matité franche
- diminution ou abolition du murmure vésiculaire
- diminution de l’amplitude thoracique
11
Q
Nommez les examens réalisés dans le cas d’un épanchement pleural et expliquez leur pertinence.
A
- La radiographie pulmonaire est l’examen initial. Sera anormale en présence de 250 ml de liquide.
- Une tomodensitométrie thoracique sera effectuée afin de mieux visualiser la plèvre et le poumon. On peut noter des épaississements pleuraux, des nodularités ainsi que des loculations au niveau de l’épanchement.
- L’échographie pleurale est utilisée afin de visualiser les loculations et effectuer une ponction pleurale sous guidage lorsque celle-ci est impossible à l’aveugle.
- La ponction pleurale reste le premier geste à accomplir devant un épanchement pleural. Cette technique s’effectue au chevet du patient. L’analyse du liquide permet de fournir des informations utiles dans la démarche diagnostique.
12
Q
Quelle est l’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural afin de préciser quel est le diagnostic différentiel et le besoin d’investigation supplémentaire?
A
L’étape initiale de l’évaluation d’un épanchement pleural consiste à déterminer s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat.
13
Q
À l’aide de quels critères est-ce qu’on détermine s’il s’agit d’un exsudat ou d’un transsudat?
A
critères de Light
14
Q
Nommez les critères de Light
A
15
Q
Quelles sont les étiologies des exsudats
A
- Un épanchement pleural exsudatif résulte d’une inflammation pulmonaire ou pleurale amenant une fuite protéique.
- Le drainage lymphatique peut-être également diminué.
- L’exsudat peut être aussi secondaire à un mouvement de liquide de l’espace péritonéal
16
Q
Afin de mieux caractériser un exsudat, il y a d’autres paramètres à prendre en considération. Nommez les.
A
- Décompte cellulaire : globules blancs (granulocytes ou lymphocytes), éosinophiles, globules rouges
- pH < 7.3
- Glucose < 3,3 mmol/L
- Amylase > limite supérieure de la valeur sérique normale
17
Q
Quelles sont les étiologies des transsudats
A
- Les transsudats sont secondaires à un déséquilibre entre la pression oncotique et hydrostatique.
- Ils peuvent également résulter d’un mouvement de liquide en provenance de l’espace péritonéal.
18
Q
Nommez une cause fréquente de transsudat.
A
L’insuffisance cardiaque
19
Q
Un aspect macroscopique purulent du liquide pleurale signifie quoi?
A
empyème
20
Q
Un aspect macroscopique laiteux du liquide pleurale signifie quoi?
A
chylothorax ou pseudochylothorax
21
Q
Un aspect macroscopique hémorragique du liquide pleurale signifie quoi?
A
- hémothorax traumatique
- néoplasie, exposition à l’amiante, en l’absence de traumatisme
22
Q
Quelles sont les méthodes de choix pour le diagnostic du cancer?
A
La cytologie du liquide pleural
- ramène un diagnostic de cancer dans 62 %
- Il s’agit le plus souvent d’un cancer pulmonaire primitif, mais il peut aussi s’agir d’un cancer du sein, de l’ovaire et de l’estomac.
- En l’absence d’un diagnostic après une première ponction, il est utile de répéter une deuxième ponction pleurale avec cytologie
Une biopsie guidée par tomodensitométrie ou échographie
- permet d’obtenir un diagnostic de cancer dans 87 % des cas
- Cette technique est à privilégier, car on peut visualiser les épaississements pleuraux nodulaires et ainsi mieux guider la biopsie qu’avec une technique à l’aveugle
23
Q
Quelles sont les méthodes de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse?
A
La méthode de choix pour le diagnostic de la pleurésie tuberculeuse demeure la biopsie pleurale percutanée
- met en évidence une inflammation granulomateuse caractéristique dans 75 %
La coloration et la culture pour mycobacterium tuberculosis
- n’ont qu’une sensibilité de 20 % - 40 %.
Au total, la culture du liquide, l’examen histologique et la culture de la biopsie permettent de poser le diagnostic de pleurésie tuberculeuse dans 90 %
24
Q
Quelle est la pertinence de la thoracoscopie pour l’épanchement pleurale
A
La thoracoscopie permet l’exploration complète de la cavité pleurale, permet des gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques.
- justifié de recourir à une évaluation par thoracoscopie lorsqu’on ne découvre pas l’étiologie de l’épanchement pleural (épanchement pleural idiopathique) malgré une investigation approfondie (20% des cas)
- permet d’exclure des pathologies où un traitement est possible (infection, néoplasie).
- La thoracoscopie permet le diagnostic d’une pleurésie tuberculeuse dans 70 % - 90 % et d’un épanchement néoplasique dans plus de 85 %.
- L’avantage de la thoracoscopie est de pouvoir réaliser dans un même temps un talcage pleural afin de diminuer les récidives d’épanchement néoplasique
- la mise en place d’un cathéter pleural permanent (PLEURX) permet de contrôler l’épanchement pleural dans 90% cas. Cette technique permet un drainage à la maison à une fréquence de 2 à 3 fois par semaines.
25
Quelle conséquence peut entraîner une pneumonie bactérienne?
* La pneumonie bactérienne se complique dans 40 % des cas d’un épanchement pleural, dont 5- 10% évolueront vers un empyème.
* Cela résulte d’une cascade inflammatoire où interviennent plusieurs cytokines de l’inflammation.
26
Les épanchements parapneumoniques peuvent évoluer en 3 phases. Nommez les.
Phases :
1. **Exsudatif** (Épanchement parapneumonique non compliqué)
2. **Fibropurulent** (Épanchement parapneumonique compliqué –empyème)
3. **Organisée**
27
Aperçu sur la classification des épanchements pleuraux parapneumoniques
28
Expliquez les caractéristiques d'un épanchement parapneumonique non compliqué (**phase exsudatif**)
* augmentation de la pression liquidienne interstitielle pulmonaire
* liquide stérile
* prédominance neutrophilique (\>90 % des cellules du liquide)
29
Expliquez les caractéristiques d'un épanchement parapneumonique compliqué (phase **fibropurulent**)
* invasion bactérienne dans l’espace pleural
* réaction inflammatoire favorisant la déposition de fibrine
* loculations (cloisonnement)
30
Expliquez les caractéristiques pulmonaires de la phase **organisée**
la plèvre pariétale et viscérale s’épaissit et il y a :
* formation d’une coque fibreuse
* diminution de l’expansion pulmonaire
31
Quelles sont les bactéries retrouvées dans l'épanchements parapneumoniques?
* On retrouve les mêmes bactéries que celles responsables de la pneumonie. Le **streptocoque pneumoniae**, le staphylocoque aureus, le streptocoque milleri ainsi que le klebsiella pneumoniae sont les principaux pathogènes.
* Les bactéries **anaérobes** sont présentes dans 35 % - 76 % des cas.
* Fréquemment, l’infection du liquide pleural est **polymicrobienne**.
32
Quelle est la pertinence d'une tomodensitométrie thoracique dans l'épanchement parapneumonique
* Une tomodensitométrie thoracique avec contraste permet de mieux caractériser l’espace pleural.
* Il met en évidence les loculations et l’épaississement de la plèvre pariétale.
33
Quelle est la pertinence d'une bronchoscopie dans l'épanchement parapneumonique
Une bronchoscopie pourra être effectuée s’il y a une suspicion d’obstruction endobronchique.
34
Quelle est la présentation clinique de l'épanchement parapneumonique
* La présentation clinique est habituellement caractéristique : _début aigu_ d’une **douleur pleurétique**, d’une **toux**, d’**expectoration**, d’**hyperthermie** et d’une **leucocytose**.
* La persistance de **fièvre** et l’existence d’une **douleur thoracique** lors d’une pneumonie, peuvent faire craindre une évolution vers un épanchement parapneumonique.
* Lorsque l’épanchement est infecté par des bactéries anaérobes, les symptômes s’installent de façon progressive (semaines).
* Il est important de rechercher des facteurs de risque d’aspiration [alcoolisme, status post accident vasculocérébral].
35
Quel est l’élément principal afin de caractériser l’épanchement parapneumonique et sa prise en charge?
L’analyse du liquide pleural
36
Quelles sont les valeurs dans un épanchement parapneumonique du :
* pH
* glucose
* LDH
* **pH \< 7,20**
* **glucose \< 2,2**
* L’acidose est secondaire à l’utilisation en anaérobie du glucose par les neutrophiles et les bactéries.
* La lyse des neutrophiles entraîne une augmentation des **LDH \>1000**
37
Le traitement de l'épanchement parapneumonique a trois objectifs. Nommez les.
* permettre une évacuation complète du pus dans la cavité pleurale
* traitement de l’infection
* favoriser la réexpansion pulmonaire afin de prévenir les séquelles respiratoires.
38
Quel est le traitement d'un épanchement parapneumonique non compliqué (A0 - A1)?
se résout normalement avec les **antibiotiques** pour le traitement de la pneumonie
39
Quel est le traitement d'un épanchement parapneumonique compliqué (A2)?
* **_drainage_** complet de l’espace pleural : des agents fibrinolytiques pleuraux (streptokinase- rtPA) peuvent être utilisés pour faciliter le drainage pleural
* **_antibiotiques_** : une stérilisation de la cavité pleurale est obtenue avec une antibiothérapie de 4-6 semaines
* **_thoracoscopie_** : permet de libérer l’espace pleural des loculations qui peuvent entraver la réexpansion complète des poumons
* **_décortication_** : nécessaire lorsqu’il y a échec au traitement ou présence d’une coque fibreuse
40
Quelle est l'étiologie du mésothéliome pleural malin?
* L’exposition professionnelle aux **fibres d’amiantes** reste le facteur de risque principal. Une exposition asbestosique est retrouvée dans 70 % des cas.
* Le tabac n’est _pas_ un facteur de risque.
41
Quels sont les professions à risques d'exposition à l'amiante?
* Les professions à risques sont les travailleurs :
* des mines d’amiante;
* des chantiers navals;
* de bâtiment;
* dans la fabrication d’objets en amiante (panneaux isolants, plaques de frein).
* Il est important de rechercher des expositions occupationnelles et environnementales.
42
Quelle est la durée d'exposition augmentant le risque et quelle est le temps de latence avant le développement du mésothélium malin?
* Le risque croit avec la durée d’exposition.
* Cependant, une forte exposition sur quelques semaines peut être suffisante pour être cancérigène.
* Il existe un temps de latence d’environ **40 ans** entre l’exposition et le développement du mésothéliome malin.
43
Il existe plusieurs types de fibres d’amiante, certains avec un pouvoir cancérigène plus élevé que d'autres. Nommez-en deux types.
* La _crocidolite_ (utilisée en Afrique du Sud) a le pouvoir cancérigène le plus élevé.
* Au Québec, on retrouve la _chrysotile_ qui est moins dangereuse, bien qu’il y ait une incidence élevée de mésothéliomes chez les travailleurs des mines de Thetford Mines et d’Asbestos.
44
Quelle est la présentation clinique du mésothéliome malin
* 80 % sont des _hommes_ en raison de leur histoire professionnelle.
Signes et symptômes
* **dyspnée** qui est multifactorielle : accumulation de liquide pleural, épaississements pleuraux et restriction thoracique.
* **douleur thoracique** : souvent à caractère neuropathique, parfois difficile à soulager
* des **signes d’atteinte de l’état général**
* On peut palper des **masses à l’hémithorax** témoignant d’une progression au niveau de la paroi thoracique.
* Le mésothéliome malin tend davantage à progresser _localement_ qu’à se propager à distance.
* Lors de l’évolution de la maladie, on retrouve une **perte de poids**, une **asthénie** et une **fièvre**.
* Il s’agit d’un syndrome relié à la libération par les cellules tumorales de médiateurs de l’inflammation.
45
Dans le cas d'un mésothéliome malin, qu'est-ce qu'on retrouve à la radiographie pulmonaire
* démontre un épanchement pleural lorsqu’on est en début de maladie.
* L’évolution se fait par la suite avec une perte de volume du poumon qui se retrouve comprimé par la plèvre atteinte.
46
Dans le cas d'un mésothéliome malin, qu'est-ce qu'on retrouve à la tomodensitométrie thoracique
met en évidence un épaississement pleural circonférentiel ainsi que des nodules pleuraux.
47
Dans le cas d'un mésothéliome malin, qu'est-ce qu'on retrouve à la ponction pleurale
Un exsudat lymphocytaire sérosanguinolant est ce qu’on retrouve lors de la ponction pleurale.
48
Dans le cas d'un mésothéliome malin, qu'est-ce qu'on retrouve à la cytologie
rien, est souvent négative.
49
Quelle est la meilleure méthode pour l’obtention d’un diagnostic histologique définitif? Pourquoi?
* **thoracoscopie**
* Cette intervention permet de faire des biopsies pleurales et une symphyse pleurale au moyen de talc afin de prévenir la récidive d’épanchement pleural.
50
Il existe 3 types histologiques de mésothéliome. Nommez les.
* **épithélial** : le meilleur pronostic;
* **sarcomatoïde** : évolution rapide et défavorable
* **mixte**.
51
Quel est le pronostic du mésothéliome malin
* le pronostic demeure réservé (survie médiane 12 mois).
* L_’âge avancé_, une _maladie étendue_ et un mésothéliome de type _sarcomatoïde_ sont des facteurs de mauvais pronostic.
52
Malheureusement, le traitement demeure largement à visée palliative. Quelle est la place de la chirurgie comme traitement dans le traitement du mésothéliome malin?
* La place de la chirurgie reste controversée.
* La mortalité périopératoire est élevée et le bénéfice sur la survie à long terme est loin d’être établi.
* La chirurgie est donc _souvent combinée à d’autres modalités (chimiothérapie, radiothérapie_ et ne doit être recommandée que dans le cadre d’essais thérapeutiques ou offertes dans des centres spécialisées.
53
Quelle est la pertinence d'une chimiothérapie dans le traitement du mésothéliome malin.
* La chimiothérapie à base d’un doublet d’antifolate (pémétrexed) et d’un sel de platine, a démontré, dans une étude de phase III une amélioration de la survie (médiane 13 mois) et une amélioration de la qualité de vie.
* Ce type d’association est donc recommandé en première ligne si l’état général du patient le permet.
54
Quel autre traitement a montré des bénéfices intéressants dans les études récentes pour le mésothéliome malin?
l'immunothérapie
55
Lorsque la dyspnée est reliée à l’épanchement pleural récidivant, qu'est-ce qui est à privilégier?
* Un talcage est l’option à privilégier.
* Un cathéter pleural permanent peut être une alternative.
* Une médication antalgique doit être débutée rapidement en présence d’une douleur thoracique persistante.
56
Décrire : Pneumothorax
* Le pneumothorax est l’accumulation d’air dans l’espace pleural.
* Normalement, le poumon adhère à la paroi thoracique grâce à l’existence d’une pression négative entre les 2 feuillets de la plèvre.
* Suite à l’arrivée d’air dans l’espace, le poumon se décolle de la paroi et se rétracte dans le thorax vers la région hilaire.
57
Il y a différents types de pneumothorax. Nommez les.
* Primaire
* Secondaire
* Traumatique
* Iatrogénique
58
Décrire : Pneumothorax de type _primaire_
* pneumothorax survenant _sans_ évènement précipitant et en l’_absence_ de maladie pulmonaire sous-jacente.
* L’incidence varie de 7 à 37 par 100 000 population par an.
* Les facteurs de risque sont le tabagisme, le sexe masculin et les antécédents familiaux de pneumothorax primaire.
* Il survient majoritairement dans la vingtaine.
59
Décrire : Pneumothorax de type _secondaire_
* pneumothorax survenant sans évènement précipitant et en présence d’une _maladie pulmonaire sous-jacente_ (MPOC, fibrose kystique, infection pulmonaire, cancer pulmonaire)
60
Décrire : Pneumothorax de type traumatique
pneumothorax associé à un traumatisme pénétrant ou non pénétrant (fracture côte).
61
Décrire : Pneumothorax de type iatrogénique
pneumothorax survenant suite à certaines procédures diagnostiques (BTTA, ponction pleurale); ventilation mécanique; mise en place d’un cathéter veineux central.
62
Quelle est la présentation clinique du pneumothorax
* se présente par une **douleur thoracique pleurétique** et une **dyspnée**.
* Les symptômes sont d’apparition subite.
* L’intensité des symptômes dépend de la sévérité du pneumothorax et de la condition pulmonaire sous-jacente.
63
Que retrouve-t-on à l'examen physique d'un pneumothorax?
* une **diminution du murmure vésiculaire** et de l’**amplitude thoracique**
* On peut également rechercher de l’**emphysème sous-cutané**, qui est un signe pathognomonique d’un pneumothorax.
* Lorsque le pneumothorax est sévère et sous tension, on peut retrouver les signes suivants :
* **Tachycardie**
* **Hypoxémie**
* **Hypotension**
64
Quel est l'examen de choix pour diagnostiquer un pneumothorax
La radiographie pulmonaire
65
Que retrouve-t-on à la radiographie pulmonaire pour un pneumothorax
* Hyperclarté entre la paroi et le parenchyme rétracté au hile
* Élargissement des espaces intercostaux
66
Quel est l'objectif du traitement du pneumothorax?
retirer l’air de l’espace pleural et de prévenir la récidive dans certaines circonstances
67
Quels sont les traitements disponibles pour un pneumothorax?
Habituellement, l’évolution du pneumothorax est favorable dans la plupart des cas.
Les traitements disponibles sont :
* Observation
* Oxygène
* Aspiration à l’aiguille
* Drain thoracique
* Thoracoscopie avec pleurodèse
68
Parmi les traitements précédents, quelle est l’option de choix pour prévenir efficacement la récidive d’un pneumothorax?
La thoracoscopie avec pleurodèse mécanique
69
En présence d’un pneumothorax _primaire_, à quel moment la prévention de la récidive devrait être proposée?
après le deuxième épisode de pneumothorax
70
En présence d’un pneumothorax _secondaire_, à quel moment la prévention de la récidive devrait être offerte?
dès le premier épisode.
