Embolie pulmonaire (R) Flashcards
La maladie thromboembolique est formée de deux éléments. Nommez les.
- la thrombose veineuse, qui siège habituellement aux membres inférieurs
- l’embolie pulmonaire qui est due à la migration d’un caillot sanguin du site de la thrombose vers les artères pulmonaires.
L’embolie pulmonaire se place dans quel rang de mortalité d’origine cardiovasculaire.
Incidence des pt hospit
Mortalité
L’embolie pulmonaire est la troisième cause de mortalité d’origine cardiovasculaire.
l’incidence est d’environ 1/1 000 patients hospitalisés par année.
Mortalité: 3 % à 12 %. La vaste majorité des décès sont secondaires à un diagnostic non reconnu.
Relation entre l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse
L’embolie pulmonaire est une complication de la thrombose veineuse.
80 % des cas d’embolie pulmonaire, on retrouve une thrombose veineuse aux membres inférieurs.
Il y a trois phénomènes qui expliquent la formation d’un caillot dans le réseau veineux. Nommez les.
Triade de Virchow
- Stase sanguine
- Inflammation de la paroi veineuse (intima)
- Hypercoagulabilité (héréditaire ou acquis)
Définir : Stase sanguine
C’est une altération du flot sanguin secondaire à une obstruction veineuse
- soit par compression extrinsèque,
- soit par diminution du débit cardiaque,
- soit par immobilisation.
Nommez les facteurs de risques de l’embolie pulmonaire
Divisé en acquis et héréditaire
Ne pas oublier l’age.
Conséquences hémodynamiques
Que provoque l’obstruction des artères pulmonaires par un caillot
L’obstruction des artères pulmonaires par le caillot provoque une augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire via
- Oblitération mécanique
- Vasoconstriction humorale
Si sévère, entraine surcharge de pression du ventricule droit
- – Cause principale de décès en EP
La vasoconstriction humorale est médiée par quoi?
par des substances vasoactives provenant du caillot et potentialisée par l’hypoxie.
Conséquences respiratoires d’une obstruction du lit vasculaire
(3 conséquences)
-
augmentation de l’espace-mort physiologique
- Augmentation du rapport ventilation-perfusion.
- L’air admis dans ces alvéoles ne s’enrichit pas en CO2 et ne fournit pas d’oxygène au sang.
-
L’hypocapnie prévalant dans les zones d’espace-mort alvéolaire, favorise une pneumoconstriction et une bronchosconstriction.
- réduire la ventilation inefficace dans ces zones non fonctionnelles.
- Cela se traduit cliniquement par une atélectasie (collapsus d’une partie ou de tout le poumon qui se vide d’air)
- Une augmentation du shunt physiologique
- dans les zones d’atélectasie favorisée par la perte de surfactant au pourtour de l’embolie pulmonaire.
- Cela entraine une hypoxémie
- sévérité est proportionnelle à la sévérité de l’embolie.
Symptômes et signes de l’embolie pulmonaire
Nommez les facteurs de mauvais pronostic de l’embolie pulmonaire
peut être mortelle, dans moins de 10 % des cas (ouin pas le meme chiffre que dernière fois)
- dysfonction ventriculaire droite
- augmentation des pro-BNP
- thrombus dans le ventricule droit
- troponine positive.
Pertinence de la radiographie pulmonaire pour l’embolie pulmonaire
se situe souvent dans les limites de la normale.
permet d’éliminer d’autres pathologies pouvant expliquer les symptômes.
Lorsque la radiographie pulmonaire est anormale, on peut constater les signes suivants
- opacité triangulaire à base pleurale (signe de Hampton) suggestive d’un infarctus pulmonaire
- (prof dit rare, mais question souvent posé aux externes)
- oligémie localisée associée à une artère pulmonaire dilatée (signes Westermark)
- (prof dit rare, mais question souvent posé aux externes)
- signes de pneumoconstriction avec élévation d’une coupole diaphragmatique et bandelettes
- d’atélectasie
- épanchement pleural.
Pertinence de gaz artériel pour l’embolie pulmonaire
sert à objectiver une hypoxémie avec une alcalose respiratoire.
Pertinence d’un électrocardiogramme (ECG) pour l’embolie pulmonaire
Il demeure normal la plupart du temps.
Les signes utiles d’un cœur pulmonaire aigu sont :
- tachycardie;
- ondes P pulmonaires hautes et pointues;
- déviation axiale droite;
- modifications du complexe QRS (S1Q3T3)
Pertinence de D-dimères pour l’embolie pulmonaire
- Peut aider à exclure une embolie; Pas de poser son diagnostique
- La valeur du dosage repose sur la capacité du test à exclure une maladie thromboembolique (valeur prédictive négative).
- À condition d’utiliser une technique sensible (ELISA), la sensibilité est supérieure à 95 % pour une valeur seuil de 500 μg/L.
- La principale faiblesse est la très mauvaise spécificité.
- L’infection,
- le cancer,
- les maladies inflammatoires et
- le statut post- opératoire peuvent élever les D-dimères.
Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire sert à démontrer quoi?
- Elle sert à démontrer les défauts de perfusion causés par l’embolie.
- Une scintigraphie pulmonaire normale élimine le diagnostic d’embolie.
- Le diagnostic d’embolie pulmonaire repose sur la coexistence d’un défaut d’irrigation systématisé et d’une ventilation normale dans la même région.
L’examen le plus souvent utile au diagnostic d’embolie pulmonaire
65 % des patients chez qui on suspecte = probabilité intermédiaire ou faible à la scintigraphie, nécessitant une investigation supplémentaire.
Les critères d’interprétation permettent de classer la scintigraphie en quatre catégories
(Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation pour l’embolie pulmonaire)
- Normale
- Probabilité faible (<19% de probabilité d’embolie)
- Probabilité intermédiaire (20 % - 79 % de probabilité d’embolie)
- Probabilité élevée (≥ 80 % de probabilité d’embolie)
(juste comprendre le principe)
Pertinence de Angiotomodensitométrie thoracique spiralée (angio-TDM)
- permet l’acquisition d’images révélant la présence de caillots dans les troncs des artères pulmonaires proximales, lobaires ou segmentaires.
- permet en outre de confirmer le diagnostic d’autres affections que l’embolie pulmonaire.
- Toutefois, cet examen à lui seul ne peut éliminer la possibilité d’une embolie pulmonaire, étant donné que les caillots situés en périphérie sont difficilement objectivables.
Pertinence de Angiographie pulmonaire pour l’embolie pulmonaire
- constitue l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire.
- Il s’agit d’un examen invasif qui recherche les défauts de remplissage et les occlusions artérielles.
- L’angiographie est reliée à une mortalité procédurale de 0,5 %.
- Cet examen est peu utilisé.
Pertinence d’échographie veineuse des membres inférieurs pour l’embolie pulmonaire
- permet la visualisation des veines profondes et des veines musculaires.
- La spécificité est excellente même chez les patients asymptomatiques.
- On retrouve une thrombophlébite dans 80 % des patients avec un diagnostic d’embolie pulmonaire.
- La découverte d’une thrombophlébite proximale chez un patient chez qui on suspecte une embolie, permet de traiter le patient sans faire nécessairement de test diagnostique supplémentaire.
Détailler la démarche d’examen pour l’embolie
Estimation de la probabilité clinique selon le score de prédiction de Wells
Traitement initial de l’embolie pulmonaire
Héparine
Impact de l’héparine dans le traitements de l’embolie pulmonaire
- Cette molécule exerce rapidement son effet en diminuant la formation de caillots.
- En prévenant les récidives d’embolies pulmonaires, la mortalité est ainsi réduite.
- On peut administrer l_’héparine non fractionnée_ par voie intraveineuse ou l’héparine de faible poids moléculaire par voie sous- cutanée.
Une fois l’héparine administré pour l’embolie pulmonaire, l’anticoagulation à long terme nécessite quoi?
- classiquement:
- l’emploi de la Warfarine, un anticoagulant oral (antivitamine K).
- Il est administré quotidiennement et on ajuste de manière à maintenir un taux d’INR (International Normalized Ratio) entre 2 et 3.
-
Nouvellement:
- Les aod
- plus sécuritaires
- aussi efficaces
- pas de monitoring
- PO d’emblée
- Les aod
Il existe maintenant des alternatives aux antivitamines K. Nommez un exemple.
Quels sont les avantages ?
- Les inhibiteurs du facteur Xa représente une nouvelle classe d’anticoagulation (ex : rivaroxaban). (ACOD = anti coagulant oraux direct)
- Ils peuvent être utilisés dans le traitement de l’embolie pulmonaire et ne nécessite aucun monitoring.
La principale complication de l’anticoagulation est
le risque de saignement
Quelle est la durée d’anticoagulation pour une embolie pulmonaire?
- présence de facteurs de risque transitoires.
- une durée de 3 mois
- Si 1 erépisode sans facteur de risque ou facteur de risque non transitoire (obésité, cancer, immobilisation chez patient avec AVC):
- Long terme
-
thrombophilie ou récidives de maladie thromboembolique.
- L’anticoagulation doit être prolongée à vie
(possibilité d’un filtre en circonstance particulière)
En présence d’une embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique, on peut envisager l’utilisation de quoi?
- un agent thrombolytique.
- Cette médication accélère la lyse du caillot, mais avec une augmentation notable du risque hémorragique.
- Les bénéfices sur la réduction de la mortalité demeurent à êtres démontrés.
