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MED-1202 Pneumo Exam 2 Remastered 2021 > Modalités diagnostiques (R) > Flashcards

Modalités diagnostiques (R) Flashcards

1
Q

Nommez l’examen de base en pneumologie

A

Radiographie pulmonaire

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2
Q

La radiographie pulmonaire standard est prise comment? (3)

A
  • en inspiration profonde
  • comporte deux clichés, de face et de profil.
  • L’incidence est postéro-antérieure, c’est-à-dire que les rayons X traversent le sujet de l’arrière vers l’avant du thorax, la poitrine étant appuyée contre la plaque radiographique.
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3
Q

Comment évaluer la qualité technique d’une radiographie pulmonaire?

A
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4
Q

La radiographie pulmonaire devrait être étudiée de façon systématique.

Nommez les étapes (8)

A
  1. Qualité technique.
  2. Trachée et bronches principales.
  3. Contours du médiastin et de la silhouette cardiaque.
  4. Parenchyme pulmonaire.
  5. Scissures.
  6. Diaphragme et culs-de-sac diaphragmatiques
  7. Structures osseuse (clavicules,vertèbres,sternum,côtes)
  8. Tissus mous
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5
Q

Les bronches souches droite et gauche forment quoi entre elles?

A

l’angle de la carène d’environ 70o.

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6
Q

L’opacité des hiles sur une radiographie est constituée par quoi? (2)

A
  • les artères pulmonaires
  • les veines pulmonaires supérieures.
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7
Q

Choisir la bonne énoncée et expliquez :

a) Le hile gauche est plus haut que le hile droit
b) Le hile droite est plus haut que le hile gauche

A

a) Le hile gauche est plus haut que le hile droit,

car l’artère pulmonaire gauche fait une crosse au-dessus de la bronche souche et de la bronche lobaire supérieure gauche.

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8
Q

La fenêtre aortico-pulmonaire [FAP] est limitée par quoi et contient quoi? (3)

A

limitée par

  • l’aorte
  • l’artère pulmonaire gauche
  • lobe supérieur gauche.

Elle contient, entre autres des ganglions lymphatiques.

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9
Q

En se moulant sur la FAP, la plèvre crée quoi?

A

une ligne de réflexion rectiligne ou concave normalement

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10
Q

(Sur une radiographie pulmonaire)

En se moulant sur la FAP, la plèvre crée une ligne de réflexion rectiligne ou concave normalement. L’apparition d’un aspect convexe de cette ligne, laisse suspecter quoi?

A

une anomalie d’une structure de la FAP

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11
Q

Vrai ou Faux

Sur une rx pulmonaire, le calibre des vaisseaux sanguins des sommets est plus petit que le calibre des vaisseaux des bases.

A

Vrai

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12
Q

Vrai ou Faux

Sur une rx pulmonaire, les vaisseaux sont normalement visibles la majorité du temps

A

Faux

Les vaisseaux ne sont normalement pas visibles dans le tiers externe des champs pulmonaires.

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13
Q

Décrire : La petite scissure sur une rx pulmonaire

A
  • absente chez 10 % des patients.
  • Elle se traduit par une ligne horizontale au milieu de l’hémithorax droit pour atteindre le hile à la hauteur de l’artère pulmonaire droite.
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14
Q

Décrire : Grandes scissures sur une radiographie pulmonaire (3)

A
  • leur sommet en regard de la 3° et 4° vertèbre thoracique.
  • Elles se dirigent en bas et en avant pour se terminer en bas sur les coupoles diaphragmatiques.
  • Elles sont mieux visualisées sur le cliché de profil.
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15
Q

Décrire : Hémicoupole diaphragmatique sur une rx pulmonaire (2)

A
  • L’hémicoupole diaphragmatique droite est parallèle à l’hémicoupole gauche.
  • Cette dernière est effacée en avant au contact du cœur.
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16
Q

Décrire : Signe de la silhouette sur une rx pulmonaire (2)

A
  • En temps normal, les alvéoles sont remplies d’air et permettent de bien voir les structures médiastinales, diaphragmatiques de part le contraste naturel entre l’air contenu dans le poumon et les structures des tissus mous.
    • Par exemple, une pneumonie où les alvéoles sont remplies de pus entraînent une diminution du contraste naturel entre les structures médiastinales ou diaphragmatiques et le poumon adjacent.
  • Ce signe permet de localiser une opacité dans le lobe moyen ou la lingula s’il est présent (effacement du bord droit ou gauche du cœur) ou dans le lobe inférieur s’il est absent (bord du cœur non effacé).
  • Sur le cliché en profil, ce signe permet d’identifier la coupole diaphragmatique gauche qui disparaît dans la silhouette cardiaque.
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17
Q

Décrire : Syndrome alvéolaire (6)

A
  • L’air normalement présent dans les alvéoles est remplacé par du pus, de l’œdème, du sang, des cellules néoplasiques ou des protéines.
  • Cela se manifeste par des opacités floconneuses, lobaires ou segmentaires à limites mal définies.
  • Cet aspect est lié à la superposition de lobules normalement aérés et de lobules atteints.
  • Le comblement alvéolaire se fait de proche en proche, utilisant les voies distales de collatéralité.
  • Ce mode d’extension favorise la confluence.
  • Les opacités alvéolaires contiennent souvent un bronchogramme aérien secondaire au contraste entre la forte densité alvéolaire et l’air préservé dans les bronches normales.
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18
Q

Décrire : Les opacités dite « en ailes de papillon » sur une rx pulmonaire

A
  • Les opacités dite « en ailes de papillon » siègent de part et d’autre des hiles et respectent les sommets, les bases et la périphérie des poumons.
  • Les vaisseaux hilaires et périhilaires ont des limites floues.
  • Cette répartition est pathognomonique de comblement alvéolaire et son étiologie la plus fréquente est l’œdème aigu du poumon.
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19
Q

Décrire : Syndrome interstitiel (6)

A
  • Défini par l’atteinte de l’interstitium pulmonaire formé du tissu conjonctif de soutien.
  • Il n’est pas visible lorsqu’il est normal.
  • On peut y trouver:
    • Les lignes septales de Kerley
    • Les opacités réticulées
    • L’aspect en verre dépoli
    • L’image en nid d’abeilles
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20
Q

Décrire : Les lignes septales de Kerley (Syndrome interstitiel) (4)

A
  • correspondent à une visibilité anormale des septa interlobulaires épaissis.
  • Les lignes de Kerley B, les plus fréquemment rencontrées, sont de petites opacités linéaires horizontales de 1 à 2 cm de longueur au niveau des parties latérales des bases.
  • Elles peuvent signifier un œdème pulmonaire.
  • Lorsqu’elles sont irrégulières ou nodulaires, elles évoquent une sarcoïdose ou une lymphangite carcinomateuse.
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21
Q

Décrire : Les opacités réticulées (Syndrome interstitiel) sur un rx pulmonaire (2)

A
  • représentent des opacités linéaires entrecroisées et irrégulières correspondant à la superposition dans l’espace de plusieurs septa épaissis vus de face.
  • Elles se rencontrent fréquemment dans la fibrose pulmonaire.
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22
Q

Décrire : L’aspect en verre dépoli (Syndrome interstitiel) sur une rx pulmonaire (2)

A
  • s’observe lorsque le tissu interstitiel est suffisamment hypertrophié pour que la densité pulmonaire soit augmentée.
  • Cet aspect de brouillard a des limites floues, et peut se rencontrer dans tout syndrome alvéolaire ou interstitiel débutant.
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23
Q

Décrire : L’image en nid d’abeilles (Syndrome interstitiel) sur une rx pulmonaire

A
  • est le témoin d’une destruction pulmonaire.
  • L’image est constituée de clartés arrondies qui sont juxtaposées et qui ne laissent pas d’intervalle de poumon sain.
  • Elle correspond à l’évolution ultime de certaines fibroses pulmonaires.
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24
Q

Décrire : Atélectasie (4)

A
  • désigne l’association d’une diminution de volume pulmonaire et d’une augmentation de la densité du parenchyme pulmonaire.
  • peut être secondaire à une obstruction de la lumière bronchique
    • (lésion tumorale, corps étranger, bouchon muqueux)
  • peut être secondaire à la compression extrinsèque du parenchyme pulmonaire par un processus pleural (épanchement, pneumothorax) ou pulmonaire (kyste, bulles).
  • peut être secondaire à la perte de surfactant
    • (embolie pulmonaire, syndrome de détresse respiratoire de l’adulte).
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25
Q

Nommez les signes radiologiques de l’atélectasie (5)

A
  • déplacement des scissures;
  • augmentation de la densité pulmonaire;
  • tassement bronchovasculaire;
  • déplacement du hile ou du médiastin vers la zone atélectasiée;
  • rapprochement des côtes de l’hémithorax homolatéral à l’atélectasie.
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26
Q

Décrire : Nodule et masse sur une rx pulmonaire

A
  • Nodule : une opacité arrondie intraparenchymateuse mesurant jusqu’à 3 cm.
  • Au-delà de cette taille, l’opacité est appelée masse.
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27
Q

Qu’est-ce qui faut faire lorsqu’il y a un nodule sur une rx pulmonaire?

  • Dans un premier temps
  • Dans un deuxième temps
  • Par la suite
  • Finalement
A
  • Dans un premier temps, il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’un nodule pulmonaire et non pas d’une image pleurale, osseuse ou pariétale.
  • Dans un deuxième temps, il faut apprécier les caractéristiques du nodule :
    • taille;
    • unique ou multiple;
    • siège;
    • contours;
    • contenu (calcifications – bronchogramme).
  • Par la suite récupérer les clichés antérieurs afin d’évaluer l’éventuelle croissance du nodule.
  • Finalement, il faut différencier les nodules bénins des nodules malins
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28
Q

Nommez les caractéristiques d’un nodule pouvant orienter vers une nature bénigne (4)

A
  • Nodule stable sur une durée de deux ans
  • Calcifications (cenrales - «popcorn»)
  • Graisse à l’intérieur du nodule
  • Contours nets et réguliers
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29
Q

Décrire : Syndrome vasculaire sur une rx pulmonaire (3)

A
  • L’oligémie (aka appelée hypovascularisation, est une anomalie vasculaire qui affecte les vaisseaux des poumons. ) est repérable sous l’aspect d’une diminution de calibre des artères et des veines pulmonaires.
  • Cela s’accompagne d’une hypertransparence pulmonaire dans le même territoire.
  • Une hypertension veineuse pulmonaire se traduit par un recrutement des vaisseaux des sommets.
    • Cette entité est fréquemment retrouvée dans l’œdème pulmonaire à ses débuts.
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30
Q

Nommez des causes fréquentes d’oligémie sur une rx pulmonaire (2)

A

L’emphysème et l’embolie pulmonaire

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31
Q

Décrire : Épanchement pleural sur une rx pulmonaire (4)

A
  • En position debout, l’épanchement se traduit par une opacité basale qui efface la coupole diaphragmatique et les culs-de-sac costodiaphragmatiques.
  • La limite supérieure a un caractère arciforme et concave.
  • L’épanchement peut être détecté sur un cliché standard lorsqu’il y a 250 ml de liquide pleural.
  • Lorsque l’épanchement pleural est minime (50 ml), le liquide est visualisé sur un cliché effectué en décubitus latéral.
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32
Q

Nommez le premier examen radiologique complémentaire à réaliser après la radiographie standard.

A

La tomodensitométrie thoracique (Taco ou TDM)

33
Q

Décrire : Tododensitométrie thoracique (3)

A
  • La technique consiste à réaliser une série de coupes axiales dont l’épaisseur varie de 1 à 10 mm.
  • L’irradiation pour cet examen est de 10 à 100 fois supérieure à celle reçue lors d’une radiographie pulmonaire standard.
  • L’utilisation d’un produit de contraste est nécessaire afin d’évaluer les pathologies vasculaires et les structures médiastinales
34
Q

Nommez les indications de la TDM thoracique (5)

A
35
Q

L’angiotomodensitométrie permet de visualiser quoi?

A

la présence de caillots au niveau des artères pulmonaires.

36
Q

Décrire : Une tomodensitométrie en haute résolution (4)

A
  • assure une analyse détaillée du parenchyme en fournissant des coupes très fines.
  • Indiquée dans l’évaluation des pneumopathies interstitielles ou alvéolaires diffuses.
  • On peut suspecter, grâce au TDM haut résolution, une fibrose pulmonaire, une pneumoconiose ou une sarcoïdose.
  • Les anomalies retrouvées peuvent êtres groupées en fonction du type d’atteinte prédominante : réticulaire, nodulaire, verre dépoli, perfusion en mosaïque, kystique.
37
Q

Décrire : Résonance magnétique thoracique (IRM) (4)

A
  • une technique d’imagerie
  • non irradiante
  • permet d’obtenir des images dans tous les plans.
  • Dans certaines situations cliniques, l’IRM apporte des informations essentielles au niveau anatomique, que le TDM est incapable de fournir.
38
Q

L’IRM du thorax est indiquée dans les situations suivantes (5)

A
  • masses médiastinales;
  • lésions envahissant le médiastin (œsophage, trachée, péricarde, vaisseaux);
  • tumeur du sommet pulmonaire;
  • lésions envahissant le plexus brachial;
  • envahissement de la cage thoracique
39
Q

Nommez les imageries nucléaire (2)

A
  • Scintigraphie pulmonaire
  • Tomographie par émission de positrons (TÉP)
40
Q

Décrire : Scintigraphie pulmonaire (3)

A
  1. participe à l’étude des fonctions de perfusion et de ventilation pulmonaires.
  2. Ses applications cliniques s’adressent à tous les processus pathologiques pouvant amputer ces fonctions, au premier rang desquels se situe l’embolie pulmonaire.
  3. met en évidence la distribution au niveau des deux champs à l’aide de particules injectées par voie intraveineuse (scintigraphie de perfusion) et d’aérosols radioactifs inhalés (scintigraphie de ventilation).
41
Q

Quel est l’aspect scintigraphique de l’embolie pulmonaire?

A

un défaut de perfusion d’allure systématisée, lobaire ou segmentaire, unique ou multiple. L’association avec une radiographie et une scintigraphie de ventilation normale dans ce territoire évoque fortement la
présence d’une embolie pulmonaire.

42
Q

Décrire : Tomographie par émission de positrons (TÉP) (7)

A
  • technique d’imagerie fonctionnelle relativement nouvelle.
  • On utilise du glucose marqué au fluore radioactif (18 FDG) pour identifier les cellules métaboliquement actives.
  • Après injection du 18 FDG, des images allant de la région cervicale jusqu’à l’abdomen sont obtenues par un tomographe.
  • Puisque les cellules malignes consomment beaucoup de glucose, on peut s’attendre à une augmentation de la captation du 18-FDG par le cancer.
  • Un index semi-quantitatif, le SUV (standard uptake value) est obtenu.
  • Un SUV supérieur à 2,5 est très suspect d’un processus malin.
  • Toutefois, une preuve histologique doit toujours être obtenue car certains processus inflammatoires peuvent aussi augmenter le SUV.
43
Q

La Tomographie par émission de positrons (TÉP) est utilisée couramment pour caractériser quoi? (2)

A
  • les nodules pulmonaires indéterminés
  • évaluer l’étendue d’un cancer tant au niveau loco-régional qu’à distance.
44
Q

Décrire : La bronchoscopie

A

une technique qui permet de voir directement la trachée et les bronches jusqu’au niveau segmentaire.

45
Q

Décrire : Le bronchoscope flexible

A

est un tube souple renfermant des fibres optiques.

46
Q

Divers types de ___ et de ___ peuvent êtres introduites via un canal opératoire en vue d’un prélèvement endobronchique.

A

Divers types de pinces à biopsies et de brosses stériles peuvent êtres introduites via un canal opératoire en vue d’un prélèvement endobronchique.

47
Q

La bronchoscopie est habituellement fait chez un maladie conscient ou inconscient?

A

conscient

48
Q

Est-ce que l’anesthésie est nécessaire pour une bronchoscopie?

A

Oui

Une anesthésie locale est faite avec de la lidocaïne.

49
Q

Lors d’une bronchoscopie, Le bronchoscope est introduit par où? (2)

A

par voie nasale ou buccale.

50
Q

Nommez les principales indications de la bronchoscopie (7)

A
51
Q

Il est possible d’effectuer de nombreux examens diagnostiques lors de la bronchoscopie.

Nommez les. (8)

A
  • les sécrétions sont aspirées et soumises à un examen cytologique et bactériologique.
  • Brossage endobronchique ​
    • Lorsqu’on est en présence d’une infiltration néoplasique
  • Biopsies
    • s’il y a une lésion endobronchique suspecte ou une muqueuse anormale.
  • Il est possible d’obtenir des échantillons histologiques de poumon grâce à une biopsie transbronchique.
  • La ponction à l’aiguille fine (PAF)
  • Cytoponction transbronchique
  • Le lavage bronchoalvéolaire​
52
Q

Décrire : Biopsie transbronchique (1)

A
  • effectuée sous contrôle fluoroscopique et permet de prélever du parenchyme.
53
Q

Nommez le diagnostic le plus fréquemment porté grâce à la biopsie transbronchique

A

La sarcoïdose

54
Q

La ponction à l’aiguille fine (PAF) permet de déterminer quoi? Décrivez la technique

A
  • le degré d’envahissement des ganglions médiastinaux.
  • Une aiguille creuse est insérée à travers la paroi bronchique afin de faire une analyse cytologique des adénopathies suspectes décelées à l’imagerie du thorax.
55
Q

la cytoponction transbronchique est guidée par quoi?

A

une échographie endobronchique.

56
Q

Décrire : Cytoponction transbronchique (4)

A
  • Récemment, la cytoponction transbronchique est guidée par une échographie endobronchique. Cela permet une meilleure visualisation des adénopathies médiastinales et hilaires.
  • Il s’agit d’une technique minimalement invasive, qui ne nécessite pas d’anesthésie générale.
  • La principale indication est le staging du cancer pulmonaire
  • Le rendement est excellent, et cela permet d’éviter des procédures invasives (médiastinoscopie, thoracoscopie).
57
Q

Le lavage bronchoalvéolaire est réalisé après quoi?

A

le blocage du fibroscope dans une bronche segmentaire du lobe moyen ou de la lingula.

58
Q

Décrire : Lavage bronchoalvéolaire (3)

A
  • Un volume de 150 ml de sérum physiologique réchauffé à 37oC est injecté et réaspiré lentement.
  • L’étude du liquide comporte un décompte cellulaire et des cultures.
  • Un décompte cellulaire normal comporte 80% macrophages, 15% lymphocytes et 5% d’autres cellules.
59
Q

Il est de mise de faire un lavage bronchoalvéolaire lorsqu’on suspecte quoi? (4)

A
  • une sarcoïdose
  • une fibrose pulmonaire
  • une pneumonie opportuniste
  • une alvéolite allergique extrinsèque.
60
Q

Après avoir suspecté cliniquement et radiologiquement l’existence d’un épanchement pleural, _____ peut permettre de préciser le diagnostic en analysant le liquide pleural

A

la ponction pleurale

61
Q

Quelle est la pertinence d’une thoracocenthèse pour un épanchement pleural

A
  • peut être également une procédure thérapeutique en soulageant la dyspnée d’un patient avec un épanchement important
  • Cette technique peut s’effectuer au chevet du patient.
62
Q

Décrire comment la ponction pleurale est pratiquée (4)

A
  • pratiquées à la région postérieure, à environ 2 à 3 espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate.
  • anesthésie locale
  • l’aiguille est introduite jusqu’à l’espace pleural, où l’on prélève le liquide.
  • peut être faite sous guidage échographique.
63
Q

Quelles analyses sont effectuées pour le liquide pleurale? (7)

A
  • pH;
  • protéines totales;
  • LDH;
  • glucose;
  • décompte cellulaire;
  • études microbiologiques;
  • cytologie.
64
Q

Nommez les complications d’une ponction pleurale (3)

A
  • On rapporte une incidence de 3 % à 20 % de pneumothorax, dont un cinquième (1/5) nécessitera la mise en place d’un drain thoracique.
  • On note fréquemment de la toux, de la douleur lors du retrait de liquide pleural.
  • Un œdème pulmonaire de réexpansion peut rarement survenir, surtout si on évite de retirer rapidement plus de 1 500 ml de liquide.
65
Q

Décrire : Thoracoscopie (6)

A
  • Technique invasive de plus en plus employée
  • sous anesthésie générale ou locale.
  • Les instruments thoracoscopiques sont introduits dans l’espace pleural via une approche percutanée, permettant une visualisation de la plèvre pariétale et viscérale.
  • Sous vision directe, on peut pratiquer des biopsies pleurales et prélever du liquide pour analyse.
  • Dans le même temps, des procédures thérapeutiques, tel un talcage, peuvent être effectuées.
  • Il est également possible de pratiquer des biopsies pulmonaires pour un nodule périphérique ou une infiltratration de nature indéterminée.
66
Q

Lors d’une thoracoscopie, lorsque les autres méthodes diagnostiques n’ont pu établir le diagnostic, qu’est-ce qui peut être envisagé?

A
  • *une biopsie pulmonaire** peut être envisagée si cela modifie de façon significative la prise en charge du
    patient. Il s’agit de la procédure la plus fiable. Elle permet :
  • de poser un diagnostic;
  • de quantifier le degré d’activité de la maladie;
  • d’établir un pronostic.
67
Q

Nommez les complications de la thoracoscopie/biopsie pulmonaire (4)

A
  • l’atélectasie
  • le saignement
  • l’infection
  • la fuite aérienne prolongée.
68
Q

Les indications de la thoracoscopie diagnostique sont (4)

A
  • épanchement pleural d’étiologie inconnue;
  • mésothéliome;
  • cancer du poumon;
  • infiltration ou nodule d’étiologie inconnue;
  • épanchement tuberculeux.
69
Q

Décrire : Médiastinoscopie (5)

A
  • une technique chirurgicale invasive
  • permet l’inspection directe et la biopsie des ganglions et autres masses de la portion supérieure du médiastin antérieur.
  • sous anesthésie générale
  • introduit par une incision sus-sternale
  • Les stations ganglionnaires pouvant être examinées sont :
    • paratrachéale droite;
    • paratrachéale gauche supérieure à l’arche aortique.
70
Q

Nommez les complications de la médiastinoscopie (3)

A

rares

  • le saignement
  • l’infection
  • la paralysie du nerf récurrent laryngé.
71
Q

La médiastinoscopie est utilisé pour quoi? (4)

A
  • si l’on soupçonne un cancer,
  • un lymphome
  • une sarcoïdose.
  • Il permet également de compléter le staging ganglionnaire en présence d’un cancer pulmonaire.
72
Q

Décrire : Biopsies par échographie endo-œsophagienne (4)

A
  • excellent rendement.
  • minimalement invasive
  • qui ne nécessite pas d’anesthésie générale.
  • La proximité de l’œsophage des zones du médiastin postérieur, telles la station sous-carénale, permet le prélèvement de ganglions qui sont normalement inaccessibles par médiastinoscopie cervicale.
73
Q

Lorsqu’un diagnostic cytologique ou bactériologique est nécessaire et que les autres modalités diagnostiques ont été infructueuses, on a souvent recours à quoi?

A

la biopsie transthoracique à l’aiguille (BTTA)

74
Q

Décirire : Biopsie transthoracique à l’aiguille (4)

A
  • Sous contrôle tomodensitométrique ou échographique, une aiguille est dirigée vers la lésion après anesthésie locale.
  • L’aspiration est faite à plusieurs reprises et le matériel est soumis à une analyse cytologique ou bactériologique.
  • Une analyse histologique peut être faite si le prélèvement a été fait avec une aiguille de plus gros calibre.
  • Un diagnostic de cancer peut être porté dans 80 % à 90 % des cas.
75
Q

Nommez les complications de la biopsie transthoracique à l’aiguille (2)

A
  • pneumothorax peut survenir dans 20 % des cas, mais la mise en place d’un drain thoracique n’est nécessaire que dans 3 % des cas.
  • Des hémoptysies peuvent se produire suite à la biopsie, mais sont rarement sévères.
76
Q

Les indications de la biopsie transthoracique à l’aiguille sont (5)

A
  • nodule ou masse pulmonaire;
  • masse hilaire;
  • masse médiastinale;
  • lésion pleurale;
  • lésion de la paroi thoracique.
77
Q

Lorsque les autres méthodes diagnostiques n’ont pu établir le diagnostic, une ___ peut être envisagée si cela modifie de façon significative la prise en charge du patient.

A

biopsie pulmonaire ouverte

78
Q

La biopsie pulmonaire peut être faite comment? (2)

A
  • soit par thoracotomie ou par thoracoscopie.
  • Cette dernière est la technique chirurgicale la plus répandue étant donné une morbidité moindre.
79
Q

Algorithme des modalités diagnostiques pour les anomalies à l’examen pulmonaire

A

MED-1202 Pneumo Exam 2 Remastered 2021 (11 decks)

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