Troubles mictionnels Flashcards
pré requis pour un remplissage vésical normal ?
1- accumulation de l’urine dans vessie a basse pression et sensation de plenitude normale
2- le col vésicale doit demeuré fermé au repos lors du remplissage, meme si la pression intra abdo augmente
3- absence de contraction vésicale involontaire
pré requis pour une vidange (miction) normale ?
1- contraction coordonnée des muscles lisses de la vessie : durée et magnétude adéquate.
2- ouverture coordonnée des mécanismes sphinctériens
(sphincter interne et externe strié)
3- absence d’obstruction anatomique
structures essentielles ?
- muscles : détrusor, sphincter interne et sphincter externe strié
- voie nerveuse : cortex frontal, centre protubérantiel, moelle épinière et nerf périphérique.
uretère H vs F ?
l’uretère de l’H est protégé en passage dans la prostate ce qui augmente le résistance donc la continence.
l’absence d’orifice vaginal chez l’H contriue aussi a la continence car il n’y a pas de zone de faiblesse du périnée ou d’altération du support urétral
- le passage dans la prostate chez l’H sera un facteur favorisant l’obstruction avec l’age.
les mécanisme sphinctériens de la femme sont plus a risque a cause de la courte longueur, lorifice vaginal (zone de faiblesse de la périné) et des trauma obstétricaux. la F est + à risque d’incontinence donc.
rôle centre nerveux central dans miction ?
- cortex frontal : INHIBITION VOLONTAIRE DE LA MICTION. il s’occupe de contracter/relacher le sphincter externe strié.
en gros : le cortex frontal facilite le remplissage de la vessie car il inhibe les contraction vésicale. ce signal inhibiteur via les fibre sympatique empeche que le vessie ne se contracte au moindre remplissage. - centre de la protubérance (centre pontique de la miction) :
permet la COORDINATION entre la vessie et les sphincters.
une fois l’inhibition de la miction levée, le centre pontique permettra une contraction vésicale et relachement des sphincters (ces deux mécanismes doivent être coordonnés, sans quoi il y aura dyssynergie vésico-sphinctérienne)
rôle moelle ?
relai entre les centre centraux et les nerf périphérique
rôle de l’innervation périphérique ?
A- le système nerveux autonome :
a-1 = SNPS
- favorise contraction détrusor = VIDANGE
- transmet l’info de plénitude au cortex (envie d’uriner)
- nerf pelvien s2, s3, s4
a-2 = SNS
- stimule la contraction du sphincter interne = REMPLISSAGE
- relaxa de détrusor
- via les nerf hypogastrique T10-L2
B- le système nerveux somatique (acquise pendant l’enfance)
- innervation du sphincter externe strié (SE) : sous le controle volontaire.
- via les NERF HONTEUX INTERNE
–>contraction du SE : inhibe la miction
envoit une rétroaction au cortex : augmente sns, diminue snps
–> relachement du SE = déclenche la miction
envoit rétroaction au cortex : diminue sns, augmente snps
en gros rôle sns snps et somatique …
somatique : nerf honteux interne de la région sacré (s2,s3,s4) permet l’innervation du SE.
contracter pendant le remplissage
puis la relaxation volontaire du SE sert de stimulus pour déclencher l’inhibition du sns et l’activation du snps pour contracter le detrusor.
sns : centre du REMPLISSAGE
nerf hypogastrique provenant des niveaux médullaires t10-L2.
relache de détrusor par stimuilation des R B (dôme) et contracte la sphincter interne (augmente la résistance urétrale) via R A
snps : centre de la MICTION.
nerfs pelviens de la régions sacrées s2,s3,s4 permettent l’innervation du détrusor :
+ = contraction (MICTION)
- = relaxation
- ->sensibilité vésicale :
- étirement/plénitude : snps
- dlr, chaleur, toucher : sns
R du sns ?
B + = relaxation du detrusor
B- = aucun effet
A + = augmente la résistance urétrale
A- = diminue la résistance urétrale.
contrôle neurologique du remplissage ?
1- activation nerf honteux : contraction du SE
2- activation du sns :
B = inhibition détrusor
A= augmente résistance urétrale en contractant SI
3- inhibition du snps
absence de contraction du détrusor
contrôle neurologique de la vidange ?
1- inhibition de l’activation du nerf honteux :
relachement du SE
2- inhibition du sns
levé de l’inhibition du détrusor
relachement du sphincter interne
3- activation du snps
contraction soutenue du détrusor
SBAU ?
sx du bas appareil urinaire = indicateurs dune possible dysfonction du bas appareil urinaire percus par le pts.
deux types :
de remplissage
de vidange
sx de remplissage Ddit ‘’ IRRITATIF ‘’
interfère avec la phase de remplissage :
pollakiurie (fréquence mictionnelle augmenté)
nycturie (besoin uriner qui réveille)
urgenturie (urgence d’uriner dure a réprimer)
incontinence (fuite involontaire d”‘urine)
sx de vidange dit ‘’ OBSTRUCTIFS ‘’
interfère avec la vidange d’urine :
jet urinaire fiable (diminution du débit)
jet intermittent
jet urinaire hésitant (dure d’initier la miction)
goutte terminale (fin progressive et lente de la miction)
miction par poussé (miction avec contraction abdo)
sx post mictionnel :
sensation de vidange incomplète (que vessie non vidée)
goutte retardataire
quelques termes + définit …
- pollakiruie : miction >8x/j
- nycturie : pts se réveille + d’une fois >1.
- urgence : besoin pressant d’uriner dure a retenir
- urgenturie : urgence qui mène a une incontinence urinaire
classification fonctionnelle de wein ?
trouble est : remplissage ou vidange
trouble a/n : vésical ou infra vésical (prostate/urètre)
remplissage :
vésical –>vessie est un mauvais réservoir.
ex. hyperactivité vésicale ou non compliance de vessie
infra-vésicale –>sphincter incompétent
ex. incontinence à l’effort
vidange:
vésical –> vessie incapable de propulser urine
ex. problème de contractibilité
infra-vésicale –>obstruction sous la vessie.
trouble du remplissage vésical ?
1- hyperactivité du détrusor
idiopathique, mx neurologique (avc, sep, trauma moelle), inflammation ou épaissisement vessie (neo, infection ou obstruction chronique)
ex. vessie hyperactive idiopathique : 30% des F après 40 ans : contraction involontaire detrusor sans anomalie qui peut mener a l’urgeturie
2- non compliance de la vessie
radiotx ou fibrose
sx trouble remplissage vésical ?
pollakiurie
nycturie
urgenturie
incontinence (‘’ Par impériosité’’)
tx /conseil pour l’hyperactivité vésicale (idiopathique) ?
1- habitudes de vie
éviter les grands apport liquidien et aliment iritant pour vessie (thé, café, alcool, épice)
2- rééducation du plancher pelvien
amélioration de la musculature par exercice de kegel.
3- rééducation vésicale
se retenir + longtemps entre 2 miction pour améliorer la capacité de la vessie et diminue la fréquence des mictions.
4- améliorer la capacité vésicale :
pharmacologie : anticholinergique (diminue contractibilité/tonus du detrusor)
tx chx possible.
l’hyperactivité vésicale idiopathique
problème fréquent : 30% des F passée 40 ans…
F >H
sx : pollakiurir, urgenturie +/- incontinence causé par des contraction involontaire de la vessie.
ddx ?
- origine neuro –>E/p important
- infection urinaire –>SMU-DCA
- neo vessie si hématurie ou non réponse au tx : cytologie + cystoscopie
tx hyperactivité vésicale idiopathique ?
1- tx de base : éviter les irritants rééduquer la vessie avec des exercices de kegel anticholinergique agoniste B3
si le tx de base est inefficace, on doit réévaluer le dx (irm, bilan urodynamique, cytologie, cystocopie) puis tx plus invasif :
- neuromodulation
- injection intra vésicale de botox
trouble du remplissage origine infra vésiculaire (urétrale)?
incontinence d’effort : par hypermobilité urètre ou incompétence sphinctérienne (idiopathique ou post chx): typique chez la femme, et ne survient chez l’homme que s’il a eu un chx ou le pshinter interne (postate) a été détruit.
- hypermobilité CHEZ LA FEMME
faiblesse des tissus de support et de la musculature pelvienne : chx pelvienne, grossesse. - insuffisance sphinctérienne post op CHEZ L’HOMME
prostatectomie/résection endoscopique de la prostate
sx trouble du remplissage urétrale ?
sx : incontinence urinaire à l’effort qui survient typiquement lors d’une augmentation de pression intra abdo :
toux, rire, exercice physique, éternument
la pollakirurie adaptative est possible : la pts urine + souvent pour diminuer sont incontinence.
tx pour le trouble remplissage urétral (incontinence effort) ?
1- conseil généraux :
- arreter de fumer (toux chronique)
- perdre du poids (diminue la pression intra abdo)
AMÉLIORER LA RÉSISTANCE URÉTRALE:
2- renforcir la musculature périnéale (seule ou avec physio) : rééducation périnéale
- contraction/relachement : exercice de kegel
- biofeedback
- éléctrostimulation
ceci pour grande nombre de patient permet de diminuer voir guérir les incontinence légère a modéré. les cas devant avoir une urétropexie : ces technique permettent le maintient de résultats au long terme.
3- pharmaco : peu utilisé (alfa-adrénergique)
4- pince pénienne (H) (tx mécanique)
5- chx
–>urétropexie (bandelette synthétique sous urétrale)
–>sphincter artificiel.
trouble de la vidange : origine vésicale ?
vessie hypocontracile :
- problème neurologique
diabète milletus, compression de la queue de cheval, post chx pelvienne, utilisation de rx anti cholinergique - problème myogénique
vessie décompensée (obstruction chronique) , fibrose
sx de trouble vidange vésical (vessie hypocontractile) ?
- jet faible
- jet hésitant
- miction par poussée abdominale
- sensation de vidange incomplète
- incontinence par regorgement
tx pour trouble vidange vésicale (hypomotricité vessie) ?
1- conseils généraux :
- éviter/traiter la constipation (fibre, hydratation, rx)
- éviter la surdistension vésicale (éviter OH, faire miction régulière)
2- améliorer les contraction de la vessie
- compression externe (valsalva ou compression sus pubienne manuelle)
- agent parasympaticomimétique (effet 2o… peu efficace)
- mécanique : sonde à demeure ou cathétérisme intermittent
*** il n’exisite PAS DE TRAITREMENT FRANCHEMENT EFFICAE pour améliorer la contraction de la vessie.
trouble de la vidange infravésicale (urètre ou prostate) ?
obstruction (anatomique ou neurologique)
- obstruction anatomique de l’urètre :
obstruction prostatique
sténose urètre
cystocèle (prolapsus vésicale) : créer angulation urètre
félacome
- obstruction neuro de l’urètre :
dyssynergie vésico sphinctérienne (sphincter et vessie ne sont plus coordonnée) : SEP , trauma moelle.
sx trouble de la vidange urétrale (obstruction ) ?
jet faible jet hésitant miction par poussé abdominale sensation de vidange incomplète incontinence urinaire par regorgement.
tx pour obstruction urétrale (trouble de vidange infra vésical) ?
1- éviter constipation et surdistension vessie
2- DIMINUER LA RÉSISTANCE URÉTRALE
pharmacologique :
- alfa bloquant : diminue la contraction du sphincter inter/prostate
- inhibiteur de la 5 alfa réductase : diminue volume prostate long terme.
chx :
- résection prostatique
- correct cystocèle
- sphinctérectomie externe
- dilatation urétrale.
3- CONTOURNER LE PROBLÈME :
- sonde a demeure
- cathétérisme intermittent
- conduit urinaire
4 types d’incontinences ?
1- effort :
(trouble remplissage urétral)
hypermobilité urétral (F) ou insuffisance sphincter (H)
fuite lors d’augmentation de la pression abdominale
2- urgence
hyperactivité du detrusor (trouble remplissage vésical)
fuite involontaire non associé à l’effort avec de forte envie d’uriner
3- regorgement
detrusor hypocontractile ou obstruction urétral (trouble de la vidange)
distention vésical (globe) avec du goutte a goutte fréquent et constant
4- fonctionnelle
atteinte cognitive ou physique sans aucune autre anomalie :
incapacité de se rendre a la toilette
incontience urgente ?
hypermotricité vésicale : grande d’envie d’uriner suivi d’une perte involontaire d’urine
souvent idiopathique, mais néo et infection possible…
incontinence d’effort chez la femme ?
due a une augmentation de la pression intra abdo qui cause une fuite en raison de la faiblesse des muscles du planchers pelviens entrainant de l’hypermobilité de l’urètre.
cest le type d’incontinence le + fréquent chez la jeune femme.
pression urétrale et vésicale et continence ?
l’enceintre manométrique abdominale est une enceinte fermé sur la quelle les pression intra abdo se répercute sur vessie et urètre.
pour assurer la continence :
P abdo + P vessie P urètre
ici, pour une raison quelconque, la P abdo ne réussit pas atteindre l’urètre (car par exemple, il y a cystocèle) donc la P V + P a est beaucoup plus élevé que la capacité de l’urètre a retenir cette pression.
AINSI : LA TRANSMISSION DE LA P ABDO À L’URÈTRE PROXIMAL JOUE UN RÔLE PRIMORDIALE DANS LA CONTINENCE.
* normalement, la contraction des muscle périné ecrase l’urètre sur le ligament puborectal, assurant la continence, mais si l’urètre n’est pas en place, il ne ser pas écraser de facon approprié.
tx pour incontinence d’effort (urètre hypermobile) ?
- rééducation des muscles du plancher pelvien
- uretropexie (bandelette)
le type d’incontinence le plus fréquent ???
incontience mixte : effort combiné à urgence
le tx est orienter vers la composante prédominante
incontinence par regorgement ?
distention vessie + incapacité de se vidangé.
goutte a goutte fréquent.
obstruction infr vésical ou hypomobilité vessie.
le résidu post mictionnel est augmenté (mesure par echo ou cathétérisme)
tx ?
- H : si obstruction identifié : chx ou cathétérisme
- si 2o à hypocontractibilité vessie : sonde a demeure ou cathétérisme
*** distinction entre une hypocontractibilité vesical et obstructio ninfra vésicale se fait par BILAN URODYNAMIQUE.
